Den här sajten är bara till för dig som arbetar i hälso- och sjukvården.

  • Annonsera
  • Prenumerera
  • Kontakt
  • Lediga jobb
  • Logga in

Måns Rosén, Marie Lawrence och Maria Nilsson, utredningen om högspecialiserad vård.

REPLIK

”Träning och erfarenhet ger resultat”

Såväl sjukhus som kirurger med höga volymer har bättre resultat än de med lägre volymer, skriver tre företrädare för utredningen om högspecialiserad vård.

Annons:

Thomas Troëng och Ulf Haglund skriver i ett inlägg att vår slutsats att träning ger färdighet och att enheter bör göra minst 50-100 ingrepp inte är motiverade. De inleder med att i en mening konstatera att man har föga hjälp av studier från länder med andra sjukvårdssystem. Skulle träning och erfarenhet ge goda resultat i alla andra länder, men inte i Sverige?

Troëng och Haglund konstaterar själva att högre volymer ger bättre resultat. Däremot anser de att det räcker med att nå upp till en tröskelvolym på tio operationer per år för goda resultat. Detta är ett metodologiskt felslut som vi kommenterat i ett tidigare inlägg. Tröskelvärden är inte optimala nivåer. Om sjukhus eller kirurger som mest gjort 10-15 operationer per år så kan tröskelvärdena inte bli högre. I de fall när sjukhusen eller kirurgerna gjort fler så blir tröskelvärdena högre (se närmare här).

Sammantaget visar den vetenskapliga litteraturen entydigt att såväl sjukhus som kirurger med höga volymer har bättre resultat än de med lägre volymer. Ofta ser man ett dos-responssamband, det vill säga ju högre volymer desto bättre resultat. Volymerna för bästa resultat ligger internationellt oftast på en betydligt högre nivå än de 50-100 operationer per år som vi försiktigt föreslagit. Forskningen visar tydligt att träning ger färdighet.

För att tydliggöra resultaten har utredningen också gjort en del egna analyser på svenska data. I analysen kring volym och 30-dagarsdödlighet invänder Troëng och Haglund bland annat mot att ”en klart högre andel ingrepp/sjukdomar med välkänt hög risk fanns hos sjukhus med låg volym”. Ja, det är riktigt, men det är just det som den logistiska regressionsanalysen ska ta hänsyn till. Analysen justerade för ålder, kön, tidigare sjukhusvistelse under tolv månader, planerad eller ej planerad operation samt den enskilda operationskodens risk.

“Skulle träning och erfarenhet ge goda resultat i alla andra länder, men inte i Sverige?”

En liknande invändning de tog upp är att låga volymer är vanligare vid akuta tillstånd som brustet magsår och akut aortaaneurysm, men våra resultat visar tvärtom mer tydliga volymsamband för planerade än akuta operationer.

Troëng och Haglund invänder också mot att en del av ingreppen bara görs på regionkliniker, men analyserna har också visat att höga volymer ger lägre dödlighet även när vi gjort separata analyser för region-, läns- och länsdelssjukhus. Vi har delat in materialet i flera volymgrupper och inte bara tagit extremerna mindre än 10 och 100 eller fler som Troëng och Haglund gjort. Våra svenska analyser visar precis som den internationella litteraturen ett dos-responssamband, det vill säga ju fler desto bättre. Ett övertygande argument för att högre volymer ger bättre resultat.

De påpekar att kirurger behöver träna, men att det kan ske genom att utföra likartade ingrepp. Det tror vi också, men varför är då ändå dödligheten högre vid små volymer av enskilda operationer? Tydligen har det inte hjälpt.

På två punkter kan vi hålla med Troëng och Haglund. Öppna redovisningar av behandlingsresultaten är ett mycket viktigt underlag och en närmare analys bör göras av specifika förhållanden. Båda dessa aspekter har vi tydligt föreslagit i utredningen. Vi anser att öppna jämförelser ska vara allmänt tillgängliga på en gemensam webbplats. Vårt förslag att tillsätta sakkunniggrupper som närmare ska analysera specifika förhållanden för respektive sjukdomsgrupper borgar också för nyanserade förslag på vad som ska vara högspecialiserad vård och vilka volymer som krävs.

Låt regionalpolitik eller andra intressen stå tillbaka för patienternas bästa.

Relaterat material
”Underlaget i Måns Roséns utredning motiverar inte slutsatserna”

Kommentarer

  • Måns Rosén 2016-01-13 13:53:20

    Kommentar till jos: En erfaren kirurg har hjälpt oss med grupperingen av operationer. Vi håller med om att operationer i samma område också ger vana och har inte delat upp operationerna som du tror. Bland de 99 aggregerade grupperna finns gruppen J6 'Tunntarms- & kolonkirurgi'. Där ingår alla operationstyper på kolon. Alltså ingen uppdelning på höger- eller vänstersidiga op. Bland de 77 grupperna ”värstingar” innehåller gruppen J6 inga operationstyper som innebär att man bara tar bort en del av kolon utan samtliga koloningrepp i värsting-gruppen J6 innebär att hela kolon tas bort. Måns Rosén

  • jos 2016-01-12 23:26:14

    100 ingrepp av exact samma procedur. eller 100 ingrepp av snarlik procedur och 10-15 av exact samma? Det är sällan att tex gastrokirurger bara gör en enda sorts operation. Den totala operationsvolymen i samma område torde också ge vana. Kolorektalkirurger opererar både på höger-, tvär och vänster kolon liksom rektum. Det blir liksom svårt att se att man inte har lika bra resultat på höger sida, även om man opererar flest på vänster. Total tarmkirurgisk vana torde kunna räknas. Om det är så som utredarna påstår, så ska alltså samma kirurg inte få operera höger-, OCH vänstersidiga ljumskbråck annat än om de gör 100 st av vardera sidan årligen. Även om det för en icke kirurg som räknar på saker ter sig på detta sätt, (diagnos och op koder) så är Kroppens delar och ingrepp är inte digitalt uppdelade. Det finns en flytande gräns både vad gäller organ, och ingreppens komplexitet. Man undrar om någon i denna expertpanel har någon som helst kirurgisk erfarenhet.

Nyhetsbrev

Vill du ta del av våra nyhetsbrev?

Klicka här!

Nyheter från startsidan

Nyhetsbrev

Vill du ta del av våra nyhetsbrev?

Klicka här!

Senaste numret av Dagens Medicin

Sök i vår databas!

Nyhetsbrev

Vill du ta del av våra nyhetsbrev?

Klicka här!