Ingrid Eckermans blogg

Jag skäms för svenska företag

Vår moderna industri alstrar mängder av avfall. Det gäller alltifrån råvaruframställningen till kassation av de färdiga produkterna. Produkterna är allt vi har omkring oss: kläderna på kroppen, maten i våra magar, taken över våra huvuden, fordonen vi transporterar oss i, prylarna vi omger oss med. Mitt sätt att leva alstrar mängder med avfall.

Avfallet tas om hand på olika sätt. En del kan återanvändas, man tillverkar nya produkter. En del kan ge oss ett tillskott i energiproduktionen, t.ex. fjärrvärme. Men mycket är bara till bekymmer då det är skadligt för människor och andra levande organismer.

En del av avfallet är nyskapade kemiska ämnen. Andra är mineraler som finns i naturen. Så länge de i låg koncentration ligger fast i berggrunden är de inte skadliga. Men i avfallet efter gruvbrytning och … är mineralerna anrikade, upplyfta till jordens yta, söndersmulade till damm. Risken för förorening av vattendrag och grundvatten är uppenbar. 

Vi har en lagstiftning i Sverige som ungefär innebär ”polluters pay”. Ett företag som bryter mineraler är ansvarigt för att oskadliggöra avfallet och rehabilitera området. Avfallet kräver ofta någon form av destruktion för att bli mindre farligt. Koncentrerade giftiga ämnen, t.ex. i filter, kan behöva förvaras under förhållanden som närmast liknar hur avfall från kärnkraftverk ska förvaras.

Boliden tillämpade en metod som Sverige hittills varit förskonade från. Man exporterade avfallet till Chile och betalade ett företag för att destruera avfallet. Någon kontroll av att så verkligen skedde tycks inte ha ägt rum. Företaget gick i konkurs och avfallet blev liggande.

Följden blev stora gifthögar där barn leker och där man byggt hus för fattiga strax intill. Sjuklighet och dödlighet i sjukdomar relaterade till gifterna är förhöjd. 

Redan 2000 och 2003 kom borgmästarna från Arica till Sverige för att få hjälp alternativt stämma Boliden (DN 6.2.2003). I höstas skrev f.d. miljöchefen vid Rönnskärsverken en debattartikel i DN. Han avslutar: ”Ett juridiskt tvingande ansvar för Boliden och den svenska staten existerar inte så vitt jag vet. Ändå bör ansvaret tas. Det är det enda mänskligt och moraliskt rätta.”

Boliden tar fortfarande avstånd från allt vad ansvar heter när det gäller dessa gifthögar. ”Hela ansvaret för miljökatastrofen ligger hos företaget och myndigheterna i Chile” (DN 25.11.2009).

Det är samma resonemang som Dow Chemicals för när det gäller ansvar för föroreningarna i Bhopal. Det var Union Carbide Corporation (UCC) som hade verksamheten och som dumpade kemiskt avfall i omgivningarna. Verksamheten upphörde vid olyckan 1984, många år innan Dow köpte UCC. ”Vi har aldrig haft någon verksamhet där och har därför inget ansvar.”

Men Bolidens och Dows ställningstaganden är inte självklara. Det f.d. svenska, numera multinationella, företaget ABB köpte det amerikanska företaget Combustion Engineering 1991. I köpet ingick att man övertog skadeståndsanspråken från dem som skadats av asbest. År 2001 blev det möjligt att kräva skadestånd för dem som ännu inte fått några symtom. ABB satte av över 1 miljard dollar för detta.

Med liknande resonemang skulle både Boliden och Dow bli ansvariga för föroreningarna i Arica respektive Bhopal. ”Det är det enda mänskligt och moraliskt rätta.”

Läkare måste stiga fram som ledare

Jag var på fullmäktigemötet med Sveriges Läkarförbund, som representant för Internationella Läkare i Sverige (ILIS). Lars-Erik Holm från Socialstyrelsen inledde. Hans ämne var patientsäkerhet. Ju längre han kom i sitt anförande, desto fler och längre applåder fick han. Jag har nog aldrig varit med om att en myndighetsperson får så mycket uppskattning från läkarkollektivet!

Enligt Lars-Erik Holm har Socialstyrelsen tidigare missat frågan om patientsäkerheten, man har inte utvecklat regelverk. Folket i vården har då omformulerat frågan till en arbetsmiljöfråga, där det har gått att komma fram. Överbeläggning har då definierats som ”mindre än 80 cm mellan sängarna”. SoS har nu påbörjat samarbete med Arbetsmiljöverket.  Man vill öka uppföljningen och tillsyn samt använda sanktionsmedel i ökande grad.

De frågor som Holm talade om var sådant som vi alla inom vården känner till, och som vi alla vetat att det påverkat patientsäkerhet även om vi kallat det vårdkvalitet och arbetsmiljö.

Det händer än idag att politiker berömmer sig över att ha minskat vårdplatserna. Att de har minskat utgör tillräcklig bevisning för att det inte behövs fler. I själva verket innebär detta att patienter blir kvar på akutavdelningen där de inte får adekvat vård, att patienter som borde läggas in inte blir inlagda, att patienter skrivs ut för tidigt från avdelningarna, och att patienter hamnar på avdelningar som inte har kunskap om deras sjukvårdstillstånd.

Städningen var en annan fråga han lyfte upp. Detta är idag ännu mer aktuellt – dålig städning ökar risken för sjukhusinfektioner, och idag har vi en kombination av allt skörare patienter, allt mer avancerade och infektionskänsliga ingrepp och allt mer multiresistenta bakterier.

Förr i tiden sköttes städningen av vårdbiträden och sjuksköterskeelever med avdelningsföreståndaren som arbetsledare. Alla visste att det ska vara rent i hörnen och att organiskt material måste städas bort så fort som möjligt. Men kompetensen i vården steg och sjuksköterskeutbildningen gjordes om. Eleverna försvann, biträden ersattes av undersköterskor och sjuksköterskor. De ville ägna sig åt sjukvård, inte städning. Städet centraliserades till en egen enhet med ”specialiserade” städare. Avdelningsföreståndaren förlorade mycket av sitt inflytande.

För 20 år sedan blev det populärt bland politiker att privatisera och leasa ut det som inte var ”vårdens kärnverksamhet”. Detta ansågs automatiskt ge besparingar. Den funktion som verkade minst ”ofarlig” att leasa var städningen. Nu förlorade avdelningsföreståndaren den sista resten av sitt inflytande. Den enskilde städaren delar inte kafferum, och kanske inte ens språket, med personalen, har inget ansvar och ingen kontakt med patienterna. Samtidigt lades besparingar även på städningen, man köpte mindre och mindre tid för samma städning. Att vårdrummen blivit skitigare och skitigare har varit allmänt känt bland många – men tydligen behövdes en sjukhusvårdad läkares artikel i Läkartidnigen för att bristande städning skulle uppmärksammas på ett högre plan.

Att maten lagades av sjukhuset var tidigare en självklarhet. Det fanns direkt kommunikation mellan avdelningen och köket. Men detta ansågs också lämpligt att leasa. Samtidigt som arbetssituationen på avdelningarna blev alltmer ansträngd med allt kortare vårdtider och allt mindre tid för allt sjukare patienter gjordes upphandlingar där man i bästa fall tittade på näringsinnehåll. Uppföljningen, hur patienten uppskattade och åt sin mat, uteblev helt. Nu ämnar SoS lägga sig i hur upphandlingen sker.

Andra frågor han lyfte var läkemedelshanteringen, hygienen, dokumentationshysterin, fragmentiseringen i vården och behovet av att fokusera på hela patienten i stället för att bara behandla sjukdomen. Han framhöll speciellt att vi som patientens läkare, som den sista i händelsekedjan, måste kunna säga förlåt, be patienten om ursäkt. Patienten blir då sedd i sitt lidande. Och detta stämmer – många ”onödiga” anmälningar handlar i grunden just om detta, att patienten inte blivit sedd.

Lars-Erik Holm ansåg också att läkare måste stiga fram som ledare. En kollega sade en gång till andra kollegor som klagade över att man inte fick uppskattning från sina chefer och politiker: ”Ni tillhör gräddan av Sveriges befolkning. Ni är högintelligenta, har vår allra längsta utbildning, har högsta lönerna, har hög status i samhället. Ändå vågar ni inte lita på att ni är bra, att ni kan, utan kräver bekräftelse uppifrån! Det är ju ni som ska ta tag i problemen, leda en förändring!”Vikten av att läkare är ledare belyste jag i en artikel i Läkartidningen 51-52/2000. Lagen om offentlig upphandling, så som den utformats i Sverige, har inneburit att det är desto viktigare att läkare tar ledarroller. Det är läkarna som kan hävda att det är medicinskt oacceptabelt med varmhållen mat, dålig städning, att patienten vårdas på fel avdelning etc. Läkarna måste skriva avvikelserapport och anmäla till HSAN, patientnämnden, skyddsombuden etc. Läkare i chefsställning måste ta sitt ansvar!

Utbildar vi för få specialister i allmänmedicin?

Vid Läkarförbundets fullmäktige avlade förtroenderevisorerna sin rapport. Till dessa hör Bernhard Grewin, f.d. reumatikerkonsult i primärvården och tidigare ordförande i SLF. Revisionen visade att man inte gjort något beträffande motion 14 från förra året, dvs. att ta fram ett åtgärdsprogram för att nå förbundsmålet för antal specialister i allmänmedicin.För ett tiotal år sedan diskuterades en utökning av antalet platser på läkarutbildningen med tanke på mig och mina jämnåriga kollegor – vi är många som går i pension inom loppet av några få år. Den gången höll Läkarförbundet emot.

Framför allt från distriktsläkarhåll framförde man risken för kommande brist. Det var ju jag och mina jämnåriga som byggt upp primärvården – före oss fanns det bara spridda sällsynta provinsialläkare.

När man då diskuterade behovet av specialister i allmänmedicin satte man likhetstecken med behovet av specialister i primärvården. Man bortsåg helt från att specialiteten allmänmedicin är en utmärkt bas för en massa andra arbetsuppgifter.

Så här skrev jag i Läkartidningen 22/1998: ”Studerar vi primärvården ser vi att det sker en smygande subspecialisering även här. Kompetenta allmänläkare, väl förankrade inom primärvården, börjar inom primärvårdens organisation arbeta på hel- eller deltid med palliativ medicin, rehabilitering, ortopedisk medicin, folkhälsa, administration/chefskap, farmakologi, psykiatri, socialmedicin, hemsjukvård i särskilda boenden, skolhälsovård m m, m m. Detta har skett samtidigt som allt fler arbetsuppgifter förts över till primärvården från sjukhus och andra institutioner.”

I Läkartidningen 51-52/2000 diskuterar jag läkare som ledare. Här skriver jag bland annat:

”En växande sektor kommer att vara medicinsk rådgivning i beställarorganisationer, vårdbolag och försäkringsbolag. Läkare kommer också att arbeta med forsknings- och utvecklingsarbete och inom läkemedelsföretag, fackliga organisationer, statliga institutioner m m. Många kommer att vara engagerade på olika nivåer inom utbildningen. … Vi måste veta hur många läkartimmar som ägnas åt ledarskap och forskning, och hur många av läkarna som befinner sig utanför den direkta sjukvårdsproduktionen.”

När Eva Nilsson Bågenholm på Läkarförbundets fullmäktige nämnde hur många specialister i allmänmedicin som måste utbildas för att möta behoven så talade hon inte om hur hon tänkte. Handlar det om antalet som behövs för att husläkarna ska få 1500 eller 2000 invånare på sina listor? Eller innefattar summan dessutom de allmänmedicinare som söker sig till andra arbetsuppgifter? Har man räknat bort det antal läkartimmar som utförs utanför den direkta sjukvårdsproduktionen?

Detta gäller naturligtvis inte bara specialiteten allmänmedicin, även om det kanske är den specialitet där det finns bredast spektrum av arbetsuppgifter. Inom alla specialiteter måste man utbilda en överkapacitet jämfört med de timmar kliniskt arbete de beräknas ska utföra. Man kan inte forska eller vara chef samtidigt som man tar emot patienter.

Riskkapitalister tar över mitt apotek

Det kom ett konstigt brev från Apoteket AB. Jag brukar handla mina badrumsartiklar där och har fått ett kort för att få lite bonus ibland. I brevet står det talat om ”mitt värdapotek” – men ingen förklaring till vad detta är.

Ett annat blad följer också med. Det är en oförklarlig text om ”Apotek Hjärtat”. Det finns ingen förklaring till vad detta är, inte heller till varför jag får bladet.

Jag går in på Growyn och Google men hittar inte fram till någon hemsida. Upptäcker adressen i bladet.

Här ser jag vad det handlar om: En så kallad. ledningsgrupp bestående av ett gäng grabbar som skryter med sina färdigheter i sport – undantag en kvinna. Ägare är en riskkapitalfond!

Jag vill inte stödja dagens ekonomiska system – allra minst riskkapitalfonder. Så nu måste jag leta efter ett apotek som ägs av personalen eller staten. Eftersom jag bor i storstad har jag väl en viss valmöjlighet – värre är det för dem som bor på mindre orter.

Nej, detta är inte trovärdigt. Inte heller att ICA har börjat sälja läkemedel.

Nu är det bara att vänta på att priserna går upp – som i Norge.

Att privatisera för idéns egen skull är dåligt. Det finns ingenting som visar att privatisering i sig är bättre – varken att det ger mer för pengarna eller att det ger bättre arbetsmiljö för de anställda. Allra minst när det gäller skattefinansierad verksamhet, som apoteken till stor del är. Hittills har privatisering i allmänhet inneburit ökade kostnader för gemene man. Det vill säga att man flyttat kostnader som tidigare varit gemensamt finansierade via skatten till vars och ens privata plånbok.

Jag vill inte stödja riskkapitalism. Jag tror inte på systemet. Jag ser det som ett enda stort pokerspel där ingen längre vet var deras marker befinner sig. Insatserna är människors arbete och våra naturresurser. Vinsterna går till personer som väljer mellan att öka sina materiella egendomar eller låta vinsten gå tillbaka in i pokerspelet. Förlorarna är ”vanliga” människor, framför allt de som lever på en låg nivå, och alla de ekosystem som vi är beroende av.

Nu börjar håret resa sig på mina armar – jag kommer ihåg hur rädda många av mina kollegor är för allt som kan lukta ”socialism” eller ”kommunism”. Så jag väntar mig att få mothugg. Hoppas att de som tycker ungefär som jag också hör av sig!
 

Farväl till indiska gäster

Nu skäms jag för vad jag själv (inte) gjort. Det finns ju något slags kontrakt mellan mig och läsarna, att jag ska återkomma med texter regelbundet, och att jag ska besvara deras kommentarer. Nu är det sex veckor sedan jag var aktiv …

Anledningen är helt enkelt att jag denna höst, i motsats till för ett år sedan, är översysselsatt. Jag har för många olika saker i mitt huvud. Jag känner mig splittrad och har inte kunnat åstadkomma den koncentration som krävs för att åstadkomma en text.

I morse vinkade jag av mina indiska vänner vid taxin. Mitt kollektivhus ställde upp på att låna ut gästrummen och ordna en välkomstfest. De kom med en gammal engelsk buss, nödtorftigt maskerad till en indisk buss. I denna har de, i regi av Amnesty International, rest genom Europa och informerat om vad som hände i Bhopal 1984 och hur läget är idag, med förorenad mark och grundvatten. Nu har turen kommit till Sverige. Fyra dagar har de varit i Stockholm-Uppsala, träffat unga Amnesty-aktivister, pratat på Mänskliga Rättighetsdagarna och Uppsala universitet, haft presskonferens. Dessutom har bussen stått på strategiska ställen där de fått många besökare.

Trots att Union Carbides fabrik stängdes efter katastrofen 1984 pågår miljöförstöringen fortfarande. De gifter som före 1984 dumpades på marken inom och utanför fabriksområdet har nu trängt ner i grundvattnet. Efter olyckan tog man bort de allra farligaste gifterna, men rostande tunnor med avfall och mindre giftiga ämnen står fortfarande kvar. Tyvärr finns det få ordentliga studier gjorda, men det är rimligt att anta att observationer som att antalet missbildade barn är högt, liksom cancerfall och hudsjukdomar, stämmer med verkligheten.

Att rena detta område är ett enormt problem. Själva fabriksområdet är mycket stort. Marken runtomkring är nu bebyggd med hus av varierande kvalitet, många permanenta tegelbyggnader. Att gräva bort all jord till många meters djup, behandla varje tesked jord, och sedan hitta en säker förvaring för de gifter man fått ut ur jorden – det är ett stort och mycket dyrt projekt. Men gifter i grundvattnet – dem får man aldrig bort, de kommer att sprida sig till vattendrag och grundvatten runt omkring.

Nyligen såg jag filmen ”Bananas!*” om bananarbetare i Nicaragua som blivit sterila efter exponering för bekämpningsmedlet 2-dibrom-3-klorpropan, DBCP. Enligt en artikel i Läkartidningen är DBCP ”det mest välbeskrivna testikelskadande ämne som förekommit i arbetslivet”. Det tillverkades av Dow Chemicals, samma företag som köpt upp Union Carbide. Det var Dole som mot bättre vetande använde det som bekämpningsmedel långt efter det att medlet blivit förbjudet i USA och andra länder. Jag har träffat bananarbetare i Costa Rica som berättat samma historia.

Historien om Dole och bananarbetarna har stora likheter med historien om Union Carbide/ Dow Chemicals och invånarna i Bhopal. I båda fallen har de, trots goda kunskaper om olämpligheten, använt medel och metoder som är direkt livsfarliga. Vinstintresset har stimulerat cynismen. Dole försökte stoppa Bananas!* men misslyckades skändligen. Även Union Carbide har försökt undanhålla information och förnekat långtidseffekter.

Vår kemiska industri är inte gammal. Det var under andra världskriget den byggdes upp, för att ta fram stridsgaser och annat. När kriget tog slut fanns där horder med duktiga forskare. Kemiföretagen såg sig omkring efter nya områden och fann två: jordbruket och läkemedlen. Företagen övertygade oss alla om att det var den gröna revolutionen, med konstbevattning, konstgödning och bekämpningsmedel, som skulle lösa alla matproblem på jorden. Nu står vi där, med hög levnadsstandard i väst men med kemikalier i grundvatten, isbjörnar och småbarn, med övergödda hav och utarmade åkrar och med sjunkande grundvatten.

Det är samma företag som tillverkar läkemedel. Det finns flera böcker som beskriver deras cynism i syfte att skapa vinster – men dem ska jag återkomma till senare.   

