Ingrid Eckermans blogg

Frågor som läkare måste ställa sig om kärnkraft

Många anser att kärnkraften är det som ska minska koldioxidutsläppen och klimatförändringarna.

Men kärnkraften släpper också ut koldioxid – det gäller allt ifrån brytning, bearbetning och transporter av uran och avfall till själva driften av ett kärnkraftverk.

Idag, med bränderna nära Rysslands olika kärnkraftanläggningar, blir vi åter påminda om vad som kan hända. Utsläppen från Mayak 1957 och Tjernobyl 1986 vet vi om. Men varför finns det ett naturreservat runt den hemliga staden Sarov, 40 mil öster om Moskva? Där finns ett kärnforskningscenter. Har det skett stora utsläpp även där? Idag säger man att ”allt radioaktivt material från Sarov har förts i säkerhet för bränderna”. Var finns det då? Hur säkert förvaras det nu?

Förutom dessa två kända utsläpp har vi haft nästan-händelser, till exempel Three Mile Island i Harrisburg, USA 1979 och i Forsmark 2006. Det reella antalet utsläpp och nästan-händelser i världen vet vi förstås ingenting om.

Effekterna av förhöjda halter radioaktivitet i atmosfären och omgivningen debatteras. Fortfarande är all forskning i Ryssland och Vitryssland (Belarus) inte offentlig. Östersjön är världens mest radioaktiva hav – vad detta betyder vet vi ännu mindre om.

Martin Tondel fann i sin doktorsavhandling stöd för ett orsakssamband mellan Tjernobylutsläppet och ökad frekvens av cancer i norra Sverige. Avhandlingen har kritiserats i Läkartidningen och Martin har besvarat kritiken på lakartidningen.se. Tyvärr fick han inte möjlighet att fortsätta denna forskning, och ingen annan har tagit upp tråden.

Chris Busby är en annan debatterad forskare. Han hävdar att dagens sätt att beräkna stråldoser är felaktiga eftersom de inte tar hänsyn till intern strålning, dvs. den strålning som uppstår om vi inhalerat eller svalt (lågaktivt) radioaktivt material som då får möjligheten att utöva sin strålning lokalt under lång tid. Regnet som föll över Skottland och Wales efter Tjernobylkatastrofen hade mätbara radioaktiva halter. I detta område ökade frekvensen spädbarnsleukemi för de barn som fötts inom nio månader efter katastrofen. Här finns hans rapport.

Den uppmärksammade KiKK-studien är en fall-kontrollstudie där man tittade på barn under 5 år som bodde inom 5 mils avstånd från 16 tyska kärnkraftverk. Studietiden var 24 år. Man fann en ökande risk för leukemi ju närmare de bodde kärnkraftverket. Orsakssambandet var dock oklart, eftersom utsläppen från ett kärnkraftverk i normal drift är en tusendel av bakgrundsstrålningen och inga ökade utsläpp finns rapporterade.

När det gäller Tjernobyl finns det de som hävdar att 9 000 människor hittills dött av utsläppet. Ryska forskare har konstaterat fosterskador, ökad foster- och barnadödlighet, ökad frekvens av immunsjukdomar förhöjt hos barn och sköldkörtelcancer. Siffror jag funnit är att 3 millioner barn behöver behandling och att 3 miljarder människor i Europa bor i kontaminerade områden.

De frågor man som läkare måste ställa sig är:
· Vad betyder lågaktiv strålning under lång tid av livet, från moderliv till död?
· Potentierar strålningen effekten av den kemikaliecocktail foster och födda utsätts för?
· Finns det kemiska effekter som vi inte känner till?

Avfallet från kärnkraftsverken är råvaran för framställning av plutonium, ett ämne som inte finns i naturen och som är den aktiva ingrediensen i atomvapen. Vid det energiseminarium som Läkare för Miljön hade i maj sade Gunnar Westberg, tidigare ordförande för Svenska Läkare mot Kärnvapen, att vill man ha ett kärnvapenfritt samhälle så ska man inte ha kärnkraft.

Det finns de som anser att kärnkraft aldrig kommer att bli någon stor vara för att det är för dyrt. Andra säger att det finns rätt gott om uran, och att så länge det finns lönsamhet kommer man att bryta den. Idag byggs rätt mycket kärnkraft världen över. Frågan är om vi ska bryta uran i Sverige. Skåne, Västergötland, Jämtland, Lappland?

Själv tycker jag inte att kärnkraft är någon bra idé. Inte ens tillfälligt, i väntan på tillräckligt mycket sol-, vind- och vattenenergi. Förutom riskerna för sabotage, terrorism och krig har vi nu lagt till risken av klimatförändringarna. När överskrids planetens gränser för kemikalier blandat med radioaktivitet?

En sammanfattning av folkhälsoeffekter av uranbrytning och kärnkraften finns här (på engelska). Fler referenser finns på Läkare för Miljön.

Tjernobyl var inte först

I dag talas det om att bränderna i Ryssland medför risk att radioaktivitet i marken sprids från förorenade områden. Tjernobyl känner alla till - men vad är Tjeljabinsk och Mayak i Ural?

Utsläppet från Tjernobyl var inte det första. I fabriken Mayak, i staden Ozorsk, södra Ural, tillverkades Sovjetunionens första atombomb. 1948 började man släppa ut det radioaktiva avfallet direkt i floden Techa, som rinner genom fabriksområdet. 28 000 människor ska ha fått radioaktiva doser 57 gånger högre än den vid Tjernobyl. Bara 7 500 människor evakuerades. Floden fick inte användas förrän 1953.

1957 skedde Kyshtym-katastrofen efter den närmaste icke-hemliga staden. Det flytande och heta avfallet lagrades i tankar på 20 kubikmeter vardera. Mellan de dubbla väggarna spolades vatten för kylning. Den 29 september var det något problem med kylsystemet i en av tankarna. Detta ledde till en explosion. 20 millioner curie radioaktivitet spreds i en 35 mil lång plym, över ett 23 000 kvadratkilometerstort område. Cirka 270 000 människor utsattes för radioaktiva doser motsvarande Tjernobyl.

Många detaljer är fortfarande inte kända, och myndigheterna föredrog att lägga locket på. 1966 förklarades området som "Östra Urals naturreservat". Det officiella syftet var att förhindra radioaktiva substanser föras ut från området, att förhindra att människor gick in i kontaminerade områden och möjliggöra forskning kring radionukleiders beteende i naturen.

Efter olyckan skickades arbetare, det vill säga unga kvinnor, in för att rensa upp och ta hand om det flytande avfallet på marken. Inga varningar utfärdades. Arbetarna har dock erkänts som drabbade och fått viss kompensation. Av kvinnorna var cirka 2 000 gravida, och dessa barn har inte erkänts som offer. År 2004 började den ryska miljöorganisationen Ecodefense! intervjua och samla in data. Idag förnekar inte ens fabriken att de blivit exponerade. Deras krav är nu uppe i högsta domstolen, då det krävs en lagändring.

Händelsen hölls hemlig ända till perestrojkan. Ozorsk har i dag 100 000 invånare. Den är en hemlig, inhägnad stad med passkontroller. Utomstående, även ryska medborgare, måste ha speciellt tillstånd för att besöka staden.

Floder och sjöar i området har under många tiotals år använts för dumpning av radioaktivt avfall. Under torkan 1967 kom en cyklon och spred ytterligare 5 millioner curie i området. Nu är situationen liknande. Tidigare täckt radioaktivt damm exponeras och kan flyga iväg. Börjar det brinna ökar risken att radioaktivitet sprids över stora områden.

Allt detta har jag fått reda på för att jag hade ett par kärnkraftsmotståndare från Ryssland och Vitryssland (Belarus) som övernattningsgäster i Sockenstugans gästrum.

Se fotoutställning från Ozorsk
Läs broschyr
Minneshögtiden 2008 bellona.org 2.10.2008
Om bränder, Tjernobyl och Mayak bellona.org 10.8.2010
Wikipedia
Return to Chelyabinsk The Nation 13.11.2007

Läkaren i kretsloppshuset

Har du en semestervecka kvar? Res då till Mörsil, 3 mil öster om Åre, boka in Kretsloppshusets gästlägenhet och träffa läkaren Christl Kampa-Ohlsson, en enastående människa. Kanske vill du sedan bli stödperson – då kan du bli delägare, köpare eller gå in i Kretsloppshusets vänförening.

Christl är en märklig kvinna, strålande av kraft, med en märklig livshistoria. Hon växte upp i tyska alperna, som dotter till en bayersk yrkesjägare. Hon ville också bli yrkesjägare, men fick som flicka inte någon lärlingsplats. Istället lade hon sin energi på att läsa in gymnasiekompetens och drömde om att bli viltforskare i Alaska eller Kanada.

Innan hon började med de planerade biologistudierna fick hon genom en bekant till familjen möjlighet att komma till Jämtland. Här hittade hon den miljö hon kände sig hemma i – berg, skog, hundar, jakt – och hon jobbade i skogen under ett år. Här ville hon leva! När hon skulle tillbaka till Tyskland för att utbilda sig tyckte de jämtländska vännerna att de inte behövde någon naturkunskapare, däremot distriktsläkare i länet. Så hon reste hem och kom överraskande in på en av de mer eftertraktade läkarutbildningarna. Att det sedan skulle ta hela 14 år innan hon kunde bli färdig distriktsläkare i Jämtland hade hon inte kunnat föreställa sig…..

På vägen gifte hon sig med den 27 år äldre kraftkarlen Hadar Olsson och fick 1990 dottern Heidi.

Christl hade dock energi som räckte till mer än läkarjobbet. Hennes stora fokus på natur, vildmark och jakt svängde snart till ett engagemang mot miljöförstöring och för att bidra till en hållbar livsstil. Redan i mitten på 1980-talet började hon föreläsa om allt från miljövänliga val vid de dagliga inköpen till system för sopsortering. Tidigt började hon tänka ”miljövänlig sjukvård” och stödde sedan Läkare för Miljön i att ta fram utställningar till Riksstämman.

Men först när hon insåg vidden av den konventionella matproduktionen och föreläste om ”mat-hälsa-miljö” fick hon ihop naturen med medicinen. Att få människor att genom sitt val av mat påverka miljön kändes som ett realistiskt mål. I en park i centrala Mörsil började projektet ”Kretslopp Mörsil” med småskalig ekologisk odling 1994.

Snart förstod Christl att ett större och ännu mer konkret projekt behövdes. Ett ”kretsloppshus” i Mörsil var lösningen och hon fick förutom sin trogne kämpe Hadar ytterligare ett antal personer i byn med sig. Den lilla ekonomiska föreningen ”Kretslopp Mörsil” lyckades bygga sitt Kretsloppshus – som dessutom brann ner fem dagar före den planerade invigningen och sedan återuppbyggdes! I juni 2000 kunde huset äntligen tas i drift och man har nu hållit Kretsloppshuset öppet året runt i 10 år.

Christl är noga med att allting kommer med. Kretsloppshuset består av växthus, vinterträdgård, hönsgård, eko-butik, helekologisk café och restaurang, konferens- och föreläsningslokal och stor trädgård. Man producerar högklassigt mathantverk, marmelader, sylter, safter, glögg, örtsalter, chutneys mm. Ambitionen är att inspirera till miljövänliga val, att visa ”att det går” att bygga, bo, äta, leva med mindre miljöpåverkan och god livskvalitet. Och från att varit en av Sveriges absolut första ekologiska restauranger kan man nu nöjt konstatera att just restaurang- och cafévärlden i stor utsträckning tagit till sig det ekologiska konceptet.

Under åren 2005-2007 bedrev Christl, som nu sadlat om till företagshälsovård, en trädgårdsrehabilitering i Kretsloppshusets trädgård och den vackra sanatorieparken. Läs här . Målgruppen var personer med utmattningssyndrom och lång sjukskrivning. Denna verksamhet fungerade utmärkt och hade goda resultat som utvärderades (läs här och här). Uppdragsgivare var Försäkringskassan tillsammans med arbetsgivare. Under dessa tre år bar sig Kretsloppshuset ekonomiskt.

2008 ändrades systemet och numera är det landstinget som ansvarar för rehabiliteringssatsningar. Och då satsar man för patientgruppen med stressrelaterad ohälsa nästan enbart på KBT trots mycket goda och väldokumenterade resultat av trädgårdsrehabilitering i olika delar av landet.

Är Kretsloppshuset ett uthålligt projekt?
Nu ligger både Kretsloppshusets och många andra liknande rehab-verksamheter helt nere. Därmed har Kretsloppshuset tappat sin livsviktiga kompletterande inkomst från trädgården och Christls möjlighet att hjälpa Kretsloppshuset även genom sin yrkeskompetens har fallit.

Kretsloppshuset, som alla andra eldsjälsprojekt, har naturligtvis hela tiden haft ekonomiska problem. Visst finns det fina konferensrummet, men företagen kostar inte längre på sig konferenser. Kretsloppshuset är välkänt både inom och utanför länet men gästunderlaget är för litet. Nyss har man inrett en charmig liten gästlägenhet i den så kallade Gula Villan bredvid Kretsloppshuset och hoppas kunna få in ett tillskott genom bed & breakfast.

I dagsläget är Kretsloppshuset akut hotat. Man överväger att stänga hela huset efter augusti månad. Christl är medveten om att betydligt större prioritet borde läggas på att söka filantroper som stödjer verksamheten, på marknadsföring, på nya koncept – men hon är en handlingsmänniska, och det blir alltid dagens praktiska problem som åtgärdas först. Och de är ibland stora. I princip har Christl under många år varit både VD, styrelsemedlem, arbetsledare och projektledare. Till sin hjälp har hon övriga medlemmar i den ekonomiska föreningen, men de börjar bli allt äldre och tröttare.

Kretsloppshuset har under alla år haft 2-3 anställda på helårsbasis och fler under högsäsong under sommaren. Men allt arbete med ledning, fastighetsskötsel, höns- och trädgårdsskötsel, städning, marknadsföring och mycket mer sköts på ideell väg.

För Christls personliga del så tycker hon att hon trots den höga arbetsbelastningen funnit ett sätt att leva och arbeta som fungerar. Hon har tidigare blivit tillfrågad om att bli EU-parlamentariker både från c och mp, men hon vill vara i Jämtland och inte i Bryssel. Skogen, jakten och hundarna är viktiga för henne – och så har hon ju Kretsloppshuset som hon ännu inte kan släppa taget om. Idag tar även maken Hadar mycket tid, då han drabbats av en svår stroke. Tre dagar i veckan arbetar hon som företagsläkare i Östersund. Det passar henne, hon får tid för sina patienter och hon kan behålla sitt förebyggandeperspektiv.

Christl är mycket medveten om att hennes engagemang för Kretsloppshuset inte är långsiktigt hållbart. Idéer är det inte ont om, men det saknas de ekonomiska resurserna för att vidareutveckla konceptet och orken börjar tryta. Hon och föreningen hoppas på ett ”generationsskifte”, på en finansiell stark köpare av Kretsloppshuset som kan bygga vidare på det livsverk föreningen i Mörsil har skapat.

Att gå runt Kretsloppshuset med Christl är en liten upplevelse i sig själv. Blir det en paus börjar hon dra i ogräset i rabatten. När vi går förbi hönsen kommer de fram och hon växlar några ord med dem. Ser hon kajor i ett träd börjar hon tala om livet med dem. Är det någon som passerar vinkar hon och frågar hur det är. Hon observerar, är hela tiden närvarande.

Christl hör till dem som anser att vi ska vara försiktiga med kolhydratsintaget. Det blev lite svårt när hon skulle tala om klimatsmart mat – men hon fick till slut ihop det. Kanske kan Läkare för Miljöns  medlemmar någon gång få höra henne tala om detta.

Jag får andra frågor i huvudet. Det är inte ovanligt att sådana här eldsjälsprojekt poppar upp. Ofta har de en alldeles riktig grundtanke, framför allt ur ett resurs- och hållbarhetsperspektiv. Men de kräver mycket arbete och det är sällan som eldsjälarna får ekonomin gå ihop. Vilken livslängd har ett eldsjälsprojekt? Vad kan göras för att de ska få längre uthållighet?

En annan fråga gäller föreningars ekonomi. Varför är det så svårt att få många medlemmar? Själv har jag mött problemet att medlemmar i Läkare för Miljön gått ur föreningen för att ”jag inte har möjlighet att vara aktiv”. Men medlemskapet handlar ju om att stödja en verksamhet man tycker är viktig. Föreningar är oftast helt beroende av att ha ett stort gäng medlemmar som snällt betalar sin avgift utan att göra så mycket mer. Det gäller såväl fackföreningar, politiska partier som miljö- och påtryckarorganisationer. Om en förening har många medlemmar så har den inte bara en bättre ekonomisk bas att stå på utan också en annan trovärdighet.

Slutligen så glömmer jag inte vad Hadar för några år sedan sa om skogen: ”Skogen är kapitalet. Man tillgodogör sig räntan. Hugger man ner skogen så har man inget kapital och man får ingen ränta.”

Att gå från en värld till en annan

När jag är hemma befinner jag mig i en värld av framtidspessimism och maktlöshet. Vi vet att vi redan överskridit ett antal av planetens gränser (”planet bounderies” på fackspråket), det vill säga åstadkommit så stora förändringar att de inte kan självläka. Klimatförändringarna har börjat, biodiversiteten minskar stadigt, ozonhålen är inte läkta, det finns mer kväve än som kan kompenseras, ….. När det gäller kemikalier är kunskapen inte tillräcklig för att definiera gränser – kanske har vi redan överskridit gränserna många gånger om.

Ekonomin är åt pepparn, dagens system motverkar en hållbar utveckling, och vi har bara fler kriser att se fram emot. Energipriserna kommer att rasa i höjden vilket förändrar vårt sätt att leva. Balansen i världen har redan börjat på att förändras – om 100 år är det kanske européerna som för låga löner arbetar åt kineserna.

Så reser jag norr och väster ut i min miljöovänliga husbuss till spelmansstämmor och kurser i Dalarna, Jämtland och Värmland. Hamnar i en helt annan värld, där gemenskapen kring musiken förenar. Människor av alla åldrar, yrken och inkomstnivåer, med märkbart inslag av andra nationaliteter, kommer samman för att utöva och lyssna på en helt annan sorts musik än den som hörs i media i dag. Man kan välja mellan hambotakt med dragspel och bas, schottistakt med stora spelmanslag, eller ålderdomliga krusiga gränslandspolskor framförda av introverta solister. Har man varit med ett tag kan man urskilja de olika typerna – lika väl som en klassiskt orienterad musiker eller lyssnare kan skilja på olika kompositörer och tidsperioder. Ju mer man lär sig, desto mer fascinerad blir man.

Att spela till dans är fantastiskt. De riktiga dansarna kan allt – förutom gammeldanser (vals, schottis, hambo, polka), folkdanser (sådant man uppträder med), gillesdanser (engelska, pariserpolska etc) så kan de 5 sorters dalapolskor, 15 sorters jämtpolskor, flera sorters slängpolskor, kvaddanser, långdanser, mm mm. Därtill förstås moderna danser som foxtrot, bug, lindy hoop, argentinsk, svensk och finsk tango, balkandanser, klezmerdanser … You name it! Har de varit utomlands kanske de dansar bretagnska danser, franska danser, irländska danser, engelska danser …

Denna folkliga/traditionella dans och musik är en subkultur som de flesta inte känner till. Hur många som finns i folkmusikens kultursfär vet vi inte. Delvis är det ju samma personer som återfinns på många ställen. Men det sker också nytillskott bland de unga, fr.a. i landskap som Dalarna.

I den här världen är allt som finns hemma borta. Här är jag bara i musiken, i nuet. Njuter av sommaren, ansvarslösheten. Spelar tills jag blir trött och/eller hungrig. Sover eller äter när det faller sig. Umgås, pratar, går omkring. Blir glad när solen skiner, lessen när det regnar – men kopplar inte upp mig, köper ingen dagstidning, så jag vet inte hur vädret kommer att bli.

Att resa till dessa landskap betyder också att se ett helt annat landskap än det gotländska. Jag reser timma efter timma genom skog. Här och var ett litet samhälle eller en gård. Ser hur uthusen inte längre används till vad de byggdes för – både kor och häst saknas. Ibland är de ersatta med rid- eller travhästar. Jag undrar vad de lever av idag – och hur de klarade av att leva förut. Försöker göra mig en bild av hur en by myllrade av folk, hur det fanns affär, folkets hus, bystuga, missionshus, kyrka, skola. Hur det kom resande av olika slag och förde med sig nyheter om världen, nya prylar och nya låtar och danser. Hur en del individer själva gav sig ut på resor och kom hem med märkvärdigheter, t.ex. nya låtar och danser.

Det är lätt att tro att människor var isolerade tidigare bara för att de inte kunde förflytta sig lika fort som vi. Men så var det inte alltid. Från Dalarna vandrade varje höst unga män och kvinnor till Stockholm för att arbeta, och till våren vandrade de hem igen. Från Jämtland reste man västerut, till Trondheim, där man förstås träffade sjöfolk både från Norge och från andra länder.

Det gäller att se möjligheterna i en värld där vi inte längre kan resa som i dag, för att energin blivit för dyr. Långsamma resor ger möjlighet till andra upplevelser – all i min generation har väl minnen av spännande tågresor med oväntade möten. Att resa mer sällan, men i stället stanna ute längre tid, ger möjlighet att lära känna en annan del av världen, att skapa djupare kontakter. Kvaliteten behöver inte bli sämre.

Men resa – det tror jag vi måste. Många av oss har en stark drivkraft att återuppleva gamla miljöer eller att uppleva nya. Att helt behöva avstå tror jag skulle vara en större försämring av livskvaliteten än att lägga om matvanorna till mer hållbara.

Och kultur – det är också en nödvändig livsingrediens. Ur hållbarhetssynpunkt är det naturligtvis mycket bättre att vi producerar och konsumerar kultur än prylar. Vi vet att Sverige har fler körsångare än utövande idrottsmänniskor. Att vara amatörkörsångare är visat hälsofrämjande. Vår musik är en stor exportvara. Musikskolans betydelse för detta kan nog inte överskattas. Låt partiernas syn på kultur vara en av faktorerna du tar hänsyn till i valet!

I bilen har jag dock en cykelkorg fylld med olästa tidningar, bland annat Dagens Medicin. Och nu förstår jag mitt långa blogguppehåll i vintras. Det finns helt enkelt för mycket att skriva om! Mitt huvud fylls av tankar, känslor och reflektioner om allt mellan himmel och jord. (Med en viss travesti skulle man kunna säga att en superspecialist vet allt mer om mer om mindre och mindre tills han slutligen vet allting om ingenting, medan en allmänläkare vet mindre och mindre om mer och mer tills hon slutligen vet ingenting om allting.) Hur ska jag kunna välja, vraka, prioritera, samla tankarna om ett enda ämne?

Den här semesterpausen ger också en pensionär tid och ro att fundera i lugn och ro och tillverka några bloggar.

I min nästa blogg får du läsa om min kollega Christl Kampa-Ohlsson i Mörsil, Jämtland. Har du en semestervecka kvar? Gå då in på Kretsloppshusets hemsida och fundera på om du ska boka gästlägenheten där. Det är en fantastisk verksamhet som behöver vårt akuta stöd!

Minskad biologisk mångfald hot mot hälsan

Här på Gotland kan man fortfarande höra lärkan, hängande under himlen med sitt ständigt pågående svirr. Strandängen prunkar av röda, gula, vita och blå blommor. Här upptäcker mitt otränade öga två albinoformer – bl.a. en nästan vit blåklocka. Ett fält med raps lyser djuprött och klarblått av vallmo och blåklint. De ängen som brukas på gammalt vis har tidigare i vår haft en bedövande blomprakt och väntar nu på att slås med lie. Allt detta beskrevs av Linné för 270 år sedan.

En annan del av strandängen har bördigare jord. Lammen (på Gotland finns inga får) är borta, och den består nu av rävrumpor och kvinnohöga hundkäx. Slånbuskarna ser i år ut som spöken. Varje gren är bladlös och täckt av ett grått nät i flera skikt. Därinne ser man rum fyllda med larver som nu spinner kokonger åt sig. Vilken sorts fjärilar kommer ut därifrån? Vilka fåglars ungar ska mättas med dem?

Vårt traditionella mångtusenåriga jordbruk har gett livsbetingelser för en mängd olika former och arter. Allteftersom jordbruket ”effektiviseras” förlorar vi den ena arten efter den andra. Tillfälligt, så länge vi har billig olja som driver våra jordbruksredskap, ger detta ökad mängd mat. Dessutom friställs arbetskraft som kan jobba inom industri, forskning etc.

Men hur ser samhället ut när oljan blir dyrare och klimatet annorlunda? Kommer vi att behöva ersätta en del av maskinerna med människokraft? Kommer vi att behöva de där arterna som vi utrotat?

Östersjön är ett hotat hav, bland annat av kväveutsläpp. Det moderna jordbruket innebär bland annat utdikning av våtmarker som tidigare tjänat som filter, separation av djurhållning respektive åkerbruk till olika regioner i Sverige, och konstgödning. Ett kretsloppsjordbruk, av den art man bedrivit på Gotland till nyligen och som fortfarande bedrivs i t.ex. Polen, innebär raka motsatsen: gården producerar gröda inte bara för människoföda utan också som foder till sina egna kreatur. Dessa i sin tur återför kväve och andra näringsämnen till åkrarna, och de håller strandängar, åsar och andra mindre bördiga områden öppna. Växtföljder och träda avlöser varandra. Odling av baljväxter binder kväve i marken. Öppna diken och våtmarker bidrar till rening och biologisk mångfald. Ett kretsloppsjordbruk runt Östersjön skulle även medföra minskade kväveutsläpp från transporter. I biodynamisk odling har man ett utpräglat kretsloppstänkande, och här tycks biodiversiteten vara större än i konventionell ekologisk odling.

Min medbloggare Björn Olsen påpekar i Läkartidningen att kombinationen stora monokulturer av djur och minskad biologisk mångfald utgör en grogrund för utveckling och spridning av patogena mikroorganismer. Tillsammans med den ökande resistensen mot antibiotika utgör detta ett stort hot mot människors hälsa.

Jag kan inte se några bra motargument mot en återgång till kretsloppsjordbruk. Skördarna blir troligen mindre. Men idag ligger mycket av den gamla jordbruksmarken, som våra förfäder med svett och möda röjt från träd och stenar, obrukad. I bästa fall har den bara blivit impregnerad med ogräsfrön. I värsta fall har mullen grävts upp eller impregnerats med konstgödsel och ogräsgifter. Med lite arbete kan vi säkert börja utnyttja den marken igen, även om vi blev några golfbanor fattigare.

Jag tror att många av mina kollegor och andra i vården skulle uppskatta att kunna få köpa giftfritt kött från ”lyckliga djur”, giftfria små men smakrika grönsaker och giftfritt mjöl, med möjlighet att ta med barnen och se hur maten producerats – från höna till ägg.

