Blind massör bättre än enögd naprapat
BloggBlind massör bättre än enögd naprapat
De gånger mottagningen varit med i riktiga läkemedelsprövningar har detta med lottning och blindning varit mycket viktigt. Efter inkludering av patienten har vi fått ringa till en dator som berättat vilken numrerad förpackning som tilldelats just den här försökspersonen. Randomiserat och blindat enligt alla konstens regler.
Fast i en studie kunde vi i regel gissa vilka som fått aktiv behandling då barnen mådde rejält illa av det virusmedel som testades. Det är inte alls bra när prövare eller patient kan kika igenom blindningen. Och om man skall utvärdera en behandling som inte är läkemedel då blir det ännu svårare att hitta en bra placebo som ingen kan genomskåda.
Men man måste försöka. Studier som jämför olika behandlingar men inte försöker kontrollera för placeboeffekten är helt enkelt sämre studier, och får finna sig i att bli betraktade med större skepsis.
BMJ hade för några år sedan ett nummer där temat för artiklarna var djur i vården. En randomiserad men totalt oblindad studie påstod sig visa en bra effekt på depression när melankoliker fick simma tillsammans med delfiner.
Man kan lätt föreställa sig besvikelsen hos de deltagare som flugit iväg till Karibien för att få sin delfindröm uppfylld, bara för att upptäcka att de blivit lottade till kontrollgruppen. Jag tycker mig kunna läsa mellan raderna i artikeln att kontrollgruppen blev så förbannad att man var tvungen att låta dem träffa delfinerna lite grand.
Denna Flipper-studie var så kass att den aldrig borde ha accepterats i en fin tidskrift, men numret skulle fyllas med animalterapi vilket nog sänkte ribban ovanligt lågt.
När KI härom året genomförde världens första randomiserade studie av naprapati gjorde man precis samma sorts misstag som delfinsnubbarna. Man försökte inte ens hitta på någon placebo utan nöjde sig att jämföra med care as usual.
Bland Postens och Stockholms Stads anställda annonserade man efter frivilliga med ont i nacke och rygg. De som nappade på detta var övervägande kvinnliga anställda, och de flesta hade smärtor på fler ställen och även andra problem. Över 20 procent beskrevs som deprimerade.
Dessa frivilliga lottades till att få behandling hos en naprapat eller träffa en läkare som efter undersökning gav lite vanliga råd. Naprapaten träffade sina patienter i cirka tre kvart upprepat upp till sex tillfällen, medan läkaren inte ägnade sina patienter mer än två gånger 15 minuter.
En upp till niofaldig skillnad i omsorg alltså. Är det någon som blir förvånad när de som drog vinstlotten gratis naprapati upplevde mindre smärta och framför allt kände sig allmänt bättre än de som blivit bortlottade?
De som gjort studien skriver att de genomfört en studie som speglar verkligheten, där dessa två behandlingar redan existerar. Men det studien gjort är bara att demonstrera ett antal sätt att maximera den upplevda effekten av naprapati.
Patienter vill själva vara med och bestämma om sin behandling, och de som ville vara med i denna studie ville säkert prova naprapati, varför de vanlottade nog blev åtminstone lite missnöjda.
Naprapati kostar vanligen pengar medan besök hos företagsläkaren inte gör det, och naprapatin uppfattades sannolikt som mer exklusiv och värdefull. Naprapaten gav betydligt mer tid till sina patienter, och kunde därför skapa en större förväntanseffekt.
Depression är kopplat till smärtupplevelse, och samtal med en vänlig människa är ingen dålig behandling av depression. Dessutom är det möjligt att den kroppsliga beröringen i sig kan hjälpa mot nedstämdhet.
Av alla dessa skäl kan studien inte avgöra om det är den specifika naprapatiska tekniken som gett den upplevda förbättringen. De som konstruerat studiens upplägg verkar vara okunniga om placeboeffekten eller så har man medvetet inte låtsats om den. Resultatet är en studiedesign där det blir omöjligt att misslyckas, och där vilken ofarlig (och av patienten önskad) behandling som helst skulle ha varit överlägsen care as usual.
I artikeln var man vetenskapligt försiktig: ”This trial suggests that … naprapathy … might be an alternative to consider”. Medan den bild man lät massmedia förmedla var mer braskande: "Naprapati bättre än traditionell behandling".
Jag säger inte att naprapatin inte kan ha mer än placeboeffekt. Men denna gång missade man chansen att ta reda på om den har det. En studie som inte är blindad kan lätt bli enögd.
Skriv kommentar
Dagens Medicin vänder sig till dig som arbetar i sjukvården och vår kommentarfunktion är endast avsedd för personer som i sin yrkesroll vill tillföra synpunkter och ny kunskap i ämnet.Kommentarer
naprapatutbildningen kritiserades av Högskoleverkets i en rapport publicerad 2004-12-10: "utbildningen saknar den för vårdyrken nödvändiga integrationen mellan teori och praktik. Det finns ingen forskningsmiljö inom högskolan, och utbildningen saknar forskningsanknytning. De skriftliga inlagor som högskolan ingivit rörande evidensen för naprapatisk behandling har inte övertygat bedömarna. Behovet av att förankra behandlingarna i vetenskap och beprövad erfarenhet beaktas inte i utbildningarna. Undervisning och handledning i vissa kurser ges av lärare utan rätt kompetens."
Anmäl kommentar
Touché, Mats. Den garanterade anonymiteten är en chimär.
Anmäl kommentar
...svaret är 42...