Detta och annat samtalade jag om med mina indiska vänner. Det var hektiska dagar, som tvingade upp mig till väckarklocka i mörkret för att göra i ordning frukost för många. Men det var också fantastiskt att kunna få ge tillbaka lite av det som jag fått i Bhopal. På samma sätt som det varit viktigt för mig att min familj och mina vänner fått se min andra värld, i Bhopal, så kändes det viktigt att mina Bhopal-vänner fått se min värld här.

Jag får bara hoppas att detta, att jag träffat mina vänner och att jag skrivit denna blog, inte ska ligga mig i fatet när jag nu åter ska söka visum till Indien. Om detta kan ni läsa på bloggen vid min hemsida.

Ingrid Eckerman

Jag skäms allt oftare

Ofta är jag stolt över att vara svensk. Vi har många svenskar som är vitt berömda över världen: Carl von Linné, Alfred Nobel, Dag Hammarskjöld och Olof Palme m.fl. Vi ligger högt på index över välfärd och jämlikhet. Vi har hög rättssäkerhet och bra fängelser. Vi har haft obligatorisk skolgång sedan 1842 – redan innan dess var läskunnigheten förhållandevis stor. Jämfört med utomnordiska länder ligger vi ofta enormt långt fram när det gäller miljöfrågor.

Det har hänt att jag tyckt att USA borde skämmas för hur man behandlar sina legala och illegala invånare. Men numera skäms jag allt oftare över Sverige. Sverige och svenskarna, vi tillhör jordens överklass. Vi är bland de mest välutbildade, vi har enormt hög standard. Även de fattiga svenskarna lever på en standard som är skyhögt över de flesta människors. Titta bara på våra bostäder!

Jag kan inte förstå hur ett sådant rikt humanistiskt land kan ha en sådan flyktingpolitik som vi har. Vi skickar tillbaka människor till om inte en trolig död så i alla fall ett eländigt liv. Vi tvingar barn som känner sig som svenskar till länder där de inte kan språket, inte kulturen, där de inte har någon som helst framtid. Vi tvingar vuxna som skött sig i Sverige, arbetat flera år med jobb som etniska svenskar skyr, att resa till främmande städer, med annan etnisk majoritet, i länder som är mer eller mindre i krig.

Vi låter människor som bevittnat och/eller utsatts för mord, våldtäkter och tortyr, människor som lider av posttraumatiskt stressyndrom, att i åratal leva under hotet att hamna i samma situation igen och att bli utsatta för polishämtningar och förhör som väcker alla de gamla minnena tillbaka.

Slutligen kommer den sista polishämtningen. De sätts i häkte i väntan på transport. Under transporten kan de bli utsatta för handbojor, fasthållning, tvångsmedicinering mm mm.

Sedan lämpas de av på en flygplats. Ofta möts de där av landets egen polis. Vad som händer sedan är det ingen som vet.

En del av dem som lämpas av på flygplatser är barn i apatiskt tillstånd. De läggs på en bänk på flygplatsen eftersom de inte kan gå. Magsonden får antagligen vara kvar.

Hur kan allt detta vara förenligt vare sig med svensk eller EU-lag? Står det i lagen att vi har lov att behandla folk så här? Trots att vi skrivit på flyktingkonventioner, konventionen om mänskliga rättigheter och barnkonventionen?

Hur kan våra folkvalda politiker, av olika färg, tillåta detta? Varför ger de inte andra order till migrationsverket? Varför skyller de ifrån sig?

Det finns fler saker jag skäms över. I Indien säger jag ”Bofors” för att de ska veta vilket land jag kommer ifrån. Vi tillverkar och säljer vapen som stödjer krig och som antagligen finns spridda i alla konfliktzoner i världen.

Allt oftare skäms jag över att vara svensk.

Äldre läkares situation

När jag slutade att arbeta kliniskt var det en lättnad att inte behöva stoppa in allt nytt i huvudet – nya läkemedel, nya indikationer, nya prover, nya rutiner, nya vårdprogram, nya lagar och förordningar – you name it, det var en ändlös ström av nya saker. Ju äldre man blir, desto längre tid tar det att lära sig nya saker, det blir mer tröttande.

I dag märker jag åldrandet framför allt som minskad simultankapacitet. Det blir allt svårare att ha många bollar i luften. Jag missar saker, ”glömmer”. Däremot är jag inte säker på att jag egentligen arbetar långsammare. Min ”arbetssituation” tillåter att jag jobbar ineffektivt, dvs. funderar, lägger patiens på datorn, går ifrån en stund, läser dagens post. Det tar längre tid att utföra en arbetsuppgift i hemmet än på en arbetsplats.

I Läkartidningen redovisades nyligen resultaten på AT-skrivningarna relaterat till åldern. De äldre hade lite lägre betyg än de yngre. Det kan ha att göra med åldern – men det kan också bero på att ”de äldre” vet bättre vad de vill lära sig. Jag tentade farmakologin efter att jag gått alla kurser. Jag pluggade utifrån ett kliniskt perspektiv – och körde nästan, eftersom tentan hade ett kemiskt perspektiv. För övrigt hade jag tämligen medelmåttiga betyg på de flesta kurserna, men jag tror att jag varit en skicklig läkare. 

Yngre läkares situation

Häromkvällen hade jag förmånen att få samtal med yngre kollegor. När jag hör dem ryser jag. Hur de uppfattar sina studier, sina lärare, sina handledare, sina chefer… Hur de ser på sin nuvarande arbetssituation och vilka förväntningar de har på framtiden… De som ska ta hand om mig i min framtid – är det de som redan nu är desillusionerade?

Inför sänggåendet öppnar jag en deckare. ”Man håller på att förvandla oss till tjänstemän och göra läkekonsten till en enda stor maskin som förmedlar mer eller mindre adekvata behandlingar … Inte bara tjänstemän, utan usla tjänstemän, eftersom vi inte längre kan ägna den tid som behövs åt varje sjukling … Ibland skäms jag när jag följer med dem till dörren, ja, nästan skjuter ut dem … Jag ser deras oroliga, nästan bönfallande blickar … Jag känner att det är någonting annat de väntar av mig, frågor, ord, några minuter helt enkelt som jag kunde ägna enbart deras fall … Vet du hur många patienter jag haft idag? Åttiotvå … Och sen tvingar dom oss att fylla i olika sorters formulär som tar hela kvällen för oss …” Detta skriver George Simenon 1969 i ”Maigret och mannen som måste döda”.

Så tänker jag på de svenska läkare som åker ut med olika organisationer till Afrika mm. De kan ha uppåt 60 patienter per dag. Ändå klagar de inte, de upplever sitt arbete som högst meningsfullt. Gemensamt för läkarna i uland och i Paris 1969 är dock att de har den privata logistiken ordnad – barnpassning, matlagning, städning etc.

Jag tänker också på min egen arbetssituation under åren. Själv vikarierade jag aldrig som provinsialläkare under det att jag gick kurserna, vilket många av mina kurskamrater gjorde. Men jag blev inslängd med fullt ansvar för Stockholms största akutmottagning, med en bakjour som var mer frånvarande än närvarande. Att Södersjukhuset som första sjukhus i Stockholm hade en HIVA-avdelning var väl min räddning. Sedan vårdcentral, ensamarbete med 30 patienter per dag – dock en gammaldags erfaren läkare att fråga till råds. När jag väl som färdig allmänmedicinare var med och byggde ut primärvården i Nacka var vi tre läkare på 23 000 invånare.

Dagens primärvård går naturligtvis inte att jämföra med 1970- och 1980-talens. Min föregångare i Nacka hade ett journalkartotek bestående av tre kortlådor med kort i A6-format, skrivna med halvt radavstånd på skrivmaskinen. På en patient stod det ”viktnedgång, trött, dricker mycket. Glykosuri +++. Till NS.” 15 år senare skulle det dragits igång en stor apparat på vårdcentralen – kostrådgivning och blodsockerkontroller hos distriktssköterskan, fotvård, många återbesök hos läkaren.

En viktig tjänstgöring under min underläkartid var Maria ungdomspol. Hit kom missbrukande tonåringar. Inställningen var att en drog inte skulle ersättas med en annan – psykofarmaka användes ytterst restriktivt. Från sjukhusvärlden var jag van vid att någon annan tog fram journalen, dammade mitt skrivbord, diskade min kaffekopp. Men inom 70-talets missbrukarvård var man jämställd. Jag fick själv sopa upp skärvorna när jag råkade tappa något på golvet. Jag tappade fotfästet totalt, famlade i mörkret. Vem var jag? Vad skulle jag göra?

Efter ett par månader började jag så smått återfå fotfästet. Men jag ville känna ordentligt fast underlag, varför jag blev kvar ett år. Under detta år lärde jag mig att lita till mig själv, både i patientkontakten och när det gällde logistiken, allt runt omkring. Jag lärde mig att använda mig själv som redskap i patientkontakten och att inte vara rädd för att lyssna på obehagliga berättelser.

Under mina år som allmänläkare lärde jag mig också stå ut med att inte kunna hjälpa alla, att inte ens kunna lindra – endast trösta, och ibland inte ens det. Jag lärde mig också att patienterna inte är maktlösa, och att de har stort ansvar för sin egen situation. Jag kunde inte påverka deras äktenskap eller arbetssituation – det kunde bara de själva. De kunde, likaväl som jag, ringa runt till sjukhusen och höra efter var det gick snabbast att komma fram.

På min vårdcentral var dörren till personalrummet alltid stängd – där skulle man kunna prata om vad som helst. Inga patienter skulle kunna höra när jag lättade mitt hjärta. Kafferasterna var en viktig andningsventil. Nyligen refererades en amerikansk studie som visade just detta – att läkare som har möjlighet att tala med andra om stress och svårigheter klarar jobbet bättre.

Under min långa tid som fackligt aktiv har jag varit förvånad över att läkare ofta upplevt sig så maktlösa. De står högst i sjukvårdshierarkin, de har Sveriges längsta utbildningar och hör till eliten när det gäller intelligens. De har dubbelt så hög lön som flertalet svenskar. Ändå tvekar de flesta att ta makten, oavsett var någonstans på karriärstegen de befinner sig. Då menar jag inte den formella makten, chefsmakten, utan snarare att leda genom att skaffa sig respekt och förtroende för sin kunskap, för sitt goda arbete.

När man säger ”vi får inte göra oss ovänner med sköterskorna” tycker jag man är på fel väg. Båda yrkesgrupperna kan ha mycket pressad arbetssituation, dock på olika sätt. Ledarens roll är att initiera en dialog om arbetssituationen och försöka få dialogen leda fram till dels förståelse för varandra, dels ömsesidigt stöd och underlättande åtgärder. När en icke-läkare är verksamhetschef måste det vara naturligt att en läkare är medicinskt ansvarig för hela verksamheten, med mandat att fatta vissa beslut. Förr i tiden hade sysslomannen det administrativa och logistiska ledarskapet, medan överläkaren hade det medicinska. Var det inte en ganska bra ordning? Men det kräver en tydlig delegationsordning.

Mina kostråd

I kommentarerna till min senaste blogg har jag blivit tillfrågad om vad jag tror om de kommande kostråden. Jag tror att det kommer att ske en viss revision, men inte speciellt mycket.

Men naturligtvis har jag funderat själv. När det gäller kostråd till allmänheten och vanliga friska människor med ett hyggligt BMI tror jag att de måste vara väldigt allmänna:

• Ät mycket från växtriket, och ät många sorter. Då minskar också risken att få i sig för stora mängder av de skadliga ämnen som växter kan innehålla.
• Ät lagom mycket mat räknat som energi i förhållande till vad du gör av med.
• Ät mycket fisk och skaldjur.
• Minska på andelen rött kött.
• Välj fullkorn och hela frön när det gäller sädesprodukter.
• Använd hellre vegetabilisk olja och smör än margarin. Undvik härdade fetter.
• Uteslut ”tomma kalorier”, i första hand snabba kolhydrater: kaffebröd, söta drycker, godis, snacks, alkohol etc.
• Var mycket försiktig med alkoholintaget. Det är inte fel att avstå helt.
• Ekologiskt odlad mat har bättre näringsinnehåll än konventionellt odlad. Dessutom skonar den våra marker, Östersjön, valarna och våra (ofödda) barn. Tillägg till ovanstående blir då:
• Välj ekologiskt odlade och närproducerade produkter. Följ årstiderna.
• Se upp med rödmärkta arter av fisk och skaldjur.
• Minska framför allt på fläsk och kyckling. Öka gärna andelen lamm. Välj KRAV-märkta produkter.

När det gäller mejeriprodukter är det svårt att komma till någon klar slutsats. De innehåller många nyttiga näringsämnen, bl.a. D-vitamin och kalk. Troligen är dock de ekologiska produkterna bättre än icke ekologiska. Jag är inte helt säker på att det är de magraste produkterna som bör rekommenderas de flesta vuxna (småbarnen behöver de feta). De smaksatta och sötade varianterna med diverse tillsatser som säljs nu är förstås under all kritik och ska räknas in under tomma kalorier.

Jag anser att konceptet Ät S.M.A.R.T. och tallriksmodellen fortfarande är bra grunder att utgå från om man vill ha en kost som tar hänsyn både till människans och jordens hälsa. Från dessa koncept utformar man en diet som passar respektive individ: barnet, tonåringen och åldringen, den idrottande respektive den stillasittande, den fete mannen eller den underviktiga kvinnan, andra som är sjuka på ena eller andra sättet.

Och jag tror att om fler människor följde dessa rekommendationer under större delen av sina liv så skulle färre människor utveckla fetma och diabetes typ 2.

Kan kostråd orsaka sjukdomar och död?

Annika Dahlqvist, den läkare som blivit berömd för att hon introducerat kontroversiella kostråd, är på tapeten igen. I Dagens Medicin 2.9.2009 skriver chefredaktören Per Gunnar Holmgren att ”hennes tro är farlig” när hon i sin ställning som läkare förmedlar ”åsikter och tro” i stället för ”vetenskap och beprövad erfarenhet”.

Så här kommenterar Annika Dahlqvist på sin blog: ”Att jag inte mammograferar mig och går på cellprovtagning, det kan jag ju inte ljuga om. Jag har aldrig rekommenderat någon annan att låta bli det. Mitt ord om ’urlarvigt’ menade jag i relation till de kostråd som kommer från etablissemanget, som orsakar massor av människors sjukdomar och senare död, i både cancer och hjärtkärlsjukdomar. Först orsakar etablissemangets kostråd cancern, sedan försöker de hitta cancern i tidigt stadium. Det vore bättre att ge nyttiga kostråd, då kanske inte mammografin skulle behövas.”

Annika Dahlqvist bygger sin kunskap enbart på ett antal fall, sig själv inräknat. Vi vet att fallbeskrivningar inte räcker för att bygga vetenskaplig evidens. Hon har många gånger uppmanats att pröva sin metod vetenskapligt, men hon har inte ansett det behövligt. På sin blogg skriver hon ”Vi i LCHF-rörelsen har, genom kunskapssökande och egna erfarenheter, …” Detta är alltså fel. Man går helt utifrån egna erfarenheter – en grupp människor som inte hållit sig till Livsmedelsverkets rekommendationer med följd att de blivit överviktiga.

Annika Dahlqvists grupp av f.d. överviktiga märker att de får färre infektioner när de gått ner i vikt. Det förvånar mig inte alls. Hos en gravt överviktig person är hela systemet stört. Den som gått ner i vikt kan röra sig mer, och fysisk aktivitet stimulerar immunförsvaret.

På Livsmedelsverkets hemsida finns en stor samling studier redovisade vilket är till hjälp då man vill bilda sig en egen uppfattning.

Orsakar Livsmedelsverkets råd cancer? Knappast. Jag kommer fortfarande ihåg upptäckten att hos afrikaner, som med sin enormt fiberrika mat producerade 3-4 gånger så stora mängder avföring som svenskar, var koloncancer och ulcerös kolit okända.

Nej, råden orsakar inte sjukdomar och död. Problemet är att svenska folket inte har följt råden. Hade folket gjort det hade vi knappast haft någon fetmaepidemi i dag. Då hade man inte stoppat i sig tomma kalorier i form av kaffebröd, godis, raffinerat socker, söta drycker, alkohol etc. I stället hade det blivit mer av fisk, grönsaker, rotfrukter, baljväxter, frukt, bär och fullkornssäd. Och inte minst hade vi rört oss mycket mer. Vi hade gjort av med den energi som vi stoppat i oss. Och inte stoppat i oss mer energi än vad vi gör av med.

Livsmedelsverkets rekommendationer har stora likheter med den så kallade medelhavskosten, som av allt att döma har en skyddande effekt när det gäller hjärt-kärlsjukdomar. Den liknar också den kost som jag föreställer mig de första människorna hade – de som inte börjat jaga men som samlat olika växter, smådjur som sniglar och insekter, musslor och kanske en och annan fisk. Då och då kunde de kanske festa på rött kött från något kadaver. När man börjat jaga med fällor och spjut kunde det bli något oftare.

Det var först när man började följa hjordarna och domesticera dem som tillgången till rött kött kunde bli en betydelsefull och regelbunden del av mathållningen. Än i dag finns det folkslag vars traditionella kosthållning huvudsakligen varit animalisk. Massaierna har levt av mjölk i stora mängder med tillskott av blod, kött och växtprodukter. Eskimåernas basföda var säl och fisk. Så länger de levde traditionellt, dvs rörde sig oändligt mycket varje dag och snarare var magra än ”normalviktiga”, så drabbades de inte av hjärtkärlsjukdomar. Men när de började ta över västerländska vanor, dvs stillasittande i kombination med raffinerade produkter och alkohol, så drabbades även de av så kallade vällevnadssjukdomar.

Det finns ett område där jag är helt enig med Annika Dahlqvist: Maten ska vara så naturlig som möjligt. Hellre små mängder smör med mättade fetter än större mängder margarin med fleromättade fetter. Hellre mat lagad av enkla råvaror utan tillsatser än av pulver i paket. Hellre fullkornsmjöl och råsocker än raffinerade produkter. Hellre vitaminer från frukt, grönsaker, spannmål och animaliska produkter än från piller.

Att vi av klimat- och miljöskäl måste äta betydligt mindre mängder rött kött än vad vi gör i dagens Sverige står helt klart. Att speciella grupper, som gravt överviktiga, hjärt-kärlsjuka och diabetiker, ska ha en kost som hjälper dem att hålla sig friska är lika klart.

Sist men inte minst – DET VIKTIGASTE MED MATEN ÄR ATT VI RÖR OSS!