Havet och hälsan

Med min högst miljöovänliga nygamla VW-buss åker jag runt Gotland. Hälsar på vänner i tallskog, lummig grönska eller hed – och upptäcker att det är havet jag dras till. Får jag välja själv ställer jag min buss nära havet, med solnedgången över horisonten i ögonen, vinden mot kroppen och bränningarnas eviga vaggande i öronen. Jag vill vandra längs vattnet trots tärnornas anfall. Havet har en hälsofrämjande effekt på mig.

Fisk anses vara bra för intelligensen, och människan har nog alltid ätit småfisk, förutom andra smådjur som sniglar och insekter. Men människans hjärna tycks inte börjat utvecklas ”på allvar” förrän vi lämnat savannen för havsstranden med riklig tillgång på skaldjur.

I den här delen av världen har vattnet alltid varit viktigt. Våra kommunikationer har, sommar som vinter, gått över hav och sjö och längs med floder och åar. Bördigheten finns där det tidigare varit havsbotten. Här på Gotland har människor bott i 10 000 år – sedan Baltiska ishavet tappades av mot Atlanten efter senaste istiden. Tjära, kalk och sandsten har exporterats i bortåt tusen år till länderna runtomkring. Fisket och säljakten har varit viktiga delar av försörjningen för stor del av befolkningen in i modern tid. Idag räcker det med två trålare för att fylla Gotlands behov av fisk.

Fisk är något av det mest hälsosamma vi kan äta. Speciellt gäller detta fet fisk som strömming, sill, ål och lax. Sill och strömming har varit basföda i Sverige – det åt man flera gånger i veckan, året om, torkad, saltad, färsk. Stadsläkaren Christopher Carlander i Göteborg (1759-1848) sade ”Giv de fattiga tillräckligt med sill och potatis och de rika endast sill och potatis så blir alla friska”.

Havet, vattnet är viktigt för mig som upplevelse, trots att jag inte ofta vistas där. Jag är uppvuxen i Stockholms innerskärgård där vattnet var en självklar del av livet även för en borgarflicka. Baden i det bräckta vattnet, seglingen ut bland öarna, skridskoåkning på vintrarna. Nyfångad strömming och gädda var självklara ingredienser på menyn.

Jag kommer ihåg hur blåstången nästan försvann, hur det korta sträva ljusgröna sjögräset byttes ut mot ett långt grågrönt som gick sönder till ett grågrönt mölj, och det klara vattnet som blev ogenomskinligt. Så småningom blev det dock bättre, tången började återkomma, sjögräset blev bättre och vattnet klarare.

Därför känns det inte bara tragiskt utan också bittert att vi förstört vårt fina innanhav så att vi inte längre bör äta fisken därifrån. Vi äter strömming på dispens från EU. Den är så full av gifter att den borde vara förbjuden som människoföda – hälsoeffekterna av kemikalier blir alltmer kartlagda.

Samtidigt sprids de döda bottnarna, så vi vet inte hur länge Östersjön kan producera fisk åt oss. Ekosystemen i Östersjön hänger ihop. Stör man en del i näringskedjan får man störningar hela vägen. Det anses allmänt att det är kväveutsläpp från jordbruk och trafik som orsakar övergödningen och de döda bottnarna. Den kunskap vi fick på vårt (Läkare för Miljön) seminarium ”Så räddar vi Östersjön” 2008 tyder på att minskningen av rovdjuret överst i näringskedjan, torsken, har stor del i obalansen. De mindre fiskarna blir fler, de äter mer djurplankton, och växtalgerna får plats att breda ut sig. Det måste alltså vara alldeles fel att nu åter öka fiskekvoten av torsk, när ett absolut stopp för fisket vore det enda rätta.

Fisk- och fågeldöden visar på problem som vi inte vet någonting om. Laxar drabbas av funktionell B-vitaminbrist, trots att födan innehåller tillräckligt mycket. Sjöfågel dör i mystisk förlamningssjukdom som visar sig bero på B-vitaminbrist. Vissa arter ser till att äggen får tillräckligt mycket, men då drabbas honan. Hos andra arter behåller honan det hon behöver för överlevnad, men då får ägget för lite. I båda fallen reduceras stammarna kraftigt. Orsaken till fisk- och fågeldöden är okänd. Det har inte gått att visa att något ”traditionellt” miljögift, som DDT eller PCB, skulle ligga bakom. Det kan vara en kombinationseffekt av kemikalier, det kan vara ett ”nytt” gift eller det kan vara en störning i ekosystemet som är orsaken.

Havet är livets urmoder. Östersjön är ett tämligen litet innanhav. Vi vet väldigt lite om ekosystemen i de stora haven. Kanske visar förändringarna i Östersjön vad som kommer att hända även i de stora haven.

Läkare borde driva kampanjer

Fortsättning på min blogg från den 13 juni: 

Som av en händelse, just när jag skickat in den förra bloggen ”Vi manipuleras av läkemedelsföretagen”, kommer en artikel i LäkemedelsVärlden om att Pfizer inte rapporterar biverkningar i tid.

I samma tidning skriver apotekare Leif Andersson i sin blogg från USA så här: ”På läkemedelsfronten så uppmärksammas just nu att flera receptfria produkter med paracetamol och ibuprofen har dragits in av bland andra GSK då myndigheterna just nu utreder ett ovanligt stort antal dödsfall och biverkningsrapporter. På TV rullar påkostade reklamfilmer för receptbelagda läkemedel.” När ska vi dra in paracetamol från svenska bensinstationer och godisaffärer?

Det är inte bara förskrivare och läkemedelskommittéer som manipuleras. Även patienterna/allmänheten påverkas av läkemedelsföretagens indirekta och direkta budskap. Företagen bjuder in till presskonferenser åtskilliga gånger under ett nytt preparats tillblivelse. Vetenskapsjournalister skriver entusiastiskt om det nya preparatet. När det väl lanseras är både patienter och förskrivare redo att börja använda det. Receptfria läkemedel annonseras i TV-kanaler. McNeil låter Ipren-mannen sjunga visor för barnen.

När jag skickade in den förra bloggen undrade jag hur det nu ska gå. Jag var beredd på att kollegor skulle skälla ut mig för att jag skriver så negativt om företag som gett oss så mycket gott, så mycket användbara läkemedel som räddat människor och gett dem hälsan åter. Men alla de sex inläggen som kommit är positiva till min text.

Av de sex är två läkare, och det är jag glad för. Naturligtvis är det viktigt för mig att läkare reagerar. De är min främsta målgrupp med dessa skriverier. Och jag vill inte bli hopklumpad med dem som av princip anser att alla registrerade läkemedel är gifter, i motsats till naturläkemedel och andra icke evidensbaserade behandlingar. De flesta läkemedel är bra och gör nytta – om de används på rätt sätt, till rätt patient och i rätt mängd. Problemet är att vi manipuleras till att förskriva dem alltför ofta, till fel patienter, och inte pröva evidensbaserade icke-farmakologiska metoder i första hand eller som komplement till läkemedel.

Mitt skrivande får mig att inse att läkarkåren missat möjligheten att stoppa läkemedelsförsäljning i dagligvaruaffärer. Hade vi slutit oss samman, gjort upprop och facebookgrupper, så hade kanske lagförslaget stoppats – kanske med hjälp av våra kollegor i riksdagen. Vi borde göra fler kampanjer: omprövning av statinrekommendationer, ”förbud” för neuroleptika i åldringsvården och psykoterapi till alla lätt eller måttligt deprimerade.

Vill man veta mer om hur läkemedelsföretag kan agera finns det gott om litteratur. Nedan är några böcker jag rekommenderar – tyvärr är det inga böcker man blir glad av. De fem första är av Olle Hansson eller handlar om honom och hans insats. ”Olle Hansson award” delas ut den 23 maj, hans dödsdag. Därefter kommer tre böcker som publicerats de senaste åren. Peter Rost och John Virapen skriver inifrån företagen där de arbetat. Om det stämmer vad de skrivit kan man bara bli mörkrädd. Ingrid Carlberg har gjort research om tredje generationens antidepressiva.

• Olle Hansson: De samvetslösa läkemedelsbolagen: Om SMON-skandalen. Zinderman, 1977
• Olle Hansson: Ciba-Geigy bakom fasaden. En bok om en av vår tids värsta läkemedelsskandaler: Entero-Vioform. Tiden, 1989. (Engelsk översättning: Inside Ciba-Geigy. Penang: International Organization of Consumers, 1989).
• Consumer Power: The Hansson – Ciba-Geigy Connection Kap.11, sid 190-208 i Bad Medicines, Stanford University Press, 1992.
• Holley Knaus. Corporate Profile Ciba Geigy: Pushing Pills and Pesticides. www.multinational.org, april 1993. Om Ciba-Geigy.
• Dabade G. Remembering a health campaignerDeccan Herald, 2.5.2005. Om Olle Hansson.
• Peter Rost: Sjuka pengar. Optimal förlag, 2007. Om Pfizer.
• John Virapen: Piller & Profiter. BookLund förlag, 2008. Om Eli Lilly.
• Ingrid Carlberg: Pillret. Månpocket, 2008. Om ”lyckopillrens” utveckling och framgångar.

Vi manipuleras av läkemedelsindustrin

Fortsättning på min blogg från den 13 juni:

Brevet jag fick från en läsare handlar mycket om hur anhöriga fick biverkningar av statinpreparat och neuroleptika. Brevet innehöll också en del klipp om läkemedelsföretags mindre etiska ageranden.

När jag läser Fass om simvastatin blir jag mörkrädd. Kan man våga sätta in detta preparat på en enda patient över 70 år? Hur noggranna kontroller ska man behöva göra? Hur många andra läkemedel bör man sätta ut först? (Själv hade jag slutat arbeta kliniskt när simvastatin blev var patients läkemedel, så jag har ingen erfarenhet.)

Biverkningsfrekvenserna för ”huvudvärk, parestesi, yrsel, perifer neuropati, myopati, rabdomyolys, myalgi, muskelkramper och asteni” uppges vara ”sällsynta”, det vill säga färre än en av tusen testpersoner under 80 år fick någon av dessa. Med tanke på hur många personer jag känner som slutat med denna typ av mediciner tror jag att frekvensen i ”verkliga världen” är högre. Många tror att medicinen är mycket viktig och rapporterar inte biverkningar.

Andra läkemedel som ordineras i alltför hög grad är psykofarmaka och analgetika (förutom antibiotika förstås). Det kommer fortfarande rapporter om neuroleptika i äldreomsorgen, diazepam och värktabletter till folk med missbruksproblem och antidepressiva i stället för samtal.

Dagens sjukvård, med allt större tidspress och allt mer effektiv manipulering från läkemedelsföretagen, går åt fel håll. Läkemedel ordineras utan eftertanke, utan patientinflytande. Patienterna får inte rätt information – till exempel hur mycket större chansen till överlevnad blir om man tar/inte tar en viss medicin.

När jag påstår att vi som läkare blir manipulerade av läkemedelsföretagen brukar de flesta stegra sig och helst hålla för öronen. Kanske beror det på att man vill se sig som en självständig klarsynt individ med hög integritet. Men då glömmer man att ett företag har som uppgift att skapa vinster åt sina ägare. Man använder de metoder som behövs – till exempel en effektiv marknadsföring. Av och till tangerar man, eller överskrider, etiska gränser, i syfte att maximera vinsten.

De stora läkemedelsföretagen sitter på stora tillgångar och har möjlighet att utnyttja den senaste psykologiforskningen fullt ut. Som enskild liten läkare har jag små chanser att kunna stå emot – lika lite som när jag utsätts för osynlig Coca-cola-reklam under en filmvisning. Jag behöver inte känna mig förödmjukad om jag erkänner mig manipulerad. Men ökad insikt kan öka min motståndskraft, göra mig mer ifrågasättande och öka min integritet.

Läkemedel är kraftfulla gifter. När de lanseras för snabbt och för brett kan de få mycket allvarliga följder. Men precis som med tobaken utgör läkemedelsindustrin ofta en mycket stark motkraft, och rättelse, det vill säga att man drar in preparatet och slutar sälja det, sitter ofta mycket långt inne.

Den första katastrofen som jag är medveten om är thalidomid (Neurosedyn), ett milt sedativum som rekommenderades framför allt till gravida kvinnor. Togs den i rätt ögonblick kunde en enda tablett räcka för att störa utvecklingen av olika kroppsdelar. Tusentals barn föddes med deformerade armar eller ben. Idag används thalidomid mot bland annat lepra i Brasilien.

På 1960-80-talen drabbades japanska befolkningar av SMON (subakut myelooptisk neuropati) med blindhet och förlamningar. Lindrigare former dök upp i västvärlden. Den svenske läkaren Olle Hansson fann sambandet med oxykinolon som ordinerades mot magbesvär av olika slag. Det krävdes en mångårig bojkott av Ciba-Geigys preparat innan företaget motvilligt efter cirka 20 år drog in preparatet.

På 1980-talet hårdlanserades det första moderna antidepressivat zimelidin av Astra på ett sätt som inte är möjligt idag. Mot min vana började jag använda detta redan efter något år, utan att vänta på att specialister med mer ensartad patientstock provade preparatet. Astra var dock snabb att dra in preparatet då det visade sig ge Guillain-Barrés sjukdom (förlamningar mm).

År 2006 hann det inte ens gå så långt. Vid första testet av TGN 1412 (ett antiinflammatoriskt preparat) på människor reagerade försökspersonerna så kraftigt att alla ytterligare test avbröts, och man var inte ens i närheten av lansering.

Vi som läste Motpol på 1960- och 70-talen visste mer än våra kamrater om hur läkemedelsföretag kan agera. Själv tränade jag mig att inte läsa läkemedelsannonser och att lyssna skeptiskt till läkemedelskonsulenterna. Healthy Skepticism är en internationell organisation, startad av australiensiska läkare som insett att man som läkare måste vara skeptisk till läkemedelsföretagen.

Idag förväntas allmänläkarna snabbt ta tag i nya läkemedel i hopp om att äntligen få något som kan hjälpa patienten. Den sista testfasen, då ”allmänheten” börjar använda läkemedlet, späds ut på alltför många händer. Varje läkare har ett fåtal patienter på läkemedlet, vilket försvårar att fånga upp biverkningar. Anmälan till biverkningsregistret är inte något som prioriteras, och ”vanliga kända” biverkningar låter man ofta bli att anmäla.

(Vissa) allmänläkare i Norden och andra länder diskuterar dessa frågor regelbundet. Jag nås också av vetenskapliga artiklar om läkemedelsföretags oetiska ageranden och har läst de flesta av de böcker jag rekommenderar nedan.

På 1970-talet bojkottade vi Ciba-Geigy. I dag är det snarast frågan om det finns något läkemedelsföretag som vi inte skulle behöva bojkotta. Men vi är alla inblandade – det är bland annat där våra pensionspengar finns.

Ett brev om läkare och läkemedel

Det kom ett tjockt kuvert. Däri låg, prydligt inplastat, ett brev från en läsare, åtföljd av ett antal fallhistorier, tidningsklipp, länkar och bokrecensioner.

Fallberättelserna, om läsarens anhöriga, är inte roliga att läsa. En 95-åring som redan tidigare hade 15 läkemedel, inlusive statiner ”för sin framtid”, fick tillägg av bromsmediciner mot Alzheimers sjukdom och ett neuroleptikum. Han blev förvirrad – men ingen omprövning av läkemedlen skedde, trots påstötningar från anhöriga.

En 90-åring där läkaren inte vill pröva om besvären från benen kunde ha med läkemedel att göra. Patienten slutade ta sitt statinpreparat utan att tala om det för läkaren.

En betydligt yngre person som, trots att han tacklat av och gått ner i 25 kg i vikt, och själv talat om att han ville sluta med ett psykofarmaka, inte fick sina läkemedel omprövade. Även denna patient minskade på medicinen i hemlighet.

Materialet väcker ett antal gamla frågor till livs.

• Vad ska vi få dö av när vi är 95? Varför inte stroke, hjärtinfarkt eller influensa?
• Varför fortsätter, och ökar, multifarmacin hos äldre?
• Varför omprövas inte läkemedelsordinationer oftare? Varför är läkare så mycket räddare för att trappa ut ett läkemedel än för att sätta in det?
• Är biverkningar av statiner mycket vanligare än vad läkarna förstått? Varför informeras inte patienterna bättre om den ganska stora risken för konstiga biverkningar?
• Varför tas inte större hänsyn till en gamlings livskvalitet när det gäller läkemedel med biverkningar?
• Varför använder man inte fler icke-farmakologiska metoder?

För ett antal år sedan lanserades begreppet ”concordance” som ersättning för ”compliance”. Compliance betyder följsamhet, att patienten gör som förskrivaren säger. Ungefär 50 procent av patienterna gör det. Concordance betyder att man kommer överens om hur medicineringen ska vara – en bilateral handling.

Om en läkare strävar efter ”concordance” så frågar han/hon också patienten hur denna ställer sig till medicinering. Ökat patientinflytande, där patienten gavs möjlighet att säga nej till läkemedel, skulle säkert minska antalet läkemedel på listan men höja compliance-faktorn betydligt.

Framför allt när det gäller äldre borde man ta till vara de icke-farmakologiska metoder som finns. Vem tror på biverkningar av taktil massage vid oro? Av mjölk och smörgås vid sömnsvårigheter? Av rörelse och distraktion vid smärta och värk?

Vem tror inte att medmänsklig värme, kramar och skratt underlättar att stå ut med krämpor, sjukdomar och livets svårigheter?

Varför vill vi inte betala skattepengar för att våra sjuka, unga och gamla, ska få den bästa behandlingen?

Alvedoncyklar över hela stan

Sommaren och turisterna har kommit till Stockholm – och med dem Alvedoncyklarna. Stockholms stad har ställt ut ett antal cyklar som vem som helst kan låna. Cyklarna har en skärm över bakhjulet där det med stora bokstäver står Alvedon.

Stockholms stad bryr sig förstås inte så mycket om att det käkas mer värktabletter. Notan för leverskador, överdoseringar mm drabbar ju mest landstinget. Och även om Stockholm Vatten gjort berömvärd forskning på läkemedel i avloppsvatten och Saltsjön så har staden inga planer på att öka skatten för att bygga ett femte steg i våra reningsverk.

Staten tjänar på att vi äter mer läkemedel eftersom vi betalar full moms. Likaså kan fler människor få jobb med tillverkning, förpackning, distribution och försäljning, och då får både stat och kommun in mer skattemedel. BNP går upp, både av de positiva och de negativa effekterna, och det anser man idag är bra.

Så det är klart att staden gör reklam för läkemedel.

Jag tror att de flesta som läser denna tidning egentligen tycker som jag – att vi ska hålla nere läkemedelsförbrukningen, även om vi kan ha olika skäl. Men dagens politik gynnar inte alls detta. Många av oss har nog sina pensionspengar i fonder som investerar i kemisk och läkemedelsindustri, och gynnas då av att befolkningen äter mer läkemedel.

Nya Karolinska och den ekonomiska krisen

I dagens Dagens Nyheter säger ett antal landstingsråd, apropå turbulensen om finansieringen av Nya Karolinska, ”nu när konjunkturen vänder och ekonomin är på väg upp”. Då har de ännu inte läst resten av dagens tidning. En artikel beskriver hur arbetslösheten åter vänder uppåt. I ledaren beskrivs hur Sverige kan drabbas när andra (europeiska) länder drar ner på sin konsumtion – vi får inte exportera lika mycket. I ekonomidelen beskrivs hur ”krisen sakta kryper närmare” Sverige.

Ett bygge som Nya Karolinska kommer att belasta den offentliga ekonomin under lång tid framåt, på samma sätt som andra jätteinvesteringar som Södra Länken. Samtidigt sätter investeringarna skattebetalare i arbete, och de får möjlighet att betala mer skatt och konsumera mer. På så sätt hålls pengarna i rörelse under byggnadstiden.

När bygget är klart blir det våra barns, barnbarns och kanske barnbarnsbarn skatter som ska betala tillbaka lånen, oavsett hur det ekonomiska läget är. I ett kärvt läge kommer dessa avbetalningar att tränga undan andra behov, som skola, vård och omsorg.

I andra länder förbereder man sig just nu på att dra ner på de offentliga utgifterna. Det talas om sänkta löner till offentliganställda, uppsägningar mm.

Men hur ser det ut i Sverige? Har vi samma möjlighet att minska på de offentliga utgifterna, om det skulle behövas?

Skriver landstingsledningen under avtalet med Skanska förlorar de möjligheten att stoppa, pausa eller förenkla bygget. Skanska ska ha betalt, oavsett hur landstingets ekonomi ser ut. Samma sak gäller de privata vårdgivare, skolor mm som landsting och kommuner tecknat avtal med. Dessa avtal gäller ett antal år framåt och är mycket dyrbara att riva upp.

Var kan man då dra ner? Ja, det handlar om att spara på utgifterna för de verksamheter man ännu äger, dvs landstings- och kommunägda skolor, daghem, sjukvårdsinrättningar, arbetsförmedlingar, försäkringskassor, polis etc. Kommunerna får spara in på snöröjning, cykelbanor, gatubelysning, idrottsanläggningar, kultur och andra hälsofrämjande och förebyggande åtgärder som man ännu inte lyckats privatisera. Staten drar in på forskningsmedel, arbetslöshetsersättningar, sjukpenning, försvaret mm.

Sjukvården delas upp i en A- och en B-sjukvård – den ena bunden av långa avtal som ger oförändrade villkor, den andra sämre bemannad och med lägre löneläge. Dessutom kommer man att dra ner på administrationen, till exempel de som sköter upphandlingar och uppföljningar, med risk för att avtal tecknas som är betydlig mer ofördelaktiga för landsting eller kommun.

Som framgår av artiklarna i DN är det ekonomiska läget mycket osäkert just nu. Vi balanserar på en knivspets. Med kloka globala – eller åtminstone europeiska – åtgärder kan det tippa över åt rätt håll. Men risken är mycket stor att det tippar åt andra hållet, att den globala finanskrisen förvärras, och att inte ens vi i lilla skyddade Sverige kommer undan.

Minskat barnafödande räddar inte världen

Björn Olsen är ytterligare en av mina kollegor som framför detta mycket viktiga budskap: vi är, och än mer kommer att bli, för många människor på jorden. Om vi alla ska ha en dräglig levnadsnivå så räcker helt enkelt inte jordens resurser till. En ojämn fördelning av resurserna ökar riskerna för konflikter och folkvandringar, vilket kan drabba även oss i den skyddade Norden. Så antingen måste vi bli färre, eller så måste resurserna användas mer jämnt – vilket antagligen betyder att vi i de rika länderna måste maka åt oss och släppa till mer resurser till de fattigare länderna.

Faktum är att befolkningsökningen globalt sett bromsat upp. För 20 år sedan trodde man att vi skulle bli 15 miljarder på jorden år 2050. Nu tycks det stanna vid 9 miljarder (US Census Bureau). Befolkningsökningen har minskat från över 2 procent per år på 60-talet till drygt 1 procent, och förväntas minska ytterligare.

Björn, liksom många andra, lägger fortfarande ”skulden” för befolkningsökning på de så kallade ”utvecklingsländerna”. Han rekommenderar utbildning av flickor, vilket vi vet medför minskande nativitet. Men är detta idag en framkomlig väg?

På Hans Roslings mästerverk www.gapminder.org kan man inhämta att läskunnigheten bland unga kvinnor 15-24 år är lägre än 70 % i endast elva mindre länder, de flesta i det glesbefolkade Afrika söder om Sahara. I tio av länderna ligger nativiteten på 4-6 barn per kvinna, i Marocko endast 2,4. I Indien med en sjundedel av jordens befolkning är läskunnigheten 77 % och nativiteten 2,8. Kina med ytterligare en sjundedel har 98 % läskunnighet och 1,8 barn per kvinna.

I dag är det många länder i olika delar av världen som ligger på under två barn per kvinna. Större delen av jordens befolkning bor i länder där nativiteten är under tre. Undantag är Afrika söder om Sahara. Ett av de få länder där nativiteten ökar är USA. I Kina, där ettbarnspolitiken infördes 1979, har det fötts färre än två barn per kvinna sedan 1993 och i Japan sedan 1975. Men det är först de allra sista åren som befolkningen i Japan minskat något, och Kina har ännu inte hunnit dit.

Det finns flera anledningar till att det går så långsamt att få stopp på befolkningsökningen. En är att alla som har fötts och vuxit upp vill reproducera sig. Finns det många unga kvinnor kommer dessa också att föda ett till tre barn var. De flesta av dessa barn överlever till vuxen ålder och vill då i sin tur reproducera sig. Dessutom har antalet medelålders och äldre ökat parallellt med sjunkande nativitet. I Kina är den förväntade livslängden för ett nyfött barn nu 73 år, jämfört med 68 år 1993. I Japan har den ökat från 74 år 1975 till 83 år idag. Befolkningen beskrivs inte längre med en pyramid utan med en kloss. De medelålders och äldre är ungefär lika många som barnen.

Den ökade livslängden medför en ökad totalbefolkning. Det är vi medelålders och äldre som uppfyller jorden. Fram till cirka 1980 var det i stort sett bara i de industrialiserade länderna som den nyfödda kunde se fram emot en statistisk livslängd på över 65 år. I dag är det bara i ett antal förhållandevis små afrikanska länder där detta inte är uppnått.

När det gäller jordens överlevnad spelar det en stor roll var barnet föds. Ett nyfött barn som växer upp och bor kvar i Afrika kommer inte på långt när att använda de resurser som barnet i USA eller Europa använder. Det spelar också roll var den medelålders och äldre personen lever. En afrikan som flyttar till Sverige kommer upp i samma resursförbrukning som en svensk med motsvarande inkomst.

I framtiden kan den ojämna könsfördelningen komma att spela en viss roll – i många asiatiska länder, framför allt Kina och Indien, satsar familjerna på söner. Om nativiteten förblir låg, men antalet födande kvinnor minskar, så måste antalet nyfödda minska. I Europa är nativiteten redan så låg att det är invandringen som ”räddar” oss från att minska i antal.

Får vi fler läkemedelsskador?

Apotek har som uppgift att sälja läkemedel. Ju mer affärsdrivna de är, desto större är trycket att sälja mycket läkemedel för att skapa vinst åt sina ägare, i enlighet med t.ex. aktiebolagslagen.

Våra dagligvaruaffärer har också ett tryck på sig att sälja mycket. Ur deras synpunkt spelar det inte någon roll vilken vara det är som säljer bra. Säljer man läkemedel vill man sälja mycket läkemedel. Alltså exponerar man dem tydligt.

För 30 år sedan var debatten livlig om huruvida det farliga preparatet paracetamol skulle få säljas utan recept. Personer med leverskador var inte ovanliga, och för dem är paracetamol ett livsfarligt preparat. Tonåringar blandade paracetamol med alkohol, vilket kan medföra akut leverdöd. Så småningom släpptes det fritt, inte för att det ansågs ofarligt, utan för att det ansågs vara något mindre farligt än det sedan länge receptfria acetylsalicylsyran som då var allmänhetens huvudvärkspulver.