Anmäl kommentar
Dr Vsh, studien var upplagd så att patienterna gick till en läkare 2*15 min. Alltså hindrade designen dem att träffa en läkare 6*45 min. Visst hade läkaren kunnat göra om proceduren med mätningar vid varje besök men jag har aldrig hört eller läst om någon som blir frisk av att mätas.
Anmäl kommentar
Mycket bra skrivet i bloggen. Hur 17 denna avhandling kunde godkännas när man rekryterar patienter via annonser med en hög förväntansgrad kan ju inte bli annat än på detta sätt!
Anmäl kommentar
I artiklarna i avhandlingen dras väldigt försiktiga slutsatser men i media och inom naprapat kåren verkar man tro att man fått det slutgiltiga beviset på att naprapatbehandling är överlägsen annan behandling. Avhandlingen har mycket stora metodologiska brister t.ex. när det gäller rekryteringen av patienter, utvärderings instrument m.m. Att jämföra två befintliga behandlingskoncept är inget konstigt och att få till en placebo i denna typ av studier är närmast omöjligt men en kontrollgrupp med obehandlade patienter skulle inte varit svårt att få till. Men studien hade varit intressantare om den jämfört effekten av endast undersökning coh rådgivning hos naprapat kontra läkare samt i ytterliggare två grupper lägga till ex. NSAID hos läkaren och manuellterapi hos naprapaten. Är det omhändertagandet i sig eller behandlingen som ger effekten?
Anmäl kommentar
Hej! till vårdgivare, 14:04, 16 december 2008 och Namn, 09:39, 17 december 2008. Det är väl inget som hindrat patienten att träffa en läkare 6x45 minuter. Läkaren hade ju noggrant kunnat mäta upp rörelseomfång och kraft, gett råd och därefter gjort om proceduren med mätningar vid varje besök.
Anmäl kommentar
Som ett exempel på att samtal som får ta tid ger ökad placeboeffekt så är denna studie intressant --- http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/336/7651/999 --- Patienter med "colon irritabile": placeboakupunktur plus bra doktorssamtal hjälpte bättre än bara placebonålar som hjälpte bättre inget (stå kvar på väntelista).
Anmäl kommentar
Till "Namn"(="vårdgivare"? =naprapat?): Jag har visst svarat på din fråga tycker jag. En gång till: Om man vill se vad den specifikt naprapatiska tekniken ev. gör måste man försöka kontrollera för placeboeffekten genom att jämföra med något som man kan få patienten att tro på som naprapati (fast det är "sham"naprapati). En placebo som inte är trovärdig är ingen placebo utan blir nocebo. (Nu kommer jag att tänka på Liftarens Guide till Galaxen... svaret är 42... men ni har nog inte förstått frågan.)
Anmäl kommentar
Mats du har fortfarande inte svarat på den första frågan vad skulle en läkare göra i 6*45 min? Mats du pratade tidigare om att det inte fanns någon kontrollgrupp men det du beskriver nedan är ingen 0 kontrollgrupp (massage).
Anmäl kommentar
Hej du "vårdgivare" (=naprapat?). Om jag ville ta reda på om den naprapatiska tekniken i sig spelar någon roll då skulle jag välja ut patienter som inte riktigt vet vad naprapati är och så skulle jag ge hälften vanlig massage i lika många minuter. Jag skulle försöka få båda grupper att tro att de fick aktiv behandling genom att kalla massagen för något mera "high tech" (kanske holistisk restrukturering av auran?). Detta för att försöka jämna ut den starka förväntan som tycks vara nödvändigt för en bra placeboeffekt. Svårare än så skulle det inte vara. Och jag tror inte någon etisk kommitté skulle ha invändningar. Ett par sådana studier och sedan skulle vi ha mycket bättre evidens för att uttala oss om om naprapati är överlägset massage för denna typ av patienter.
Anmäl kommentar
Vad exakt skulle läkaren gjort i 6*45 min? Denna studien avspeglar väldigt mycket verkligheten förutom att pat oftast tröttnar på att gå tillbaka till läkaren efter 1sta besöket. De flesta RCTs idag jämför 2 olika behandlingar och inte behandling med placebo. Att ha en placebogrupp som får behandling undanhållen och därför får ha ont längre är inte etiskt och blir därför oftast inte godkänt av etiska råd. Olle och Mats verkar efterlysa perfekt forskning, något sådant finns inte. Däremot får man göra så bra man kan och använda det man har för tillfället. Det är evidence based care.
Anmäl kommentar
Jag skulle önska att de som lämnar kommentarer men inte vågar skriva sitt riktiga namn kunde hitta på ett alias, eller använda sin yrkestitel. Det är nog femtielva olika personer som bara kallar sig "Namn". --- Till Olle: min gissning är att vad som släpps igenom kan bero på hur kritisk man a priori är till den terapi som skall prövas. Om detta upplägg hade föreslagits i en studie där t.ex. healing skulle utvärderas så hade fler säkert haft invändningar till att den tid behandlaren lade ned per patient kunde skilja upp till 900%.
Anmäl kommentar
Stäng butiken Olle, du är inte trovärdig.
Anmäl kommentar
Är etiska råd och anslagsgivare så okunniga om vetenskapliga forskningsprinciper att de släpper igenom amatörforskning som inte har förutsättning att ge svar på frågeställningen?
Anmäl kommentar
Skönt att någon tar upp det här igen. Studien har använts minst sagt flitigt i olika marknadsföringssammanhang sedan dess. Man kan misstänka att den gjort det jobb som den förväntades göra. Må vara syniskt, men jag tror iaf att det är så det ligger till.
Anmäl kommentar