Anhöriginvandring och DNA

Enligt en notis i DN 20 augusti anser den norske författaren Amal Aden att Utlendingsdirektoratet ska ta DNA-prov från asylsökande inför familjeåterföreningar.

I Sverige anses alla barn som föds inom ett äktenskap vara barn till båda föräldrarna, om inte annat uppges. Det finns inget krav på DNA-prov.

När jag läste medicin fick jag mig berättat att när blodgrupperingen var uppfunnen (före p-pillrens och fria aborternas tid) tyckte man det skulle vara praktiskt att alla nyfödda blodgrupperades. Men ett försök visade att en stor andel av dem (jag tror det var 30 procent) inte kunde ha sin pappa som biologisk far! Det stora flertalet pappor visste antagligen inte om detta – de övriga accepterade faktum.

Om DNA-prov skulle krävas för att barn till invandrare och som fötts inom äktenskapet skall anses vara barn till sina föräldrar skulle vi alltså frångå vår svenska lagstiftning. Adopterade barn har vanligen inte samma DNA som sina föräldrar.

När det gäller flyktingfamiljer från Afrika kan det bli ännu svårare. Här är det naturligt att man tar hand om släktingars barn när föräldrarna inte kan göra det – för att de är sjuka i aids, eller för att de mördats under krig. Rent faktiskt har man adopterat dessa barn. Men under de kaotiska förhållanden som ibland gäller är det inte säkert att man har möjlighet att få tag på födelseattesten och har de pengar som myndigheter och dess tjänstemän kräver för att göra adoptionen laglig och officiell.

Självklart kommer ett antal asylsökande hit under falska premisser, och självklart är inte alla barn till flyktingar deras barn, varken officiellt eller inofficiellt. Vi har att välja mellan två misstagsrisker: antingen släppa in några stycken som inte har ”legala” skäl att komma hit och kanske tom. är kriminella, eller att tvinga familjer med fullgoda asylskäl att leva ett farligt liv som flyktingar i sitt eget land eller närområde.

Det finns inte bara humanitära skäl att gå på den första linjen och hellre släppa in lite för många. Vi behöver dessa familjer, vi behöver dessa barn. Utan våra invandrare skulle befolkningsmängden i Sverige ha varit stadigt sjunkande sedan flera årtionden. Befolkningspyramiden (eller snarare befolkningsgranen) skulle varit ännu smalare i den nedre delen, och vi skulle haft större brist på unga människor.

De som tar sig hit tillhör ofta överklassen i sitt hemland. Det är de som har kontakterna, som kan skrapa ihop de pengar som behövs. De har drivkraft och initiativförmåga, oavsett om de är universitetsutbildade eller illiterata.

När jag som facklig representant satt med vid arbetsgivarens intervjuer med läkare som sökte AT hade ofta över hälften utländska namn. Många var ”andra generationens invandrare”. Det tycks som om ambitionerna inom många invandrarfamiljer är betydligt större än inom etniskt svenska familjer.

Då är vi tillbaka till en annan alltid aktuell fråga: Vem ska sköta om mig och mina generationskamrater om ett eller ett par årtionden om vi inte tar emot invandrarfamiljer, oavsett vad svaret på ett eventuellt DNA-test skulle vara?

Läkarna och psykiatrin

I DN 11.8 skriver Hanne Kjöller om psykiatrins brister när det gäller schizofrena patienter. Hon upprörs mindre av tvånget inom slutenvårdspsykiatrin än av att patienterna lämnas åt sitt öde ensamma i eget boende, utan sysselsättning och sociala kontakter. Hon upprörs också över att vuxenpsykiatrin tar emot 3-4 patienter per behandlare och dag och barnpsykiatrin två.

När jag jobbade som distriktsläkare gjorde jag en liten statistik och fann att endast 30 procent av en dags patientkontakter var direkta (drygt 15 per dag). Övriga (ca 30 per dag) var indirekta: telefonsamtal med patienter, anhöriga och personal inom andra instanser, recept-, intygs- och remisskrivning, rådfrågningar från medarbetare, provsvar och remissvar som skulle göras något åt. Då ingick inte de journaler och provsvar som skulle signeras men inte åtgöras på annat sätt – de var ungefär lika många som indirekta och direkta kontakter tillsammans.

Under min distriktsläkartid tog jag ett ”sabbatsår” och arbetade som underläkare inom slutenpsykiatrin. Uppemot en tredjedel av patienterna hade livshotande sjukdomar med hög dödlighet. Många fick intensivvård, det vill säga stod under ständig övervakning. Varje utskrivning föregicks av sittronder där man värderade risken att patienten skulle dö om han/hon skrevs ut från avdelningen. Det var sedan överläkaren som tog det slutgiltiga beslutet.

Inom psykiatrin tillåter man (med rätta) längre patientsamtal än inom primärvården. Man skriver fler, längre och mer komplicerade intyg. Fyra besök à 45 min + journal- och intygsskrivning mm blir 4 timmar, det vill säga en halv arbetsdag.

Läkare i öppen landstingspsykiatri är ganska få i förhållande till övrig personal och de är medicinskt ansvariga för alla de andra. Det innebär att de måste vara beredda på att andra knackar på deras dörr och ber om råd, att de ska skriva ett recept eller ett intyg etc etc. Det gör också att de måste leda sittronder där man i grupp går igenom patienter och beslutar om vidare handläggning. Telefonsamtalen under telefontiden ersätter en del patientbesök. Vissa patienter träffar man tillsammans med en medarbetare som kan vara den som får pinnen i sin statistik. Under dagen är de alltså inkopplade på ett betydligt större antal patienter än de fyra som finns i tidboken – kanske ett 10-tal, kanske många fler.

Ofta måste en av läkarna ha ett antal obokade timmar för eventuella akutfall – det kan bli nödvändigt att åka iväg och skriva vårdintyg, vilket tar flera timmar. Då kan man inte ha inbokade patienter som ska trängas in i tidboken senare. Blir det inga akutfall används tiden till journalskrivning, signering av journaler (ett otyg som tar mycket tid från det direkta patientarbetet!), fortbildning i form av artikelläsning etc. Det finns alltid högar på skrivbordet att ta itu med.

Läkarnas medicinska ansvar gör också att de ofta har utbildningsansvar för sin personal som rimligen får fortbilda sig under arbetstid.

Om det inte finns flextidssystem så kan man räkna med att läkarna har en ständig övertid på 5-10 timmar per vecka.

Arbetssituationen för psykiatriker på landstingens öppenvårdsmottagningar anses psykiskt mycket ansträngande. Det är få som orkar arbeta heltid inom denna verksamhet. Det skulle kanske bli bättre om man ökade antalet läkare och minskade på annan personal. Då skulle läkarna kunna ta många fler patienter direkt och det skulle gå fortare att fatta beslut. Men det är inte säkert att kvaliteten blev bättre eftersom annan personal har annan kompetens.

Psykädel förde över ansvaret för boende och sysselsättning från landstingen till kommunerna. Därtill kommer den statliga norm som gäller för gamla och funktionshindrade: Man ska bo i så kallat eget boende, egen lägenhet med förstahandskontrakt, i så stor utsträckning som möjligt. Detta blir också billigare än gruppbostäder med personal anställd. Man vill se patienten inte som patient utan som en brukare med autonomi och integritet.

Landstingspsykiatrin kan alltså inte lastas för de schizofrenas isolering. Frågan är snarare vilket intresse, kompetens och resurser som finns inom kommunen. När det gäller äldre har man accepterat att man inte kan begränsa sig till ”omvårdnad” och ”se till det friska”, som kommunfolket talade om före reformens införande. Numera finns sjukvårdspersonal av olika kategorier anställd inom kommunens äldreomsorg där en stor del av sjukvården för äldre bedrivs. Men när det gäller vården av de kroniskt sjuka människor där psykos är huvuddiagnosen tycks man inte nått samma insikt.

Anders Milton svarade på Hannes förfrågan att det finns tre viktiga faktorer varför så lite händer: olika uppfattningar inom psykiatrin om bäst behandling, en tyst och foglig patientgrupp samt bristande kvalitetsmått.

Dessutom är det troligen så att psykiatrin är underfinansierad, åtminstone i Stockholms län. Det gäller både på landstingssidan och på kommunsidan. Utförsäljningen av psykiatrin, troligen innebärande även resursminskning, har redan satt sina spår – Soteria i Nacka, den verksamhet som på ett kostnadseffektivt sätt tagit hand om nyinsjuknade unga, har lagts ner med omedelbar verkan. I förlängningen får vi fler kroniskt sjuka och funktionshandikappade människor med förkortad livslängd.

Landstingspolitikerna får vad de betalar för. Vi väljer de politiker vi förtjänar. Patienterna får ta följderna.

Hur låter framtidens sjukvårdsmusik?

Dansen ska ha funnits med oss sedan vi var urmänniskor. Rytmen och dansen finns i våra kroppar, redan innan vi föds. De första instrumenten var kanske föremål som hängde runt kroppen och klapprade när man sprang. Att trumma pinnar mot varandra, mot ihåliga stubbar etc bör ha varit nästa steg, och därefter utvecklandet av olika rytminstrument. Då fanns möjligheten att utveckla även rytmerna och dansen. Sången var en säker följeslagare. Nästa instrument tänker jag mig var flöjter av vass och andra ihåliga växter. Innan man kom på att göra hål i dem eller göra dem skjutbara som sälgflöjter hade man bara tillgång till naturtonerna, dem som vi hör i posthornet, kohornet och näverluren.

Enligt Lasse Berg i ”Skymning över Kalahari” löser bushmännen, det mest ursprungliga folk vi har, sina hotande konflikter på två sätt: med sex och med dans. Dansen innefattar rytm och sång.

För 20 år sedan, när gammeldansvågen var som störst, läste jag att gammeldans var nästan lika konditionskrävande som joggande. Orientalisk dans (även kallad magdans) anses stärka kvinnors buk- och underlivsmuskler och på så sätt underlätta förlossningar. Dansen är så mycket mer än träning och sjukgymnastik. Man blir glad, skrattmusklerna engageras, balans och koordination tränas, många olika sinnen engageras och den utövas i samspel med andra.

Jag är övertygad om att vi borde använda mycket mer av dans, sång och musik inom sjukvård och omsorg. Det skulle påskynda läkningen och minska behovet av psykofarmaka och smärtstillande medel.

Men det är inte alldeles lätt att göra ”sjukvårdsmusik”. Häromkvällen var jag på allsångsträff vid havet. Solen sken, vi hade sånghäften i handen. Alla sångerna kände jag igen från min uppväxt. Kvällen avslutades av en svenskitalienare som sjöng italienska schlagers från samma period. Publiken var till två tredjedelar över pensionsåldern, och de två tredjedelarna hängde förstås med.

Men vad händer sedan? Vad ska de yngre generationerna sjunga på allsångsträffar? Vilka visor ska personalen sjunga på äldreboendena? (Jag fick en läsarkommentar om just detta, hur gamla och senila sjunger med om man börjar på låtar de kan.) Jag och övriga två tredjedelar av publiken växte upp då det fanns en enda radiokanal och ingen TV. Alla lyssnade på radion och den musik som fanns där, oavsett om vi tyckte om den eller inte. Därför hänger vi med både på allsångsträffar och den underhållning som bjuds på hemmet.

Dagens unga är vana att ständigt ha musik i öronen. Men de har helt olika referensramar, utbudet är så enormt stort: metallica, melodifestivalen, opera, folkmusik, jazz, hårdrock, världsmusik, punk, för att inte tala om alla invandrargruppers hemlandsmusik … Den enda musik de har gemensamt är kanske de visor som de sjungit på dagis.

Hur kommer det att påverka dem att det blir tyst i öronen? Ökar stressen?

Vilken musik ska användas för att aktivera, stimulera och lugna dem när de väl ”sitter på hemmet”? Eller innan dess, när de ligger på intensiven? Kanske måste man då hitta fram till någon sorts ursprunglig musik och rytm, som tilltalar de flesta.

Ett annat sätt är att var och en i sin egen hälsojournal skriver in vilken musik de tycker om och mår bra av att höra, så att deras eget individuella val kan tillgodoses även när de själva inte kan kommunicera sin önskan. Då kan musikens helande effekt utnyttjas.

Jag märker att jag ständigt återkommer till detta med individens egen journal eller hälsobok. En av de bärande tankarna vi hade när vi tog fram den var just att man skulle kunna kommunicera sina önskningar, även om man inte hade tillgång till språket. Det behöver inte bara handla om musik, utan även om hur många kuddar man vill under huvudet, vilken mat man tycker om etc, för att personalen ska kunna utnyttja alla möjligheter till läkning.

Jag ser fram emot att någon en vacker dag tar tag i idén och utvecklar den vidare, och att även läkarna ser potentialen i att patienten äger sin egen dokumentation.

Musik och gender

När jag växte upp var fiol och folkmusik ungefär lika töntigt. Jag gömde inte min fiol, vilket spelmannen Björn Ståbi gjorde. Det var nog mer känsligt för killar än för tjejer. I skolan (liksom i vissa musikskolor än idag) var det enbart klassiskt som gällde.

Fiolen är ett ganska litet och ljudsvagt instrument jämfört med till exempel blåsinstrument och ståbas. I händerna på en stor stark (karl) kan den te sig pytteliten. Men i Dalarna, där folkmusiken hade kvar sin plats i samhället också för 50 år sedan, tycks fiolen vara en manbarhetssymbol som i likhet med tuppkammen och påfågelsstjärten signalerar god hälsa och bra gener. När ett gäng unga män ställer sig tillsammans, gärna med några öl innanför västen, och drar på det högsta de kan, breddas bröstet, leendet blir bredare och stråken åker nästan upp i taket. Nog handlar det om tävlan och att visa upp sig! Det är inte mycket som skiljer dem från de något yngre männen utanför kaféet i Boda, som visar upp mopeder och bilar. Stråkarnas rörelser, som pga trängseln blir mer lodräta än vågräta, får mig osökt att tänka ”fallossymbol”. (Det finns många sådana i vårt samhälle, om man håller ögonen lite öppna.)

En kvinna som vill spela med de här grabbarna måste själv bli grabbig, dricka öl, skratta åt skämten och spela mycket kraftfullt. Den som vill spela mjukare, mer nyanserat och kanske lågmält platsar inte i dessa gäng. Men kanske hon träffar en av killarna på tu man hand senare, och de två finlirar tillsammans …

Detta skriver jag inte för att kritisera det motsatta könet. Det är ovetenskapliga observationer och reflektioner jag gjort och som hjälper mig att förstå omvärlden. Jag tror att det finns biologiska skillnader mellan män och kvinnor som varit nödvändiga under evolutionen. Att unga män bortser från risker och att de vill vara starkast har varit nödvändigt för jaktlycka och skydd av reviret. Att unga kvinnor bortser från risker med havandeskap och att kvinnor i alla åldrar vårdar har varit en förutsättning för släktets fortbestånd. De nyfödda barnen och de sårade männen kräver omvårdnad för att överleva. Att även människan reagerar positivt på ”manliga” respektive ”kvinnliga” drag och kroppsspråk är heller inte konstigt. Det gäller att hitta en partner som tycks lova frisk avkomma och god försörjning.

Det finns egenskaper som kan tyckas egendomligt att de fortlever. Men kanske klarade sig de ljushyades och blåögdas barn bättre här norrut. Och en närsynt person är fena på att pilla ur stickor, binda nät och göra filigrainsarbeten.

En annan intressant egenskap är (manlig) bi- och homosexualitet. Vad jag förstår finns detta i alla kulturer, mer eller mindre öppet. I vissa kulturer, som t.ex. den gamla grekiska, var manlig homosexualitet vanlig under en period av livet. I enkönade miljöer, som fängelser och i militära sammanhang, är sex mellan män vanligt. När det gäller kvinnlig homosexualitet tror jag inte vi vet lika mycket. Nära vänskap mellan kvinnor har varit accepterat utan att man funderat på deras sexualitet.

Om släktets fortbestånd var den drivande kraften bakom sexualitet borde homosexualitet ha fört en ytterst tynande tillvaro. I stället utgör de homosexuella en betydelsefull del av vårt samhälle. De återfinns ofta inom vårdande och konstnärliga yrken. Kanske är det nödvändigt för samhället att det finns män som inte utvecklar tuppkammar och påfågelsstjärtar, utan i stället stöder den ”kvinnliga” delen av samhället. Och kanske det är nödvändigt att vissa kvinnor har en dragning åt tuppkamshållet och beter sig mer manhaftigt. De två kanske utgör bryggor mellan de två polerna manliga män och kvinnliga kvinnor.

Det musikaliska samspelet mellan två personer som har en bra relation är ofta extremt fint och lyhört, oavsett om de är hetero- eller homosexuella.

Musikens makt

I fem dagar satt jag med ett antal andra musikanter i en hembygdsgård och försökte härma ett antal jämtländska fiolspelmän. På kvällarna har stod jag på scenen tillsammans med ett otal musikanter och tittade ut över dansarna. Däremellan gick jag upp och nerför den branta sluttningen till campingplatsen, badade, njöt av sommaren, blommorna, solen och de ljusa nätterna. 

Jag har funderat över musikens makt. Under väckelserörelsens dagar ansågs spelmansmusiken stå djävulen nära. När spelmännen ledde brudtåget till kyrkan fick de ofta stanna utanför. Min morfars far fick sin fiol uppeldad av sin hustru dagen före julafton, och min morfar lade trumpeten på hyllan när han blev frälst. En spelman ansågs kunna nyttja musiken för många syften. Det finns otaliga historier om spelmän som utnyttjat magi, till exempel spelat upp en släde ur diket. Likaså om den okände spelmannen som spelade så dansarna inte kunde sluta dansa förrän de föll döda ner. Då skymtade bockfoten under långrocken … En spelman kunde försvära sig till djävulen eller näcken för att bli bättre musiker. Fiolen skulle hänga vid forsen under tre fullmånenätter. Min nyckelharpa har en trollpåse med hemliga ingredienser i kroppen för att bli ett bättre instrument.

När man börjar inse hur stark musikens påverkan är kan man förstå hur dessa myter byggdes upp. En vecka senare gick jag omkring i regnet vid en annan hembygdsgård. Mot alla odds trängde spelmännen in sig i de tält som rests i år. Dansbanorna var fyllda till trängsel. I bystugan var det finlir av 1-2 spelmän som gällde. Näst sist spelade Mats Berglund från Värmland finnskogspols så dansarna drevs att dansa vildare och vildare – hade han en osynlig bockfot? Allra sist spelade Lisa Rydberg med lågmäld, ibland nästan ohörbar sensualitet – dansarna dansade långsammare och långsammare, tätare och tätare …

Under de stora krigen i Europa var det förbjudet för soldaterna att spela eller sjunga hemlandets toner. De greps av nostalgi, hemlängtan, började gråta, blev odugliga som soldater och rymde. I stället komponerades krigsmarscher som eggade upp mannarna, stimulerade deras aggressivitet och dödsförakt. Att gå till musik underlättar. När Karl XIV Johans porfyrsarkofag med lock drogs på slädar från Älvdalen till Gävle satt det alltid en spelman på sarkofagen.