Idag hittar man paracetamol bredvid godiset, på lagom höjd för småbarn, inspirerande för huvudvärksbenägna tonåringar och lättillgängligt för snattare.

Kommunerna har tillsynsansvaret, på samma sätt som för tobak. Men efter sex månader har de fortfarande inte ens funderat över hur det ska gå till. Hur många förgiftningar har detta kostat människor och samhället? Hur mycket extra läkemedel har gått ut i våra reningsverk och lagt ytterligare börda på ekosystemet?

Våra politiker tycks anse att det är bra att det säljs mycket läkemedel eftersom de vill ha ett apotek i varje gatuhörn. De tycker också att det är bra att våra skattepengar får en ny möjlighet att nå kapitalmarknaden. Apotek Hjärtat, en av de allra största apotekskedjorna, ägs av ett riskkapitalbolag. Varken Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, statsministern eller kunden vet vart pengarna tar vägen. Investeras de i vapen? Kemisk industri? Gruvdrift? Olja? Finansmarknaden? Skapar pengarna ohälsa eller hälsa åt medborgarna i Sverige? I andra länder?

Läkemedel är ingredienser av den kemikaliecocktail varje människa på jorden får i sig från moderlivet till döden. Det är Sverige som har lyft upp just läkemedlens roll på världssamfundens miljöbord. Vi ligger bland de främsta i forskningen kring läkemedlens effekter i naturen och möjligheterna att minska dem.

Vad vi nu kan se fram emot är fler intoxikationer, mer leverskador, fler värktablettsberoende, och större koncentrationer av läkemedelsrester i våra vattendrag.

Utförsäljningen av vår gemensamma egendom, apoteken, har gynnat riskkapitalisterna och i viss mån småföretagare. Försäljning av läkemedel i dagligvaruhandeln har säkert gynnat ägarna. Men ingetdera kan sägas ha gynnat individerna eller samhället.

Ingrid Eckerman

Bo i kollektivhus är hälsofrämjande

Här sitter jag med ömma fötter och försöker varva ner efter en mycket intensiv vecka. Under min undersysselsatta period för ett år sedan erbjöd jag mig att delta i organisationen av the 1st International Collaborative Housing Conference, som avslutades i måndags.

Under fem dagar har 160 forskare, aktivister, samhällsplanerare, folkhälsovetare och ”vanliga” kollektivboende från olika delar av världen stött och blött idéer, tankar, erfarenheter, utvecklingsmöjligheter.

Första dagen bjöds deltagarna på en vardagsmiddag i ett kollektivhus. Dagen därpå fylldes två bussar som båda besökte fem olika kollektivhus med varierande karaktär.

På torsdagen började den ”riktiga” konferensen. Barbro Westerholm inledde med att berätta om olika typer av gemensamhetsboende för äldre. Dick Urban Vestbro från KTH drog kollektivhusens historia, från 1700-talet och framåt. Bertil Egerö från Lunds universitet talade om sociala förändringar och bostadsbehov. Margrethe Kähler från Danmark talade om ”cohousing and well-being”. Även kollektivhus ur kvinnoperspektiv belystes av Inga-Lisa Sangregorio – varför är kvinnor så mycket mer intresserade av att dela vardagslivet med andra än vad män är?

Eftermiddagarna fylldes av en rad workshops. Här diskuterades ett antal aspekter av ”hälsans bestämningsfaktorer”: gemensamma måltider, jämställdhet, gemensamhetsboende för ”andra halvan av livet”, hushållning med privata och allmänna resurser, den sociala miljön och tonårsstöd.

Att som amatör och hålla i alla de praktiska detaljerna för en så stor och komplicerad konferens har varit en utmaning, och det känns mycket tillfredsställande att det mesta avlöpte enligt planering.

Åldern på de utländska deltagarna i konferensen var varierande. Men de svenska arrangörerna och deltagarna var påtagligt gråhåriga. Av dem som arrangerade bussturer och bjöd 100 deltagare på lunch var majoriteten gråhåriga. Utan oss pensionärer hade det aldrig blivit någon konferens.

Vi gråhåriga som bor i dessa hus för 40+ är alla ense om att detta boende är mycket hälsofrämjande, och att vi ser fram emot våra ännu äldre dagar på ett helt annat sätt än vi skulle gjort om vi bott en och en, utan vardagsgemenskap. De småbarnsföräldrar som slipper laga mat varje dag och som har nära till barnvakt slipper vanliga stressmoment. Vi vill kämpa för fler kollektivhus!

Läs mer
Paraplyorganisationen: Kollektivhus NU
Hus för andra halvan av livet: Sjöfarten, Färdknäppen, Sockenstugan, Dunderbacken och Framtiden i Stockholm, Majbacken i Göteborg, Russinet i Lund
 

Vad kostar ett ekosystem?

I Mexikanska golfen sprutar oljan upp ur havsbottnen. Det som är mest synligt är det svarta täcket på havet som kommer att drabba kustlivet. Det som inte syns är de oljemolekyler som sprids i själva vattnet och som kommer att konsumeras av mikroorganismer, småfisk och annat som står långt ner i näringskedjan. Oljemolekylerna blir en av ingredienserna i den kemikaliecocktail som allt levande idag utsätts för.

BP hade inte vidtagit de säkerhetsåtgärder som är möjliga – troligen för att det skulle vara för ”dyrt”. Nu säger de att de ska stå för ”alla kostnader” som läckaget åstadkommer.

Men vad kostar ett ekosystem? Kan ett ekosystem över huvud taget värderas i kronor? Ligger det inom BP:s möjligheter att någonsin betala för de kostnader de åstadkommer?

Samma fråga återkommer nu i förhandlingar i EU. Den kemiska industrin anser att kostnaderna överstiger nyttan med att reglera eller förbjuda användningen av vissa kemikalier. Det är sådana kemikalier som kommer att lagras i våra barn, i ökande doser för varje generation. Vad är ett friskt barn värt? Vad är en människa värd? Vad är en hel generation barn värda? Mindre än att den kemiska industrin kan ge vinster till sina ägare?

Jag är djupt oreligiös, men för mig är ett liv ovärderligt. Denna värdering återspeglas också i hur vi i Sverige satsar enorma summor på ett hotat människoliv. Vi lägger också stora samhällsresurser på vissa förebyggande insatser, som barnhälsovård, vaccinationer och skadeförebyggande arbete i trafiken, även om vi lägger otillräckliga resurser på förebyggande verksamhet som skola och barns mentala hälsa.

Ekosystemen är de som ger oss luft att andas, vatten att dricka, mat att äta, material till kläder och bostäder och icke-fossil energi. Hur ekosystemen mår bestämmer kvaliteten på luften, vattnet, maten och skyddet mot kyla och värme. Dessa kvaliteter har direkta och indirekta effekter på vår hälsa.

Oljeläckaget och kemikalierna är exempel på hur illa vi behandlar våra ekosystem. Detta kommer att ge resultat för framtida generationer. Klimatförändringarna är bara en av de effekter som vi orsakar.

Varför blir det då på detta viset? Det finns två förklaringar. Den ena är tillgången till enorma mängder billig energi vi har haft i knappt 100 år. Den har möjliggjort industrisamhället, den tekniska utvecklingen och den materiella standardhöjningen. Den andra är det ekonomi-finanssystem som vi utvecklat de senaste 50 åren, som premierar snabba vinster framför långsiktighet, och där vinnarna aldrig förlorar – förlusterna drabbar alltid någon annan.

För den som vill lära sig mer
Den som vill lära sig mer kan gå kursen i miljötoxikologi i Uppsala eller Världens Eko i Stockholm. Båda kurserna ges en kväll i veckan under en termin och ger 7,5 poäng. Efteranmälan görs direkt till kontaktpersonerna. På www.lakareformiljon.se hittar ni länkar till seminarier, institutioner och hemsidor. Ni kan också se Stefan Jarls nya film ”Underkastelsen”.

Om vi snabbt får många nya anmälningar kommer Läkare för Miljön att anordna ett seminarium ”Energi, hälsa och hållbar utveckling” i Stockholm den 20 maj.

Varje universitet med självaktning har nu ”hållbar utveckling” i sin agenda. Även våra medicinska universitet försöker nu få in sina verksamheter under detta begrepp.
 

Kemikaliesamhället slår mot våra barn

Det har varit ett långt uppehåll med mina bloggar. Till skillnad mot förra våren, då jag var undersysselsatt, är jag denna vår översysselsatt. Det blir ingen tid att fästa ner reflektionerna på datorn.

Men idag vaknade ilskan till liv inom mig. Jag gick på bio. Det var knappast några nyheter för mig som presenterades – men när det kommer så här kompakt och koncentrerat under 1½ timme så tar det. Jag hade fått en inbjudan till förhandsvisningen av Stefan Jarls nya film. Stefan Jarl är inte någon Al Gore, men hans film har samma dramatiska innehåll.

I filmen som fått namnet ”Underkastelsen” visar Stefan Jarl hur vi som människor underkastar oss sådant som vi vet är skadligt för oss – i detta fall kemikalier. Idag föds barnen med ökande mängder kemikalier i sina kroppar. Frekvensen av könshormonberoende cancer ökar, liksom missbildade könsorgan hos pojkar och dålig spermiekvalitet. Forskningen hittar allt fler samband mellan kemikaliebörda och fetma- och diabetesepidemierna, astma-allergi, hjärt-kärlsjukdomar samt neuropsykiatriska tillstånd som ADHD, Parkinsons sjukdom och Alzheimer.

Blodprovstagningar visar att de nyfödda barnen har högre koncentrationer i sina kroppar än mammorna. Genom att föda och amma barn kan kvinnor reducera sin kemikaliebörda – det blir en gåva till barnen de nog inte velat ge.

Djurförsök visar att när djur utsätts för flera kemikalier samtidigt, i doser som var för sig är ofarliga, uppstår missbildningar och fertilitetsrubbningar. Det är detta som kallas cocktail-effekten. Idag utsätts vi alla för sådana cocktails. Hos Stefan Jarl kunde de identifiera över 100 olika ämnen.

Åtskilliga forskare intervjuades i filmen. Flera av dem ansåg att sjukdomsbördan i befolkningen kommer att öka och medellivslängden att minska. Någon föreslog att den som vill tjäna pengar på sjukvård ska starta en fertilitetsklinik.

Det som inte berördes i filmen var effekterna i naturen. Torsk och sjöfågel, som båda står högt i näringskedjan, i Östersjön dör av tiaminbrist, trots att födan har normala halter av vitaminet. Det är inte de ”gamla” miljögifterna som t.ex. DDT som orsakar detta, inte heller någon virus. Man misstänker att det är den cocktail av kemikalier (inklusive läkemedel) som djuren får i sig som är orsaken. Kanske är det inte bara utfiskning som minskar fiskebestånden i världshaven – kanske det också är kemikalierna.

Kemikaliesamhället är en fråga som borde engagera all hälsovårdspersonal över hela jorden. Idag pågår en strid inom EU där industrin hävdar att det är dyrare att förbjuda användningen av vissa kemikalier än att låta dem fortsätta spridas.

Vad är en människas liv värt? Vad är en mänsklighets liv värda? Vad är ett ekosystem värt? Kan dessa värden över huvud taget jämföras med priser på en marknad?

Filmen har premiär den 23 april. Läs mer här. Se den – och reagera!

Läs mer om kemikalier och hälsa på www.lakareformiljon.se.

Senare ska jag berätta hur det var i Indien, och hur det är att läsa på universitetet.

Åter i Bhopal

Plötsligt är jag åter i Indien. Inte förrän jag passerat passkontrollen på Delhis flygplats förstod jag hur spänd jag varit – jag föll faktiskt i gråt. För att få visum denna gång såg jag till att gå på samma Diwalifest som ambassadören, där han lovade mig att ge mig visum och undersöka varför jag var stämplad som ”banned from all entries to Inida” – det var den text som dök upp på dataskärmen när jag reste ut i juni.

Sedan bad jag om personlig inbjudan till konferensen i Bangalore, och en rad rekommendationsbrev från svenska och utländska kollegor, vanligen ordföringar. Alla papper bifogades min visumansökan. Men eftersom den gällde konferensvisum så kunde jag inte få ut det förrän ett par dagar före avresan. Och jag kunde inte få några garantier att inte passpolisen skulle stoppa mig! Jag har ju deltagit i ”politiska aktiviteter”…

Jag visste att ambassadörens sekreterare både skrivit och ringt till Home Ministry – men också att de inte fått något svar. Så sista veckan mailade jag dit nästan varje dag, talade om när jag skulle komma och bifogade alla breven. Men jag hade inga garantier.

Med hjärtat uppåt halsgropen och risk att bli satt på första bästa plan tillbaka och förlora en massa pengar åkte jag till Arlanda. För säkerhets skull hade jag valt billigaste flyget, vilket gav komplikationer. Det snöade i Istanbul! Så det blev väntan på Arlanda, väntan på hotell och transport och sedan en natt i snöiga Istanbul, minus 5 grader. Nästa dag till flygplatsen, 24 timmar försenad. Just när vi skulle gå ombord fick vi veta att planet var över 7 timmar försenat, dvs det hade inte ens startat från Delhi – för det var sandstorm i Irak! Jag tyckte verkligen synd om flygplatspersonalen som fick ta emot alla upprörda känslor.

Nästan 60 timmar försenad anlände jag till Bhopal, där min familj mötte. Stora kramar! Så fantastiskt att träffa barnen, se hur de vuxit.

Jag hade planerat att komma på förmiddagen den 26 januari, Republic Day, som brukar firas med marscherande soldater, folkdansare, sjungande skolbarn mm, och dessutom lampor och belysning av och runt alla statliga byggnader. Jag hade verkligen sett fram emot det, men nu missade jag allt. Det blev en jäktig känsla eftersom jag efter bara några dagar skulle ge mig iväg 180 mil söderut, till Bangalore (Bengaluru ska det heta numera) för att delta i konferensen. Mer om den i nästa brev.

Jag vill tacka alla som stött mig när det gällt mitt visum!

Jag skäms för svenska företag

Vår moderna industri alstrar mängder av avfall. Det gäller alltifrån råvaruframställningen till kassation av de färdiga produkterna. Produkterna är allt vi har omkring oss: kläderna på kroppen, maten i våra magar, taken över våra huvuden, fordonen vi transporterar oss i, prylarna vi omger oss med. Mitt sätt att leva alstrar mängder med avfall.

Avfallet tas om hand på olika sätt. En del kan återanvändas, man tillverkar nya produkter. En del kan ge oss ett tillskott i energiproduktionen, t.ex. fjärrvärme. Men mycket är bara till bekymmer då det är skadligt för människor och andra levande organismer.

En del av avfallet är nyskapade kemiska ämnen. Andra är mineraler som finns i naturen. Så länge de i låg koncentration ligger fast i berggrunden är de inte skadliga. Men i avfallet efter gruvbrytning och … är mineralerna anrikade, upplyfta till jordens yta, söndersmulade till damm. Risken för förorening av vattendrag och grundvatten är uppenbar. 

Vi har en lagstiftning i Sverige som ungefär innebär ”polluters pay”. Ett företag som bryter mineraler är ansvarigt för att oskadliggöra avfallet och rehabilitera området. Avfallet kräver ofta någon form av destruktion för att bli mindre farligt. Koncentrerade giftiga ämnen, t.ex. i filter, kan behöva förvaras under förhållanden som närmast liknar hur avfall från kärnkraftverk ska förvaras.

Boliden tillämpade en metod som Sverige hittills varit förskonade från. Man exporterade avfallet till Chile och betalade ett företag för att destruera avfallet. Någon kontroll av att så verkligen skedde tycks inte ha ägt rum. Företaget gick i konkurs och avfallet blev liggande.

Följden blev stora gifthögar där barn leker och där man byggt hus för fattiga strax intill. Sjuklighet och dödlighet i sjukdomar relaterade till gifterna är förhöjd. 

Redan 2000 och 2003 kom borgmästarna från Arica till Sverige för att få hjälp alternativt stämma Boliden (DN 6.2.2003). I höstas skrev f.d. miljöchefen vid Rönnskärsverken en debattartikel i DN. Han avslutar: ”Ett juridiskt tvingande ansvar för Boliden och den svenska staten existerar inte så vitt jag vet. Ändå bör ansvaret tas. Det är det enda mänskligt och moraliskt rätta.”

Boliden tar fortfarande avstånd från allt vad ansvar heter när det gäller dessa gifthögar. ”Hela ansvaret för miljökatastrofen ligger hos företaget och myndigheterna i Chile” (DN 25.11.2009).

Det är samma resonemang som Dow Chemicals för när det gäller ansvar för föroreningarna i Bhopal. Det var Union Carbide Corporation (UCC) som hade verksamheten och som dumpade kemiskt avfall i omgivningarna. Verksamheten upphörde vid olyckan 1984, många år innan Dow köpte UCC. ”Vi har aldrig haft någon verksamhet där och har därför inget ansvar.”

Men Bolidens och Dows ställningstaganden är inte självklara. Det f.d. svenska, numera multinationella, företaget ABB köpte det amerikanska företaget Combustion Engineering 1991. I köpet ingick att man övertog skadeståndsanspråken från dem som skadats av asbest. År 2001 blev det möjligt att kräva skadestånd för dem som ännu inte fått några symtom. ABB satte av över 1 miljard dollar för detta.

Med liknande resonemang skulle både Boliden och Dow bli ansvariga för föroreningarna i Arica respektive Bhopal. ”Det är det enda mänskligt och moraliskt rätta.”

Läkare måste stiga fram som ledare

Jag var på fullmäktigemötet med Sveriges Läkarförbund, som representant för Internationella Läkare i Sverige (ILIS). Lars-Erik Holm från Socialstyrelsen inledde. Hans ämne var patientsäkerhet. Ju längre han kom i sitt anförande, desto fler och längre applåder fick han. Jag har nog aldrig varit med om att en myndighetsperson får så mycket uppskattning från läkarkollektivet!

Enligt Lars-Erik Holm har Socialstyrelsen tidigare missat frågan om patientsäkerheten, man har inte utvecklat regelverk. Folket i vården har då omformulerat frågan till en arbetsmiljöfråga, där det har gått att komma fram. Överbeläggning har då definierats som ”mindre än 80 cm mellan sängarna”. SoS har nu påbörjat samarbete med Arbetsmiljöverket.  Man vill öka uppföljningen och tillsyn samt använda sanktionsmedel i ökande grad.

De frågor som Holm talade om var sådant som vi alla inom vården känner till, och som vi alla vetat att det påverkat patientsäkerhet även om vi kallat det vårdkvalitet och arbetsmiljö.

Det händer än idag att politiker berömmer sig över att ha minskat vårdplatserna. Att de har minskat utgör tillräcklig bevisning för att det inte behövs fler. I själva verket innebär detta att patienter blir kvar på akutavdelningen där de inte får adekvat vård, att patienter som borde läggas in inte blir inlagda, att patienter skrivs ut för tidigt från avdelningarna, och att patienter hamnar på avdelningar som inte har kunskap om deras sjukvårdstillstånd.

Städningen var en annan fråga han lyfte upp. Detta är idag ännu mer aktuellt – dålig städning ökar risken för sjukhusinfektioner, och idag har vi en kombination av allt skörare patienter, allt mer avancerade och infektionskänsliga ingrepp och allt mer multiresistenta bakterier.

Förr i tiden sköttes städningen av vårdbiträden och sjuksköterskeelever med avdelningsföreståndaren som arbetsledare. Alla visste att det ska vara rent i hörnen och att organiskt material måste städas bort så fort som möjligt. Men kompetensen i vården steg och sjuksköterskeutbildningen gjordes om. Eleverna försvann, biträden ersattes av undersköterskor och sjuksköterskor. De ville ägna sig åt sjukvård, inte städning. Städet centraliserades till en egen enhet med ”specialiserade” städare. Avdelningsföreståndaren förlorade mycket av sitt inflytande.

För 20 år sedan blev det populärt bland politiker att privatisera och leasa ut det som inte var ”vårdens kärnverksamhet”. Detta ansågs automatiskt ge besparingar. Den funktion som verkade minst ”ofarlig” att leasa var städningen. Nu förlorade avdelningsföreståndaren den sista resten av sitt inflytande. Den enskilde städaren delar inte kafferum, och kanske inte ens språket, med personalen, har inget ansvar och ingen kontakt med patienterna. Samtidigt lades besparingar även på städningen, man köpte mindre och mindre tid för samma städning. Att vårdrummen blivit skitigare och skitigare har varit allmänt känt bland många – men tydligen behövdes en sjukhusvårdad läkares artikel i Läkartidnigen för att bristande städning skulle uppmärksammas på ett högre plan.

Att maten lagades av sjukhuset var tidigare en självklarhet. Det fanns direkt kommunikation mellan avdelningen och köket. Men detta ansågs också lämpligt att leasa. Samtidigt som arbetssituationen på avdelningarna blev alltmer ansträngd med allt kortare vårdtider och allt mindre tid för allt sjukare patienter gjordes upphandlingar där man i bästa fall tittade på näringsinnehåll. Uppföljningen, hur patienten uppskattade och åt sin mat, uteblev helt. Nu ämnar SoS lägga sig i hur upphandlingen sker.

Andra frågor han lyfte var läkemedelshanteringen, hygienen, dokumentationshysterin, fragmentiseringen i vården och behovet av att fokusera på hela patienten i stället för att bara behandla sjukdomen. Han framhöll speciellt att vi som patientens läkare, som den sista i händelsekedjan, måste kunna säga förlåt, be patienten om ursäkt. Patienten blir då sedd i sitt lidande. Och detta stämmer – många ”onödiga” anmälningar handlar i grunden just om detta, att patienten inte blivit sedd.

Lars-Erik Holm ansåg också att läkare måste stiga fram som ledare. En kollega sade en gång till andra kollegor som klagade över att man inte fick uppskattning från sina chefer och politiker: ”Ni tillhör gräddan av Sveriges befolkning. Ni är högintelligenta, har vår allra längsta utbildning, har högsta lönerna, har hög status i samhället. Ändå vågar ni inte lita på att ni är bra, att ni kan, utan kräver bekräftelse uppifrån! Det är ju ni som ska ta tag i problemen, leda en förändring!”Vikten av att läkare är ledare belyste jag i en artikel i Läkartidningen 51-52/2000. Lagen om offentlig upphandling, så som den utformats i Sverige, har inneburit att det är desto viktigare att läkare tar ledarroller. Det är läkarna som kan hävda att det är medicinskt oacceptabelt med varmhållen mat, dålig städning, att patienten vårdas på fel avdelning etc. Läkarna måste skriva avvikelserapport och anmäla till HSAN, patientnämnden, skyddsombuden etc. Läkare i chefsställning måste ta sitt ansvar!

Utbildar vi för få specialister i allmänmedicin?

Vid Läkarförbundets fullmäktige avlade förtroenderevisorerna sin rapport. Till dessa hör Bernhard Grewin, f.d. reumatikerkonsult i primärvården och tidigare ordförande i SLF. Revisionen visade att man inte gjort något beträffande motion 14 från förra året, dvs. att ta fram ett åtgärdsprogram för att nå förbundsmålet för antal specialister i allmänmedicin.För ett tiotal år sedan diskuterades en utökning av antalet platser på läkarutbildningen med tanke på mig och mina jämnåriga kollegor – vi är många som går i pension inom loppet av några få år. Den gången höll Läkarförbundet emot.

Framför allt från distriktsläkarhåll framförde man risken för kommande brist. Det var ju jag och mina jämnåriga som byggt upp primärvården – före oss fanns det bara spridda sällsynta provinsialläkare.

När man då diskuterade behovet av specialister i allmänmedicin satte man likhetstecken med behovet av specialister i primärvården. Man bortsåg helt från att specialiteten allmänmedicin är en utmärkt bas för en massa andra arbetsuppgifter.

Så här skrev jag i Läkartidningen 22/1998: ”Studerar vi primärvården ser vi att det sker en smygande subspecialisering även här. Kompetenta allmänläkare, väl förankrade inom primärvården, börjar inom primärvårdens organisation arbeta på hel- eller deltid med palliativ medicin, rehabilitering, ortopedisk medicin, folkhälsa, administration/chefskap, farmakologi, psykiatri, socialmedicin, hemsjukvård i särskilda boenden, skolhälsovård m m, m m. Detta har skett samtidigt som allt fler arbetsuppgifter förts över till primärvården från sjukhus och andra institutioner.”

I Läkartidningen 51-52/2000 diskuterar jag läkare som ledare. Här skriver jag bland annat:

”En växande sektor kommer att vara medicinsk rådgivning i beställarorganisationer, vårdbolag och försäkringsbolag. Läkare kommer också att arbeta med forsknings- och utvecklingsarbete och inom läkemedelsföretag, fackliga organisationer, statliga institutioner m m. Många kommer att vara engagerade på olika nivåer inom utbildningen. … Vi måste veta hur många läkartimmar som ägnas åt ledarskap och forskning, och hur många av läkarna som befinner sig utanför den direkta sjukvårdsproduktionen.”

När Eva Nilsson Bågenholm på Läkarförbundets fullmäktige nämnde hur många specialister i allmänmedicin som måste utbildas för att möta behoven så talade hon inte om hur hon tänkte. Handlar det om antalet som behövs för att husläkarna ska få 1500 eller 2000 invånare på sina listor? Eller innefattar summan dessutom de allmänmedicinare som söker sig till andra arbetsuppgifter? Har man räknat bort det antal läkartimmar som utförs utanför den direkta sjukvårdsproduktionen?

Detta gäller naturligtvis inte bara specialiteten allmänmedicin, även om det kanske är den specialitet där det finns bredast spektrum av arbetsuppgifter. Inom alla specialiteter måste man utbilda en överkapacitet jämfört med de timmar kliniskt arbete de beräknas ska utföra. Man kan inte forska eller vara chef samtidigt som man tar emot patienter.

Riskkapitalister tar över mitt apotek

Det kom ett konstigt brev från Apoteket AB. Jag brukar handla mina badrumsartiklar där och har fått ett kort för att få lite bonus ibland. I brevet står det talat om ”mitt värdapotek” – men ingen förklaring till vad detta är.

Ett annat blad följer också med. Det är en oförklarlig text om ”Apotek Hjärtat”. Det finns ingen förklaring till vad detta är, inte heller till varför jag får bladet.

Jag går in på Growyn och Google men hittar inte fram till någon hemsida. Upptäcker adressen i bladet.

Här ser jag vad det handlar om: En så kallad. ledningsgrupp bestående av ett gäng grabbar som skryter med sina färdigheter i sport – undantag en kvinna. Ägare är en riskkapitalfond!

Jag vill inte stödja dagens ekonomiska system – allra minst riskkapitalfonder. Så nu måste jag leta efter ett apotek som ägs av personalen eller staten. Eftersom jag bor i storstad har jag väl en viss valmöjlighet – värre är det för dem som bor på mindre orter.

Nej, detta är inte trovärdigt. Inte heller att ICA har börjat sälja läkemedel.