Amatörkörsångare har lägre påslag av stresshormoner än andra. Men när professionella körsångare uppträder får de igång alla stresshormoner. För mig som amatörspelman är musiken enbart hälsofrämjande.

Det finns åtskilliga studier som visar att kor mjölkar bättre till musik och att människors hälsa främjas. Men det är i stort sett bara hos korna vi använder denna kunskap. Förr fanns sjukhusradion, med möjligheter att spela musik. I dag ska varje patient ansvara själv för sin musikförsörjning. Rätt musik vid rätt tillfälle kan minska behovet av smärtlindrande behandling, lugna oroliga patienter och skynda på läkningsförloppet.

En musikterapeut, med kunskap om vilken musik som har vilken effekt, borde anställas vid varje sjukhus och i varje kommun. Självklart borde varje rum, även på akutmottagningen och i särskilda boenden, utrustas med hörlurar och ett antal kanaler med helande musik. Levande musik borde införlivas i all mer långvarig behandling, oavsett huvudman och drift.

Att vilja leva vidare

Jag har fått två viktiga kommentarer beträffande mina funderingar om hur vi vill dö. 

Här i Dagens Medicin fick jag denna fråga: ”Problemet blir när hon själv (den åldrande människan, min kommentar) vill fortsätta leva. DET är det problem vi behöver tala om. Ska samhället ge henne möjlighet till ett ytterligare längre liv även om 93 fylld? VAD TYCKER DU?”

I allmänläkarnas diskussionslista Ordbyte påpekas att kognitivt välfungerande kan välja bort behandling, vilket dementa inte kan. Synpunkter på vaccinationer av dementa efterfrågas.

Jag har grunnat en del över dessa två frågeställningar. Här kopplas läkaretik och humanitet ihop med ekonomi och prioriteringar. I tider av minskande ekonomiska utrymmen är denna diskussion viktig. Vi ska inte återinföra ättestupan – men vi ska heller inte hålla dem vid liv som hellre vill dö, och vi ska fundera mycket på syftet med de behandlingar vi erbjuder. Det är därför jag säger att vi måste tala mycket mer om döden som en del av livet.

När jag grunnar hamnar jag hela tiden i ett tredje område: patientens/människans rätt till självbestämmande. Vi som sjukvårdspersonal har inte det mandat att bestämma över liv och död som vi gärna vill tro. Det är den enskilde individen som har detta mandat.

Samtalet om döden som en del av livet måste vi föra också som privatpersoner, för vår egen del. Och detta ska ske medan vi som (blivande) patienter är någorlunda vid våra sinnens bruk. Varje äldre eller svårt sjuk människa borde få tillgång till en person att tala om dessa frågor med. Det kan vara en läkare eller sjuksköterska men behöver inte vara det. En kurator, en diakon eller annan religiös företrädare, kanske en internationell hälsokommunikatör om man har annat modersmål. Det viktiga är att personen inte är rädd för dessa frågor och själv har reflekterat över dem samt att han/hon är en god lyssnare. Tillräcklig tid för ett eller flera samtal, gärna över lång tid, är en förutsättning.

Samtalen bör leda till att det skrivs en form av sammanfattning. Denna ska vara tillgänglig för personalen som vårdar den sjuke/demente och ligga till grund för insättande av nya läkemedel, livsuppehållande åtgärder, vaccinationer, akutsjukvård kontra hemsjukvård etc etc. Den kan gärna finnas i patientens egenägda journal, tillsammans med andra uppgifter om hur patienten önskar sin vård.

Jag tror att vi måste erbjuda ett förlängt liv även till 93-åringar, om dessa efter moget övervägande önskar det. Och om en dement person som frisk sagt att han/hon till varje pris vill leva länge så ska vi vaccinera. Men om en person sagt att livslängden inte är viktig, och att vid försämrad livskvalitet så får livet vara – då ska vi acceptera det.

Ett bra sätt att dö på

På avstånd fick jag uppleva hur en gammelfarmor gick bort. Hon bodde kvar i den pyttelilla byn där hon bott större delen av sitt liv med dottern i huset intill. Barn, barnbarn och barnbarnsbarn hade kommit upp för att fira sommar. Förra veckan bjöd hon alla på kaffe – även om hon dukade fram för många koppar och inte riktigt visste vilka det var som saknades. I värmen blev hon magsjuk, men repade sig efter några dagar. Men sedan tröt krafterna, hon kom inte upp ur sängen. Att tillkalla läkare eller ambulans kom inte på tal – det var distriktssköterskan som gällde. Gammelfarmor tycktes bestämma sig att nu var det nog, och inom ett dygn somnade hon in, en vecka efter kaffekalaset.

Hon fick bli 93 men slapp att bli 94. Vad hade hänt om hon bott närmare lasarettet? Om det varit hemtjänst som skött om henne och inte barn med sjukvårdskunskap? Hade hon då hållits vid liv ytterligare ett tag, fått ta del av den flyttkarusell eller ”vårdvals” som Inger Edelfeldt beskrev?

Att få sitt liv förlängt med en procent behöver inte upplevas som speciellt meningsfullt, särskilt om det sker till priset av minskad livskvalitet.

Vi behöver tala mer om döden som en del av livet!
 

Hur ska jag få dö?

I DN 21.6 skriver Inger Edelfeldt om ”vårdvalsen”, dvs. de transporter mellan hem/särskilt boende och akutsjukhus som hennes 90-åriga mor utsattes för under det sista året i sitt liv. En fruktansvärd skildring. Är det så man ska få dö om man tack vare sina gener blir väldigt gammal?

Hanne Kjöller tar upp frågan i DN 23.6 och undrar varför gamla inte kan få dö i sitt hem. På samma tidnings debattsida beskrivs de ekonomiska problemen med att behålla nuvarande välfärdsstandard.

I Läkemedelsvärlden juni 2009 berättar Lisbeth Sachs om hur en turkisk kvinna på en alfabetiseringskurs sade: ”I Sverige tillåter man inte barn att dö, man motsätter sig till och med Guds vilja.” Motsätter vi oss livets vilja när vi inte låter gamla människor dö? Är inte döden en del av livet?

Inger Edelfeldt är tacksam för det extra år hon fick tillsammans med sin mor. Men vilket pris fick modern betala för att få sitt liv förlängt med ett drygt halvår? Var detta enligt hennes egen önskan?

Den ekonomiska ”effektiviseringen” inom sjukvården gjordes att hon skrevs ut för tidigt från akutsjukvården och att hon inte fick transporteras liggande. Bristande hemsjukvård medförde att man inte tog ställning till vård i hemmet, inklusive syrgas, antibiotika, vätskedrivande och smärtstillande. Dålig organisation inom akutsjukvården i kombination med för få vårdplatser tvingade henne tillbringa nätter på akutmottagningen i stället för att komma direkt in på avdelning. Neddragning av personal fick henne att ta sig till toaletten på egen hand med förödande effekter på smärtlindringen.

När jag började läsa medicin på 60-talet fanns inte landstinget. Stockholms stad drev sina egna sjukhus. Det fanns en åldersgräns för dem som togs emot på akutmottagningen. Ibland tänker jag att vi skulle införa den igen. Över en viss ålder ska man aldrig behöva sitta på akutmottagningen. Då ska man direkt in på avdelning, få en ren säng, mat på bestämda tider och hjälp till toaletten. Det är från avdelningen man ska transporteras (i säng) till olika undersökningar.

När intensivvårdsavdelningarna inrättades var det ingen som kom på tanken att mycket gamla skulle vårdas där. Dessa avdelningar var till för att minska frekvensen av för tidig död.

På 60- och 70-talen var vårdtiderna långa, ofta för långa. Men idag är de för korta. Man borde som gammal och mycket gammal ha ”rätt” till några extra dagar innan man beräknas vara klinikfärdig. Det skulle ge ett lugnare tempo i hela utredningen och behandlingen. Personalen skulle hinna lära känna sin patient och fortsatt omhändertagande skulle planeras på ett bättre sätt.

På 80-talet, i Stockholm, var det långa väntetider från akutsjukvården till långvården. Då började de första försöken med direktintag till geriatrisk avdelning. Idag är detta en självklarhet. Men man kan fortfarande inte bli direktinlagd på avdelning på akutsjukhus.

För mig är det en självklarhet att om man som gammal ska få en värdig vård måste vi börja diskutera hur vården för mycket gamla ska utformas. Vad är målsättningen? God livskvalitet? Eller att skjuta upp döden?

Vi som är födda på 40-talet vill ha god livskvalitet även de sista åren av vårt liv. Att få flytta in på ”hemmet” när man själv inte längre trivs med att bo självständigt och ensamt är en självklarhet. Likaså att få tillbringa livets slutskede i sin bostad eller i hospice-liknande miljö, med god palliativ vård. När det är nödvändigt med sjukhusvård ska man tas in direkt på avdelning. Hänsyn till personliga önskemål ska tas beträffande livsförlängande vård.

För att få detta till stånd krävs i första hand en fungerande hemsjukvård med tillräcklig läkarmedverkan. Ersättningssystemen måste justeras så att de gynnar omhändertagandet av gamla och multisjuka människor i hemmen och i särskilda boenden. Olika boendeformer måste skapas – kanske en återgång till gamla tiders ålderdomshem, utan krav på kök och badrum i varje lägenhet.

Även om hemsjukvården och särskilda boenden byggs ut tills de motsvarar behoven måste neddragningen av antalet vårdplatser i akutsjukvården stoppas, även här i Stockholm (Karolinska). Kanske vi t.o.m. måste öka antalet platser.

Vi måste bli bättre på att prata om livet och döden. Alla borde ha en samtalspartner för existentiella frågor. Det kan vara svårt att hålla olika journaler uppdaterade om patientens önskemål. Ett alternativ är att varje äldre person har sin egen journal där hans/hennes synpunkter på hur vården ska utformas finns. Denna journal ska följa med sin ägare överallt i ”vårdvalsen”.

Och visst, vi måste betala för detta med högre avgifter och/eller högre skatter. Som pensionärer får vi mindre pengar över till t.ex. resor. Men det är kanske värt det?

Hur länge måste jag leva?

DN har den högst läsvärda serien ”Medelålders plus”. Den bör alla läkare under pensionsåldern läsa.

I dag utspelades följande dialog:

- Hur gammal är du nu igen.

- Jag är sjuttiosju år. Känner mig ganska frisk. Har jag tur lever jag fem eller tio år till. Har jag otur lever jag tjugo år till.

Den här diskussionen ser man sällan i den medicinska världen. Här handlar det bara om att det är för många som dör i hjärtinfarkt, influensa, stroke, pneumoni etc. Det diskuteras inte när vi ska dö och hur vi ska dö – och detta trots att dödligheten i mänskligheten är hundraprocentig.

Mina förfäder två generationer tillbaka blev gamla. Så om jag inte råkar ut för en trafikolycka eller infektion finns risken att även jag blir mycket gammal. Det känns inte som ett lockande alternativ. Tvärtom hoppas jag att få dö inom 15 år, gärna i hjärtinfarkt eller influensa.

En studie som det skrevs om tidigare i år visade att om man i 50-årsåldern börjar motionera hårt förlänger man livet med två år. Om man motionerar måttligt lever man ett år längre. Här i huset, där vi är 50-85 år gamla, blev den allmänna slutsatsen bland oss daglediga att ”då slutar vi motionera”.

Vad vi borde diskutera är för tidig död i ena eller andra diagnosen. Men då måste vi också försöka definiera ”för tidig”.

Det är hög tid att diskutera vad vi ska få dö av, och hur vi ska dö. Ska vi föreslå en övre gräns för vaccinationer mot influensa och pneumoni? Ska vi införa en övre gräns för optimal medicinering av hypertoni och diabetes? Ska vi sätta en gräns där vi säger att från och med nu handlar det om livskvalitet, inte att förlänga livet?

Jag glömmer aldrig den gamle mannen på ålderdomshemmet som förlorat sin hustru några år tidigare. Han fick en måndag känningar åt hjärtat. Personalen ville ta honom till det närbelägna sjukhuset, men han vägrade. Han fortsatte ha ont – ingen kontaktade mig som var hans läkare och som fanns lika nära som sjukhuset. På fredagen fick personalen ökande ångest inför helgen och lyckades övertala honom att han skulle till sjukhuset. Han vägrade ambulans, krävde att vårdbiträdet skulle skjutsa honom. Vid receptionen segnade han ner. Man defibrillerade honom tre gånger och fick igång hjärtat.

- Varför fick jag inte dö? var frågan han ställde när jag senare träffade honom. Han levde ytterligare tre år, med sänkt funktionsgrad.

Denna historia påminner om den som berättades av en medbloggare, om den gamla damen som på operationsbordet anförtrodde narkosläkaren att hon skulle vara tacksam om hon inte vaknade upp efter narkosen.

Hur vanligt är det att läkare talar med sina patienter om hur de ser på döden? Hur vanligt är det att patienten tar initiativet och berättar?

Hur ser du själv på ditt livs avslutande?

Själv vaccinerar jag mig inte mot influensa eller pneumoni.

Med en belevad hostning i armvecket

Man brukar tala om rivstart. För mig var det snarast en störtlandning. Från 40 graders värme och väntan på regnen till +10 och rikligt kallt regn. Från ett torrt rött landskap till enorm prunkande grönska. Från buller, myllrande människoliv och sophögar till tystnad, stillhet och fräschhet. Från den språklösa röran med barn och vuxna på mattan i det lilla kala betongrummet till det angenäma småpratet med mina gamla syskon under äppelträdet vid skärgårdstorpet.

”Min” värld i Indien, som är så påtaglig och hemvan när jag är där, känns plötsligt så väldigt fjärran. Hemma finns dock spåren: de nya kläderna, resväskorna på väg ner i källaren, broschyrerna från Chingari Trust, fotografierna.

Vid ett av mina besök, den gången på hösten, var jag lite nedstämd från början. Det blev inte bättre av att jag drog på mig en infektion. Trött och hängig började jag fundera. Hur skulle jag känna mig om jag skulle vara tvungen att stanna här? Om det hände något i mitt land som gjorde att jag inte kunde återvända? Och om jag då måste stanna i gamla Bhopal, där folk inte förstod mig när jag försökte göra mig förstådd, och jag inte förstod dem, där deras sedvänjor och tänkesätt var mig totalt främmande, där allting var så olikt hemma som jag kunde tänka mig. Där det inte fanns någon att tala med, ingen som förstod mig. Jag insåg att jag troligen skulle hamna i en djup depression.

Då förstod jag hur flyktingar som kommer till Sverige kan ha det. De har ofta dessutom svåra upplevelser bakom sig som ökar deras sårbarhet. Vi borde ta hand om dem betydligt bättre än vad vi gör idag, och på ett tidigare stadium.

I Indien tar jag risker. Risker jag inte skulle drömma om att ta hemma. Jag åker motorcykel utan hjälm och bil utan säkerhetsbälte och nackstöd. Detta trots att det är mycket större risk att råka ut för en trafikolycka där än det är här. Och enda gången jag råkat ut för personskada var i Delhi där vi blev påkörda bakifrån och jag fick en lindrig whiplashskada.

Samtidigt är trafiken lugnare, i den bemärkelsen att den är enormt mycket långsammare. Alla är måna om att inte råka ut för något. Med tanke på mängden fordon på genomfartsgatan så är antalet trafikolyckor litet.

Jag har också lärt mig gå över gatan. Har man väl börjat gå måste man fortsätta i samma hastighet! Stannar man kan man bli påkörd av scootern som tänkte passera tätt bakom ens rygg … Ett tydligt kroppsspråk är livräddande! Jag undviker också trottoaren som är full av gropar, parkerade fordon, salustånd, sovande människor mm. Som alla andra går jag i kanten av körbanan, oftast i samma riktning som trafiken. Det innebär att jag litar på att de som kommer bakifrån undviker att köra på mig – trots att de kanske inte ser att jag är vit. Hittills har det fungerat.

Däremot sätter jag mig inte i en bil med barn i framsätet. Det har familjen vant sig vid. Alltså väntar barnen tills jag inte längre är med. Och sista dagen åkte jag mc med en 1,5-åring liggandes över bensintanken …

Tillbaka i mitt säkra land är det säkerhetsbälte, cykelbanor, reflexer och trottoarer som gäller. Liksom 7 cm mellan pinnarna i trappräcket, utgångsmärkt salmonellafri mat, rent vatten och fungerande avlopp. Människor hostar belevat i armvecket och spottar inte på gatan. Hundarna är kopplade. Myggorna bär inte på malaria. Antibiotikaresistensen är mindre utbredd.

Är det någon som tänker trygghetsnarkomani?

Snart hemma i mitt tysta, rena land

Sista dagen i Indien tillbringar jag som vanligt på ett hotell i Delhi efter att ha rest sovtåg från Bhopal. Denna gång blev det YMCA (KFUM), ibland blir det YWCA (KFUK) strax bredvid. Båda är, trots sin enkelhet, rena och ordnade intill överdrift. Men efter att under några veckor levt under mer kaotiska förhållanden är det mycket vilsamt. Mest är jag på rummet, sover, läser, skriver på datorn. Dagen utgör en omställningstid till ett annat liv, en annan värld. Om jag känner mig någorlunda pigg och det inte är alltför varmt går jag kanske till Gurdwaran (sik-templet med guldkupolen) strax bredvid eller till shoppingkvarteren. Ibland besöker jag det fina museet med en mängd gamla föremål.

I dag funderar jag på om min mage är oroligare än vanligt. Jag får numera sällan problem – antagligen har jag skaffat mig ett visst mått av immunitet. Däremot har jag säkert koloniserats av multiresistenta bakterier och virus. Jag äter inte malariaprofylax men har med mig doxycyklin och en gammal förpackning mefloquin.

Tre gånger har jag åkt in på akuten mer eller mindre direkt från Arlanda: Två gånger med hög feber så att jag misstänkte malaria. Ena gången var det salmonella, andra gången pneumoni som snabbt botades med vanligt pc. Den tredje gången var egendomligare. På planet började jag att bli allt mer kortandad. Väl framme vid Arlanda fick jag be om rullstol, och det blev ambulans till Danderyds sjukhus. Där hittade man ingenting annat än högstående diafragma. Jag försökte andas allt djupare, och efter en natt var jag återställd. Ingen diagnos.