Nu är det bara att vänta på att priserna går upp – som i Norge.

Att privatisera för idéns egen skull är dåligt. Det finns ingenting som visar att privatisering i sig är bättre – varken att det ger mer för pengarna eller att det ger bättre arbetsmiljö för de anställda. Allra minst när det gäller skattefinansierad verksamhet, som apoteken till stor del är. Hittills har privatisering i allmänhet inneburit ökade kostnader för gemene man. Det vill säga att man flyttat kostnader som tidigare varit gemensamt finansierade via skatten till vars och ens privata plånbok.

Jag vill inte stödja riskkapitalism. Jag tror inte på systemet. Jag ser det som ett enda stort pokerspel där ingen längre vet var deras marker befinner sig. Insatserna är människors arbete och våra naturresurser. Vinsterna går till personer som väljer mellan att öka sina materiella egendomar eller låta vinsten gå tillbaka in i pokerspelet. Förlorarna är ”vanliga” människor, framför allt de som lever på en låg nivå, och alla de ekosystem som vi är beroende av.

Nu börjar håret resa sig på mina armar – jag kommer ihåg hur rädda många av mina kollegor är för allt som kan lukta ”socialism” eller ”kommunism”. Så jag väntar mig att få mothugg. Hoppas att de som tycker ungefär som jag också hör av sig!
 

Farväl till indiska gäster

Nu skäms jag för vad jag själv (inte) gjort. Det finns ju något slags kontrakt mellan mig och läsarna, att jag ska återkomma med texter regelbundet, och att jag ska besvara deras kommentarer. Nu är det sex veckor sedan jag var aktiv …

Anledningen är helt enkelt att jag denna höst, i motsats till för ett år sedan, är översysselsatt. Jag har för många olika saker i mitt huvud. Jag känner mig splittrad och har inte kunnat åstadkomma den koncentration som krävs för att åstadkomma en text.

I morse vinkade jag av mina indiska vänner vid taxin. Mitt kollektivhus ställde upp på att låna ut gästrummen och ordna en välkomstfest. De kom med en gammal engelsk buss, nödtorftigt maskerad till en indisk buss. I denna har de, i regi av Amnesty International, rest genom Europa och informerat om vad som hände i Bhopal 1984 och hur läget är idag, med förorenad mark och grundvatten. Nu har turen kommit till Sverige. Fyra dagar har de varit i Stockholm-Uppsala, träffat unga Amnesty-aktivister, pratat på Mänskliga Rättighetsdagarna och Uppsala universitet, haft presskonferens. Dessutom har bussen stått på strategiska ställen där de fått många besökare.

Trots att Union Carbides fabrik stängdes efter katastrofen 1984 pågår miljöförstöringen fortfarande. De gifter som före 1984 dumpades på marken inom och utanför fabriksområdet har nu trängt ner i grundvattnet. Efter olyckan tog man bort de allra farligaste gifterna, men rostande tunnor med avfall och mindre giftiga ämnen står fortfarande kvar. Tyvärr finns det få ordentliga studier gjorda, men det är rimligt att anta att observationer som att antalet missbildade barn är högt, liksom cancerfall och hudsjukdomar, stämmer med verkligheten.

Att rena detta område är ett enormt problem. Själva fabriksområdet är mycket stort. Marken runtomkring är nu bebyggd med hus av varierande kvalitet, många permanenta tegelbyggnader. Att gräva bort all jord till många meters djup, behandla varje tesked jord, och sedan hitta en säker förvaring för de gifter man fått ut ur jorden – det är ett stort och mycket dyrt projekt. Men gifter i grundvattnet – dem får man aldrig bort, de kommer att sprida sig till vattendrag och grundvatten runt omkring.

Nyligen såg jag filmen ”Bananas!*” om bananarbetare i Nicaragua som blivit sterila efter exponering för bekämpningsmedlet 2-dibrom-3-klorpropan, DBCP. Enligt en artikel i Läkartidningen är DBCP ”det mest välbeskrivna testikelskadande ämne som förekommit i arbetslivet”. Det tillverkades av Dow Chemicals, samma företag som köpt upp Union Carbide. Det var Dole som mot bättre vetande använde det som bekämpningsmedel långt efter det att medlet blivit förbjudet i USA och andra länder. Jag har träffat bananarbetare i Costa Rica som berättat samma historia.

Historien om Dole och bananarbetarna har stora likheter med historien om Union Carbide/ Dow Chemicals och invånarna i Bhopal. I båda fallen har de, trots goda kunskaper om olämpligheten, använt medel och metoder som är direkt livsfarliga. Vinstintresset har stimulerat cynismen. Dole försökte stoppa Bananas!* men misslyckades skändligen. Även Union Carbide har försökt undanhålla information och förnekat långtidseffekter.

Vår kemiska industri är inte gammal. Det var under andra världskriget den byggdes upp, för att ta fram stridsgaser och annat. När kriget tog slut fanns där horder med duktiga forskare. Kemiföretagen såg sig omkring efter nya områden och fann två: jordbruket och läkemedlen. Företagen övertygade oss alla om att det var den gröna revolutionen, med konstbevattning, konstgödning och bekämpningsmedel, som skulle lösa alla matproblem på jorden. Nu står vi där, med hög levnadsstandard i väst men med kemikalier i grundvatten, isbjörnar och småbarn, med övergödda hav och utarmade åkrar och med sjunkande grundvatten.

Det är samma företag som tillverkar läkemedel. Det finns flera böcker som beskriver deras cynism i syfte att skapa vinster – men dem ska jag återkomma till senare.   

Detta och annat samtalade jag om med mina indiska vänner. Det var hektiska dagar, som tvingade upp mig till väckarklocka i mörkret för att göra i ordning frukost för många. Men det var också fantastiskt att kunna få ge tillbaka lite av det som jag fått i Bhopal. På samma sätt som det varit viktigt för mig att min familj och mina vänner fått se min andra värld, i Bhopal, så kändes det viktigt att mina Bhopal-vänner fått se min värld här.

Jag får bara hoppas att detta, att jag träffat mina vänner och att jag skrivit denna blog, inte ska ligga mig i fatet när jag nu åter ska söka visum till Indien. Om detta kan ni läsa på bloggen vid min hemsida.

Ingrid Eckerman

Jag skäms allt oftare

Ofta är jag stolt över att vara svensk. Vi har många svenskar som är vitt berömda över världen: Carl von Linné, Alfred Nobel, Dag Hammarskjöld och Olof Palme m.fl. Vi ligger högt på index över välfärd och jämlikhet. Vi har hög rättssäkerhet och bra fängelser. Vi har haft obligatorisk skolgång sedan 1842 – redan innan dess var läskunnigheten förhållandevis stor. Jämfört med utomnordiska länder ligger vi ofta enormt långt fram när det gäller miljöfrågor.

Det har hänt att jag tyckt att USA borde skämmas för hur man behandlar sina legala och illegala invånare. Men numera skäms jag allt oftare över Sverige. Sverige och svenskarna, vi tillhör jordens överklass. Vi är bland de mest välutbildade, vi har enormt hög standard. Även de fattiga svenskarna lever på en standard som är skyhögt över de flesta människors. Titta bara på våra bostäder!

Jag kan inte förstå hur ett sådant rikt humanistiskt land kan ha en sådan flyktingpolitik som vi har. Vi skickar tillbaka människor till om inte en trolig död så i alla fall ett eländigt liv. Vi tvingar barn som känner sig som svenskar till länder där de inte kan språket, inte kulturen, där de inte har någon som helst framtid. Vi tvingar vuxna som skött sig i Sverige, arbetat flera år med jobb som etniska svenskar skyr, att resa till främmande städer, med annan etnisk majoritet, i länder som är mer eller mindre i krig.

Vi låter människor som bevittnat och/eller utsatts för mord, våldtäkter och tortyr, människor som lider av posttraumatiskt stressyndrom, att i åratal leva under hotet att hamna i samma situation igen och att bli utsatta för polishämtningar och förhör som väcker alla de gamla minnena tillbaka.

Slutligen kommer den sista polishämtningen. De sätts i häkte i väntan på transport. Under transporten kan de bli utsatta för handbojor, fasthållning, tvångsmedicinering mm mm.

Sedan lämpas de av på en flygplats. Ofta möts de där av landets egen polis. Vad som händer sedan är det ingen som vet.

En del av dem som lämpas av på flygplatser är barn i apatiskt tillstånd. De läggs på en bänk på flygplatsen eftersom de inte kan gå. Magsonden får antagligen vara kvar.

Hur kan allt detta vara förenligt vare sig med svensk eller EU-lag? Står det i lagen att vi har lov att behandla folk så här? Trots att vi skrivit på flyktingkonventioner, konventionen om mänskliga rättigheter och barnkonventionen?

Hur kan våra folkvalda politiker, av olika färg, tillåta detta? Varför ger de inte andra order till migrationsverket? Varför skyller de ifrån sig?

Det finns fler saker jag skäms över. I Indien säger jag ”Bofors” för att de ska veta vilket land jag kommer ifrån. Vi tillverkar och säljer vapen som stödjer krig och som antagligen finns spridda i alla konfliktzoner i världen.

Allt oftare skäms jag över att vara svensk.

Äldre läkares situation

När jag slutade att arbeta kliniskt var det en lättnad att inte behöva stoppa in allt nytt i huvudet – nya läkemedel, nya indikationer, nya prover, nya rutiner, nya vårdprogram, nya lagar och förordningar – you name it, det var en ändlös ström av nya saker. Ju äldre man blir, desto längre tid tar det att lära sig nya saker, det blir mer tröttande.

I dag märker jag åldrandet framför allt som minskad simultankapacitet. Det blir allt svårare att ha många bollar i luften. Jag missar saker, ”glömmer”. Däremot är jag inte säker på att jag egentligen arbetar långsammare. Min ”arbetssituation” tillåter att jag jobbar ineffektivt, dvs. funderar, lägger patiens på datorn, går ifrån en stund, läser dagens post. Det tar längre tid att utföra en arbetsuppgift i hemmet än på en arbetsplats.

I Läkartidningen redovisades nyligen resultaten på AT-skrivningarna relaterat till åldern. De äldre hade lite lägre betyg än de yngre. Det kan ha att göra med åldern – men det kan också bero på att ”de äldre” vet bättre vad de vill lära sig. Jag tentade farmakologin efter att jag gått alla kurser. Jag pluggade utifrån ett kliniskt perspektiv – och körde nästan, eftersom tentan hade ett kemiskt perspektiv. För övrigt hade jag tämligen medelmåttiga betyg på de flesta kurserna, men jag tror att jag varit en skicklig läkare. 

Yngre läkares situation

Häromkvällen hade jag förmånen att få samtal med yngre kollegor. När jag hör dem ryser jag. Hur de uppfattar sina studier, sina lärare, sina handledare, sina chefer… Hur de ser på sin nuvarande arbetssituation och vilka förväntningar de har på framtiden… De som ska ta hand om mig i min framtid – är det de som redan nu är desillusionerade?

Inför sänggåendet öppnar jag en deckare. ”Man håller på att förvandla oss till tjänstemän och göra läkekonsten till en enda stor maskin som förmedlar mer eller mindre adekvata behandlingar … Inte bara tjänstemän, utan usla tjänstemän, eftersom vi inte längre kan ägna den tid som behövs åt varje sjukling … Ibland skäms jag när jag följer med dem till dörren, ja, nästan skjuter ut dem … Jag ser deras oroliga, nästan bönfallande blickar … Jag känner att det är någonting annat de väntar av mig, frågor, ord, några minuter helt enkelt som jag kunde ägna enbart deras fall … Vet du hur många patienter jag haft idag? Åttiotvå … Och sen tvingar dom oss att fylla i olika sorters formulär som tar hela kvällen för oss …” Detta skriver George Simenon 1969 i ”Maigret och mannen som måste döda”.

Så tänker jag på de svenska läkare som åker ut med olika organisationer till Afrika mm. De kan ha uppåt 60 patienter per dag. Ändå klagar de inte, de upplever sitt arbete som högst meningsfullt. Gemensamt för läkarna i uland och i Paris 1969 är dock att de har den privata logistiken ordnad – barnpassning, matlagning, städning etc.

Jag tänker också på min egen arbetssituation under åren. Själv vikarierade jag aldrig som provinsialläkare under det att jag gick kurserna, vilket många av mina kurskamrater gjorde. Men jag blev inslängd med fullt ansvar för Stockholms största akutmottagning, med en bakjour som var mer frånvarande än närvarande. Att Södersjukhuset som första sjukhus i Stockholm hade en HIVA-avdelning var väl min räddning. Sedan vårdcentral, ensamarbete med 30 patienter per dag – dock en gammaldags erfaren läkare att fråga till råds. När jag väl som färdig allmänmedicinare var med och byggde ut primärvården i Nacka var vi tre läkare på 23 000 invånare.

Dagens primärvård går naturligtvis inte att jämföra med 1970- och 1980-talens. Min föregångare i Nacka hade ett journalkartotek bestående av tre kortlådor med kort i A6-format, skrivna med halvt radavstånd på skrivmaskinen. På en patient stod det ”viktnedgång, trött, dricker mycket. Glykosuri +++. Till NS.” 15 år senare skulle det dragits igång en stor apparat på vårdcentralen – kostrådgivning och blodsockerkontroller hos distriktssköterskan, fotvård, många återbesök hos läkaren.

En viktig tjänstgöring under min underläkartid var Maria ungdomspol. Hit kom missbrukande tonåringar. Inställningen var att en drog inte skulle ersättas med en annan – psykofarmaka användes ytterst restriktivt. Från sjukhusvärlden var jag van vid att någon annan tog fram journalen, dammade mitt skrivbord, diskade min kaffekopp. Men inom 70-talets missbrukarvård var man jämställd. Jag fick själv sopa upp skärvorna när jag råkade tappa något på golvet. Jag tappade fotfästet totalt, famlade i mörkret. Vem var jag? Vad skulle jag göra?

Efter ett par månader började jag så smått återfå fotfästet. Men jag ville känna ordentligt fast underlag, varför jag blev kvar ett år. Under detta år lärde jag mig att lita till mig själv, både i patientkontakten och när det gällde logistiken, allt runt omkring. Jag lärde mig att använda mig själv som redskap i patientkontakten och att inte vara rädd för att lyssna på obehagliga berättelser.

Under mina år som allmänläkare lärde jag mig också stå ut med att inte kunna hjälpa alla, att inte ens kunna lindra – endast trösta, och ibland inte ens det. Jag lärde mig också att patienterna inte är maktlösa, och att de har stort ansvar för sin egen situation. Jag kunde inte påverka deras äktenskap eller arbetssituation – det kunde bara de själva. De kunde, likaväl som jag, ringa runt till sjukhusen och höra efter var det gick snabbast att komma fram.

På min vårdcentral var dörren till personalrummet alltid stängd – där skulle man kunna prata om vad som helst. Inga patienter skulle kunna höra när jag lättade mitt hjärta. Kafferasterna var en viktig andningsventil. Nyligen refererades en amerikansk studie som visade just detta – att läkare som har möjlighet att tala med andra om stress och svårigheter klarar jobbet bättre.

Under min långa tid som fackligt aktiv har jag varit förvånad över att läkare ofta upplevt sig så maktlösa. De står högst i sjukvårdshierarkin, de har Sveriges längsta utbildningar och hör till eliten när det gäller intelligens. De har dubbelt så hög lön som flertalet svenskar. Ändå tvekar de flesta att ta makten, oavsett var någonstans på karriärstegen de befinner sig. Då menar jag inte den formella makten, chefsmakten, utan snarare att leda genom att skaffa sig respekt och förtroende för sin kunskap, för sitt goda arbete.

När man säger ”vi får inte göra oss ovänner med sköterskorna” tycker jag man är på fel väg. Båda yrkesgrupperna kan ha mycket pressad arbetssituation, dock på olika sätt. Ledarens roll är att initiera en dialog om arbetssituationen och försöka få dialogen leda fram till dels förståelse för varandra, dels ömsesidigt stöd och underlättande åtgärder. När en icke-läkare är verksamhetschef måste det vara naturligt att en läkare är medicinskt ansvarig för hela verksamheten, med mandat att fatta vissa beslut. Förr i tiden hade sysslomannen det administrativa och logistiska ledarskapet, medan överläkaren hade det medicinska. Var det inte en ganska bra ordning? Men det kräver en tydlig delegationsordning.

Mina kostråd

I kommentarerna till min senaste blogg har jag blivit tillfrågad om vad jag tror om de kommande kostråden. Jag tror att det kommer att ske en viss revision, men inte speciellt mycket.

Men naturligtvis har jag funderat själv. När det gäller kostråd till allmänheten och vanliga friska människor med ett hyggligt BMI tror jag att de måste vara väldigt allmänna:

• Ät mycket från växtriket, och ät många sorter. Då minskar också risken att få i sig för stora mängder av de skadliga ämnen som växter kan innehålla.
• Ät lagom mycket mat räknat som energi i förhållande till vad du gör av med.
• Ät mycket fisk och skaldjur.
• Minska på andelen rött kött.
• Välj fullkorn och hela frön när det gäller sädesprodukter.
• Använd hellre vegetabilisk olja och smör än margarin. Undvik härdade fetter.
• Uteslut ”tomma kalorier”, i första hand snabba kolhydrater: kaffebröd, söta drycker, godis, snacks, alkohol etc.
• Var mycket försiktig med alkoholintaget. Det är inte fel att avstå helt.
• Ekologiskt odlad mat har bättre näringsinnehåll än konventionellt odlad. Dessutom skonar den våra marker, Östersjön, valarna och våra (ofödda) barn. Tillägg till ovanstående blir då:
• Välj ekologiskt odlade och närproducerade produkter. Följ årstiderna.
• Se upp med rödmärkta arter av fisk och skaldjur.
• Minska framför allt på fläsk och kyckling. Öka gärna andelen lamm. Välj KRAV-märkta produkter.

När det gäller mejeriprodukter är det svårt att komma till någon klar slutsats. De innehåller många nyttiga näringsämnen, bl.a. D-vitamin och kalk. Troligen är dock de ekologiska produkterna bättre än icke ekologiska. Jag är inte helt säker på att det är de magraste produkterna som bör rekommenderas de flesta vuxna (småbarnen behöver de feta). De smaksatta och sötade varianterna med diverse tillsatser som säljs nu är förstås under all kritik och ska räknas in under tomma kalorier.

Jag anser att konceptet Ät S.M.A.R.T. och tallriksmodellen fortfarande är bra grunder att utgå från om man vill ha en kost som tar hänsyn både till människans och jordens hälsa. Från dessa koncept utformar man en diet som passar respektive individ: barnet, tonåringen och åldringen, den idrottande respektive den stillasittande, den fete mannen eller den underviktiga kvinnan, andra som är sjuka på ena eller andra sättet.

Och jag tror att om fler människor följde dessa rekommendationer under större delen av sina liv så skulle färre människor utveckla fetma och diabetes typ 2.

Kan kostråd orsaka sjukdomar och död?

Annika Dahlqvist, den läkare som blivit berömd för att hon introducerat kontroversiella kostråd, är på tapeten igen. I Dagens Medicin 2.9.2009 skriver chefredaktören Per Gunnar Holmgren att ”hennes tro är farlig” när hon i sin ställning som läkare förmedlar ”åsikter och tro” i stället för ”vetenskap och beprövad erfarenhet”.

Så här kommenterar Annika Dahlqvist på sin blog: ”Att jag inte mammograferar mig och går på cellprovtagning, det kan jag ju inte ljuga om. Jag har aldrig rekommenderat någon annan att låta bli det. Mitt ord om ’urlarvigt’ menade jag i relation till de kostråd som kommer från etablissemanget, som orsakar massor av människors sjukdomar och senare död, i både cancer och hjärtkärlsjukdomar. Först orsakar etablissemangets kostråd cancern, sedan försöker de hitta cancern i tidigt stadium. Det vore bättre att ge nyttiga kostråd, då kanske inte mammografin skulle behövas.”

Annika Dahlqvist bygger sin kunskap enbart på ett antal fall, sig själv inräknat. Vi vet att fallbeskrivningar inte räcker för att bygga vetenskaplig evidens. Hon har många gånger uppmanats att pröva sin metod vetenskapligt, men hon har inte ansett det behövligt. På sin blogg skriver hon ”Vi i LCHF-rörelsen har, genom kunskapssökande och egna erfarenheter, …” Detta är alltså fel. Man går helt utifrån egna erfarenheter – en grupp människor som inte hållit sig till Livsmedelsverkets rekommendationer med följd att de blivit överviktiga.

Annika Dahlqvists grupp av f.d. överviktiga märker att de får färre infektioner när de gått ner i vikt. Det förvånar mig inte alls. Hos en gravt överviktig person är hela systemet stört. Den som gått ner i vikt kan röra sig mer, och fysisk aktivitet stimulerar immunförsvaret.

På Livsmedelsverkets hemsida finns en stor samling studier redovisade vilket är till hjälp då man vill bilda sig en egen uppfattning.

Orsakar Livsmedelsverkets råd cancer? Knappast. Jag kommer fortfarande ihåg upptäckten att hos afrikaner, som med sin enormt fiberrika mat producerade 3-4 gånger så stora mängder avföring som svenskar, var koloncancer och ulcerös kolit okända.

Nej, råden orsakar inte sjukdomar och död. Problemet är att svenska folket inte har följt råden. Hade folket gjort det hade vi knappast haft någon fetmaepidemi i dag. Då hade man inte stoppat i sig tomma kalorier i form av kaffebröd, godis, raffinerat socker, söta drycker, alkohol etc. I stället hade det blivit mer av fisk, grönsaker, rotfrukter, baljväxter, frukt, bär och fullkornssäd. Och inte minst hade vi rört oss mycket mer. Vi hade gjort av med den energi som vi stoppat i oss. Och inte stoppat i oss mer energi än vad vi gör av med.

Livsmedelsverkets rekommendationer har stora likheter med den så kallade medelhavskosten, som av allt att döma har en skyddande effekt när det gäller hjärt-kärlsjukdomar. Den liknar också den kost som jag föreställer mig de första människorna hade – de som inte börjat jaga men som samlat olika växter, smådjur som sniglar och insekter, musslor och kanske en och annan fisk. Då och då kunde de kanske festa på rött kött från något kadaver. När man börjat jaga med fällor och spjut kunde det bli något oftare.

Det var först när man började följa hjordarna och domesticera dem som tillgången till rött kött kunde bli en betydelsefull och regelbunden del av mathållningen. Än i dag finns det folkslag vars traditionella kosthållning huvudsakligen varit animalisk. Massaierna har levt av mjölk i stora mängder med tillskott av blod, kött och växtprodukter. Eskimåernas basföda var säl och fisk. Så länger de levde traditionellt, dvs rörde sig oändligt mycket varje dag och snarare var magra än ”normalviktiga”, så drabbades de inte av hjärtkärlsjukdomar. Men när de började ta över västerländska vanor, dvs stillasittande i kombination med raffinerade produkter och alkohol, så drabbades även de av så kallade vällevnadssjukdomar.

Det finns ett område där jag är helt enig med Annika Dahlqvist: Maten ska vara så naturlig som möjligt. Hellre små mängder smör med mättade fetter än större mängder margarin med fleromättade fetter. Hellre mat lagad av enkla råvaror utan tillsatser än av pulver i paket. Hellre fullkornsmjöl och råsocker än raffinerade produkter. Hellre vitaminer från frukt, grönsaker, spannmål och animaliska produkter än från piller.

Att vi av klimat- och miljöskäl måste äta betydligt mindre mängder rött kött än vad vi gör i dagens Sverige står helt klart. Att speciella grupper, som gravt överviktiga, hjärt-kärlsjuka och diabetiker, ska ha en kost som hjälper dem att hålla sig friska är lika klart.

Sist men inte minst – DET VIKTIGASTE MED MATEN ÄR ATT VI RÖR OSS!

Anhöriginvandring och DNA

Enligt en notis i DN 20 augusti anser den norske författaren Amal Aden att Utlendingsdirektoratet ska ta DNA-prov från asylsökande inför familjeåterföreningar.

I Sverige anses alla barn som föds inom ett äktenskap vara barn till båda föräldrarna, om inte annat uppges. Det finns inget krav på DNA-prov.

När jag läste medicin fick jag mig berättat att när blodgrupperingen var uppfunnen (före p-pillrens och fria aborternas tid) tyckte man det skulle vara praktiskt att alla nyfödda blodgrupperades. Men ett försök visade att en stor andel av dem (jag tror det var 30 procent) inte kunde ha sin pappa som biologisk far! Det stora flertalet pappor visste antagligen inte om detta – de övriga accepterade faktum.

Om DNA-prov skulle krävas för att barn till invandrare och som fötts inom äktenskapet skall anses vara barn till sina föräldrar skulle vi alltså frångå vår svenska lagstiftning. Adopterade barn har vanligen inte samma DNA som sina föräldrar.

När det gäller flyktingfamiljer från Afrika kan det bli ännu svårare. Här är det naturligt att man tar hand om släktingars barn när föräldrarna inte kan göra det – för att de är sjuka i aids, eller för att de mördats under krig. Rent faktiskt har man adopterat dessa barn. Men under de kaotiska förhållanden som ibland gäller är det inte säkert att man har möjlighet att få tag på födelseattesten och har de pengar som myndigheter och dess tjänstemän kräver för att göra adoptionen laglig och officiell.

Självklart kommer ett antal asylsökande hit under falska premisser, och självklart är inte alla barn till flyktingar deras barn, varken officiellt eller inofficiellt. Vi har att välja mellan två misstagsrisker: antingen släppa in några stycken som inte har ”legala” skäl att komma hit och kanske tom. är kriminella, eller att tvinga familjer med fullgoda asylskäl att leva ett farligt liv som flyktingar i sitt eget land eller närområde.

Det finns inte bara humanitära skäl att gå på den första linjen och hellre släppa in lite för många. Vi behöver dessa familjer, vi behöver dessa barn. Utan våra invandrare skulle befolkningsmängden i Sverige ha varit stadigt sjunkande sedan flera årtionden. Befolkningspyramiden (eller snarare befolkningsgranen) skulle varit ännu smalare i den nedre delen, och vi skulle haft större brist på unga människor.

De som tar sig hit tillhör ofta överklassen i sitt hemland. Det är de som har kontakterna, som kan skrapa ihop de pengar som behövs. De har drivkraft och initiativförmåga, oavsett om de är universitetsutbildade eller illiterata.

När jag som facklig representant satt med vid arbetsgivarens intervjuer med läkare som sökte AT hade ofta över hälften utländska namn. Många var ”andra generationens invandrare”. Det tycks som om ambitionerna inom många invandrarfamiljer är betydligt större än inom etniskt svenska familjer.

Då är vi tillbaka till en annan alltid aktuell fråga: Vem ska sköta om mig och mina generationskamrater om ett eller ett par årtionden om vi inte tar emot invandrarfamiljer, oavsett vad svaret på ett eventuellt DNA-test skulle vara?

Läkarna och psykiatrin

I DN 11.8 skriver Hanne Kjöller om psykiatrins brister när det gäller schizofrena patienter. Hon upprörs mindre av tvånget inom slutenvårdspsykiatrin än av att patienterna lämnas åt sitt öde ensamma i eget boende, utan sysselsättning och sociala kontakter. Hon upprörs också över att vuxenpsykiatrin tar emot 3-4 patienter per behandlare och dag och barnpsykiatrin två.

När jag jobbade som distriktsläkare gjorde jag en liten statistik och fann att endast 30 procent av en dags patientkontakter var direkta (drygt 15 per dag). Övriga (ca 30 per dag) var indirekta: telefonsamtal med patienter, anhöriga och personal inom andra instanser, recept-, intygs- och remisskrivning, rådfrågningar från medarbetare, provsvar och remissvar som skulle göras något åt. Då ingick inte de journaler och provsvar som skulle signeras men inte åtgöras på annat sätt – de var ungefär lika många som indirekta och direkta kontakter tillsammans.

Under min distriktsläkartid tog jag ett ”sabbatsår” och arbetade som underläkare inom slutenpsykiatrin. Uppemot en tredjedel av patienterna hade livshotande sjukdomar med hög dödlighet. Många fick intensivvård, det vill säga stod under ständig övervakning. Varje utskrivning föregicks av sittronder där man värderade risken att patienten skulle dö om han/hon skrevs ut från avdelningen. Det var sedan överläkaren som tog det slutgiltiga beslutet.

Inom psykiatrin tillåter man (med rätta) längre patientsamtal än inom primärvården. Man skriver fler, längre och mer komplicerade intyg. Fyra besök à 45 min + journal- och intygsskrivning mm blir 4 timmar, det vill säga en halv arbetsdag.

Läkare i öppen landstingspsykiatri är ganska få i förhållande till övrig personal och de är medicinskt ansvariga för alla de andra. Det innebär att de måste vara beredda på att andra knackar på deras dörr och ber om råd, att de ska skriva ett recept eller ett intyg etc etc. Det gör också att de måste leda sittronder där man i grupp går igenom patienter och beslutar om vidare handläggning. Telefonsamtalen under telefontiden ersätter en del patientbesök. Vissa patienter träffar man tillsammans med en medarbetare som kan vara den som får pinnen i sin statistik. Under dagen är de alltså inkopplade på ett betydligt större antal patienter än de fyra som finns i tidboken – kanske ett 10-tal, kanske många fler.

Ofta måste en av läkarna ha ett antal obokade timmar för eventuella akutfall – det kan bli nödvändigt att åka iväg och skriva vårdintyg, vilket tar flera timmar. Då kan man inte ha inbokade patienter som ska trängas in i tidboken senare. Blir det inga akutfall används tiden till journalskrivning, signering av journaler (ett otyg som tar mycket tid från det direkta patientarbetet!), fortbildning i form av artikelläsning etc. Det finns alltid högar på skrivbordet att ta itu med.

Läkarnas medicinska ansvar gör också att de ofta har utbildningsansvar för sin personal som rimligen får fortbilda sig under arbetstid.

Om det inte finns flextidssystem så kan man räkna med att läkarna har en ständig övertid på 5-10 timmar per vecka.

Arbetssituationen för psykiatriker på landstingens öppenvårdsmottagningar anses psykiskt mycket ansträngande. Det är få som orkar arbeta heltid inom denna verksamhet. Det skulle kanske bli bättre om man ökade antalet läkare och minskade på annan personal. Då skulle läkarna kunna ta många fler patienter direkt och det skulle gå fortare att fatta beslut. Men det är inte säkert att kvaliteten blev bättre eftersom annan personal har annan kompetens.

Psykädel förde över ansvaret för boende och sysselsättning från landstingen till kommunerna. Därtill kommer den statliga norm som gäller för gamla och funktionshindrade: Man ska bo i så kallat eget boende, egen lägenhet med förstahandskontrakt, i så stor utsträckning som möjligt. Detta blir också billigare än gruppbostäder med personal anställd. Man vill se patienten inte som patient utan som en brukare med autonomi och integritet.

Landstingspsykiatrin kan alltså inte lastas för de schizofrenas isolering. Frågan är snarare vilket intresse, kompetens och resurser som finns inom kommunen. När det gäller äldre har man accepterat att man inte kan begränsa sig till ”omvårdnad” och ”se till det friska”, som kommunfolket talade om före reformens införande. Numera finns sjukvårdspersonal av olika kategorier anställd inom kommunens äldreomsorg där en stor del av sjukvården för äldre bedrivs. Men när det gäller vården av de kroniskt sjuka människor där psykos är huvuddiagnosen tycks man inte nått samma insikt.

Anders Milton svarade på Hannes förfrågan att det finns tre viktiga faktorer varför så lite händer: olika uppfattningar inom psykiatrin om bäst behandling, en tyst och foglig patientgrupp samt bristande kvalitetsmått.

Dessutom är det troligen så att psykiatrin är underfinansierad, åtminstone i Stockholms län. Det gäller både på landstingssidan och på kommunsidan. Utförsäljningen av psykiatrin, troligen innebärande även resursminskning, har redan satt sina spår – Soteria i Nacka, den verksamhet som på ett kostnadseffektivt sätt tagit hand om nyinsjuknade unga, har lagts ner med omedelbar verkan. I förlängningen får vi fler kroniskt sjuka och funktionshandikappade människor med förkortad livslängd.

Landstingspolitikerna får vad de betalar för. Vi väljer de politiker vi förtjänar. Patienterna får ta följderna.

Hur låter framtidens sjukvårdsmusik?

Dansen ska ha funnits med oss sedan vi var urmänniskor. Rytmen och dansen finns i våra kroppar, redan innan vi föds. De första instrumenten var kanske föremål som hängde runt kroppen och klapprade när man sprang. Att trumma pinnar mot varandra, mot ihåliga stubbar etc bör ha varit nästa steg, och därefter utvecklandet av olika rytminstrument. Då fanns möjligheten att utveckla även rytmerna och dansen. Sången var en säker följeslagare. Nästa instrument tänker jag mig var flöjter av vass och andra ihåliga växter. Innan man kom på att göra hål i dem eller göra dem skjutbara som sälgflöjter hade man bara tillgång till naturtonerna, dem som vi hör i posthornet, kohornet och näverluren.

Enligt Lasse Berg i ”Skymning över Kalahari” löser bushmännen, det mest ursprungliga folk vi har, sina hotande konflikter på två sätt: med sex och med dans. Dansen innefattar rytm och sång.

För 20 år sedan, när gammeldansvågen var som störst, läste jag att gammeldans var nästan lika konditionskrävande som joggande. Orientalisk dans (även kallad magdans) anses stärka kvinnors buk- och underlivsmuskler och på så sätt underlätta förlossningar. Dansen är så mycket mer än träning och sjukgymnastik. Man blir glad, skrattmusklerna engageras, balans och koordination tränas, många olika sinnen engageras och den utövas i samspel med andra.

Jag är övertygad om att vi borde använda mycket mer av dans, sång och musik inom sjukvård och omsorg. Det skulle påskynda läkningen och minska behovet av psykofarmaka och smärtstillande medel.

Men det är inte alldeles lätt att göra ”sjukvårdsmusik”. Häromkvällen var jag på allsångsträff vid havet. Solen sken, vi hade sånghäften i handen. Alla sångerna kände jag igen från min uppväxt. Kvällen avslutades av en svenskitalienare som sjöng italienska schlagers från samma period. Publiken var till två tredjedelar över pensionsåldern, och de två tredjedelarna hängde förstås med.

Men vad händer sedan? Vad ska de yngre generationerna sjunga på allsångsträffar? Vilka visor ska personalen sjunga på äldreboendena? (Jag fick en läsarkommentar om just detta, hur gamla och senila sjunger med om man börjar på låtar de kan.) Jag och övriga två tredjedelar av publiken växte upp då det fanns en enda radiokanal och ingen TV. Alla lyssnade på radion och den musik som fanns där, oavsett om vi tyckte om den eller inte. Därför hänger vi med både på allsångsträffar och den underhållning som bjuds på hemmet.

Dagens unga är vana att ständigt ha musik i öronen. Men de har helt olika referensramar, utbudet är så enormt stort: metallica, melodifestivalen, opera, folkmusik, jazz, hårdrock, världsmusik, punk, för att inte tala om alla invandrargruppers hemlandsmusik … Den enda musik de har gemensamt är kanske de visor som de sjungit på dagis.

Hur kommer det att påverka dem att det blir tyst i öronen? Ökar stressen?

Vilken musik ska användas för att aktivera, stimulera och lugna dem när de väl ”sitter på hemmet”? Eller innan dess, när de ligger på intensiven? Kanske måste man då hitta fram till någon sorts ursprunglig musik och rytm, som tilltalar de flesta.

Ett annat sätt är att var och en i sin egen hälsojournal skriver in vilken musik de tycker om och mår bra av att höra, så att deras eget individuella val kan tillgodoses även när de själva inte kan kommunicera sin önskan. Då kan musikens helande effekt utnyttjas.

Jag märker att jag ständigt återkommer till detta med individens egen journal eller hälsobok. En av de bärande tankarna vi hade när vi tog fram den var just att man skulle kunna kommunicera sina önskningar, även om man inte hade tillgång till språket. Det behöver inte bara handla om musik, utan även om hur många kuddar man vill under huvudet, vilken mat man tycker om etc, för att personalen ska kunna utnyttja alla möjligheter till läkning.

Jag ser fram emot att någon en vacker dag tar tag i idén och utvecklar den vidare, och att även läkarna ser potentialen i att patienten äger sin egen dokumentation.

Musik och gender

När jag växte upp var fiol och folkmusik ungefär lika töntigt. Jag gömde inte min fiol, vilket spelmannen Björn Ståbi gjorde. Det var nog mer känsligt för killar än för tjejer. I skolan (liksom i vissa musikskolor än idag) var det enbart klassiskt som gällde.

Fiolen är ett ganska litet och ljudsvagt instrument jämfört med till exempel blåsinstrument och ståbas. I händerna på en stor stark (karl) kan den te sig pytteliten. Men i Dalarna, där folkmusiken hade kvar sin plats i samhället också för 50 år sedan, tycks fiolen vara en manbarhetssymbol som i likhet med tuppkammen och påfågelsstjärten signalerar god hälsa och bra gener. När ett gäng unga män ställer sig tillsammans, gärna med några öl innanför västen, och drar på det högsta de kan, breddas bröstet, leendet blir bredare och stråken åker nästan upp i taket. Nog handlar det om tävlan och att visa upp sig! Det är inte mycket som skiljer dem från de något yngre männen utanför kaféet i Boda, som visar upp mopeder och bilar. Stråkarnas rörelser, som pga trängseln blir mer lodräta än vågräta, får mig osökt att tänka ”fallossymbol”. (Det finns många sådana i vårt samhälle, om man håller ögonen lite öppna.)

En kvinna som vill spela med de här grabbarna måste själv bli grabbig, dricka öl, skratta åt skämten och spela mycket kraftfullt. Den som vill spela mjukare, mer nyanserat och kanske lågmält platsar inte i dessa gäng. Men kanske hon träffar en av killarna på tu man hand senare, och de två finlirar tillsammans …

Detta skriver jag inte för att kritisera det motsatta könet. Det är ovetenskapliga observationer och reflektioner jag gjort och som hjälper mig att förstå omvärlden. Jag tror att det finns biologiska skillnader mellan män och kvinnor som varit nödvändiga under evolutionen. Att unga män bortser från risker och att de vill vara starkast har varit nödvändigt för jaktlycka och skydd av reviret. Att unga kvinnor bortser från risker med havandeskap och att kvinnor i alla åldrar vårdar har varit en förutsättning för släktets fortbestånd. De nyfödda barnen och de sårade männen kräver omvårdnad för att överleva. Att även människan reagerar positivt på ”manliga” respektive ”kvinnliga” drag och kroppsspråk är heller inte konstigt. Det gäller att hitta en partner som tycks lova frisk avkomma och god försörjning.

Det finns egenskaper som kan tyckas egendomligt att de fortlever. Men kanske klarade sig de ljushyades och blåögdas barn bättre här norrut. Och en närsynt person är fena på att pilla ur stickor, binda nät och göra filigrainsarbeten.

En annan intressant egenskap är (manlig) bi- och homosexualitet. Vad jag förstår finns detta i alla kulturer, mer eller mindre öppet. I vissa kulturer, som t.ex. den gamla grekiska, var manlig homosexualitet vanlig under en period av livet. I enkönade miljöer, som fängelser och i militära sammanhang, är sex mellan män vanligt. När det gäller kvinnlig homosexualitet tror jag inte vi vet lika mycket. Nära vänskap mellan kvinnor har varit accepterat utan att man funderat på deras sexualitet.

Om släktets fortbestånd var den drivande kraften bakom sexualitet borde homosexualitet ha fört en ytterst tynande tillvaro. I stället utgör de homosexuella en betydelsefull del av vårt samhälle. De återfinns ofta inom vårdande och konstnärliga yrken. Kanske är det nödvändigt för samhället att det finns män som inte utvecklar tuppkammar och påfågelsstjärtar, utan i stället stöder den ”kvinnliga” delen av samhället. Och kanske det är nödvändigt att vissa kvinnor har en dragning åt tuppkamshållet och beter sig mer manhaftigt. De två kanske utgör bryggor mellan de två polerna manliga män och kvinnliga kvinnor.

Det musikaliska samspelet mellan två personer som har en bra relation är ofta extremt fint och lyhört, oavsett om de är hetero- eller homosexuella.

Musikens makt

I fem dagar satt jag med ett antal andra musikanter i en hembygdsgård och försökte härma ett antal jämtländska fiolspelmän. På kvällarna har stod jag på scenen tillsammans med ett otal musikanter och tittade ut över dansarna. Däremellan gick jag upp och nerför den branta sluttningen till campingplatsen, badade, njöt av sommaren, blommorna, solen och de ljusa nätterna. 

Jag har funderat över musikens makt. Under väckelserörelsens dagar ansågs spelmansmusiken stå djävulen nära. När spelmännen ledde brudtåget till kyrkan fick de ofta stanna utanför. Min morfars far fick sin fiol uppeldad av sin hustru dagen före julafton, och min morfar lade trumpeten på hyllan när han blev frälst. En spelman ansågs kunna nyttja musiken för många syften. Det finns otaliga historier om spelmän som utnyttjat magi, till exempel spelat upp en släde ur diket. Likaså om den okände spelmannen som spelade så dansarna inte kunde sluta dansa förrän de föll döda ner. Då skymtade bockfoten under långrocken … En spelman kunde försvära sig till djävulen eller näcken för att bli bättre musiker. Fiolen skulle hänga vid forsen under tre fullmånenätter. Min nyckelharpa har en trollpåse med hemliga ingredienser i kroppen för att bli ett bättre instrument.

När man börjar inse hur stark musikens påverkan är kan man förstå hur dessa myter byggdes upp. En vecka senare gick jag omkring i regnet vid en annan hembygdsgård. Mot alla odds trängde spelmännen in sig i de tält som rests i år. Dansbanorna var fyllda till trängsel. I bystugan var det finlir av 1-2 spelmän som gällde. Näst sist spelade Mats Berglund från Värmland finnskogspols så dansarna drevs att dansa vildare och vildare – hade han en osynlig bockfot? Allra sist spelade Lisa Rydberg med lågmäld, ibland nästan ohörbar sensualitet – dansarna dansade långsammare och långsammare, tätare och tätare …

Under de stora krigen i Europa var det förbjudet för soldaterna att spela eller sjunga hemlandets toner. De greps av nostalgi, hemlängtan, började gråta, blev odugliga som soldater och rymde. I stället komponerades krigsmarscher som eggade upp mannarna, stimulerade deras aggressivitet och dödsförakt. Att gå till musik underlättar. När Karl XIV Johans porfyrsarkofag med lock drogs på slädar från Älvdalen till Gävle satt det alltid en spelman på sarkofagen.

Amatörkörsångare har lägre påslag av stresshormoner än andra. Men när professionella körsångare uppträder får de igång alla stresshormoner. För mig som amatörspelman är musiken enbart hälsofrämjande.

Det finns åtskilliga studier som visar att kor mjölkar bättre till musik och att människors hälsa främjas. Men det är i stort sett bara hos korna vi använder denna kunskap. Förr fanns sjukhusradion, med möjligheter att spela musik. I dag ska varje patient ansvara själv för sin musikförsörjning. Rätt musik vid rätt tillfälle kan minska behovet av smärtlindrande behandling, lugna oroliga patienter och skynda på läkningsförloppet.

En musikterapeut, med kunskap om vilken musik som har vilken effekt, borde anställas vid varje sjukhus och i varje kommun. Självklart borde varje rum, även på akutmottagningen och i särskilda boenden, utrustas med hörlurar och ett antal kanaler med helande musik. Levande musik borde införlivas i all mer långvarig behandling, oavsett huvudman och drift.

Att vilja leva vidare

Jag har fått två viktiga kommentarer beträffande mina funderingar om hur vi vill dö. 

Här i Dagens Medicin fick jag denna fråga: ”Problemet blir när hon själv (den åldrande människan, min kommentar) vill fortsätta leva. DET är det problem vi behöver tala om. Ska samhället ge henne möjlighet till ett ytterligare längre liv även om 93 fylld? VAD TYCKER DU?”

I allmänläkarnas diskussionslista Ordbyte påpekas att kognitivt välfungerande kan välja bort behandling, vilket dementa inte kan. Synpunkter på vaccinationer av dementa efterfrågas.

Jag har grunnat en del över dessa två frågeställningar. Här kopplas läkaretik och humanitet ihop med ekonomi och prioriteringar. I tider av minskande ekonomiska utrymmen är denna diskussion viktig. Vi ska inte återinföra ättestupan – men vi ska heller inte hålla dem vid liv som hellre vill dö, och vi ska fundera mycket på syftet med de behandlingar vi erbjuder. Det är därför jag säger att vi måste tala mycket mer om döden som en del av livet.

När jag grunnar hamnar jag hela tiden i ett tredje område: patientens/människans rätt till självbestämmande. Vi som sjukvårdspersonal har inte det mandat att bestämma över liv och död som vi gärna vill tro. Det är den enskilde individen som har detta mandat.

Samtalet om döden som en del av livet måste vi föra också som privatpersoner, för vår egen del. Och detta ska ske medan vi som (blivande) patienter är någorlunda vid våra sinnens bruk. Varje äldre eller svårt sjuk människa borde få tillgång till en person att tala om dessa frågor med. Det kan vara en läkare eller sjuksköterska men behöver inte vara det. En kurator, en diakon eller annan religiös företrädare, kanske en internationell hälsokommunikatör om man har annat modersmål. Det viktiga är att personen inte är rädd för dessa frågor och själv har reflekterat över dem samt att han/hon är en god lyssnare. Tillräcklig tid för ett eller flera samtal, gärna över lång tid, är en förutsättning.

Samtalen bör leda till att det skrivs en form av sammanfattning. Denna ska vara tillgänglig för personalen som vårdar den sjuke/demente och ligga till grund för insättande av nya läkemedel, livsuppehållande åtgärder, vaccinationer, akutsjukvård kontra hemsjukvård etc etc. Den kan gärna finnas i patientens egenägda journal, tillsammans med andra uppgifter om hur patienten önskar sin vård.

Jag tror att vi måste erbjuda ett förlängt liv även till 93-åringar, om dessa efter moget övervägande önskar det. Och om en dement person som frisk sagt att han/hon till varje pris vill leva länge så ska vi vaccinera. Men om en person sagt att livslängden inte är viktig, och att vid försämrad livskvalitet så får livet vara – då ska vi acceptera det.

Ett bra sätt att dö på

På avstånd fick jag uppleva hur en gammelfarmor gick bort. Hon bodde kvar i den pyttelilla byn där hon bott större delen av sitt liv med dottern i huset intill. Barn, barnbarn och barnbarnsbarn hade kommit upp för att fira sommar. Förra veckan bjöd hon alla på kaffe – även om hon dukade fram för många koppar och inte riktigt visste vilka det var som saknades. I värmen blev hon magsjuk, men repade sig efter några dagar. Men sedan tröt krafterna, hon kom inte upp ur sängen. Att tillkalla läkare eller ambulans kom inte på tal – det var distriktssköterskan som gällde. Gammelfarmor tycktes bestämma sig att nu var det nog, och inom ett dygn somnade hon in, en vecka efter kaffekalaset.

Hon fick bli 93 men slapp att bli 94. Vad hade hänt om hon bott närmare lasarettet? Om det varit hemtjänst som skött om henne och inte barn med sjukvårdskunskap? Hade hon då hållits vid liv ytterligare ett tag, fått ta del av den flyttkarusell eller ”vårdvals” som Inger Edelfeldt beskrev?

Att få sitt liv förlängt med en procent behöver inte upplevas som speciellt meningsfullt, särskilt om det sker till priset av minskad livskvalitet.

Vi behöver tala mer om döden som en del av livet!
 

Hur ska jag få dö?

I DN 21.6 skriver Inger Edelfeldt om ”vårdvalsen”, dvs. de transporter mellan hem/särskilt boende och akutsjukhus som hennes 90-åriga mor utsattes för under det sista året i sitt liv. En fruktansvärd skildring. Är det så man ska få dö om man tack vare sina gener blir väldigt gammal?

Hanne Kjöller tar upp frågan i DN 23.6 och undrar varför gamla inte kan få dö i sitt hem. På samma tidnings debattsida beskrivs de ekonomiska problemen med att behålla nuvarande välfärdsstandard.

I Läkemedelsvärlden juni 2009 berättar Lisbeth Sachs om hur en turkisk kvinna på en alfabetiseringskurs sade: ”I Sverige tillåter man inte barn att dö, man motsätter sig till och med Guds vilja.” Motsätter vi oss livets vilja när vi inte låter gamla människor dö? Är inte döden en del av livet?

Inger Edelfeldt är tacksam för det extra år hon fick tillsammans med sin mor. Men vilket pris fick modern betala för att få sitt liv förlängt med ett drygt halvår? Var detta enligt hennes egen önskan?

Den ekonomiska ”effektiviseringen” inom sjukvården gjordes att hon skrevs ut för tidigt från akutsjukvården och att hon inte fick transporteras liggande. Bristande hemsjukvård medförde att man inte tog ställning till vård i hemmet, inklusive syrgas, antibiotika, vätskedrivande och smärtstillande. Dålig organisation inom akutsjukvården i kombination med för få vårdplatser tvingade henne tillbringa nätter på akutmottagningen i stället för att komma direkt in på avdelning. Neddragning av personal fick henne att ta sig till toaletten på egen hand med förödande effekter på smärtlindringen.

När jag började läsa medicin på 60-talet fanns inte landstinget. Stockholms stad drev sina egna sjukhus. Det fanns en åldersgräns för dem som togs emot på akutmottagningen. Ibland tänker jag att vi skulle införa den igen. Över en viss ålder ska man aldrig behöva sitta på akutmottagningen. Då ska man direkt in på avdelning, få en ren säng, mat på bestämda tider och hjälp till toaletten. Det är från avdelningen man ska transporteras (i säng) till olika undersökningar.

När intensivvårdsavdelningarna inrättades var det ingen som kom på tanken att mycket gamla skulle vårdas där. Dessa avdelningar var till för att minska frekvensen av för tidig död.

På 60- och 70-talen var vårdtiderna långa, ofta för långa. Men idag är de för korta. Man borde som gammal och mycket gammal ha ”rätt” till några extra dagar innan man beräknas vara klinikfärdig. Det skulle ge ett lugnare tempo i hela utredningen och behandlingen. Personalen skulle hinna lära känna sin patient och fortsatt omhändertagande skulle planeras på ett bättre sätt.

På 80-talet, i Stockholm, var det långa väntetider från akutsjukvården till långvården. Då började de första försöken med direktintag till geriatrisk avdelning. Idag är detta en självklarhet. Men man kan fortfarande inte bli direktinlagd på avdelning på akutsjukhus.

För mig är det en självklarhet att om man som gammal ska få en värdig vård måste vi börja diskutera hur vården för mycket gamla ska utformas. Vad är målsättningen? God livskvalitet? Eller att skjuta upp döden?

Vi som är födda på 40-talet vill ha god livskvalitet även de sista åren av vårt liv. Att få flytta in på ”hemmet” när man själv inte längre trivs med att bo självständigt och ensamt är en självklarhet. Likaså att få tillbringa livets slutskede i sin bostad eller i hospice-liknande miljö, med god palliativ vård. När det är nödvändigt med sjukhusvård ska man tas in direkt på avdelning. Hänsyn till personliga önskemål ska tas beträffande livsförlängande vård.

För att få detta till stånd krävs i första hand en fungerande hemsjukvård med tillräcklig läkarmedverkan. Ersättningssystemen måste justeras så att de gynnar omhändertagandet av gamla och multisjuka människor i hemmen och i särskilda boenden. Olika boendeformer måste skapas – kanske en återgång till gamla tiders ålderdomshem, utan krav på kök och badrum i varje lägenhet.

Även om hemsjukvården och särskilda boenden byggs ut tills de motsvarar behoven måste neddragningen av antalet vårdplatser i akutsjukvården stoppas, även här i Stockholm (Karolinska). Kanske vi t.o.m. måste öka antalet platser.

Vi måste bli bättre på att prata om livet och döden. Alla borde ha en samtalspartner för existentiella frågor. Det kan vara svårt att hålla olika journaler uppdaterade om patientens önskemål. Ett alternativ är att varje äldre person har sin egen journal där hans/hennes synpunkter på hur vården ska utformas finns. Denna journal ska följa med sin ägare överallt i ”vårdvalsen”.

Och visst, vi måste betala för detta med högre avgifter och/eller högre skatter. Som pensionärer får vi mindre pengar över till t.ex. resor. Men det är kanske värt det?

Hur länge måste jag leva?

DN har den högst läsvärda serien ”Medelålders plus”. Den bör alla läkare under pensionsåldern läsa.

I dag utspelades följande dialog:

- Hur gammal är du nu igen.

- Jag är sjuttiosju år. Känner mig ganska frisk. Har jag tur lever jag fem eller tio år till. Har jag otur lever jag tjugo år till.

Den här diskussionen ser man sällan i den medicinska världen. Här handlar det bara om att det är för många som dör i hjärtinfarkt, influensa, stroke, pneumoni etc. Det diskuteras inte när vi ska dö och hur vi ska dö – och detta trots att dödligheten i mänskligheten är hundraprocentig.

Mina förfäder två generationer tillbaka blev gamla. Så om jag inte råkar ut för en trafikolycka eller infektion finns risken att även jag blir mycket gammal. Det känns inte som ett lockande alternativ. Tvärtom hoppas jag att få dö inom 15 år, gärna i hjärtinfarkt eller influensa.

En studie som det skrevs om tidigare i år visade att om man i 50-årsåldern börjar motionera hårt förlänger man livet med två år. Om man motionerar måttligt lever man ett år längre. Här i huset, där vi är 50-85 år gamla, blev den allmänna slutsatsen bland oss daglediga att ”då slutar vi motionera”.