Indien är ett stort land, till ytan ungefär som Europa utan Norden. Befolkningen är mångdubbelt större, över en miljard. Under årtusendena har den ena invasionen efter den andra kommit genom de två eller tre möjliga passagerna i norr. Ursprungsbefolkningen är undanträngd till södern och till skogarna. Detta medför en stor variation av människors utseende, kultur och matvanor, och förstås språk. Det finns flera hundra språk i Indien varav 60 är stora. Av dessa är ca 18 officiella. Engelska är det enda språket som talas (av utbildade) över hela landet. Det fungerar ofta som kommunikationsspråk för dem som kommer från olika delar av Indien.

Jag har visserligen varit på några andra platser än Bhopal, men jag tycker inte att jag kan säga att jag ”rest i” eller ”kan” Indien. Skillnaden mellan en by i skogen och den moderna storstaden Bombay är betydligt större än mellan en by i norra Norrland och Stockholm. Bhopal är den stad i världen jag känner bäst, näst efter Stockholm. De är ungefär lika stora till befolkningen, men Storstockholms yta är betydligt större, vi bor och arbetar så enormt spatiöst.

Det finns företeelser i Indien som inte går att beskrivas utan måste upplevas. De som reser på ordnade turistresor eller håller sig inom ett ashrams gränser ser kanske inte detta. Det är trafiken, inklusive kvaliteten på vägar och gränder, smutsen och sophögarna, blandningen av rikt och mycket fattigt. Ibland tänker jag att så här måste det väl sett ut i våra städer på medeltiden fram till mitten av 1800-talet – jag tror det var då förbudet mot kreatur inom stadens gränser kom. Fairy, min ”dotterdotter” som besökte mig för ett år sedan, säger att trafiken är den största skillnaden mellan Sverige och Indien. En av mina närsynta väninnor tog en gång en autorickshaw till internetkaféet tvärs över gatan…

Jag har nu fått med mig hem en bhopalsk folkdräkt inklusive ”guld”broderade tofflor och 5 meter schal (jag ser ut som en moghuldrottning, begum, i den) och två ”suits” som presenter. Dessutom beställde jag två vardagssuits själv, köpte en yllelångskjorta till mig själv och två bomullslångskjortor till sonen. Så väskorna är lite fulla. Men jag har blivit av med böcker, träpussel, det finska brödet till mig själv och andra tunga saker, så det ordnar sig säkert vid incheckningen.

En ”suit” eller ”shalwar-kameez” består av långskjorta eller klänning, vida byxor och schal. Jag följer inte modet utan håller mig till de vida skjortor med kort slits som var modernt när jag kom hit först. I Sverige är det ingen som ser skillnad. Här är skjortorna nu kortare, snävare och med slitsar som kan gå upp till midjan. Byxorna är gärna mycket snäva, mycket långa och korviga.

Det finns flera anledningar till denna klädsel. Såsom vithyad i ett tropiskt land i en muslimsk inte alltför ren stadsdel känns det naturligt att vara påklädd. Jag känner mig också mindre uttittad, och det känns som att man uppskattar att jag tycker om deras kläder. Om jag drar schalen över huvudet tycks de ofta inte lägga märke till att jag är vit – jag tror de ser en muslimsk kvinna.

Tyget köper man gärna i set, med olikmönstrade delar men samma färgställning. Det lämnar man till en skräddare tillsammans med en annan dress med bra passform. Efter en eller ett par dagar hämtar man sin dress och betalar ca 50 kr.

I stället för sommarklänning använder jag numera ”suit”, och till fest är det helt naturligt att välja bland de festliga varianter jag fått. Dessutom underlättar det livet när man har två höftproteser – mycket enklare att sätta på sig än strumpbyxor. Mina ben är heller inte lika snygga som förr, så det gör ingenting att de döljs.  

Det känns konstigt att jag snart är hemma i mitt kalla, rena, tysta, tomma, säkra land. Jag kommer inte att sakna Indien – men min familj. Det var över 10 personer som vinkade av mig på stationen...

Homeopatens mottagning

Vi kom tillbaka till Bhopal i kolmörker strax före fem på morgonen. Så fort bilen stannat kom böneutroparen igång och med honom alla hundarna. Efter bara några minuter började horisonten ljusna, och inom en timme var det fullt dagsljus med ”oljud” från fåglar och randiga ekorrar.

Vi hade rest 35 mil, från staden Khota i sydöstra Rajastan, sju vuxna och fyra barn, i en stor bil. Inga säkerhetsbälten fungerade. Det var mörkt på vägarna, en massa stora långtradare att köra om. Det enda försonliga var luftdraget från de öppna fönstren. Men det var stor skillnad mot för 15 år sedan. Så gott som alla bilar och motorcyklar hade fungerande fram- och bakljus!

I Khota hade vi hälsat på systern till min bortgångna ”syster”. När vi kom fram dit morgonen innan gick vi genom den smala korridoren till husets mörka svala innersta och uppför trappan som fått alla barnsäkerhets- och äldreombudsmän att rysa. I de två vardagsrummen (det finns två ”hushåll” i den utvidgade familjen) låg alla och sov huller om buller på golvet. När de flesta vaknat togs maddrasstäcket bort och frukosten dukades fram. Sen var det vår tur att sova, vi som rest under natten.

När jag vaknade bad Fairy mig gå ner, ”där är så många patienter”. Jag hade inte förstått att mannen i familjen, som jag träffat många gånger tidigare, hade någon sorts läkarrådgivningsmottagning. Jag har fascinerats av hans utseende – lite jesuslikt, dvs. vacker med en mild blick, skiljer sig från de rätt grovhuggna ansiktena runt omkring. Nu hade han traditionell långskjorta, vida byxor och hätta i stället för jeans och västerländsk skjorta. Längs väggarna i det pyttelilla mottagningsrummet satt patienter med anhöriga uppradade. Alla hörde allt och verkade inte ha något att invända. Det blev samtidigt en undervisningssituation. De som kom eller gick berörde hans fötter och/eller kysste hans hand.

Jag blev ombedd att sitta bredvid för att kunna konsulteras. Lyckligtvis fanns där en engelsktalande kvinnlig congress-politiker som kunde översätta.  

Har man som jag ett ”MD” (medical doctor) efter sitt namn betyder det att man har universitetsutbildning, och då förväntas man kunna allt inom alla specialiteter. ”Vanliga” allopatiska (västerländska) läkare har gått tre år på college efter skolan. Sen finns det förstås de som är mer eller mindre självlärda. De ayurvediska har minst 5 års utbildning. 

Detta verkade vara hans viktigaste arsenal när det gällde behandlingar:

• Sunt förnuft, människokunskap, erfarenhet och allmänkunskap
• Att skriva i luften framför det onda stället och samtidigt mumla böner (besvärjelser?)
• Lokalt producerade ayurvediska örtpreparat utan tungmetaller
• Hälsodrycken Noni som har en stark marknadsförings- och försäljningsorganisation
• Apotekspreparat som paracetamol och hostmedicin
• Små hopvikta papperslappar med böner att förvara närmast kroppen
• 12-dagarskurer mot alkoholism. En kapsel per dag töms över grönsaksrätt, alternativt dryck, och tas in. Sedan vill man aldrig mer under hela livet inta alkohol.

De handikappade barnen i Bhopal

1994-1995 var jag två månader i Bhopal. Jag hade fått ett så kallat MFS-stipendium från SIDA trots att jag var 20 år för gammal. Med hjälp av en av döttrarna i min familj intervjuade jag kvinnorna i en skyddad verkstad för gasskadade och undersökte deras barn. Kvinnorna hade bildat en fackförening för att kämpa för sina rättigheter. Föreningen hade två ordföranden: Rasheeda Bee, muslim utan ett år i skolan, samt Champa Devi Shukla, hindu med 10 års skolgång. En intervju med dessa kvinnor blev ett extra appendix i min lilla uppsats. Hur människor kan kämpa mot alla odds!

Dessa två kvinnor har sedan dess ofta stått längst fram i kampen för de gasdrabbades rättigheter. För några år sedan reste de till Europa och USA. De besökte kontoren för Dow Chemical och lämnade över en kvast till styrelseordförandena – symbolen för att de behöver sopa rent framför egen dörr. De åkte båt med Greenpeace. Det var egendomligt att se filmen med dessa kvinnor, som jag endast sett rakryggade i saris, iklädda oranga räddningsoveraller …

År 2004 fick de utmärkelsen Goldman Environmental Prize inklusive en summa pengar. De startade en stiftelse Chingari Trust med tre syften: att dela ut ett årligt pris till kvinnor som slåss mot ”corporate crimes”, att stötta inkomstgenererande program för kvinnor och att ge habilitering till handikappade barn. De fick överta ”gamla” Sambhavna för sin verksamhet.

För att hitta barn i behov av habilitering anordnade de ett ”camp”, det vill säga de annonserade ut att handikappade barn skulle undersökas och erbjudas rehabilitering. Nu har de ca 140 barn inskrivna. Majoriteten kommer från områdena med förorenat grundvatten eller som utsattes för de högsta koncentrationerna av gaserna. Uppfattningen är att det är betydligt vanligare med handikappade barn i dessa områden än i andra liknande, och att också tredje generationen drabbats (vilket också sägs om Vietnam).

Här satt kvinnorna i grupp med sina barn i knät eller på golvet. Ett antal leksaker fanns där. Ett par i taget gick de in i träningsrummet. Så småningom förstod jag att vad de ville ha var en läkares bedömning. Detta är vad jag såg i dag:

• En flicka 3 år som var tämligen ny. Hon hade haft tuberkulös meningit och utvecklat hydrocephalus och rigiditet. För något år sedan fick hon en shunt inopererad utan någon förbättring. För några månader sedan hade föräldrarna dragit ut shunten – man hade inte förstått varför den fanns där. På grund av förstoppningstendens spädde man ut mjölken hon fick. Sammanlagt fick hon ett par deciliter per dag. Flickan låg som en bräda i mammas knä. Hon verkade följa med blicken och observera men gav inget svarsleende. När man oroade henne blev hon totalt rigid i kroppen. När hon låg hade hon indragningar, var tungandad. Hon var totalt utmärglad. Kraftig spetsfot, kontrakturer.

Här blev diskussionen mycket omkring mat. Näringsrika soppor, mjölk med mjölkpulver, multivitamintillägg. Därtill förstås den försiktiga sjukgymnastiken med tänjning av muskulatur. Mamman instruerades att själv göra något när flickan var i hennes knä. Vi diskuterade att de skulle göra något slags stol så hon skulle få lättare med andningen och dessutom se mer.

• En treårig pojke som hade rörelsemönster och beteende som en fyramånaders baby.
• Två pojkar ca 3-4 år som ”inte hade det roligt” hemma. Det betydde troligen att de varit undanskuffade i något hörn. Här var de uppklädda i fina rutiga skjortor och nya shorts. De räckte fram höger hand när rektorn ville hälsa på dem, de kunde säga sina namn och var uppenbart intresserade av vad som försiggick runtomkring.
• En nioårig flicka med rakitis. Hon hade varit hjulbent och haft krokig rygg. Nu var hon snarast kobent, hade antydd ryggradskurvatur och ganska bred thorax. Det mest anmärkningsvärda var hennes kortvuxenhet. Hon är duktig i skolan. Här låg hon på golvet och drog i tyngder för att träna sin muskulatur. Jag informerade om olika anledningar till rakitis och rekommenderade utevistelse, d-vitamin och kalk.
• Flera barn med slappa pareser. De hade fått diagnosen cerebral pares och behandlats med tänjningar. Enligt uppgift hade de tidigare varit spastiska. Någon hade epilepsi och var uppenbarligen gravt mentalt retarderad.
• En glad pojke tränade sina ben, armar och bålstabilitet på olika sätt i olika alldeles för stora apparater. Han hade skenor som gjorde att han kunde gå om han fick luta sig mot sin farbror. Farbrodern tog hit honom varje dag, och det var uppenbart att pojken njöt av att vara här. Han går i skolan.

Så här pass skadade barn ser man sällan i Sverige i dag. Det var hjärtskärande att förstå att en och annan av dem kan ha haft en behandlingsbar sjukdom. I Bhopal finns ingen barnläkare, ingen neurolog som har kunskaper. Till lägret hade man kallat in en läkare från Delhi. Men de gjorde som vanligt, egentligen ingen undersökning, bara skrev ner en diagnos på ett papper. De talade inte med läkarna, gav inget stöd till föräldrarna.

Ni som läser detta – kanske finns det något med habiliteringerfarenhet som vill resa till Bhopal? Ni får bo på Sambhavna gratis (fast ännu hellre donera en summa som tack). Det är gångavstånd till Chingari, åtminstone under vinterhalvåret. Beräkna att det tar ganska lång tid att komma in i arbetet och se sin roll – effektiviteten är betydligt lägre än i Sverige. Adressen till hemsidan är www.chingaritrust.org, epostadressen chingaritrust@gmail.com.

Sambhavna Trust - kliniken för Bhopalkatastrofens offer

Det var natten mellan 2 och 3 december 1984 som stora mängder vatten kom in i en tank innehållande 43 ton metylisocyanat. En häftig kemisk reaktion startade, och en aerosol av olika gaser i olika koncentrationer strömmade ut på olika höjd. Människorna vaknade av hosta och kvävningskänsla, svidande ögon och luftvägar, kräkningar. En del avled direkt. Andra hann ta sig ut och bege sig bort ifrån Union Carbides fabrik, följande vindriktningen. Många föll ner döda på gatan. Det enda sjukhuset översvämmades av sjuka och döda. När ljusningen kom såg man följderna av katastrofen. Av stadens ca 800 000 invånare hade 520 000 utsatts för gaserna. Ungefär 8 000 dog inom en vecka.

För att kartlägga långtidseffekterna bildades 1994 International Medical Commission on Bhopal. Det blev klart att många drabbats av bestående lungförändringar som astma, KOL, bronkiolit och fibros. Corneagrumlingar och tidig katarakt var andra följder. Neurologiska symtom, posttraumatiskt stressyndrom och gastritliknande symtom var också vanligt.

I Bhopal fanns en eldsjäl, Satinath Sarangi. Han förmådde aktivister i USA och Storbritannien att starta en insamling för att kunna starta en klinik för de överlevande – han ansåg inte att de fick seriös vård på sjukhusens akutmottagningar eller hos de privatläkare av olika kompetens som etablerat sig i Bhopal. 1998 startade Sambhavna Trust i liten skala. 2005 flyttade man till ett betydligt större nybyggt komplex och utökade verksamheten kraftigt.

På kliniken har sedan start funnits ayurvedisk och västerländsk (”allopatisk”) medicin sida vid sida. Den ayurvediska innefattar örtmediciner (ej tungmetaller), oljemassage, nässköljningar, lavemang samt yoga med avslappning, andningsgymnastik, muskelstärkande övningar mm.

Min insats var att införa ett journalsystem som kunde datoriserats. Bland annat får varje registrerad patient ett eget registreringsnummer som fanns på alla papper. Varje besök dokumenteras dels på en blankett som behålls i klinikens journalmappar, dels i patientens egen hälsobok.

Min önskan var att jämföra effekten av dessa två behandlingar, men det gick tyvärr inte att genomföra. Intervjuer jag gjorde med båda sorternas läkare för några år sedan (opublicerat material) visade att de alla var mycket nöjda med att ha tillgång till varandras kompetens. Patienterna kan välja vem de går till, men de hänvisas också till respektive läkare. Vanligen går de med sjukdomar som diabetes och hjärtkärlsjukdomar hos de allopatiska läkarna. De som har sjukdomar i andningsvägarna går ofta både hos de allopatiska läkarna och får ayurvedisk behandling. De med krämpor hänvisas oftast till de ayurvediska läkarna.  

Dr Kaiser är allopatisk läkare som varit här i många år. Han har haft polio, och jag gjorde stort intryck på honom när han ramlat och hade smärtor – benet var förkortat och utåtroterat varför jag misstänkte höftfraktur, och det var förstås rätt. Hans korta utbildning innehöll inte den tämliga basala kunskapen. Men jag märker nu att hans erfarenheter djupnat. Han har i många år klagat över antalet besök – 40 till 60 per dag. Att han varit här så länge gör att alla vill komma just till honom. De har till och med svårt att förstå varför han ibland remitterar dem till någon annan. Hans arbetsuppgifter består till stor del av det som en distriktssköterska eller även en undersköterska skulle kunna göra. Patienterna får behandling bara för en eller två veckor, sedan träffar de sin läkare för ny ordination. Nu har han tröttnat helt, han sade upp sig för att starta eget. Men sedan bad de honom komma tillbaka, troligen för att de inte hittade någon ny. De allopatiska läkarna vill tjäna pengar, och här håller man deras löner bara lite högre än övrig personals löner.

Apoteket har båda sorternas läkemedel. Merparten av de ayurvediska örterna odlas nu i trädgården, vilket gör dem mycket billiga. För de moderna läkemedlen följer man listan med ”essential drugs” från WHO. All behandling och alla läkemedel är gratis för patienterna.

Det finns ett gäng fältarbetare som har olika uppgifter. Bland annat tar de tuberkulossjuka till sjukhus och ser till att de får och tar behandling. De bedriver också någon sorts hälsoinformation, och de samlar in data av olika slag. Det senare sker ofta i samarbete med någon volontär från något universitet i USA. Tyvärr är dessa data i allmänhet ännu inte analyserade.

Här finns också ett bibliotek som samlar allt om Bhopal i synnerhet och om kemisk industri och miljö i allmänhet.

Sambhavna tar emot volontärer och studiebesök. Tyvärr har information om detta inte följt med till den nya hemsidan. Även en e-adress saknas, den ska vara info@bhopal.org. Det går också bra att ge donationer.

Bhopal är också en stad som rekommenderas ur turistsynpunkt. Sambhavna ligger i gamla Bhopal, det finns gott om trånga gränder, små affärer, en häftigt trafikerad genomfartsgata. Det är inte långt till basaren, järnvägsstationen och den stora moskén. För att komma till ”nya Bhopal” måste man ta sig genom ett trångt tätt trafikerat parti – en exotisk prövning. Men på andra sidan kanalen mellan breder sjön ut sig med promenadstråk, roddbåtar, optimistjollar och liten vaxholmsbåt. Här finns också ett par lyxhotell, bl.a. ett i det gamla palatset, ett kulturhus och några fina museer. Affärskvarteren är modernare liksom kontoren. Längre bort finns utspridda villaområden som är helt hopplösa att hitta i. Ett par världsarv finns inom dagsutflyktshåll. För det mesta träffar man inga andra vita än dem som för tillfället finns på kliniken.