Vad vi borde diskutera är för tidig död i ena eller andra diagnosen. Men då måste vi också försöka definiera ”för tidig”.

Det är hög tid att diskutera vad vi ska få dö av, och hur vi ska dö. Ska vi föreslå en övre gräns för vaccinationer mot influensa och pneumoni? Ska vi införa en övre gräns för optimal medicinering av hypertoni och diabetes? Ska vi sätta en gräns där vi säger att från och med nu handlar det om livskvalitet, inte att förlänga livet?

Jag glömmer aldrig den gamle mannen på ålderdomshemmet som förlorat sin hustru några år tidigare. Han fick en måndag känningar åt hjärtat. Personalen ville ta honom till det närbelägna sjukhuset, men han vägrade. Han fortsatte ha ont – ingen kontaktade mig som var hans läkare och som fanns lika nära som sjukhuset. På fredagen fick personalen ökande ångest inför helgen och lyckades övertala honom att han skulle till sjukhuset. Han vägrade ambulans, krävde att vårdbiträdet skulle skjutsa honom. Vid receptionen segnade han ner. Man defibrillerade honom tre gånger och fick igång hjärtat.

- Varför fick jag inte dö? var frågan han ställde när jag senare träffade honom. Han levde ytterligare tre år, med sänkt funktionsgrad.

Denna historia påminner om den som berättades av en medbloggare, om den gamla damen som på operationsbordet anförtrodde narkosläkaren att hon skulle vara tacksam om hon inte vaknade upp efter narkosen.

Hur vanligt är det att läkare talar med sina patienter om hur de ser på döden? Hur vanligt är det att patienten tar initiativet och berättar?

Hur ser du själv på ditt livs avslutande?

Själv vaccinerar jag mig inte mot influensa eller pneumoni.

Med en belevad hostning i armvecket

Man brukar tala om rivstart. För mig var det snarast en störtlandning. Från 40 graders värme och väntan på regnen till +10 och rikligt kallt regn. Från ett torrt rött landskap till enorm prunkande grönska. Från buller, myllrande människoliv och sophögar till tystnad, stillhet och fräschhet. Från den språklösa röran med barn och vuxna på mattan i det lilla kala betongrummet till det angenäma småpratet med mina gamla syskon under äppelträdet vid skärgårdstorpet.

”Min” värld i Indien, som är så påtaglig och hemvan när jag är där, känns plötsligt så väldigt fjärran. Hemma finns dock spåren: de nya kläderna, resväskorna på väg ner i källaren, broschyrerna från Chingari Trust, fotografierna.

Vid ett av mina besök, den gången på hösten, var jag lite nedstämd från början. Det blev inte bättre av att jag drog på mig en infektion. Trött och hängig började jag fundera. Hur skulle jag känna mig om jag skulle vara tvungen att stanna här? Om det hände något i mitt land som gjorde att jag inte kunde återvända? Och om jag då måste stanna i gamla Bhopal, där folk inte förstod mig när jag försökte göra mig förstådd, och jag inte förstod dem, där deras sedvänjor och tänkesätt var mig totalt främmande, där allting var så olikt hemma som jag kunde tänka mig. Där det inte fanns någon att tala med, ingen som förstod mig. Jag insåg att jag troligen skulle hamna i en djup depression.

Då förstod jag hur flyktingar som kommer till Sverige kan ha det. De har ofta dessutom svåra upplevelser bakom sig som ökar deras sårbarhet. Vi borde ta hand om dem betydligt bättre än vad vi gör idag, och på ett tidigare stadium.

I Indien tar jag risker. Risker jag inte skulle drömma om att ta hemma. Jag åker motorcykel utan hjälm och bil utan säkerhetsbälte och nackstöd. Detta trots att det är mycket större risk att råka ut för en trafikolycka där än det är här. Och enda gången jag råkat ut för personskada var i Delhi där vi blev påkörda bakifrån och jag fick en lindrig whiplashskada.

Samtidigt är trafiken lugnare, i den bemärkelsen att den är enormt mycket långsammare. Alla är måna om att inte råka ut för något. Med tanke på mängden fordon på genomfartsgatan så är antalet trafikolyckor litet.

Jag har också lärt mig gå över gatan. Har man väl börjat gå måste man fortsätta i samma hastighet! Stannar man kan man bli påkörd av scootern som tänkte passera tätt bakom ens rygg … Ett tydligt kroppsspråk är livräddande! Jag undviker också trottoaren som är full av gropar, parkerade fordon, salustånd, sovande människor mm. Som alla andra går jag i kanten av körbanan, oftast i samma riktning som trafiken. Det innebär att jag litar på att de som kommer bakifrån undviker att köra på mig – trots att de kanske inte ser att jag är vit. Hittills har det fungerat.

Däremot sätter jag mig inte i en bil med barn i framsätet. Det har familjen vant sig vid. Alltså väntar barnen tills jag inte längre är med. Och sista dagen åkte jag mc med en 1,5-åring liggandes över bensintanken …

Tillbaka i mitt säkra land är det säkerhetsbälte, cykelbanor, reflexer och trottoarer som gäller. Liksom 7 cm mellan pinnarna i trappräcket, utgångsmärkt salmonellafri mat, rent vatten och fungerande avlopp. Människor hostar belevat i armvecket och spottar inte på gatan. Hundarna är kopplade. Myggorna bär inte på malaria. Antibiotikaresistensen är mindre utbredd.

Är det någon som tänker trygghetsnarkomani?

Snart hemma i mitt tysta, rena land

Sista dagen i Indien tillbringar jag som vanligt på ett hotell i Delhi efter att ha rest sovtåg från Bhopal. Denna gång blev det YMCA (KFUM), ibland blir det YWCA (KFUK) strax bredvid. Båda är, trots sin enkelhet, rena och ordnade intill överdrift. Men efter att under några veckor levt under mer kaotiska förhållanden är det mycket vilsamt. Mest är jag på rummet, sover, läser, skriver på datorn. Dagen utgör en omställningstid till ett annat liv, en annan värld. Om jag känner mig någorlunda pigg och det inte är alltför varmt går jag kanske till Gurdwaran (sik-templet med guldkupolen) strax bredvid eller till shoppingkvarteren. Ibland besöker jag det fina museet med en mängd gamla föremål.

I dag funderar jag på om min mage är oroligare än vanligt. Jag får numera sällan problem – antagligen har jag skaffat mig ett visst mått av immunitet. Däremot har jag säkert koloniserats av multiresistenta bakterier och virus. Jag äter inte malariaprofylax men har med mig doxycyklin och en gammal förpackning mefloquin.

Tre gånger har jag åkt in på akuten mer eller mindre direkt från Arlanda: Två gånger med hög feber så att jag misstänkte malaria. Ena gången var det salmonella, andra gången pneumoni som snabbt botades med vanligt pc. Den tredje gången var egendomligare. På planet började jag att bli allt mer kortandad. Väl framme vid Arlanda fick jag be om rullstol, och det blev ambulans till Danderyds sjukhus. Där hittade man ingenting annat än högstående diafragma. Jag försökte andas allt djupare, och efter en natt var jag återställd. Ingen diagnos.

Indien är ett stort land, till ytan ungefär som Europa utan Norden. Befolkningen är mångdubbelt större, över en miljard. Under årtusendena har den ena invasionen efter den andra kommit genom de två eller tre möjliga passagerna i norr. Ursprungsbefolkningen är undanträngd till södern och till skogarna. Detta medför en stor variation av människors utseende, kultur och matvanor, och förstås språk. Det finns flera hundra språk i Indien varav 60 är stora. Av dessa är ca 18 officiella. Engelska är det enda språket som talas (av utbildade) över hela landet. Det fungerar ofta som kommunikationsspråk för dem som kommer från olika delar av Indien.

Jag har visserligen varit på några andra platser än Bhopal, men jag tycker inte att jag kan säga att jag ”rest i” eller ”kan” Indien. Skillnaden mellan en by i skogen och den moderna storstaden Bombay är betydligt större än mellan en by i norra Norrland och Stockholm. Bhopal är den stad i världen jag känner bäst, näst efter Stockholm. De är ungefär lika stora till befolkningen, men Storstockholms yta är betydligt större, vi bor och arbetar så enormt spatiöst.

Det finns företeelser i Indien som inte går att beskrivas utan måste upplevas. De som reser på ordnade turistresor eller håller sig inom ett ashrams gränser ser kanske inte detta. Det är trafiken, inklusive kvaliteten på vägar och gränder, smutsen och sophögarna, blandningen av rikt och mycket fattigt. Ibland tänker jag att så här måste det väl sett ut i våra städer på medeltiden fram till mitten av 1800-talet – jag tror det var då förbudet mot kreatur inom stadens gränser kom. Fairy, min ”dotterdotter” som besökte mig för ett år sedan, säger att trafiken är den största skillnaden mellan Sverige och Indien. En av mina närsynta väninnor tog en gång en autorickshaw till internetkaféet tvärs över gatan…

Jag har nu fått med mig hem en bhopalsk folkdräkt inklusive ”guld”broderade tofflor och 5 meter schal (jag ser ut som en moghuldrottning, begum, i den) och två ”suits” som presenter. Dessutom beställde jag två vardagssuits själv, köpte en yllelångskjorta till mig själv och två bomullslångskjortor till sonen. Så väskorna är lite fulla. Men jag har blivit av med böcker, träpussel, det finska brödet till mig själv och andra tunga saker, så det ordnar sig säkert vid incheckningen.

En ”suit” eller ”shalwar-kameez” består av långskjorta eller klänning, vida byxor och schal. Jag följer inte modet utan håller mig till de vida skjortor med kort slits som var modernt när jag kom hit först. I Sverige är det ingen som ser skillnad. Här är skjortorna nu kortare, snävare och med slitsar som kan gå upp till midjan. Byxorna är gärna mycket snäva, mycket långa och korviga.

Det finns flera anledningar till denna klädsel. Såsom vithyad i ett tropiskt land i en muslimsk inte alltför ren stadsdel känns det naturligt att vara påklädd. Jag känner mig också mindre uttittad, och det känns som att man uppskattar att jag tycker om deras kläder. Om jag drar schalen över huvudet tycks de ofta inte lägga märke till att jag är vit – jag tror de ser en muslimsk kvinna.

Tyget köper man gärna i set, med olikmönstrade delar men samma färgställning. Det lämnar man till en skräddare tillsammans med en annan dress med bra passform. Efter en eller ett par dagar hämtar man sin dress och betalar ca 50 kr.

I stället för sommarklänning använder jag numera ”suit”, och till fest är det helt naturligt att välja bland de festliga varianter jag fått. Dessutom underlättar det livet när man har två höftproteser – mycket enklare att sätta på sig än strumpbyxor. Mina ben är heller inte lika snygga som förr, så det gör ingenting att de döljs.  

Det känns konstigt att jag snart är hemma i mitt kalla, rena, tysta, tomma, säkra land. Jag kommer inte att sakna Indien – men min familj. Det var över 10 personer som vinkade av mig på stationen...

Homeopatens mottagning

Vi kom tillbaka till Bhopal i kolmörker strax före fem på morgonen. Så fort bilen stannat kom böneutroparen igång och med honom alla hundarna. Efter bara några minuter började horisonten ljusna, och inom en timme var det fullt dagsljus med ”oljud” från fåglar och randiga ekorrar.

Vi hade rest 35 mil, från staden Khota i sydöstra Rajastan, sju vuxna och fyra barn, i en stor bil. Inga säkerhetsbälten fungerade. Det var mörkt på vägarna, en massa stora långtradare att köra om. Det enda försonliga var luftdraget från de öppna fönstren. Men det var stor skillnad mot för 15 år sedan. Så gott som alla bilar och motorcyklar hade fungerande fram- och bakljus!

I Khota hade vi hälsat på systern till min bortgångna ”syster”. När vi kom fram dit morgonen innan gick vi genom den smala korridoren till husets mörka svala innersta och uppför trappan som fått alla barnsäkerhets- och äldreombudsmän att rysa. I de två vardagsrummen (det finns två ”hushåll” i den utvidgade familjen) låg alla och sov huller om buller på golvet. När de flesta vaknat togs maddrasstäcket bort och frukosten dukades fram. Sen var det vår tur att sova, vi som rest under natten.

När jag vaknade bad Fairy mig gå ner, ”där är så många patienter”. Jag hade inte förstått att mannen i familjen, som jag träffat många gånger tidigare, hade någon sorts läkarrådgivningsmottagning. Jag har fascinerats av hans utseende – lite jesuslikt, dvs. vacker med en mild blick, skiljer sig från de rätt grovhuggna ansiktena runt omkring. Nu hade han traditionell långskjorta, vida byxor och hätta i stället för jeans och västerländsk skjorta. Längs väggarna i det pyttelilla mottagningsrummet satt patienter med anhöriga uppradade. Alla hörde allt och verkade inte ha något att invända. Det blev samtidigt en undervisningssituation. De som kom eller gick berörde hans fötter och/eller kysste hans hand.

Jag blev ombedd att sitta bredvid för att kunna konsulteras. Lyckligtvis fanns där en engelsktalande kvinnlig congress-politiker som kunde översätta.  

Har man som jag ett ”MD” (medical doctor) efter sitt namn betyder det att man har universitetsutbildning, och då förväntas man kunna allt inom alla specialiteter. ”Vanliga” allopatiska (västerländska) läkare har gått tre år på college efter skolan. Sen finns det förstås de som är mer eller mindre självlärda. De ayurvediska har minst 5 års utbildning. 

Detta verkade vara hans viktigaste arsenal när det gällde behandlingar:

• Sunt förnuft, människokunskap, erfarenhet och allmänkunskap
• Att skriva i luften framför det onda stället och samtidigt mumla böner (besvärjelser?)
• Lokalt producerade ayurvediska örtpreparat utan tungmetaller
• Hälsodrycken Noni som har en stark marknadsförings- och försäljningsorganisation
• Apotekspreparat som paracetamol och hostmedicin
• Små hopvikta papperslappar med böner att förvara närmast kroppen
• 12-dagarskurer mot alkoholism. En kapsel per dag töms över grönsaksrätt, alternativt dryck, och tas in. Sedan vill man aldrig mer under hela livet inta alkohol.

De handikappade barnen i Bhopal

1994-1995 var jag två månader i Bhopal. Jag hade fått ett så kallat MFS-stipendium från SIDA trots att jag var 20 år för gammal. Med hjälp av en av döttrarna i min familj intervjuade jag kvinnorna i en skyddad verkstad för gasskadade och undersökte deras barn. Kvinnorna hade bildat en fackförening för att kämpa för sina rättigheter. Föreningen hade två ordföranden: Rasheeda Bee, muslim utan ett år i skolan, samt Champa Devi Shukla, hindu med 10 års skolgång. En intervju med dessa kvinnor blev ett extra appendix i min lilla uppsats. Hur människor kan kämpa mot alla odds!

Dessa två kvinnor har sedan dess ofta stått längst fram i kampen för de gasdrabbades rättigheter. För några år sedan reste de till Europa och USA. De besökte kontoren för Dow Chemical och lämnade över en kvast till styrelseordförandena – symbolen för att de behöver sopa rent framför egen dörr. De åkte båt med Greenpeace. Det var egendomligt att se filmen med dessa kvinnor, som jag endast sett rakryggade i saris, iklädda oranga räddningsoveraller …

År 2004 fick de utmärkelsen Goldman Environmental Prize inklusive en summa pengar. De startade en stiftelse Chingari Trust med tre syften: att dela ut ett årligt pris till kvinnor som slåss mot ”corporate crimes”, att stötta inkomstgenererande program för kvinnor och att ge habilitering till handikappade barn. De fick överta ”gamla” Sambhavna för sin verksamhet.

För att hitta barn i behov av habilitering anordnade de ett ”camp”, det vill säga de annonserade ut att handikappade barn skulle undersökas och erbjudas rehabilitering. Nu har de ca 140 barn inskrivna. Majoriteten kommer från områdena med förorenat grundvatten eller som utsattes för de högsta koncentrationerna av gaserna. Uppfattningen är att det är betydligt vanligare med handikappade barn i dessa områden än i andra liknande, och att också tredje generationen drabbats (vilket också sägs om Vietnam).

Här satt kvinnorna i grupp med sina barn i knät eller på golvet. Ett antal leksaker fanns där. Ett par i taget gick de in i träningsrummet. Så småningom förstod jag att vad de ville ha var en läkares bedömning. Detta är vad jag såg i dag:

• En flicka 3 år som var tämligen ny. Hon hade haft tuberkulös meningit och utvecklat hydrocephalus och rigiditet. För något år sedan fick hon en shunt inopererad utan någon förbättring. För några månader sedan hade föräldrarna dragit ut shunten – man hade inte förstått varför den fanns där. På grund av förstoppningstendens spädde man ut mjölken hon fick. Sammanlagt fick hon ett par deciliter per dag. Flickan låg som en bräda i mammas knä. Hon verkade följa med blicken och observera men gav inget svarsleende. När man oroade henne blev hon totalt rigid i kroppen. När hon låg hade hon indragningar, var tungandad. Hon var totalt utmärglad. Kraftig spetsfot, kontrakturer.

Här blev diskussionen mycket omkring mat. Näringsrika soppor, mjölk med mjölkpulver, multivitamintillägg. Därtill förstås den försiktiga sjukgymnastiken med tänjning av muskulatur. Mamman instruerades att själv göra något när flickan var i hennes knä. Vi diskuterade att de skulle göra något slags stol så hon skulle få lättare med andningen och dessutom se mer.

• En treårig pojke som hade rörelsemönster och beteende som en fyramånaders baby.
• Två pojkar ca 3-4 år som ”inte hade det roligt” hemma. Det betydde troligen att de varit undanskuffade i något hörn. Här var de uppklädda i fina rutiga skjortor och nya shorts. De räckte fram höger hand när rektorn ville hälsa på dem, de kunde säga sina namn och var uppenbart intresserade av vad som försiggick runtomkring.
• En nioårig flicka med rakitis. Hon hade varit hjulbent och haft krokig rygg. Nu var hon snarast kobent, hade antydd ryggradskurvatur och ganska bred thorax. Det mest anmärkningsvärda var hennes kortvuxenhet. Hon är duktig i skolan. Här låg hon på golvet och drog i tyngder för att träna sin muskulatur. Jag informerade om olika anledningar till rakitis och rekommenderade utevistelse, d-vitamin och kalk.
• Flera barn med slappa pareser. De hade fått diagnosen cerebral pares och behandlats med tänjningar. Enligt uppgift hade de tidigare varit spastiska. Någon hade epilepsi och var uppenbarligen gravt mentalt retarderad.
• En glad pojke tränade sina ben, armar och bålstabilitet på olika sätt i olika alldeles för stora apparater. Han hade skenor som gjorde att han kunde gå om han fick luta sig mot sin farbror. Farbrodern tog hit honom varje dag, och det var uppenbart att pojken njöt av att vara här. Han går i skolan.

Så här pass skadade barn ser man sällan i Sverige i dag. Det var hjärtskärande att förstå att en och annan av dem kan ha haft en behandlingsbar sjukdom. I Bhopal finns ingen barnläkare, ingen neurolog som har kunskaper. Till lägret hade man kallat in en läkare från Delhi. Men de gjorde som vanligt, egentligen ingen undersökning, bara skrev ner en diagnos på ett papper. De talade inte med läkarna, gav inget stöd till föräldrarna.

Ni som läser detta – kanske finns det något med habiliteringerfarenhet som vill resa till Bhopal? Ni får bo på Sambhavna gratis (fast ännu hellre donera en summa som tack). Det är gångavstånd till Chingari, åtminstone under vinterhalvåret. Beräkna att det tar ganska lång tid att komma in i arbetet och se sin roll – effektiviteten är betydligt lägre än i Sverige. Adressen till hemsidan är www.chingaritrust.org, epostadressen chingaritrust@gmail.com.

Sambhavna Trust - kliniken för Bhopalkatastrofens offer

Det var natten mellan 2 och 3 december 1984 som stora mängder vatten kom in i en tank innehållande 43 ton metylisocyanat. En häftig kemisk reaktion startade, och en aerosol av olika gaser i olika koncentrationer strömmade ut på olika höjd. Människorna vaknade av hosta och kvävningskänsla, svidande ögon och luftvägar, kräkningar. En del avled direkt. Andra hann ta sig ut och bege sig bort ifrån Union Carbides fabrik, följande vindriktningen. Många föll ner döda på gatan. Det enda sjukhuset översvämmades av sjuka och döda. När ljusningen kom såg man följderna av katastrofen. Av stadens ca 800 000 invånare hade 520 000 utsatts för gaserna. Ungefär 8 000 dog inom en vecka.

För att kartlägga långtidseffekterna bildades 1994 International Medical Commission on Bhopal. Det blev klart att många drabbats av bestående lungförändringar som astma, KOL, bronkiolit och fibros. Corneagrumlingar och tidig katarakt var andra följder. Neurologiska symtom, posttraumatiskt stressyndrom och gastritliknande symtom var också vanligt.

I Bhopal fanns en eldsjäl, Satinath Sarangi. Han förmådde aktivister i USA och Storbritannien att starta en insamling för att kunna starta en klinik för de överlevande – han ansåg inte att de fick seriös vård på sjukhusens akutmottagningar eller hos de privatläkare av olika kompetens som etablerat sig i Bhopal. 1998 startade Sambhavna Trust i liten skala. 2005 flyttade man till ett betydligt större nybyggt komplex och utökade verksamheten kraftigt.

På kliniken har sedan start funnits ayurvedisk och västerländsk (”allopatisk”) medicin sida vid sida. Den ayurvediska innefattar örtmediciner (ej tungmetaller), oljemassage, nässköljningar, lavemang samt yoga med avslappning, andningsgymnastik, muskelstärkande övningar mm.

Min insats var att införa ett journalsystem som kunde datoriserats. Bland annat får varje registrerad patient ett eget registreringsnummer som fanns på alla papper. Varje besök dokumenteras dels på en blankett som behålls i klinikens journalmappar, dels i patientens egen hälsobok.

Min önskan var att jämföra effekten av dessa två behandlingar, men det gick tyvärr inte att genomföra. Intervjuer jag gjorde med båda sorternas läkare för några år sedan (opublicerat material) visade att de alla var mycket nöjda med att ha tillgång till varandras kompetens. Patienterna kan välja vem de går till, men de hänvisas också till respektive läkare. Vanligen går de med sjukdomar som diabetes och hjärtkärlsjukdomar hos de allopatiska läkarna. De som har sjukdomar i andningsvägarna går ofta både hos de allopatiska läkarna och får ayurvedisk behandling. De med krämpor hänvisas oftast till de ayurvediska läkarna.  

Dr Kaiser är allopatisk läkare som varit här i många år. Han har haft polio, och jag gjorde stort intryck på honom när han ramlat och hade smärtor – benet var förkortat och utåtroterat varför jag misstänkte höftfraktur, och det var förstås rätt. Hans korta utbildning innehöll inte den tämliga basala kunskapen. Men jag märker nu att hans erfarenheter djupnat. Han har i många år klagat över antalet besök – 40 till 60 per dag. Att han varit här så länge gör att alla vill komma just till honom. De har till och med svårt att förstå varför han ibland remitterar dem till någon annan. Hans arbetsuppgifter består till stor del av det som en distriktssköterska eller även en undersköterska skulle kunna göra. Patienterna får behandling bara för en eller två veckor, sedan träffar de sin läkare för ny ordination. Nu har han tröttnat helt, han sade upp sig för att starta eget. Men sedan bad de honom komma tillbaka, troligen för att de inte hittade någon ny. De allopatiska läkarna vill tjäna pengar, och här håller man deras löner bara lite högre än övrig personals löner.

Apoteket har båda sorternas läkemedel. Merparten av de ayurvediska örterna odlas nu i trädgården, vilket gör dem mycket billiga. För de moderna läkemedlen följer man listan med ”essential drugs” från WHO. All behandling och alla läkemedel är gratis för patienterna.

Det finns ett gäng fältarbetare som har olika uppgifter. Bland annat tar de tuberkulossjuka till sjukhus och ser till att de får och tar behandling. De bedriver också någon sorts hälsoinformation, och de samlar in data av olika slag. Det senare sker ofta i samarbete med någon volontär från något universitet i USA. Tyvärr är dessa data i allmänhet ännu inte analyserade.

Här finns också ett bibliotek som samlar allt om Bhopal i synnerhet och om kemisk industri och miljö i allmänhet.

Sambhavna tar emot volontärer och studiebesök. Tyvärr har information om detta inte följt med till den nya hemsidan. Även en e-adress saknas, den ska vara info@bhopal.org. Det går också bra att ge donationer.

Bhopal är också en stad som rekommenderas ur turistsynpunkt. Sambhavna ligger i gamla Bhopal, det finns gott om trånga gränder, små affärer, en häftigt trafikerad genomfartsgata. Det är inte långt till basaren, järnvägsstationen och den stora moskén. För att komma till ”nya Bhopal” måste man ta sig genom ett trångt tätt trafikerat parti – en exotisk prövning. Men på andra sidan kanalen mellan breder sjön ut sig med promenadstråk, roddbåtar, optimistjollar och liten vaxholmsbåt. Här finns också ett par lyxhotell, bl.a. ett i det gamla palatset, ett kulturhus och några fina museer. Affärskvarteren är modernare liksom kontoren. Längre bort finns utspridda villaområden som är helt hopplösa att hitta i. Ett par världsarv finns inom dagsutflyktshåll. För det mesta träffar man inga andra vita än dem som för tillfället finns på kliniken.

Min indiska familj

Jag har tillbringat mycket tid med min familj. Som vanligt tar jag mig dit vid 6-7-tiden på kvällen, för att umgås och så småningom äta middag. Nu på sommaren är sängen i vardagsrummet borttagen, och vi sitter på matta på golvet eftersom det är svalare. En duk breds ut och där placeras maten – bröd, linser eller bönor, minst en grönsaksrätt (ofta inkluderande potatis), ofta ris och då och då gryta med get, kyckling eller fisk. Tack vare den tillbyggnad för de giftasvuxna sönerna som jag delvis bekostade blev det ett vardagsrum som tillåter ganska stora sällskap samlas kring maten samtidigt.

Dessa dagar har vi också gjort andra saker. Min ”bror” tog mig till kyrkogården där han tände rökelse och vi strödde rosenblad över graven. Vi hade kvinnomöte hos mig – inbjudna var mina ”döttrar”, ”svärdöttrarna” samt äldsta ”dotterdottern” Fairy 15 år som besökte mig förra året. Vi talade om vilket svårt slag det var för familjen då min ”syster” plötsligt avled. Hon var inte bara den som hade en regelbunden stadig inkomst av betydelse (statligt anställd lärare), hon var också kittet, den som uppmärksammade behov hos familjemedlemmarna, som skötte balansgången mellan min ”bror” och övriga familjen.