Min indiska familj

Jag har tillbringat mycket tid med min familj. Som vanligt tar jag mig dit vid 6-7-tiden på kvällen, för att umgås och så småningom äta middag. Nu på sommaren är sängen i vardagsrummet borttagen, och vi sitter på matta på golvet eftersom det är svalare. En duk breds ut och där placeras maten – bröd, linser eller bönor, minst en grönsaksrätt (ofta inkluderande potatis), ofta ris och då och då gryta med get, kyckling eller fisk. Tack vare den tillbyggnad för de giftasvuxna sönerna som jag delvis bekostade blev det ett vardagsrum som tillåter ganska stora sällskap samlas kring maten samtidigt.

Dessa dagar har vi också gjort andra saker. Min ”bror” tog mig till kyrkogården där han tände rökelse och vi strödde rosenblad över graven. Vi hade kvinnomöte hos mig – inbjudna var mina ”döttrar”, ”svärdöttrarna” samt äldsta ”dotterdottern” Fairy 15 år som besökte mig förra året. Vi talade om vilket svårt slag det var för familjen då min ”syster” plötsligt avled. Hon var inte bara den som hade en regelbunden stadig inkomst av betydelse (statligt anställd lärare), hon var också kittet, den som uppmärksammade behov hos familjemedlemmarna, som skötte balansgången mellan min ”bror” och övriga familjen.

Min ”bror” är vad man kan kalla en charmig slarver. Han är självlärd reparatör av svartvita tv-apparater vilket gav honom sporadiska inkomster. Dessutom är han homeopat, och periodvis kommer det många som vill ha hans hjälp. Han tar inte betalt annat än i gentjänster, och de kan nog vara frikostiga. Något större ansvar för familjen har han aldrig tagit. Sedan han fick en mindre stroke för några år sedan har han blivit mer labil och tyvärr fått närmare till irritation. När hustrun nu är borta kommer denna i direktkontakt med barnen.

Mitt umgänge med familjen är väldigt lättsamt. Vi skämtar och skrattar mycket. Det är väl det som gör att det fungerar. Ofta leker jag med de minsta barnen – leken blir vårt gemensamma språk. Jag har bestämt mig för att inte försöka lära mig hindi, dels för att jag är för lat, dels för att jag tycker det är bättre att familjen tränar sin engelska. Det ger mig mycket tid för observation. Jag har märkt att de varit förvånade över att jag förstått relationerna mellan familjemedlemmarna. Denna familj består alltså av min ”bror”, de två döttrarna med make och vardera två barn mellan 7 och 15 år. De bor tillsammans med sina respektive svärföräldrar. Tillsammans med sin pappa bor sönerna med fruar och vardera två barn 1-4 år. Så sammanlagt har jag 8 barnbarn i Indien. I periferin finns också ett antal andra släktingar som jag träffat många gånger i olika sammanhang.

Varje gång jag är här brukar jag få minst en ”suit”, dvs långskjorta med vida byxor och schal. På grund av stundande bröllop i släkten ska det denna gång bli något för fest. Mina ”döttrar” kom på att jag ska få Bhopals nationaldräkt. Den ser ut som på gamla moghul-målningar: Långa tjocka snäva korviga byxben i tjockt tyg av häftig färg med guldstjärnor, en lång vid gul klänning, avskuren under bysten och en fem meter lång sjal konstfärdigt arrangerad i båge mot golvet. 14 meter tyg har det gått åt, inklusive underklänningen. Själv bekostade jag ett set med tre silverknäppen på kedja, med tillhörande tofsar. Nu vilar allt hos skräddaren, som tar mindre än en hundralapp för att sy upp stassen.
 

36 grader i Bhopal

När tåget stoppade vid Bhopals järnvägsstation var nästan hela familjen där. Vi kramades, var nära till gråten. De två 11-åringarna har vuxit, börjat sin tonårsförändring. 1-åringen går, kan tala lite. Den största förändringen är att nannie, mormor och min ”syster”, inte längre är där. Jag är glad att de ännu inte flyttat till nya huset – jag har fått träffa den ”nya” familjen i det ”gamla” huset.

Äntligen Indien

När jag skriver detta är det tidig morgon och jag sitter på tåget mellan Delhi och Bhopal. Det är ett av de finaste tågen i landet. Man sitter som på ett flygplan och får också frukost och lunch serverad. Men vagnarna är gamla. Idag har människor också mycket bagage – framför allt vi som har råd att åka med detta tåg. Det blev nästan slagsmål om utrymmena på de smala bagagehyllorna.

Jag hade en dag mellan Genèveresan från mötet med ISDE och resan hit. Som vanligt blev den mycket hektisk – man får aldrig ägna sig åt sina planerade aktiviteter i fred utan blir avbruten av oplanerade sådana. Som ordförande i kollektivhusföreningen måste man alltid vara beredd att lyssna. Mina erfarenheter från patientarbetet kommer då väl till pass. Följden blev att jag bara hann sova ett par timmar innan taxin kom och hämtade mig kl 4 på morgonen.

Reflektioner från Genève

Detta skrivs på ett flygplan från Genève till Stockholm. Vad nu, undrar vän av ordning – måste man inte avstå från resor när man ska rädda klimatet? Vad var det hon skrev för några veckor sedan?

Men så fick jag beskedet om visum till Indien. Sedan oktober har det varit klart att när jag fick möjlighet så skulle jag resa så fort som möjligt. Jag bläddrade i almanackan och funderade på vad jag skulle välja bort – maj och juni är fulla av trevliga händelser. Resultatet blev att jag kortade ner Genèveresan till minsta möjliga för att hinna med Indienresan innan sommaren börjar på allvar. Och då blev det flyg.

Så på mindre än en månad bidrar jag med växtgasutsläpp som är mycket mer än vad en hel familj borde få släppa ut på ett år.

Båda dessa resor är viktiga för mig. Om resan till Indien har jag skrivit i föregående blog. General assembly med ISDE är bara en gång vartannat år. Styrelsen sammanträder en gång däremellan. För övrigt sker allt kommunikation per distans, via elektroniska brev och telefonsamtal. Och det är nog så att man någon gång ibland måste få träffa varandra direkt för att kunna arbeta effektivt på distans.

Även de personliga mötena är viktiga. En tysk läkare berättade hur han blev radikalpacifist sedan han bevittnat hur civila, det vill säga barn, kvinnor och gamlingar, lemlästats då ett tåg i Indien bombats i samband med delningen av Pakistan. För honom var det självklart att man som läkare inte kan försvara krig.

När jag vandrade runt i staden innan mitt plan gick hem kom jag till parken utanför FN-byggnaden och till kajerna längs sjön. Det kändes mycket hälsofrämjande att gå på mjuka gräsmattor under stora gröna träd och att titta på vattnet, båtarna och den stora fontänen ute i sjön. Det var en större behållning än själva staden – jag har sett tillräckligt många för att mer lägga märke till likheterna än till olikheterna. För att uppleva träd och vatten behöver jag inte korsa Europa, vare sig med tåg eller flyg. Det finns alldeles här intill.

Äntligen visum till Indien!

Plötsligt går luften ur mig samtidigt som jag känner lust att både skratta, dansa och gråta. Jag har äntligen fått mitt visum till Indien! Efter sju månaders försök att komma i kontakt med ambassaden … Nu äntligen får jag hälsa på min indiska familj och framför allt min ”dotterdotter” som står mig väldigt nära.

År 1993 kom det en inbjudan till Läkare för Miljön att delta i en internationell medicinsk kommission om långtidsverkningarna av katastrofen i Bhopal 1984 där 500 000 människor utsattes för giftiga gaser. Det framgick klart att man tänkte sig ett antal superspecialister. Jag var bara en vanlig allmänläkare utan forskningserfarenhet. Men jag hade börjat gå kurser på Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap (NHV), och där fanns en lärare som fick en att tro att man kunde något. Eftersom jag befann mig i ett nytt skede av livet, som ensamstående med vuxna barn och god ekonomi, så nappade jag.

I september hände något tragiskt – min ”syster”, flera år yngre än jag, som alltid haft huvudvärk, sett grå ut, klagat över trötthet etc, avled plötsligt, troligtvis i diabetes. Mannen, bara några år yngre än jag, hade redan för ett par år sedan en stroke. Min ”syster” var den som styrde familjen. Som statsanställd lärarinna stod hon för större delen av inkomsten. Det var ett stort slag för familjen.

Naturligtvis ville jag resa ner, för att delta i sorgen, och för att se hur jag skulle kunna stötta familjen. Jag ville också tala med Fairy’s föräldrar om att inte ha så bråttom med att välja ut hennes blivande make. Jag köpte biljetterna och lämnade in min visumansökan.

Därefter hände ingenting. Jag fick aldrig mitt visum. Jag ringde, mailade, sände rekommenderade brev, satt i timmar i ambassadens väntrum, men jag fick aldrig tala med någon ansvarig person. Till sist blev jag av personalen rådd att vänta tills nye ambassadören kom. Så på vårkanten tog jag nya tag – och detta ledde sedan till ett möte med ambassadören. Han lovade att jag ska få hälsa på min familj – och nu ligger mitt visum på ambassaden och väntar! Nästa vecka reser jag, bort från hägg, syrén och försommarvärme, till stekande sol, kvävande hetta, smutsiga bullriga gator med obeskrivlig trafik men också en fantastisk klinik med vackra byggnader och trädgård. Och inte minst – hela min familj, alla mina barnbarn!

Sista veckan har varit hektisk. Göra om schemat, avsäga mig engagemang, boka och avboka biljetter. Skaffa nytt pass – det gamla ansågs för trasigt. Lämna in visumansökan, betala expressavgift för att vara säker på att få det i tid. Göra undan allt som skulle göras under maj månad. Skaffa och installera ny datorutrustning för den gamla bråkar. Börja packa, fundera över presenter. Mitt i detta ta emot oväntade men mycket välkomna besök. Jag är inte van vid detta höga tempo! Men jäktet kompenseras av den stora glädje jag känner. Även om jag inte får delta i några aktiviteter …

Klimatet förändras - vad kan vi göra?

Redan år 2000 hade vi i Läkare för Miljön vårt första seminarium om klimatförändringarna, eller växthuseffekten som det då hette. Samma år hade vår tidigare ordförande Elisabet Lindgren en artikel i Läkartidningen om detta, där hon också redogjorde för väntande förändringar i sjukdomspanoramat.

I dag är alla medvetna om hotet mot klimatet. Många tycker sig också uppleva ett varmare klimat. Allt fler som frågar sig: vad kan jag göra?

Vi kan alla dra vårt strå till stacken. Men för de flesta innebär det ett förändrat sätt att leva – och detta vill vi inte gärna se. Det finns ett rakt samband mellan förbrukning av olja/bensin och koldioxidutsläpp. Sambandet mellan förbrukning av annan energi och koldioxidutsläpp finns också, om än mer krokigt.

Att minska sin totala förbrukning av energi är att gå åt rätt håll. Vi som har mycket pengar förbrukar som regel mer energi än de som har lite pengar. Vi har den största potentialen att minska vår energikonsumtion.

Resorna
Ställ bilen och undvik att flyga är det som gäller. Detta går aldrig att komma ifrån.   ”Miljöbilar” kan vara ett steg på vägen men är inte ett långsiktigt hållbart alternativ. Att köpa utsläppsrätter kan i viss mån kompensera koldioxidutsläpp från resor.

Maten
Ät mer grönt och närodlat, mindre kött och importerat. Ät S.M.A.R.T. är ett bra koncept för hälsosam och miljövänlig mat.

Bostaden
En större bostad drar mer energi än en mindre. Uppvärmning, varmvatten, tvätt och disk, belysning och elektrisk utrustning, fr.a. i stand-by-läge, är alla energitjuvar. Köp grön el - gärna vindkraft. Varje renovering kräver energiåtgång, för tillverkning av utrustning såväl som transporter. Var noga med sopsorteringen.

Prylarna
Olja och kol är inblandade i varenda pryl eller föremål vi köper, för tillverkning och för transporter. Kan vi använda våra tillhörigheter längre och handla mindre? Köper vi rätt saker? Finns det alternativ till plast och annat syntetiskt material?

Presenterna
Många av de vackra snittblommor vi kan köpa är flygtransporterade från andra världsdelar. Fråga efter sådana som odlats i Europa. Träd i Afrika, utsläppsrätter och medlemskap i miljöorganisationer är alternativa presenter till vuxna.
Vi-skogen
Köp utsläppsrätter

Arbetet
De flesta större arbetsplatser har idag någon form av miljöpolicy som innefattar energi och transporter. Ta rätt på den och följ den!
   Små privata organisationer kanske inte ser miljön som en självklar del av sitt uppdrag. Ta initiativ till översyn av energiförbrukning och transporter! Se över skärmsläckare, datorer som står på i onödan, belysning nattetid etc. Fundera över dina arbetsresor - går de att göra mindre energikrävande?
   Men vi måste också förbereda oss för varmare somrar. Har vi rätt solskydd - markiser, klängväxter? När ska fönstren hållas stängda? Hur kan vi undvika luftkonditionering? Har personalen optimalt vaccinationsskydd med tanke på nya sjukdomar?
   Ta också initiativ till att maten i personalmatsalar och för patienter är miljöanpassad och närproducerad.

Patienterna
Glöm inte att du som läkare/hälsovårdspersonal har stort inflytande på dina patienter! Uppmana dem att minska bilåkandet och röra sig mer. Skriv gärna ut FaR® (Fysisk aktivitet på recept).
   Berätta att ekologiskt framställd mat har bättre näringsinnehåll än konventionellt odlad, att rotfrukter är ett mer hälsosamt alternativ till växthusodlade grönsaker, och att vi av hälsoskäl ska äta mindre rött kött och mer grönt och frukt. Ta hem utbildningsmaterialet Ät S.M.A.R.T. till din arbetsplats och använd det i patientutbildningen.
   Även tillverkning av läkemedel kräver olja. Kanske du kan jobba mer med patientens livsstil innan du förskriver läkemedel? Kanske du vid läkemedelsgenomgång kan minska antalet läkemedel patienten ordineras?

Pengarna
Alla sparar vi idag, i pensionsfonder och på annat sätt. Lever vi resurssnålt enligt ovan får vi ännu mer pengar över. Hur placerar du ditt sparande? Stimulerar det ökade koldioxidutsläpp eller stimulerar det återhållsamhet? Det finns idag ”gröna” fonder. Att spara räntefritt kan vara ett annat sätt.

Stöd gröna organisationer
Lever du resurssnålt får du mer pengar över. Stöd gärna de organisationer som arbetar för en uthållig utveckling och med miljön på olika sätt. Medlemsavgifter och gåvor är basen för organisationernas verksamhet. Gör något aktivt – bli passiv medlem!
Läkare för Miljön All personal i hälso- och sjukvården är välkomna.
Klimataktion En ny folkrörelse som vill sätta press på olika makthavare.
Naturskyddsföreningen Vår äldsta miljöorganisation som fyller 100 år i år.
Världsnaturfonden WWF Arbetar för att bevara mångfalden i naturen.

Jag tar glukosamin

Det är dags att fylla på medicinförrådet, och jag funderar över vad jag behöver. Jag hör till dem som regelbundet intar glukosamin mot ledbesvär. Ska jag fortsätta med det i strid med rekommendationerna från SBU och Kloka listan?

Förr, i ett annat liv, under mina biologiska höftleders sista levnadsår, åt jag antiflogistikum varje dag. Jag hade redan tidigare valt ett litet piller som bara behövde tas en gång om dagen – det tog liten plats i necessären när jag reste. Dessutom var det effektivt och gav mig inga biverkningar. Jag hade så svåra besvär att det kändes helt ok att äta en potentiellt farlig medicin resten av livet om så skulle behövas.

Nu, med mina nya fina artificiella höftleder, är det i stället mina händer som bråkar. Morgonsmärtan i tummens basled brukar lindras av en stunds intensiv rörelse. Men stela fingrar är inte bra när man ska spela fiol. Om jag upprepat försöker tvinga dem böja sig får jag dessutom värk.

Det lilla pillret är utmärkt att ta till när jag går på kurs och kanske spelar 10 timmar per dygn. Men det är ingenting jag har lust att ta varje dag under min återstående livslängd för dessa tämligen måttliga besvär – det kan handla om många år eftersom mina föräldrar i två led bakåt blev mycket gamla.

Det finns inga studier som visar att glukosamin är bättre än paracetamol mot måttlig värk. Däremot är det dyrare. Spekulationerna handlar om att det bromsar artrosutvecklingen. De studier som ska visa detta är små och av dålig kvalitet. Men tänk om de har rätt?

Jag har gjort uppehåll med glukosamin. Det går bra ett tag, men sedan ökar besvären. Då tar jag min tablett och händerna mår bättre. Skulle en paracetamol dagligen ge samma symtomlindring? Det är tveksamt, jag måste antagligen ta flera. Dessutom är jag övertygad om att paracetamol inte har någon effekt på artrosutvecklingen.

Valet står alltså mellan glukosamin och paracetamol. Mitt ”sunda förnuft” (som man inte alltid ska lita på) säger mig att biverkningsrisken borde vara mindre med räkskal, så länge jag inte är skaldjursallergiker. Jag skriver därför glukosamin på receptet, och jag väljer en burk i ren plast utan aluminium.

Det finns studier som visar att om både förskrivaren och mottagaren tror på pillret så har placebo effekt. Det gäller i det här fallet. Är det därför som glukosamin har effekt på mina fingerleder?

Vi tänkte rätt!

Nu är det bekräftat. Det var rätt tänkt när vi formulerade vårt arbetssätt 1997 i Folkhälsoenheten i Nacka. Nu vet vi och svenska folket att det inte bara är hjärt-kärl-sjukdomar som förebyggs med en sund livsstil, utan även cancer.

Detta har publicerats i en rapport från World Cancer Research Fund International (WCRF). Organisationen har det tilltalande mottot ”Stoppa cancer innan den börjar!” En sammanfattning på svenska kan läsas på Svenska Dagbladet .

När Folkhälsoenheten i Nacka bildades arbetade man vanligen i stuprör, och ofta med snarare sekundärprevention än primärprevention: Nu ska vi förebygga dödsfall i hjärt- och kärlsjukdomar, förebygga sjukskrivning pga. ryggbesvär, hitta cancer tidigt, identifiera alkoholister eller förebygga komplikationer av diabetes. Dessutom hängde det gamla tänkesättet från 80-talet kvar, att primärvården skulle arbeta ute i samhället – men några resurser för detta fanns inte.

Det sade sig självt att man inte kan arbeta aktivt i patientarbetet med att koncentrera sig på flera inriktningar samtidigt. Skulle vi kunna nå framgång med primärprevention i sjukvården måste arbetet förenklas. Vi började med att titta på vilka livsstilsfaktorer som har betydelse för många olika sjukdomar, krämpor och sjukskrivningar. Vi fastnade för fyra ganska självklara: tobak, alkohol, kost och motion. Men vi insåg att den psykiska hälsan är lika viktig. För att få ett enkelt begrepp, som kan innefatta det mesta, lade vi till stress som den femte faktorn.

Dessa fem faktorer blev basen för vårt arbete med primärvården. Vi drev tobaksnätverk för personal och tobaksavvänjningsgrupper för alkohol. Vi ordnade utbildningar i riskbruk av alkohol och stresshantering. Vi förmedlade informationsmaterial om mat. Vi införde fysisk aktivitet på recept. Och sist men inte minst, vi funderade över hur kvalitetssystem och beslutsstöd skulle utformas för arbetet med levnadsvanor i primärvården.

Den nya rapporten ger oss bekräftelse att vår inriktning var riktig. Idag har tankesättet dessutom spritt sig både inom primärvården och inom de organisationer som arbetar med folkhälsa. Det känns mycket tillfredsställande!

Men i dag skulle jag lägga till tre faktorer: sömnvanor, drogvanor och sexvanor.

Den preventiva verksamhetens tre kategorier:

1. Primärprevention minskar risken att patienten blir sjuk.
2. Sekundärprevention går ut på att upptäcka sjukdom - eller förstadier till sjukdom - tidigare, så att behandling kan inledas innan några skador hunnit bli oåterkalleliga.
3. Tertiärprevention är själva behandlingen av en diagnostiserad sjukdom så att de begränsningar den innebär för patientens liv blir så obetydliga som möjligt.

Ian R McWhinney: Familjemedicin. Studentlitteratur 2004

Så minskar du cancerrisken

• Rökning: Rök inte!

• Kroppsvikt: Försök att hålla en normal vikt. Vid 21 års ålder ska kroppsmasseindex BMI hålla sig ganska nära den undre gränsen för normalvikt och därefter inte öka över normalgränsen. Undvik ett ökat midjemått i vuxen ålder.

• Motion: Var fysiskt aktiv i minst 30 minuter dagligen. I takt med att konditionen ökar, sikta på 60 minuters måttlig fysisk ansträngning eller 30 minuters hård ansträngning dagligen.

• Energirika livsmedel: Drick inte läsk eller andra söta drycker. Var sparsam med kaloritäta livsmedel. Skräpmat (mycket energi och lite näring) kan ätas vid sällsynta tillfällen, men helst inte alls.

• Frukt och grönt: Ät frukt och icke stärkelserika rotfrukter eller grönsaker (exempelvis potatis räknas alltså inte) vid minst fem tillfällen (minst 400 gram) dagligen. Ät fullkorn och/eller grönsaker till varje måltid.

• Kött: Personer som äter rött kött bör inte äta mer än 500 gram i veckan. Ät inte charkprodukter, åtminstone inte ofta.

• Alkohol: Män bör inte dricka mer än motsvarande två glas vin om dagen och kvinnor inte mer än ett glas.

• Salt: Undvik salta livsmedel. Se till att inte få i dig mer än sex gram salt om dagen.

• Kosttillskott: Kosttillskott rekommenderas inte i cancerförebyggande syfte.

Källa: World Cancer Research Fund, Svenska Dagbladet

Det tog ett år

Efter ett år som pensionär märker jag att jag någorlunda anpassat mig till verkligheten som ensamstående frisk barnbarnslös pensionär. Men det har bitvis varit ett tufft år, med perioder av nedstämdhet, sorg och en känsla av att vara osynlig, att inte behövas.

Det har varit mycket svårt att besöka min före detta arbetsplats. På Boo vårdcentral , som folkhälsoläkare i Nacka, hade jag en tillhörighet, samtidigt som jag fick använda min kreativitet. Jag hade någon att bolla med, någon som efterfrågade mig, som frågade efter mina insatser. Jag fick återkommande bekräftelse. Mot slutet ökade intresset för vårt arbete i omvärlden, bland läkarkollegor och folkhälsofolk. Det kändes som att vara mitt uppe i en ny karriär.

Plötsligt, den 1 februari förra året, försvann den här basen. Jag var ingen. Det var ingen som väntade på mig, ingen som frågade ”hur ska vi göra med det här?”. Ingen väntade på mitt svar, min redovisning. Jag hade arbetsuppgifter – men ingen att diskutera dem med. Jag var ensam.

Det var också en egendomlig upplevelse att min kompetens inte längre behövdes. Efter sammanlagt 28 års bitvis hårda studier och praktik för att få min specialistkompetens, 20 års kliniskt och fackligt arbete med tillhörande fortbildning, folkhälsostudier under 10 år med avslutande examen och slutligen 11 års arbete och fortbildning inom folkhälsoområdet   – så frågade man inte längre efter mina kunskaper. Det kändes som ett stort slöseri med resurser. Och var skulle jag göra av min energi?

Räddningen har varit mitt boende och mina föreningar. Jag vågar inte tänka på hur livet sett ut om jag bott kvar ensam i min lägenhet i Nacka. Här i kollektivhuset Sockenstugan är man inte ensam någon längre tid. Det räcker med att hämta posten eller gå till tvättstugan så råkar man i samspråk med någon. Jag efterfrågas som matlagare, diskare, dataansvarig mm. Det har gått så långt att jag blivit ordförande för kollektivhusföreningen, vilket i sin tur ökar efterfrågan på mitt engagemang.

En annan viktig förening är Läkare för Miljön där jag varit engagerad i styrelsen nästan sedan start för 18 år sedan. Under hösten fick jag ta över ordförandes arbetsuppgifter. Nu är jag efterfrågad. Föreningen ger mig också en identitet när jag bevistar gratiskonferenser av olika slag. Ett aber är det dock att detta arbete till stor del försiggår framför datorn. Jag behöver inte ge mig ut, möta andra för att fullgöra mina arbetsuppgifter. Det är lätt att bli sittande inne hela dagen.

Ytterligare en verksamhet, ett nätverk har varit viktigt för mig: folkmusiken och mitt lilla spelmanslag. Vi har spelat och umgåtts med varandra i över 20 år. När vi låter bra tillsammans så får man en kick, och det är alltid nära till skrattet. Varje vecka får jag bekräftat att amatörmusicerande är hälsofrämjande.

Det börjar byggas upp ett nytt golv under fötterna på mig, med annat mer stillsamt och orgelbundet mönster, med annat innehåll. Man rör sig långsammare på detta golv. Och livet är lite tråkigare.

Hade jag jobbat heltid (eller mer, som en del av mina kollegor) så hade jag inte haft mina föreningar att falla tillbaka på. Och då hade omställningen blivit mycket svårare. Många säger förstås ”men allmänläkare kan väl alltid få jobb?” Men jag har inte jobbat kliniskt på över tio år. Jag har inte följt med vad som hänt på laboratorie-, förordnings-, läkemedels-, datajournals- etc. fronterna. Mina händer, ögon och öron fungerar under mötet med patienten – men resten?

Det är mitt intellektuella arbete jag längtar tillbaka till. Kanske jag valde fel karriär – kanske jag skulle ha blivit forskare i stället för kliniker?

Läkare – icke-vålds-ivrare eller krigshetsare?

Sällan har väl ett krig långt från våra gränser väckt en sådan reaktion som kriget i Gaza denna vinter. Det är tydligt att det handlar om två världsbilder som står mycket långt ifrån varandra. Samma företeelser, samma handlingar, samma händelseförlopp tolkas på helt olika sätt av det två sidorna. Båda sidorna anser sig ha ”rätt” att använda väpnat våld, med hänvisning till att de under historiens lopp blivit kränkta av den andra sidan. Att båda parter utnyttjas av stormakter vars främsta mål snarare är makten över oljan än en fredlig lösning gör inte saken bättre. På detta sätt har det pågått sedan 1947 eller ännu tidigare. Ingen har vunnit, ingen har förlorat, allt medan den ena humanitära katastrofen följt på den andra.

Diskussionen mellan kollegorna i min sändlista har benämnts ”skyttegravskrig”. Skyttegravskriget vid västfronten under första världskriget pågick i fyra år. Under den tiden hände ingenting – ingen vann, ingen förlorade, men de humanitära effekterna var enorma.

Efter två månader ebbade diskussionen ut. Ingen vann, dvs. vi alla har i stort sett samma ståndpunkt som när vi började diskussionen. Dock har mina kunskaper om konflikten och hur människor ser på den vuxit.

Sven Larsson skriver i Dagens Medicin 5/2009 (28 januari): ”Jag blir bedrövad av att läkare inte lyfter fram den medicinska och humanitära katastrofen som huvudsak utan främst argumenterar enligt sedvanlig politisk polarisering.” – ”Borde vi inte just som läkare, enat och kraftfullt, ta avstånd från allt urskillningslöst dödande, all användning av våld och förödelse för att lösa konflikter?”

Signaturen ”Psykiater” har kommenterat min förra blog i ämnet: ”Nej, jag anser att jag som läkare inte kan stödja våld.”

De nordiska läkarförbunden håller sig i sitt uttalande till Geneve-konventionen: ”The Nordic Medical Associations of Iceland, Norway, Sweden, Finland and Denmark most strongly urge the parties of the armed conflict to fully comply with the Geneva Conventions to ensure the protection of civilians and their relief in times of war.”

Att fortsätta skyttegravskriget i mellanöstern är inte en lösning. Samtidigt är ställningarna låsta, ingen av de inblandade parterna verkar vilja flytta sina positioner en tum. Kanske är en väpnad fred, en långvarig vapenvila, det bästa vi kan hoppas på – för människornas skull.

Konsumtion, kris och hälsa

Konsumtionen har minskat pga. den ekonomiska krisen. Egentligen borde vi vara mycket glada – det är precis vad som behövs för att vi i någon mån ska kunna bevara jordens hälsa. Mindre tillverkning, färre transporter, minskad gruvbrytning – allt det minskar utsläpp av växthusgaser och långlivade giftiga substanser, förstöring av jordbruksmark mm.

Samtidigt upprörs ekonomivärlden av denna minskade konsumtion. Vårt ekonomiska system bygger på konsumtion av varor. När denna konsumtion minskar förlorar en mängd människor sina möjligheter till försörjning och hygglig levnadsstandard. Förlorad ekonomisk hälsa leder till sämre fysisk och psykisk hälsa.

Människors hälsa är samtidigt beroende av jordens hälsa – vi behöver ren luft och rent vatten, vi behöver tillräckligt mycket mat av god kvalitet. Jordens hälsa äventyras när vi har god ekonomisk hälsa.

När ekonomer talar om BNP är det ett självklart önskemål att BNP ska öka år från år. Vid Clean Med Europe i Stockholm 2006, organsierad av bl.a. Health Care Without Harm (HCWH), gjorde Alan AtKisson ett bejublat framträdande på temat ”exponential growth”. Han uttryckte mycket tydligt att ”exponential growth” är något som inte är möjligt. En exponentiell kurva ökar försiktigt i början men rusar sedan iväg.

Vi plockar upp ämnen ur jordskorpan – mineraler, jordbruksprodukter, olja, vatten mm – som vi sedan i olika steg omvandlar och byter mot pengar eller andra varor. Till sist slängs de på soporna, på ena eller andra sättet. Varje liten molekyl finns dock kvar – ingenting förstörs.

Möjligheten att byta till oss varor som inte kan produceras inom vårt närområde har under årtusendena betytt enormt mycket för utvecklingen av våra kulturer. Men den rikliga tillgången till billig energi har möjliggjort en varuproduktion som ligger långt bortom det hållbaras gräns.

Svärfadern till en kollega talade om skogen som ett bankkonto. Pengar på kontot utgör en säkerhet som dessutom ger ränta. Tömmer man skogen på dess träd så har man inget kapital kvar, ingenting att belåna eller sälja, och inga ränteinkomster. Idag tömmer vi jorden på dess kapital – och då inte bara skogen. Vi förstör haven med dess enorma matproduktion. Vi minskar jordbruksarealerna. Vi förorenar maten och vattnet.

Dessutom har vi byggt upp en luftekonomi. Vi handlar med virtuella värden – vad vi tror att en pryl eller en verksamhet kommer att vara värd någon gång i framtiden. Under det senaste årtiondet har det ivrigt förnekats att detta skulle kunna vara riskfyllt. Nu har återigen en luftbubbla punkterats.

Systemet är dessutom djupt orättvist. Det är vi i den rika världen som får det bekväma och häftiga livet, medan den fattigare världen får ta en större del av miljöförstöringen. Joakim Larsson som forskar om läkemedel i miljön uttryckte det så här: ”Vem är ansvarig för miljön i tredje världen när tredje världen producerar åt första världen?”

Gör något aktivt – bli medlem i Läkare för Miljön! Öppen för alla inom hälso- och sjukvården! Kom på årsmötet den 28 mars! Låt oss släcka ljuset tillsammans mellan 20.30 och 21.30! 

Storleken har betydelse

Svenska mäns löner är kopplade till hur långa de är, visar en studie från Högskolan i Kalmar. Nu ska man ta reda på om uppväxt och den kognititva förmågan är förklaringen.

För mig, en kvinna på drygt 1,5 meter, som var en av 20 procent kvinnor på medicinkursen, finns det en självklar förklaring. Ganska många av mina manliga kurskamrater var påtagligt långa. Långa män är i allmänhet också axelbreda. De är starka, de har stark röst. När jag hamnar bakom en sådan man ser jag in i hans rygg. Jag ser ingenting, och jag varken syns eller hörs.

Om sådana långa breda män är sympatiska och sociala och dessutom använder sin röst på rätt sätt så märks de, och man låter dem välvilligt ta plats. Det kan märkas i en publiksamling – de ser över alla andra och kan låta sina roliga kommentarer höras långt. Eller som häromdagen på spelmansstämma. Duktiga musiker som spelar stora ljudstarka instrument, står i inre cirkeln, kommunicerar högljutt med varandra där uppe i himlen och bestämmer vilka låtar som ska spelas. Om man tar fram sin fiol bakom ryggen på en sådan så märks man över huvud taget inte. Ska jag göra mig hörd måste jag tränga mig fram framför dessa glada vänliga män och jag måste ta i med alla krafter med röst och instrument. Helst ska jag vara duktigare än de.

Egentligen fungerar det på samma sätt som att barn inte märks lika mycket som andra vuxna – vi tittar ju över dem, vi har starkare röster, är snabbare i tal och handling. Och tvärtom – hur lätt är det för en liten morsa att tillrättavisa sina långa tonårssöner? Att hötta med fingret åt den man ser upp till? Hur lätt är det för en liten chef med röst i diskanten att hötta åt en lång bred bullrande underställd?

Jag har själv upplevt hur man lyssnade till min store vackre omtyckte kollega när han upprepade något jag sagt strax innan utan att någon då reagerade. Jag har också upplevt hur tanklösa män med sina starka röster tagit över hela konversationen i blandade sällskap.

Jag tror att storleken i sig är förtroendeingivande. Man litar mer på stora människor än på små. Små människor har svårare att få samma auktoritet.

Det vore väldigt intressant med en motsvarande undersökning av kvinnor. Har långa kvinnor högre löner än korta? De skulle inte förvåna mig.

Är man liten kvinna och vill bli sedd måste man alltid placera sig längst fram. Vill man dessutom bli hörd måste man nog vänta tills man är gammal nog att kallas käring.

Ibland funderar jag över mina framgångsrika kvinnliga kurskamrater. Hur mycket har de fått kämpa för att nå sina positioner?

Lev kortare - sluta motionera?!

En studie visar att 50-åriga män i Uppsala som inte motionerade i genomsnitt levde ett år längre om de tillhörde gruppen som började med måttlig motion och 2 år längre i gruppen som började med hård motion. Budskapet var att det aldrig är för sent att börja.

Här i köket i mitt kollektivhus var vi eniga. Vi vill inte leva länge. Vi slutar att motionera – eller låter bli att börja!

Vår slutsats var en stor tröst för mig som på grund av mitt höfthandikapp aldrig varit för att motionera speciellt mycket och måste tvinga mig iväg till mitt gym, trots att jag vet att min kropp känns bättre efteråt. Ärftligheten tyder på att jag ändå ”riskerar” att leva länge.

Kanske budskapet från forskarna skulle varit ett annat? Till exempel att man mår bättre om man rör på sig? Att man lever ett bättre liv till dess man dör?

Ayurvedisk medicin - har den något att tillföra oss?

Min medbloggare Mats Reimer har åter skrivit om alternativmedicin, denna gång om ayurvedisk medicin.

Ayurveda är Indiens mångtusenåriga traditionella läkekonst. Behandlingarna omfattar allt från diet, örter, yoga och massage till livsstilsrådgivning och meditation. Örterna intas via munnen eller via huden i samband med oljemassage. Många skolor tar avstånd från metaller. Målet med ayurveda är att påverka hälsan, välståndet och kommande liv. Mat, sömn och sex är viktiga beståndsdelar för att få positiva effekter. En del säger att ayurveda är medicinens vagga – till och med Jung hämtade inspiration där.

Utbildningstiden för en ayurvedisk läkare är 5 år, varav 2 års västerländsk medicin (kroppens funktioner), plus sex månaders praktik på ett ayurvediskt sjukhus. En del forskningsresultat har publicerats.

Konceptet för ayurvedisk medicin skiljer sig från den västerländska medicinen. Ayurveda kan inte separeras från de andliga rötter där den har sitt ursprung. Vi är delar av naturen, av universum, gjorda av samma materia som stjärnorna. Sjukdom och ”illness” orsakas av en obalans mellan tre kroppsvätskor. Processen att återställa balansen tar lika lång tid som det tog att bli sjuk.

Det finns dock ingredienser som är aktuella i modernt folkhälsoarbete. Självkännedom och att tycka om sig själv anses vara grundläggande för upplevelse av hälsa. Goda levnadsvanor minskar eller eliminerar risken för sjukdom. Individer behandlas, inte sjukdomar; varje person behandlas på basen av sin konstitution. Det är individen som har kraften att behålla eller återfå sin hälsa medan läkaren är vägvisaren.