Min ”bror” är vad man kan kalla en charmig slarver. Han är självlärd reparatör av svartvita tv-apparater vilket gav honom sporadiska inkomster. Dessutom är han homeopat, och periodvis kommer det många som vill ha hans hjälp. Han tar inte betalt annat än i gentjänster, och de kan nog vara frikostiga. Något större ansvar för familjen har han aldrig tagit. Sedan han fick en mindre stroke för några år sedan har han blivit mer labil och tyvärr fått närmare till irritation. När hustrun nu är borta kommer denna i direktkontakt med barnen.

Mitt umgänge med familjen är väldigt lättsamt. Vi skämtar och skrattar mycket. Det är väl det som gör att det fungerar. Ofta leker jag med de minsta barnen – leken blir vårt gemensamma språk. Jag har bestämt mig för att inte försöka lära mig hindi, dels för att jag är för lat, dels för att jag tycker det är bättre att familjen tränar sin engelska. Det ger mig mycket tid för observation. Jag har märkt att de varit förvånade över att jag förstått relationerna mellan familjemedlemmarna. Denna familj består alltså av min ”bror”, de två döttrarna med make och vardera två barn mellan 7 och 15 år. De bor tillsammans med sina respektive svärföräldrar. Tillsammans med sin pappa bor sönerna med fruar och vardera två barn 1-4 år. Så sammanlagt har jag 8 barnbarn i Indien. I periferin finns också ett antal andra släktingar som jag träffat många gånger i olika sammanhang.

Varje gång jag är här brukar jag få minst en ”suit”, dvs långskjorta med vida byxor och schal. På grund av stundande bröllop i släkten ska det denna gång bli något för fest. Mina ”döttrar” kom på att jag ska få Bhopals nationaldräkt. Den ser ut som på gamla moghul-målningar: Långa tjocka snäva korviga byxben i tjockt tyg av häftig färg med guldstjärnor, en lång vid gul klänning, avskuren under bysten och en fem meter lång sjal konstfärdigt arrangerad i båge mot golvet. 14 meter tyg har det gått åt, inklusive underklänningen. Själv bekostade jag ett set med tre silverknäppen på kedja, med tillhörande tofsar. Nu vilar allt hos skräddaren, som tar mindre än en hundralapp för att sy upp stassen.
 

36 grader i Bhopal

När tåget stoppade vid Bhopals järnvägsstation var nästan hela familjen där. Vi kramades, var nära till gråten. De två 11-åringarna har vuxit, börjat sin tonårsförändring. 1-åringen går, kan tala lite. Den största förändringen är att nannie, mormor och min ”syster”, inte längre är där. Jag är glad att de ännu inte flyttat till nya huset – jag har fått träffa den ”nya” familjen i det ”gamla” huset.

Äntligen Indien

När jag skriver detta är det tidig morgon och jag sitter på tåget mellan Delhi och Bhopal. Det är ett av de finaste tågen i landet. Man sitter som på ett flygplan och får också frukost och lunch serverad. Men vagnarna är gamla. Idag har människor också mycket bagage – framför allt vi som har råd att åka med detta tåg. Det blev nästan slagsmål om utrymmena på de smala bagagehyllorna.

Jag hade en dag mellan Genèveresan från mötet med ISDE och resan hit. Som vanligt blev den mycket hektisk – man får aldrig ägna sig åt sina planerade aktiviteter i fred utan blir avbruten av oplanerade sådana. Som ordförande i kollektivhusföreningen måste man alltid vara beredd att lyssna. Mina erfarenheter från patientarbetet kommer då väl till pass. Följden blev att jag bara hann sova ett par timmar innan taxin kom och hämtade mig kl 4 på morgonen.

Reflektioner från Genève

Detta skrivs på ett flygplan från Genève till Stockholm. Vad nu, undrar vän av ordning – måste man inte avstå från resor när man ska rädda klimatet? Vad var det hon skrev för några veckor sedan?

Men så fick jag beskedet om visum till Indien. Sedan oktober har det varit klart att när jag fick möjlighet så skulle jag resa så fort som möjligt. Jag bläddrade i almanackan och funderade på vad jag skulle välja bort – maj och juni är fulla av trevliga händelser. Resultatet blev att jag kortade ner Genèveresan till minsta möjliga för att hinna med Indienresan innan sommaren börjar på allvar. Och då blev det flyg.

Så på mindre än en månad bidrar jag med växtgasutsläpp som är mycket mer än vad en hel familj borde få släppa ut på ett år.

Båda dessa resor är viktiga för mig. Om resan till Indien har jag skrivit i föregående blog. General assembly med ISDE är bara en gång vartannat år. Styrelsen sammanträder en gång däremellan. För övrigt sker allt kommunikation per distans, via elektroniska brev och telefonsamtal. Och det är nog så att man någon gång ibland måste få träffa varandra direkt för att kunna arbeta effektivt på distans.

Även de personliga mötena är viktiga. En tysk läkare berättade hur han blev radikalpacifist sedan han bevittnat hur civila, det vill säga barn, kvinnor och gamlingar, lemlästats då ett tåg i Indien bombats i samband med delningen av Pakistan. För honom var det självklart att man som läkare inte kan försvara krig.

När jag vandrade runt i staden innan mitt plan gick hem kom jag till parken utanför FN-byggnaden och till kajerna längs sjön. Det kändes mycket hälsofrämjande att gå på mjuka gräsmattor under stora gröna träd och att titta på vattnet, båtarna och den stora fontänen ute i sjön. Det var en större behållning än själva staden – jag har sett tillräckligt många för att mer lägga märke till likheterna än till olikheterna. För att uppleva träd och vatten behöver jag inte korsa Europa, vare sig med tåg eller flyg. Det finns alldeles här intill.

Äntligen visum till Indien!

Plötsligt går luften ur mig samtidigt som jag känner lust att både skratta, dansa och gråta. Jag har äntligen fått mitt visum till Indien! Efter sju månaders försök att komma i kontakt med ambassaden … Nu äntligen får jag hälsa på min indiska familj och framför allt min ”dotterdotter” som står mig väldigt nära.

År 1993 kom det en inbjudan till Läkare för Miljön att delta i en internationell medicinsk kommission om långtidsverkningarna av katastrofen i Bhopal 1984 där 500 000 människor utsattes för giftiga gaser. Det framgick klart att man tänkte sig ett antal superspecialister. Jag var bara en vanlig allmänläkare utan forskningserfarenhet. Men jag hade börjat gå kurser på Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap (NHV), och där fanns en lärare som fick en att tro att man kunde något. Eftersom jag befann mig i ett nytt skede av livet, som ensamstående med vuxna barn och god ekonomi, så nappade jag.

I september hände något tragiskt – min ”syster”, flera år yngre än jag, som alltid haft huvudvärk, sett grå ut, klagat över trötthet etc, avled plötsligt, troligtvis i diabetes. Mannen, bara några år yngre än jag, hade redan för ett par år sedan en stroke. Min ”syster” var den som styrde familjen. Som statsanställd lärarinna stod hon för större delen av inkomsten. Det var ett stort slag för familjen.

Naturligtvis ville jag resa ner, för att delta i sorgen, och för att se hur jag skulle kunna stötta familjen. Jag ville också tala med Fairy’s föräldrar om att inte ha så bråttom med att välja ut hennes blivande make. Jag köpte biljetterna och lämnade in min visumansökan.

Därefter hände ingenting. Jag fick aldrig mitt visum. Jag ringde, mailade, sände rekommenderade brev, satt i timmar i ambassadens väntrum, men jag fick aldrig tala med någon ansvarig person. Till sist blev jag av personalen rådd att vänta tills nye ambassadören kom. Så på vårkanten tog jag nya tag – och detta ledde sedan till ett möte med ambassadören. Han lovade att jag ska få hälsa på min familj – och nu ligger mitt visum på ambassaden och väntar! Nästa vecka reser jag, bort från hägg, syrén och försommarvärme, till stekande sol, kvävande hetta, smutsiga bullriga gator med obeskrivlig trafik men också en fantastisk klinik med vackra byggnader och trädgård. Och inte minst – hela min familj, alla mina barnbarn!

Sista veckan har varit hektisk. Göra om schemat, avsäga mig engagemang, boka och avboka biljetter. Skaffa nytt pass – det gamla ansågs för trasigt. Lämna in visumansökan, betala expressavgift för att vara säker på att få det i tid. Göra undan allt som skulle göras under maj månad. Skaffa och installera ny datorutrustning för den gamla bråkar. Börja packa, fundera över presenter. Mitt i detta ta emot oväntade men mycket välkomna besök. Jag är inte van vid detta höga tempo! Men jäktet kompenseras av den stora glädje jag känner. Även om jag inte får delta i några aktiviteter …

Klimatet förändras - vad kan vi göra?

Redan år 2000 hade vi i Läkare för Miljön vårt första seminarium om klimatförändringarna, eller växthuseffekten som det då hette. Samma år hade vår tidigare ordförande Elisabet Lindgren en artikel i Läkartidningen om detta, där hon också redogjorde för väntande förändringar i sjukdomspanoramat.

I dag är alla medvetna om hotet mot klimatet. Många tycker sig också uppleva ett varmare klimat. Allt fler som frågar sig: vad kan jag göra?

Vi kan alla dra vårt strå till stacken. Men för de flesta innebär det ett förändrat sätt att leva – och detta vill vi inte gärna se. Det finns ett rakt samband mellan förbrukning av olja/bensin och koldioxidutsläpp. Sambandet mellan förbrukning av annan energi och koldioxidutsläpp finns också, om än mer krokigt.

Att minska sin totala förbrukning av energi är att gå åt rätt håll. Vi som har mycket pengar förbrukar som regel mer energi än de som har lite pengar. Vi har den största potentialen att minska vår energikonsumtion.

Resorna
Ställ bilen och undvik att flyga är det som gäller. Detta går aldrig att komma ifrån.   ”Miljöbilar” kan vara ett steg på vägen men är inte ett långsiktigt hållbart alternativ. Att köpa utsläppsrätter kan i viss mån kompensera koldioxidutsläpp från resor.

Maten
Ät mer grönt och närodlat, mindre kött och importerat. Ät S.M.A.R.T. är ett bra koncept för hälsosam och miljövänlig mat.

Bostaden
En större bostad drar mer energi än en mindre. Uppvärmning, varmvatten, tvätt och disk, belysning och elektrisk utrustning, fr.a. i stand-by-läge, är alla energitjuvar. Köp grön el - gärna vindkraft. Varje renovering kräver energiåtgång, för tillverkning av utrustning såväl som transporter. Var noga med sopsorteringen.

Prylarna
Olja och kol är inblandade i varenda pryl eller föremål vi köper, för tillverkning och för transporter. Kan vi använda våra tillhörigheter längre och handla mindre? Köper vi rätt saker? Finns det alternativ till plast och annat syntetiskt material?

Presenterna
Många av de vackra snittblommor vi kan köpa är flygtransporterade från andra världsdelar. Fråga efter sådana som odlats i Europa. Träd i Afrika, utsläppsrätter och medlemskap i miljöorganisationer är alternativa presenter till vuxna.
Vi-skogen
Köp utsläppsrätter

Arbetet
De flesta större arbetsplatser har idag någon form av miljöpolicy som innefattar energi och transporter. Ta rätt på den och följ den!
   Små privata organisationer kanske inte ser miljön som en självklar del av sitt uppdrag. Ta initiativ till översyn av energiförbrukning och transporter! Se över skärmsläckare, datorer som står på i onödan, belysning nattetid etc. Fundera över dina arbetsresor - går de att göra mindre energikrävande?
   Men vi måste också förbereda oss för varmare somrar. Har vi rätt solskydd - markiser, klängväxter? När ska fönstren hållas stängda? Hur kan vi undvika luftkonditionering? Har personalen optimalt vaccinationsskydd med tanke på nya sjukdomar?
   Ta också initiativ till att maten i personalmatsalar och för patienter är miljöanpassad och närproducerad.

Patienterna
Glöm inte att du som läkare/hälsovårdspersonal har stort inflytande på dina patienter! Uppmana dem att minska bilåkandet och röra sig mer. Skriv gärna ut FaR® (Fysisk aktivitet på recept).
   Berätta att ekologiskt framställd mat har bättre näringsinnehåll än konventionellt odlad, att rotfrukter är ett mer hälsosamt alternativ till växthusodlade grönsaker, och att vi av hälsoskäl ska äta mindre rött kött och mer grönt och frukt. Ta hem utbildningsmaterialet Ät S.M.A.R.T. till din arbetsplats och använd det i patientutbildningen.
   Även tillverkning av läkemedel kräver olja. Kanske du kan jobba mer med patientens livsstil innan du förskriver läkemedel? Kanske du vid läkemedelsgenomgång kan minska antalet läkemedel patienten ordineras?

Pengarna
Alla sparar vi idag, i pensionsfonder och på annat sätt. Lever vi resurssnålt enligt ovan får vi ännu mer pengar över. Hur placerar du ditt sparande? Stimulerar det ökade koldioxidutsläpp eller stimulerar det återhållsamhet? Det finns idag ”gröna” fonder. Att spara räntefritt kan vara ett annat sätt.

Stöd gröna organisationer
Lever du resurssnålt får du mer pengar över. Stöd gärna de organisationer som arbetar för en uthållig utveckling och med miljön på olika sätt. Medlemsavgifter och gåvor är basen för organisationernas verksamhet. Gör något aktivt – bli passiv medlem!
Läkare för Miljön All personal i hälso- och sjukvården är välkomna.
Klimataktion En ny folkrörelse som vill sätta press på olika makthavare.
Naturskyddsföreningen Vår äldsta miljöorganisation som fyller 100 år i år.
Världsnaturfonden WWF Arbetar för att bevara mångfalden i naturen.

Jag tar glukosamin

Det är dags att fylla på medicinförrådet, och jag funderar över vad jag behöver. Jag hör till dem som regelbundet intar glukosamin mot ledbesvär. Ska jag fortsätta med det i strid med rekommendationerna från SBU och Kloka listan?

Förr, i ett annat liv, under mina biologiska höftleders sista levnadsår, åt jag antiflogistikum varje dag. Jag hade redan tidigare valt ett litet piller som bara behövde tas en gång om dagen – det tog liten plats i necessären när jag reste. Dessutom var det effektivt och gav mig inga biverkningar. Jag hade så svåra besvär att det kändes helt ok att äta en potentiellt farlig medicin resten av livet om så skulle behövas.

Nu, med mina nya fina artificiella höftleder, är det i stället mina händer som bråkar. Morgonsmärtan i tummens basled brukar lindras av en stunds intensiv rörelse. Men stela fingrar är inte bra när man ska spela fiol. Om jag upprepat försöker tvinga dem böja sig får jag dessutom värk.

Det lilla pillret är utmärkt att ta till när jag går på kurs och kanske spelar 10 timmar per dygn. Men det är ingenting jag har lust att ta varje dag under min återstående livslängd för dessa tämligen måttliga besvär – det kan handla om många år eftersom mina föräldrar i två led bakåt blev mycket gamla.

Det finns inga studier som visar att glukosamin är bättre än paracetamol mot måttlig värk. Däremot är det dyrare. Spekulationerna handlar om att det bromsar artrosutvecklingen. De studier som ska visa detta är små och av dålig kvalitet. Men tänk om de har rätt?

Jag har gjort uppehåll med glukosamin. Det går bra ett tag, men sedan ökar besvären. Då tar jag min tablett och händerna mår bättre. Skulle en paracetamol dagligen ge samma symtomlindring? Det är tveksamt, jag måste antagligen ta flera. Dessutom är jag övertygad om att paracetamol inte har någon effekt på artrosutvecklingen.

Valet står alltså mellan glukosamin och paracetamol. Mitt ”sunda förnuft” (som man inte alltid ska lita på) säger mig att biverkningsrisken borde vara mindre med räkskal, så länge jag inte är skaldjursallergiker. Jag skriver därför glukosamin på receptet, och jag väljer en burk i ren plast utan aluminium.

Det finns studier som visar att om både förskrivaren och mottagaren tror på pillret så har placebo effekt. Det gäller i det här fallet. Är det därför som glukosamin har effekt på mina fingerleder?

Vi tänkte rätt!

Nu är det bekräftat. Det var rätt tänkt när vi formulerade vårt arbetssätt 1997 i Folkhälsoenheten i Nacka. Nu vet vi och svenska folket att det inte bara är hjärt-kärl-sjukdomar som förebyggs med en sund livsstil, utan även cancer.

Detta har publicerats i en rapport från World Cancer Research Fund International (WCRF). Organisationen har det tilltalande mottot ”Stoppa cancer innan den börjar!” En sammanfattning på svenska kan läsas på Svenska Dagbladet .

När Folkhälsoenheten i Nacka bildades arbetade man vanligen i stuprör, och ofta med snarare sekundärprevention än primärprevention: Nu ska vi förebygga dödsfall i hjärt- och kärlsjukdomar, förebygga sjukskrivning pga. ryggbesvär, hitta cancer tidigt, identifiera alkoholister eller förebygga komplikationer av diabetes. Dessutom hängde det gamla tänkesättet från 80-talet kvar, att primärvården skulle arbeta ute i samhället – men några resurser för detta fanns inte.

Det sade sig självt att man inte kan arbeta aktivt i patientarbetet med att koncentrera sig på flera inriktningar samtidigt. Skulle vi kunna nå framgång med primärprevention i sjukvården måste arbetet förenklas. Vi började med att titta på vilka livsstilsfaktorer som har betydelse för många olika sjukdomar, krämpor och sjukskrivningar. Vi fastnade för fyra ganska självklara: tobak, alkohol, kost och motion. Men vi insåg att den psykiska hälsan är lika viktig. För att få ett enkelt begrepp, som kan innefatta det mesta, lade vi till stress som den femte faktorn.

Dessa fem faktorer blev basen för vårt arbete med primärvården. Vi drev tobaksnätverk för personal och tobaksavvänjningsgrupper för alkohol. Vi ordnade utbildningar i riskbruk av alkohol och stresshantering. Vi förmedlade informationsmaterial om mat. Vi införde fysisk aktivitet på recept. Och sist men inte minst, vi funderade över hur kvalitetssystem och beslutsstöd skulle utformas för arbetet med levnadsvanor i primärvården.

Den nya rapporten ger oss bekräftelse att vår inriktning var riktig. Idag har tankesättet dessutom spritt sig både inom primärvården och inom de organisationer som arbetar med folkhälsa. Det känns mycket tillfredsställande!

Men i dag skulle jag lägga till tre faktorer: sömnvanor, drogvanor och sexvanor.

Den preventiva verksamhetens tre kategorier:

1. Primärprevention minskar risken att patienten blir sjuk.
2. Sekundärprevention går ut på att upptäcka sjukdom - eller förstadier till sjukdom - tidigare, så att behandling kan inledas innan några skador hunnit bli oåterkalleliga.
3. Tertiärprevention är själva behandlingen av en diagnostiserad sjukdom så att de begränsningar den innebär för patientens liv blir så obetydliga som möjligt.

Ian R McWhinney: Familjemedicin. Studentlitteratur 2004

Så minskar du cancerrisken

• Rökning: Rök inte!

• Kroppsvikt: Försök att hålla en normal vikt. Vid 21 års ålder ska kroppsmasseindex BMI hålla sig ganska nära den undre gränsen för normalvikt och därefter inte öka över normalgränsen. Undvik ett ökat midjemått i vuxen ålder.

• Motion: Var fysiskt aktiv i minst 30 minuter dagligen. I takt med att konditionen ökar, sikta på 60 minuters måttlig fysisk ansträngning eller 30 minuters hård ansträngning dagligen.

• Energirika livsmedel: Drick inte läsk eller andra söta drycker. Var sparsam med kaloritäta livsmedel. Skräpmat (mycket energi och lite näring) kan ätas vid sällsynta tillfällen, men helst inte alls.

• Frukt och grönt: Ät frukt och icke stärkelserika rotfrukter eller grönsaker (exempelvis potatis räknas alltså inte) vid minst fem tillfällen (minst 400 gram) dagligen. Ät fullkorn och/eller grönsaker till varje måltid.

• Kött: Personer som äter rött kött bör inte äta mer än 500 gram i veckan. Ät inte charkprodukter, åtminstone inte ofta.

• Alkohol: Män bör inte dricka mer än motsvarande två glas vin om dagen och kvinnor inte mer än ett glas.

• Salt: Undvik salta livsmedel. Se till att inte få i dig mer än sex gram salt om dagen.

• Kosttillskott: Kosttillskott rekommenderas inte i cancerförebyggande syfte.

Källa: World Cancer Research Fund, Svenska Dagbladet

Det tog ett år

Efter ett år som pensionär märker jag att jag någorlunda anpassat mig till verkligheten som ensamstående frisk barnbarnslös pensionär. Men det har bitvis varit ett tufft år, med perioder av nedstämdhet, sorg och en känsla av att vara osynlig, att inte behövas.

Det har varit mycket svårt att besöka min före detta arbetsplats. På Boo vårdcentral , som folkhälsoläkare i Nacka, hade jag en tillhörighet, samtidigt som jag fick använda min kreativitet. Jag hade någon att bolla med, någon som efterfrågade mig, som frågade efter mina insatser. Jag fick återkommande bekräftelse. Mot slutet ökade intresset för vårt arbete i omvärlden, bland läkarkollegor och folkhälsofolk. Det kändes som att vara mitt uppe i en ny karriär.

Plötsligt, den 1 februari förra året, försvann den här basen. Jag var ingen. Det var ingen som väntade på mig, ingen som frågade ”hur ska vi göra med det här?”. Ingen väntade på mitt svar, min redovisning. Jag hade arbetsuppgifter – men ingen att diskutera dem med. Jag var ensam.

Det var också en egendomlig upplevelse att min kompetens inte längre behövdes. Efter sammanlagt 28 års bitvis hårda studier och praktik för att få min specialistkompetens, 20 års kliniskt och fackligt arbete med tillhörande fortbildning, folkhälsostudier under 10 år med avslutande examen och slutligen 11 års arbete och fortbildning inom folkhälsoområdet   – så frågade man inte längre efter mina kunskaper. Det kändes som ett stort slöseri med resurser. Och var skulle jag göra av min energi?

Räddningen har varit mitt boende och mina föreningar. Jag vågar inte tänka på hur livet sett ut om jag bott kvar ensam i min lägenhet i Nacka. Här i kollektivhuset Sockenstugan är man inte ensam någon längre tid. Det räcker med att hämta posten eller gå till tvättstugan så råkar man i samspråk med någon. Jag efterfrågas som matlagare, diskare, dataansvarig mm. Det har gått så långt att jag blivit ordförande för kollektivhusföreningen, vilket i sin tur ökar efterfrågan på mitt engagemang.

En annan viktig förening är Läkare för Miljön där jag varit engagerad i styrelsen nästan sedan start för 18 år sedan. Under hösten fick jag ta över ordförandes arbetsuppgifter. Nu är jag efterfrågad. Föreningen ger mig också en identitet när jag bevistar gratiskonferenser av olika slag. Ett aber är det dock att detta arbete till stor del försiggår framför datorn. Jag behöver inte ge mig ut, möta andra för att fullgöra mina arbetsuppgifter. Det är lätt att bli sittande inne hela dagen.

Ytterligare en verksamhet, ett nätverk har varit viktigt för mig: folkmusiken och mitt lilla spelmanslag. Vi har spelat och umgåtts med varandra i över 20 år. När vi låter bra tillsammans så får man en kick, och det är alltid nära till skrattet. Varje vecka får jag bekräftat att amatörmusicerande är hälsofrämjande.

Det börjar byggas upp ett nytt golv under fötterna på mig, med annat mer stillsamt och orgelbundet mönster, med annat innehåll. Man rör sig långsammare på detta golv. Och livet är lite tråkigare.

Hade jag jobbat heltid (eller mer, som en del av mina kollegor) så hade jag inte haft mina föreningar att falla tillbaka på. Och då hade omställningen blivit mycket svårare. Många säger förstås ”men allmänläkare kan väl alltid få jobb?” Men jag har inte jobbat kliniskt på över tio år. Jag har inte följt med vad som hänt på laboratorie-, förordnings-, läkemedels-, datajournals- etc. fronterna. Mina händer, ögon och öron fungerar under mötet med patienten – men resten?

Det är mitt intellektuella arbete jag längtar tillbaka till. Kanske jag valde fel karriär – kanske jag skulle ha blivit forskare i stället för kliniker?

Läkare – icke-vålds-ivrare eller krigshetsare?

Sällan har väl ett krig långt från våra gränser väckt en sådan reaktion som kriget i Gaza denna vinter. Det är tydligt att det handlar om två världsbilder som står mycket långt ifrån varandra. Samma företeelser, samma handlingar, samma händelseförlopp tolkas på helt olika sätt av det två sidorna. Båda sidorna anser sig ha ”rätt” att använda väpnat våld, med hänvisning till att de under historiens lopp blivit kränkta av den andra sidan. Att båda parter utnyttjas av stormakter vars främsta mål snarare är makten över oljan än en fredlig lösning gör inte saken bättre. På detta sätt har det pågått sedan 1947 eller ännu tidigare. Ingen har vunnit, ingen har förlorat, allt medan den ena humanitära katastrofen följt på den andra.

Diskussionen mellan kollegorna i min sändlista har benämnts ”skyttegravskrig”. Skyttegravskriget vid västfronten under första världskriget pågick i fyra år. Under den tiden hände ingenting – ingen vann, ingen förlorade, men de humanitära effekterna var enorma.

Efter två månader ebbade diskussionen ut. Ingen vann, dvs. vi alla har i stort sett samma ståndpunkt som när vi började diskussionen. Dock har mina kunskaper om konflikten och hur människor ser på den vuxit.

Sven Larsson skriver i Dagens Medicin 5/2009 (28 januari): ”Jag blir bedrövad av att läkare inte lyfter fram den medicinska och humanitära katastrofen som huvudsak utan främst argumenterar enligt sedvanlig politisk polarisering.” – ”Borde vi inte just som läkare, enat och kraftfullt, ta avstånd från allt urskillningslöst dödande, all användning av våld och förödelse för att lösa konflikter?”

Signaturen ”Psykiater” har kommenterat min förra blog i ämnet: ”Nej, jag anser att jag som läkare inte kan stödja våld.”

De nordiska läkarförbunden håller sig i sitt uttalande till Geneve-konventionen: ”The Nordic Medical Associations of Iceland, Norway, Sweden, Finland and Denmark most strongly urge the parties of the armed conflict to fully comply with the Geneva Conventions to ensure the protection of civilians and their relief in times of war.”

Att fortsätta skyttegravskriget i mellanöstern är inte en lösning. Samtidigt är ställningarna låsta, ingen av de inblandade parterna verkar vilja flytta sina positioner en tum. Kanske är en väpnad fred, en långvarig vapenvila, det bästa vi kan hoppas på – för människornas skull.

Konsumtion, kris och hälsa

Konsumtionen har minskat pga. den ekonomiska krisen. Egentligen borde vi vara mycket glada – det är precis vad som behövs för att vi i någon mån ska kunna bevara jordens hälsa. Mindre tillverkning, färre transporter, minskad gruvbrytning – allt det minskar utsläpp av växthusgaser och långlivade giftiga substanser, förstöring av jordbruksmark mm.