Inom sjukvården har vi en uppsjö av patienter som vi har svårt att hjälpa, där vi känner oss maktlösa. Vi hittar ingen diagnos, vi hittar ingen bot. Anledningar till patientens ohälsa skulle kunna vara en sjukdom som vi ännu inte kan diagnostisera, ett kroniskt stresstillstånd på grund av tidigare eller aktuella levnadsförhållanden, exogena faktorer, miljöfaktorer mm.

Våra västerländska läkemedel kan för dessa patienter medföra större skada i form av biverkningar än vad de ger positiva effekter. Läkemedlen är dessutom dyra och har negativa miljöeffekter. Och vi har tagit bort patientens ansvar och deltagande i sin egen hälsa.

På Sambhavna Trust Clinic i Bhopal, Indien, använder man ayurvedisk medicin (utan metaller) parallellt med västerländsk. Patienter med sjukdomar, till exempel KOL, astma och diabetes, går hos de västerländska läkarna, ibland även på yoga. De som har lindrigare krämpor rekommenderas olika former ayurvedisk behandling. Gynekologen hänvisar gärna unga flickor med olika former av underlivsbesvär dit. Patienterna är ofta nöjda, även om många får tillbaka sina krämpor. Den ayurvediska behandlingen är väsentligt mycket billigare än den västerländska.

Frågan är om det finns delar av den komplementära medicinen som borde integreras i vår västerländska medicin för att stärka patienternas upplevelse av hälsa, oavsett om de är sjuka eller ej. Ska det offentliga i så fall betala metoder som inte är evidensbaserade?

Virtuell omsorg ersätter människor

I en annonsbilaga från Stockholms stad läser jag om ”ett framtidsscenario”, ett exempel på en ”omsorgslägenhet” som inrättas i ett servicehus i Tanto på Södermalm.

Här finns bildtelefon så man kan kommunicera på avstånd. Här finns portbildtelefon så man kan kommunicera med den som står på gatan. En bildskärm på ytterdörren gör att man kan lyssna och titta i korridoren utan att öppna dörren.

Det finns uppkoppling mot kommunens och landstingets journalsystem så att personal i hemtjänst och hemsjukvård kan göra sitt jobb utan att direkt känna den boende.

En apparat på ytterdörren påminner oss om att stänga fönstren och ta med nycklarna.

En sådan lägenhet i ett servicehus – är det inte tvärtemot tankarna med servicehus? I ett sådant hus borde det vara ok att inte behöva stänga in sig, att inte behöva vara rädd. Det borde finnas människor som känner mig och som påminner mig om att ta med mig nycklarna när jag går ut. Det borde vara naturligt att öppna dörren när någon ringer på och att ha ytterdörren olåst när jag är hemma. Jag borde känna mina grannar genom samtal vid tvättmaskinerna och de gemensamma måltiderna. Jag borde ha möjlighet att bygga upp ett socialt nätverk genom att delta i aktiviteter som intresserar mig, tillsammans med boende inom och utom huset.

Om jag behövde hjälp i hemmet skulle jag önska att hemtjänstpersonalen jobbade i huset, en liten grupp som lärt känna mig innan jag behövde hjälp. Även sjukvårdspersonalen skulle vara några få personer.

Mina anhöriga skulle vilja lämna synpunkter och information till personalen och också få information. Därför skulle det finnas en pärm där man skrev direkt. Där skulle det kunna finnas kom-ihåg för mig, både bakåt och framåt i tiden. I pärmen skulle också finnas information om olika kontaktpersoner utifall att jag fick åka in till sjukhus akut. Om jag var riktigt datorvan skulle pärmen förstås kunna finnas på en liten dator som jag kunde ta med mig vid läkarbesök etc.

Jag är glad att jag bor i mitt kollektivhus för 40+. Här känner alla mig. De vet hur de ska handskas med mig när jag är på dåligt humör. De vet att de inte ska knacka på dörren tidigt på morgonen. Jag låser inte min lägenhetsdörr eftersom ytterdörrarna är välbevakade. När jag behöver hjälp eller sällskap kontaktar jag någon granne. Mina söner och syskon vet hur huset fungerar. Mitt hus är inte fritt från konflikter – men det är väldigt hälsofrämjande. Här är jag inte rädd att bli gammal.

Vi vet att sociala sammanhang är mycket viktiga för människors välmående och upplevd hälsa. Ändå tvingas många människor att bo ensamma, isolerade i egna hem, fast de inte vill annat än flytta någonstans där det finns människor runt omkring. Dessutom framställs det som en förmån! Aldrig så många elektroniska apparater kan aldrig hjälpa upp ensamhet.

Läkemedel i miljön - en fara för hälsan?

Björn Olsen skriver i sin blogg om läkemedel i miljön och resistensutveckling. Detta är en katastrof som vi läkare bidragit till. Risken är stor att vi får återgå till gamla metoder att bekämpa infektioner – kirurgiska metoder som revidering, dränering, amputationer etc, men också gammaldags stärkande metoder som sanatorie- och kurortsvistelser.

Men det är inte bara vår användning av antibiotika som slår tillbaka på oss. Nyligen har det publicerats en artikel där man kopplar ihop läkemedel i brittiskt dricksvatten med försämrad spermiekvalitet hos män. Man har identifierat ett antal substanser i vattnet i floder och åar som antiandrogena. Dit hör, förutom bekämpningsmedel, vissa läkemedel, t.ex. för cancerbehandling. Vi vet sedan tidigare att både östrogen från p-piller, vissa antidepressiva och vissa svampmedel kan påverka könsutvecklingen hos vattenlevande djur. Se Läkare för Miljön, ”Sjukvårdens miljöfrågor”.

Kunskapsluckorna är fortfarande stora, trots att vi idag vet väldigt mycket mer än vad vi gjorde 1997 då vi i Läkare för Miljön publicerade rapporten Läkemedel och miljö – vad vet vi idag? Vi påpekade då behovet av en rubrik ”Miljöpåverkan” i Fass. Stockholms läns landsting tog upp den kastade handsken, fick andra institutioner med sig, och i dag är ett 80-tal av våra 1 200 läkemedel miljöklassificerade. Miljöinformation finns nu i www.fass.se.

I Stockholm forskar man på läkemedel i renings- och vattenverk. I vårt dricksvatten finns en cocktail av olika läkemedel – dock i nano-halter, vilket betyder att vi måste dricka flera badkar om dagen för att hinna med en dos under vår livstid. I abborrlever anges dock halterna i mikrogram. Läkemedlen blandas med en rad andra människoskapade miljögifter. Denna blandning får vi i oss från det vi blir till i moderlivet tills vi dör. Nog vore det konstigt om inte hälsan påverkas?

Vi kan rena vårt dricksvatten från läkemedel, och då får vi med andra icke önskvärda substanser på köpet. Men metoderna kräver både kemikalier och stora mängder energi, och skulle kosta i storleksordningen 1 300 kr per invånare och år.

Ett annat sätt är att minska utsläppen av miljöfarliga läkemedel. Som läkare eller annan förskrivare har vi flera möjligheter att minska läkemedels miljöeffekter. Det handlar mycket om att förskriva mindre mängder läkemedel.

·    Prova livsstilsförändringar före läkemedelsordination! Fysisk aktivitet och stresshantering borde vara förstahandsbehandling vid många tillstånd.

·    Förskriv endast läkemedel som du är säker på att patienten kommer att ta in! Fråga hur patienten tänker kring sina läkemedel.

·    Var restriktiv med förskrivning om du inte är säker på nyttan för den enskilde patienten. Följ inte vårdprogrammen slaviskt!

·    Förskriv provförpackningar i högre grad.

·    Undvik beredningsformer som lämnar stor del av läkemedlet outnyttjat, t.ex. plåster.

·    Ompröva ordinationer regelbundet för alla med långvariga ordinationer.

·    Undvik att förskriva långlivade läkemedel om alternativ finns.

·    I Stockholms läns landsting: följ ”Kloka Listan”! Där har hänsyn tagits även till substansernas miljöeffekter.

·    Fråga varje läkemedelskonsulent om preparatets påverkan på miljön - i första hand nedbrytningshastigheten, men också under vilka förhållanden den aktiva substansen tillverkats.

·    Påminn patienter och anhöriga att överblivna läkemedel (även flytande) ska lämnas in på apoteket!

Till minne av en folkhälsoenhet

I dagarna är det ett år sedan jag stängde dörren om mitt tömda arbetsrum på Boo vårdcentral. Det hade varit mycket hektiskt, eftersom vi en bit in i december fortfarande hyste hopp om att Folkhälsoenheten i Nacka skulle kunna fortsätta. Att tömma ett helt yrkesliv som de senaste 10 åren bestått av utvecklingsarbete går inte i en handvändning. Vad skulle hända med alla böckerna? Alla samlade urklipp, tidningar och annat material? Skulle jag kunna få extraknäck där jag skulle behöva materialet?

För att vi inte skulle bli alldeles bortglömda valde jag att följa landstingets arkiveringspolicy. Flera dagar tillbringade jag vid dator och skrivare för att trycka ut rapporter, mötesanteckningar, inbjudningar, arbetsmaterial mm från 11 års arbete. Allt sorterades med omslagspapper i pappaskar och märktes prydligt. Den som någon gång i framtiden vill forska om folkhälsoarbete i Stockholms läns landsting kan skaffa sig en mycket bra bild om vad vi gjorde.

Vårt uppdrag var att stödja all primärvård i Nacka i deras förebyggande arbete, oavsett om verksamheten var privat eller landstingsägd. Därför byggde vi upp vår hemsida inom ramen för förvaltningens externa sida. Där finns fortfarande det allra mesta materialet, inklusive alla våra rapporter. Troligen får åtminstone våra rapporter även framöver en plats på förvaltningens hemsida. Däremot kommer mycket annat material att vara tillgängligt endast för dem som arbetar inom landstingsägd verksamhet, som dessutom minskar i snabb takt.

Vi var inte ensamma. Politikerna i sydöstra länsdelen hade tidigt satsat på öronmärkta pengar för primärvårdens folkhälsoarbete. I sydvästra länsdelen hade man satsat på att förbättra patientomhändertagande när det gällde levnadsvanor. Vi bildade ett nätverk, stimulerade varandra och kämpade tillsammans. I Nacka var vi bäst på att dokumentera vår verksamhet, men det betyder inte att de andra jobbade sämre.

Men så kom Vårdval Stockholm. Den nya majoriteten ansåg att allt skulle rymmas inom patientersättningen. Inga öronmärkta pengar skulle finnas. Naturligtvis fanns det en teoretisk möjlighet att vårdcentralerna i Nacka skulle köpa in tjänster från en folkhälsoenhet. Men i den osäkerhet som rådde vintern 2007-2008 så kunde de inte binda upp sig. De visste att de med största sannolikhet skulle få mindre pengar att röra sig med. Dessutom kunde det dyka upp en konkurrerande vårdcentral i kvarteret bredvid. Att i det läget satsa pengar som inte ökade antalet patientbesök var omöjligt. Verksamhetscheferna beklagade detta – de uppskattade vårt arbete mycket.

Förra vintern lades alla folkhälsoenheter ner. Det pågående lokala utvecklingsarbetet med FaR, tobaksavvänjning, riskbruk av alkohol mm, inklusive utbildningar, avbröts. I stället för att ett par personer skaffar sig spetskompetens som vidarebefordras till andra skall varje vårdcentral själva skaffa sig kompetensen, hålla reda på vad som sker, ta fram material efter behov etc. Det säger sig självt att detta lätt prioriteras bort i ett arbete där man möter många sjuka människor med omedelbara behov. Framför allt gäller det läkarna som i Stockholmssystemet måste prestera många korta besök för att dra in pengar till verksamheten.

Någon mätning är inte gjord, men jag är övertygad om att antalet recept på fysisk aktivitet har sjunkit sedan Folkhälsoenheten lades ned. De nyanställda erbjuds inte våra korta utbildningar i kognitivt förhållningssätt och samtalsmetodik. Något systematiserat riskbruksarbete har jag inte hört talas om. Ingen gruppverksamhet i tobaksavvänjning pågår. Distriktssköterskor som vill arbeta med övervikt får klara sig på egen hand.

Men vad kostade då denna satsning? Anslaget 2007 i Nacka var 1 miljon kronor vilket räckte till en heltidsanställd distriktssköterska, 25 % distriktsläkare, lokaler, OH-kostnader och en del verksamhet. Under vissa perioder hade vi också projektanslag. Befolkningen i Nacka växte under denna tid från drygt 70 000 till 84 000. Antalet vårdcentraler växte från sex till sju, vartill kom en stor rehabenhet. Det var alltså inga stora pengar det handlade om.

Kunskaperna om negativa effekter av läkemedel (inte minst i miljön) och positiva effekter av livsstilsförändringar växer ständigt. Vill politikerna ha en kostnadseffektiv sjukvård borde de satsa ordentligt på enheter som stimulerar personal att arbeta mer hälsofrämjande, patienter att ändra sina vanor och kommuner att ge förutsättningar för god hälsa. Vi som professionella medborgare och skattebetalare borde kräva detta av politikerna.

Och visst – jag saknar arbetet enormt. Men det får jag skriva om i ett annan inlägg.

Kosttillskott - till vilken nytta och vilket pris?

Min bloggkollega Mats Reimer sticker ut igen när han varnar för ”toxisk desinformation”. Det finns all anledning att utfärda sådana varningar. Det finns andra sätt att främja sin hälsa än att stoppa i sig dyra preparat från apoteket eller hälsokostaffären. Att se över sina levnadsvanor, att ordna sin tillvaro så att man trivs och att ta till vara alla möjligheter till glädje och skratt är antagligen det bästa man kan göra.

Nedanstående har jag saxat från Ordbyte för några år sedan. Jag brukar använda det som avskräckande exempel.

Det kom en fråga till Sjukvårdsrådgivningen:

”Jag har efter en lång tids trötthet varit till en homeopat och gjort en hårmineralanalys. Enligt resultatet av den har jag rejäl brist på flera mineraler och jag har blivit rekommenderad att under en tid ta en mängd olika kosttillskott. Jag har gjort en sammanställning av innehållet i en dagsdos av alla dessa och vill gärna få bekräftat från en läkare om detta kan vara vettigt?!

Amylas 312000 USP-enheter
B1 4,5 mg
B2 8,8 mg
B3 6 mg
B5 40 mg
B6 310 mg
B12 36 mg
Co-enzym Q10 4 mg
D-vitamin 4 mg
D3 8 mg
E-vitamin 400 mg
Fosfor 228 mg
Fruktoligosackarider 100 mg
Glutaminsyra 30 mg
Glycin 30 mg
Kalcium 1450 mg
Kolin 300 mg
Koppar 12 mg
Krom 1200 mg
L-arginin 60 mg
L-cystein 18 mg
L-glutation 20 mg
L-histidin 20 mg
L-leucin 20 mg
L-lysin 40 mg
L-taurin 20 mg
Lipas 49920 USP-enheter
Magnesium 440 mg
Malinsyra 20 mg
Mangan 3 mg
Pantotensyra 40 mg
Proteas 312000 USP- enheter
Pyridoxal-5-fosfat 3 mg
Selen 100 mg
Superoxid dismutas 8 mg
Tymuspulver 400 mg

Är det något jag bör se upp med, eller kan jag lugnt fortsätta att ta dessa tillskott som rekommenderat? Det känns lite obehagligt att proppa i sig så många tabletter varje dag, men eftersom min trötthet hittills inte fått någon förklaring är jag beredd att prova om det gör någon skillnad...
I övrigt undrar jag varför mineraler inte ingår i de ’trötthetsprover’ som tagits på hälsocentralen? Kan sådana kosttillskott rekommenderas även från läkare?”

Vad svarar man på en sådan fråga? Vi kan ju knappast garantera att hon inte har brist på en eller flera av dessa mineraler, vitaminer mm. Men vi kan heller inte säga att tillförsel av bristämnet gör henne mindre trött. Möjligen kan vi säga att det troligen inte är farligt att stoppa i sig detta.

En annan sak är att hon kanske inte är tillfredsställande utredd och att intag av dessa preparat skulle kunna tänkas störa utredningen.

När det gäller registrerade läkemedel så varnar vi för deras miljöeffekter, oavsett om de kommer ut i miljön direkt eller efter att ha passerat våra kroppar. Forskning pågår så att allt fler substanser blir miljöklassificerade. Men vilken kunskap har vi om de s.k. naturläkemedel? Kan de betraktas som ofarliga i renings- och vattenverk?  

Läkaretik och krig

Det är med viss bävan jag skriver denna min första blogg för Dagens Medicin.
Mina åsikter och tankar är ibland tämligen kontroversiella, och jag kan bli ganska utsatt. Jag strävar ofta efter att se båda sidor, vilket kan leda till att jag hamnar mittemellan - jag kan inte välja ena eller andra synsättet. Det kan i sin tur leda till att båda sidor uppfattar mig som en motståndare och ska försöka övertyga mig. Detta är tydligt i den Gaza-debatt som pågår i min brevlåda.

Det är jag som är ”orsak” till de två läkarlistorna om Gazakriget. Det kom ett vidarebefordrat sms till min mobil - ett meddelande från den norske palestinavänlige läkaren Mads Gilbert om den olidliga situationen på ett sjukhus i Gaza. Jag ansåg mig inte ha anledning att tvivla på hans beskrivning. Därför skickade jag meddelandet dels till Ordbyte, allmänmedicinarnas diskussionslista, dels till ledamöterna av Läkarförbundets centralstyrelse. Det ledde till häftiga diskussioner på Ordbyte och att initiativ togs till de två läkarlistorna till stöd för Gaza respektive Israel. Mads Gilbert beskrivning av situationen ifrågasattes -   därför att han är Palestinavän. När diskussionen ströps på Ordbyte erbjöd jag mig göra en privat sändlista för fortsatt diskussion. Och där pågår den än, med oförminskad styrka.

Min ståndpunkt är att kriget i Gaza utgör en humanitär katastrof, och vi läkare måste ta ställning mot kriget. Lika litet som vi kan acceptera Israels handlande kan vi acceptera Hamas handlingar. Båda parter måste sluta provocera den andre och också sluta låta sig provoceras.

En fråga som jag ställt i debatten: Kan läkare över huvud taget stödja våld?
Är det förenligt med våra etiska regler? Här är det uppenbart att jag inte har mina kollegor på sändlistan med mig.

För mig har diskussionen lett till att mina slumrande radikalpacifistiska tendenser börjat vakna till liv. Jag har svårt att se att små gruppers behov av makt och kontroll kan försvara att stora mängder människor utsätts för svårt lidande.

Jag kan tänka mig att denna text inbjuder till kommentarer. Men låt oss hålla diskussionen ovan nivån "rätt och fel i Gaza". Låt i stället diskutera läkaretik och pacifism!