Samtidigt upprörs ekonomivärlden av denna minskade konsumtion. Vårt ekonomiska system bygger på konsumtion av varor. När denna konsumtion minskar förlorar en mängd människor sina möjligheter till försörjning och hygglig levnadsstandard. Förlorad ekonomisk hälsa leder till sämre fysisk och psykisk hälsa.

Människors hälsa är samtidigt beroende av jordens hälsa – vi behöver ren luft och rent vatten, vi behöver tillräckligt mycket mat av god kvalitet. Jordens hälsa äventyras när vi har god ekonomisk hälsa.

När ekonomer talar om BNP är det ett självklart önskemål att BNP ska öka år från år. Vid Clean Med Europe i Stockholm 2006, organsierad av bl.a. Health Care Without Harm (HCWH), gjorde Alan AtKisson ett bejublat framträdande på temat ”exponential growth”. Han uttryckte mycket tydligt att ”exponential growth” är något som inte är möjligt. En exponentiell kurva ökar försiktigt i början men rusar sedan iväg.

Vi plockar upp ämnen ur jordskorpan – mineraler, jordbruksprodukter, olja, vatten mm – som vi sedan i olika steg omvandlar och byter mot pengar eller andra varor. Till sist slängs de på soporna, på ena eller andra sättet. Varje liten molekyl finns dock kvar – ingenting förstörs.

Möjligheten att byta till oss varor som inte kan produceras inom vårt närområde har under årtusendena betytt enormt mycket för utvecklingen av våra kulturer. Men den rikliga tillgången till billig energi har möjliggjort en varuproduktion som ligger långt bortom det hållbaras gräns.

Svärfadern till en kollega talade om skogen som ett bankkonto. Pengar på kontot utgör en säkerhet som dessutom ger ränta. Tömmer man skogen på dess träd så har man inget kapital kvar, ingenting att belåna eller sälja, och inga ränteinkomster. Idag tömmer vi jorden på dess kapital – och då inte bara skogen. Vi förstör haven med dess enorma matproduktion. Vi minskar jordbruksarealerna. Vi förorenar maten och vattnet.

Dessutom har vi byggt upp en luftekonomi. Vi handlar med virtuella värden – vad vi tror att en pryl eller en verksamhet kommer att vara värd någon gång i framtiden. Under det senaste årtiondet har det ivrigt förnekats att detta skulle kunna vara riskfyllt. Nu har återigen en luftbubbla punkterats.

Systemet är dessutom djupt orättvist. Det är vi i den rika världen som får det bekväma och häftiga livet, medan den fattigare världen får ta en större del av miljöförstöringen. Joakim Larsson som forskar om läkemedel i miljön uttryckte det så här: ”Vem är ansvarig för miljön i tredje världen när tredje världen producerar åt första världen?”

Gör något aktivt – bli medlem i Läkare för Miljön! Öppen för alla inom hälso- och sjukvården! Kom på årsmötet den 28 mars! Låt oss släcka ljuset tillsammans mellan 20.30 och 21.30! 

Storleken har betydelse

Svenska mäns löner är kopplade till hur långa de är, visar en studie från Högskolan i Kalmar. Nu ska man ta reda på om uppväxt och den kognititva förmågan är förklaringen.

För mig, en kvinna på drygt 1,5 meter, som var en av 20 procent kvinnor på medicinkursen, finns det en självklar förklaring. Ganska många av mina manliga kurskamrater var påtagligt långa. Långa män är i allmänhet också axelbreda. De är starka, de har stark röst. När jag hamnar bakom en sådan man ser jag in i hans rygg. Jag ser ingenting, och jag varken syns eller hörs.

Om sådana långa breda män är sympatiska och sociala och dessutom använder sin röst på rätt sätt så märks de, och man låter dem välvilligt ta plats. Det kan märkas i en publiksamling – de ser över alla andra och kan låta sina roliga kommentarer höras långt. Eller som häromdagen på spelmansstämma. Duktiga musiker som spelar stora ljudstarka instrument, står i inre cirkeln, kommunicerar högljutt med varandra där uppe i himlen och bestämmer vilka låtar som ska spelas. Om man tar fram sin fiol bakom ryggen på en sådan så märks man över huvud taget inte. Ska jag göra mig hörd måste jag tränga mig fram framför dessa glada vänliga män och jag måste ta i med alla krafter med röst och instrument. Helst ska jag vara duktigare än de.

Egentligen fungerar det på samma sätt som att barn inte märks lika mycket som andra vuxna – vi tittar ju över dem, vi har starkare röster, är snabbare i tal och handling. Och tvärtom – hur lätt är det för en liten morsa att tillrättavisa sina långa tonårssöner? Att hötta med fingret åt den man ser upp till? Hur lätt är det för en liten chef med röst i diskanten att hötta åt en lång bred bullrande underställd?

Jag har själv upplevt hur man lyssnade till min store vackre omtyckte kollega när han upprepade något jag sagt strax innan utan att någon då reagerade. Jag har också upplevt hur tanklösa män med sina starka röster tagit över hela konversationen i blandade sällskap.

Jag tror att storleken i sig är förtroendeingivande. Man litar mer på stora människor än på små. Små människor har svårare att få samma auktoritet.

Det vore väldigt intressant med en motsvarande undersökning av kvinnor. Har långa kvinnor högre löner än korta? De skulle inte förvåna mig.

Är man liten kvinna och vill bli sedd måste man alltid placera sig längst fram. Vill man dessutom bli hörd måste man nog vänta tills man är gammal nog att kallas käring.

Ibland funderar jag över mina framgångsrika kvinnliga kurskamrater. Hur mycket har de fått kämpa för att nå sina positioner?

Lev kortare - sluta motionera?!

En studie visar att 50-åriga män i Uppsala som inte motionerade i genomsnitt levde ett år längre om de tillhörde gruppen som började med måttlig motion och 2 år längre i gruppen som började med hård motion. Budskapet var att det aldrig är för sent att börja.

Här i köket i mitt kollektivhus var vi eniga. Vi vill inte leva länge. Vi slutar att motionera – eller låter bli att börja!

Vår slutsats var en stor tröst för mig som på grund av mitt höfthandikapp aldrig varit för att motionera speciellt mycket och måste tvinga mig iväg till mitt gym, trots att jag vet att min kropp känns bättre efteråt. Ärftligheten tyder på att jag ändå ”riskerar” att leva länge.

Kanske budskapet från forskarna skulle varit ett annat? Till exempel att man mår bättre om man rör på sig? Att man lever ett bättre liv till dess man dör?

Ayurvedisk medicin - har den något att tillföra oss?

Min medbloggare Mats Reimer har åter skrivit om alternativmedicin, denna gång om ayurvedisk medicin.

Ayurveda är Indiens mångtusenåriga traditionella läkekonst. Behandlingarna omfattar allt från diet, örter, yoga och massage till livsstilsrådgivning och meditation. Örterna intas via munnen eller via huden i samband med oljemassage. Många skolor tar avstånd från metaller. Målet med ayurveda är att påverka hälsan, välståndet och kommande liv. Mat, sömn och sex är viktiga beståndsdelar för att få positiva effekter. En del säger att ayurveda är medicinens vagga – till och med Jung hämtade inspiration där.

Utbildningstiden för en ayurvedisk läkare är 5 år, varav 2 års västerländsk medicin (kroppens funktioner), plus sex månaders praktik på ett ayurvediskt sjukhus. En del forskningsresultat har publicerats.

Konceptet för ayurvedisk medicin skiljer sig från den västerländska medicinen. Ayurveda kan inte separeras från de andliga rötter där den har sitt ursprung. Vi är delar av naturen, av universum, gjorda av samma materia som stjärnorna. Sjukdom och ”illness” orsakas av en obalans mellan tre kroppsvätskor. Processen att återställa balansen tar lika lång tid som det tog att bli sjuk.

Det finns dock ingredienser som är aktuella i modernt folkhälsoarbete. Självkännedom och att tycka om sig själv anses vara grundläggande för upplevelse av hälsa. Goda levnadsvanor minskar eller eliminerar risken för sjukdom. Individer behandlas, inte sjukdomar; varje person behandlas på basen av sin konstitution. Det är individen som har kraften att behålla eller återfå sin hälsa medan läkaren är vägvisaren.

Inom sjukvården har vi en uppsjö av patienter som vi har svårt att hjälpa, där vi känner oss maktlösa. Vi hittar ingen diagnos, vi hittar ingen bot. Anledningar till patientens ohälsa skulle kunna vara en sjukdom som vi ännu inte kan diagnostisera, ett kroniskt stresstillstånd på grund av tidigare eller aktuella levnadsförhållanden, exogena faktorer, miljöfaktorer mm.

Våra västerländska läkemedel kan för dessa patienter medföra större skada i form av biverkningar än vad de ger positiva effekter. Läkemedlen är dessutom dyra och har negativa miljöeffekter. Och vi har tagit bort patientens ansvar och deltagande i sin egen hälsa.

På Sambhavna Trust Clinic i Bhopal, Indien, använder man ayurvedisk medicin (utan metaller) parallellt med västerländsk. Patienter med sjukdomar, till exempel KOL, astma och diabetes, går hos de västerländska läkarna, ibland även på yoga. De som har lindrigare krämpor rekommenderas olika former ayurvedisk behandling. Gynekologen hänvisar gärna unga flickor med olika former av underlivsbesvär dit. Patienterna är ofta nöjda, även om många får tillbaka sina krämpor. Den ayurvediska behandlingen är väsentligt mycket billigare än den västerländska.

Frågan är om det finns delar av den komplementära medicinen som borde integreras i vår västerländska medicin för att stärka patienternas upplevelse av hälsa, oavsett om de är sjuka eller ej. Ska det offentliga i så fall betala metoder som inte är evidensbaserade?

Virtuell omsorg ersätter människor

I en annonsbilaga från Stockholms stad läser jag om ”ett framtidsscenario”, ett exempel på en ”omsorgslägenhet” som inrättas i ett servicehus i Tanto på Södermalm.

Här finns bildtelefon så man kan kommunicera på avstånd. Här finns portbildtelefon så man kan kommunicera med den som står på gatan. En bildskärm på ytterdörren gör att man kan lyssna och titta i korridoren utan att öppna dörren.

Det finns uppkoppling mot kommunens och landstingets journalsystem så att personal i hemtjänst och hemsjukvård kan göra sitt jobb utan att direkt känna den boende.

En apparat på ytterdörren påminner oss om att stänga fönstren och ta med nycklarna.

En sådan lägenhet i ett servicehus – är det inte tvärtemot tankarna med servicehus? I ett sådant hus borde det vara ok att inte behöva stänga in sig, att inte behöva vara rädd. Det borde finnas människor som känner mig och som påminner mig om att ta med mig nycklarna när jag går ut. Det borde vara naturligt att öppna dörren när någon ringer på och att ha ytterdörren olåst när jag är hemma. Jag borde känna mina grannar genom samtal vid tvättmaskinerna och de gemensamma måltiderna. Jag borde ha möjlighet att bygga upp ett socialt nätverk genom att delta i aktiviteter som intresserar mig, tillsammans med boende inom och utom huset.

Om jag behövde hjälp i hemmet skulle jag önska att hemtjänstpersonalen jobbade i huset, en liten grupp som lärt känna mig innan jag behövde hjälp. Även sjukvårdspersonalen skulle vara några få personer.

Mina anhöriga skulle vilja lämna synpunkter och information till personalen och också få information. Därför skulle det finnas en pärm där man skrev direkt. Där skulle det kunna finnas kom-ihåg för mig, både bakåt och framåt i tiden. I pärmen skulle också finnas information om olika kontaktpersoner utifall att jag fick åka in till sjukhus akut. Om jag var riktigt datorvan skulle pärmen förstås kunna finnas på en liten dator som jag kunde ta med mig vid läkarbesök etc.

Jag är glad att jag bor i mitt kollektivhus för 40+. Här känner alla mig. De vet hur de ska handskas med mig när jag är på dåligt humör. De vet att de inte ska knacka på dörren tidigt på morgonen. Jag låser inte min lägenhetsdörr eftersom ytterdörrarna är välbevakade. När jag behöver hjälp eller sällskap kontaktar jag någon granne. Mina söner och syskon vet hur huset fungerar. Mitt hus är inte fritt från konflikter – men det är väldigt hälsofrämjande. Här är jag inte rädd att bli gammal.

Vi vet att sociala sammanhang är mycket viktiga för människors välmående och upplevd hälsa. Ändå tvingas många människor att bo ensamma, isolerade i egna hem, fast de inte vill annat än flytta någonstans där det finns människor runt omkring. Dessutom framställs det som en förmån! Aldrig så många elektroniska apparater kan aldrig hjälpa upp ensamhet.

Läkemedel i miljön - en fara för hälsan?

Björn Olsen skriver i sin blogg om läkemedel i miljön och resistensutveckling. Detta är en katastrof som vi läkare bidragit till. Risken är stor att vi får återgå till gamla metoder att bekämpa infektioner – kirurgiska metoder som revidering, dränering, amputationer etc, men också gammaldags stärkande metoder som sanatorie- och kurortsvistelser.

Men det är inte bara vår användning av antibiotika som slår tillbaka på oss. Nyligen har det publicerats en artikel där man kopplar ihop läkemedel i brittiskt dricksvatten med försämrad spermiekvalitet hos män. Man har identifierat ett antal substanser i vattnet i floder och åar som antiandrogena. Dit hör, förutom bekämpningsmedel, vissa läkemedel, t.ex. för cancerbehandling. Vi vet sedan tidigare att både östrogen från p-piller, vissa antidepressiva och vissa svampmedel kan påverka könsutvecklingen hos vattenlevande djur. Se Läkare för Miljön, ”Sjukvårdens miljöfrågor”.

Kunskapsluckorna är fortfarande stora, trots att vi idag vet väldigt mycket mer än vad vi gjorde 1997 då vi i Läkare för Miljön publicerade rapporten Läkemedel och miljö – vad vet vi idag? Vi påpekade då behovet av en rubrik ”Miljöpåverkan” i Fass. Stockholms läns landsting tog upp den kastade handsken, fick andra institutioner med sig, och i dag är ett 80-tal av våra 1 200 läkemedel miljöklassificerade. Miljöinformation finns nu i www.fass.se.

I Stockholm forskar man på läkemedel i renings- och vattenverk. I vårt dricksvatten finns en cocktail av olika läkemedel – dock i nano-halter, vilket betyder att vi måste dricka flera badkar om dagen för att hinna med en dos under vår livstid. I abborrlever anges dock halterna i mikrogram. Läkemedlen blandas med en rad andra människoskapade miljögifter. Denna blandning får vi i oss från det vi blir till i moderlivet tills vi dör. Nog vore det konstigt om inte hälsan påverkas?

Vi kan rena vårt dricksvatten från läkemedel, och då får vi med andra icke önskvärda substanser på köpet. Men metoderna kräver både kemikalier och stora mängder energi, och skulle kosta i storleksordningen 1 300 kr per invånare och år.

Ett annat sätt är att minska utsläppen av miljöfarliga läkemedel. Som läkare eller annan förskrivare har vi flera möjligheter att minska läkemedels miljöeffekter. Det handlar mycket om att förskriva mindre mängder läkemedel.

·    Prova livsstilsförändringar före läkemedelsordination! Fysisk aktivitet och stresshantering borde vara förstahandsbehandling vid många tillstånd.

·    Förskriv endast läkemedel som du är säker på att patienten kommer att ta in! Fråga hur patienten tänker kring sina läkemedel.

·    Var restriktiv med förskrivning om du inte är säker på nyttan för den enskilde patienten. Följ inte vårdprogrammen slaviskt!

·    Förskriv provförpackningar i högre grad.

·    Undvik beredningsformer som lämnar stor del av läkemedlet outnyttjat, t.ex. plåster.

·    Ompröva ordinationer regelbundet för alla med långvariga ordinationer.

·    Undvik att förskriva långlivade läkemedel om alternativ finns.

·    I Stockholms läns landsting: följ ”Kloka Listan”! Där har hänsyn tagits även till substansernas miljöeffekter.

·    Fråga varje läkemedelskonsulent om preparatets påverkan på miljön - i första hand nedbrytningshastigheten, men också under vilka förhållanden den aktiva substansen tillverkats.

·    Påminn patienter och anhöriga att överblivna läkemedel (även flytande) ska lämnas in på apoteket!

Till minne av en folkhälsoenhet

I dagarna är det ett år sedan jag stängde dörren om mitt tömda arbetsrum på Boo vårdcentral. Det hade varit mycket hektiskt, eftersom vi en bit in i december fortfarande hyste hopp om att Folkhälsoenheten i Nacka skulle kunna fortsätta. Att tömma ett helt yrkesliv som de senaste 10 åren bestått av utvecklingsarbete går inte i en handvändning. Vad skulle hända med alla böckerna? Alla samlade urklipp, tidningar och annat material? Skulle jag kunna få extraknäck där jag skulle behöva materialet?

För att vi inte skulle bli alldeles bortglömda valde jag att följa landstingets arkiveringspolicy. Flera dagar tillbringade jag vid dator och skrivare för att trycka ut rapporter, mötesanteckningar, inbjudningar, arbetsmaterial mm från 11 års arbete. Allt sorterades med omslagspapper i pappaskar och märktes prydligt. Den som någon gång i framtiden vill forska om folkhälsoarbete i Stockholms läns landsting kan skaffa sig en mycket bra bild om vad vi gjorde.

Vårt uppdrag var att stödja all primärvård i Nacka i deras förebyggande arbete, oavsett om verksamheten var privat eller landstingsägd. Därför byggde vi upp vår hemsida inom ramen för förvaltningens externa sida. Där finns fortfarande det allra mesta materialet, inklusive alla våra rapporter. Troligen får åtminstone våra rapporter även framöver en plats på förvaltningens hemsida. Däremot kommer mycket annat material att vara tillgängligt endast för dem som arbetar inom landstingsägd verksamhet, som dessutom minskar i snabb takt.

Vi var inte ensamma. Politikerna i sydöstra länsdelen hade tidigt satsat på öronmärkta pengar för primärvårdens folkhälsoarbete. I sydvästra länsdelen hade man satsat på att förbättra patientomhändertagande när det gällde levnadsvanor. Vi bildade ett nätverk, stimulerade varandra och kämpade tillsammans. I Nacka var vi bäst på att dokumentera vår verksamhet, men det betyder inte att de andra jobbade sämre.

Men så kom Vårdval Stockholm. Den nya majoriteten ansåg att allt skulle rymmas inom patientersättningen. Inga öronmärkta pengar skulle finnas. Naturligtvis fanns det en teoretisk möjlighet att vårdcentralerna i Nacka skulle köpa in tjänster från en folkhälsoenhet. Men i den osäkerhet som rådde vintern 2007-2008 så kunde de inte binda upp sig. De visste att de med största sannolikhet skulle få mindre pengar att röra sig med. Dessutom kunde det dyka upp en konkurrerande vårdcentral i kvarteret bredvid. Att i det läget satsa pengar som inte ökade antalet patientbesök var omöjligt. Verksamhetscheferna beklagade detta – de uppskattade vårt arbete mycket.

Förra vintern lades alla folkhälsoenheter ner. Det pågående lokala utvecklingsarbetet med FaR, tobaksavvänjning, riskbruk av alkohol mm, inklusive utbildningar, avbröts. I stället för att ett par personer skaffar sig spetskompetens som vidarebefordras till andra skall varje vårdcentral själva skaffa sig kompetensen, hålla reda på vad som sker, ta fram material efter behov etc. Det säger sig självt att detta lätt prioriteras bort i ett arbete där man möter många sjuka människor med omedelbara behov. Framför allt gäller det läkarna som i Stockholmssystemet måste prestera många korta besök för att dra in pengar till verksamheten.

Någon mätning är inte gjord, men jag är övertygad om att antalet recept på fysisk aktivitet har sjunkit sedan Folkhälsoenheten lades ned. De nyanställda erbjuds inte våra korta utbildningar i kognitivt förhållningssätt och samtalsmetodik. Något systematiserat riskbruksarbete har jag inte hört talas om. Ingen gruppverksamhet i tobaksavvänjning pågår. Distriktssköterskor som vill arbeta med övervikt får klara sig på egen hand.

Men vad kostade då denna satsning? Anslaget 2007 i Nacka var 1 miljon kronor vilket räckte till en heltidsanställd distriktssköterska, 25 % distriktsläkare, lokaler, OH-kostnader och en del verksamhet. Under vissa perioder hade vi också projektanslag. Befolkningen i Nacka växte under denna tid från drygt 70 000 till 84 000. Antalet vårdcentraler växte från sex till sju, vartill kom en stor rehabenhet. Det var alltså inga stora pengar det handlade om.

Kunskaperna om negativa effekter av läkemedel (inte minst i miljön) och positiva effekter av livsstilsförändringar växer ständigt. Vill politikerna ha en kostnadseffektiv sjukvård borde de satsa ordentligt på enheter som stimulerar personal att arbeta mer hälsofrämjande, patienter att ändra sina vanor och kommuner att ge förutsättningar för god hälsa. Vi som professionella medborgare och skattebetalare borde kräva detta av politikerna.

Och visst – jag saknar arbetet enormt. Men det får jag skriva om i ett annan inlägg.

Kosttillskott - till vilken nytta och vilket pris?

Min bloggkollega Mats Reimer sticker ut igen när han varnar för ”toxisk desinformation”. Det finns all anledning att utfärda sådana varningar. Det finns andra sätt att främja sin hälsa än att stoppa i sig dyra preparat från apoteket eller hälsokostaffären. Att se över sina levnadsvanor, att ordna sin tillvaro så att man trivs och att ta till vara alla möjligheter till glädje och skratt är antagligen det bästa man kan göra.

Nedanstående har jag saxat från Ordbyte för några år sedan. Jag brukar använda det som avskräckande exempel.

Det kom en fråga till Sjukvårdsrådgivningen:

”Jag har efter en lång tids trötthet varit till en homeopat och gjort en hårmineralanalys. Enligt resultatet av den har jag rejäl brist på flera mineraler och jag har blivit rekommenderad att under en tid ta en mängd olika kosttillskott. Jag har gjort en sammanställning av innehållet i en dagsdos av alla dessa och vill gärna få bekräftat från en läkare om detta kan vara vettigt?!

Amylas 312000 USP-enheter
B1 4,5 mg
B2 8,8 mg
B3 6 mg
B5 40 mg
B6 310 mg
B12 36 mg
Co-enzym Q10 4 mg
D-vitamin 4 mg
D3 8 mg
E-vitamin 400 mg
Fosfor 228 mg
Fruktoligosackarider 100 mg
Glutaminsyra 30 mg
Glycin 30 mg
Kalcium 1450 mg
Kolin 300 mg
Koppar 12 mg
Krom 1200 mg
L-arginin 60 mg
L-cystein 18 mg
L-glutation 20 mg
L-histidin 20 mg
L-leucin 20 mg
L-lysin 40 mg
L-taurin 20 mg
Lipas 49920 USP-enheter
Magnesium 440 mg
Malinsyra 20 mg
Mangan 3 mg
Pantotensyra 40 mg
Proteas 312000 USP- enheter
Pyridoxal-5-fosfat 3 mg
Selen 100 mg
Superoxid dismutas 8 mg
Tymuspulver 400 mg

Är det något jag bör se upp med, eller kan jag lugnt fortsätta att ta dessa tillskott som rekommenderat? Det känns lite obehagligt att proppa i sig så många tabletter varje dag, men eftersom min trötthet hittills inte fått någon förklaring är jag beredd att prova om det gör någon skillnad...
I övrigt undrar jag varför mineraler inte ingår i de ’trötthetsprover’ som tagits på hälsocentralen? Kan sådana kosttillskott rekommenderas även från läkare?”

Vad svarar man på en sådan fråga? Vi kan ju knappast garantera att hon inte har brist på en eller flera av dessa mineraler, vitaminer mm. Men vi kan heller inte säga att tillförsel av bristämnet gör henne mindre trött. Möjligen kan vi säga att det troligen inte är farligt att stoppa i sig detta.

En annan sak är att hon kanske inte är tillfredsställande utredd och att intag av dessa preparat skulle kunna tänkas störa utredningen.

När det gäller registrerade läkemedel så varnar vi för deras miljöeffekter, oavsett om de kommer ut i miljön direkt eller efter att ha passerat våra kroppar. Forskning pågår så att allt fler substanser blir miljöklassificerade. Men vilken kunskap har vi om de s.k. naturläkemedel? Kan de betraktas som ofarliga i renings- och vattenverk?  

Läkaretik och krig

Det är med viss bävan jag skriver denna min första blogg för Dagens Medicin.
Mina åsikter och tankar är ibland tämligen kontroversiella, och jag kan bli ganska utsatt. Jag strävar ofta efter att se båda sidor, vilket kan leda till att jag hamnar mittemellan - jag kan inte välja ena eller andra synsättet. Det kan i sin tur leda till att båda sidor uppfattar mig som en motståndare och ska försöka övertyga mig. Detta är tydligt i den Gaza-debatt som pågår i min brevlåda.

Det är jag som är ”orsak” till de två läkarlistorna om Gazakriget. Det kom ett vidarebefordrat sms till min mobil - ett meddelande från den norske palestinavänlige läkaren Mads Gilbert om den olidliga situationen på ett sjukhus i Gaza. Jag ansåg mig inte ha anledning att tvivla på hans beskrivning. Därför skickade jag meddelandet dels till Ordbyte, allmänmedicinarnas diskussionslista, dels till ledamöterna av Läkarförbundets centralstyrelse. Det ledde till häftiga diskussioner på Ordbyte och att initiativ togs till de två läkarlistorna till stöd för Gaza respektive Israel. Mads Gilbert beskrivning av situationen ifrågasattes -   därför att han är Palestinavän. När diskussionen ströps på Ordbyte erbjöd jag mig göra en privat sändlista för fortsatt diskussion. Och där pågår den än, med oförminskad styrka.

Min ståndpunkt är att kriget i Gaza utgör en humanitär katastrof, och vi läkare måste ta ställning mot kriget. Lika litet som vi kan acceptera Israels handlande kan vi acceptera Hamas handlingar. Båda parter måste sluta provocera den andre och också sluta låta sig provoceras.

En fråga som jag ställt i debatten: Kan läkare över huvud taget stödja våld?
Är det förenligt med våra etiska regler? Här är det uppenbart att jag inte har mina kollegor på sändlistan med mig.

För mig har diskussionen lett till att mina slumrande radikalpacifistiska tendenser börjat vakna till liv. Jag har svårt att se att små gruppers behov av makt och kontroll kan försvara att stora mängder människor utsätts för svårt lidande.

Jag kan tänka mig att denna text inbjuder till kommentarer. Men låt oss hålla diskussionen ovan nivån "rätt och fel i Gaza". Låt i stället diskutera läkaretik och pacifism!