Three strikes and You are out – psykologen i GP
BloggThree strikes and You are out – psykologen i GP
Detta blir tredje bloggen jag skriver som är kritisk mot Göteborgs-Postens psykologspalt. Jag läser inte motsvarande spalter i SvD och DN, men har svårt att tro att de håller lägre kvalitet. Även denna gång är det två saker som blir fel: individualterapeut Anette Utterbäck kommer alltid med samma gamla råd om mindfulness (stanna i känslan) och verkar oförmögen att känna igen tecken på klassiska psykiatriska behandlingsbara tillstånd.
Jag kan inte länka till läsarbrevet eller Utterbäcks svar, så jag får citera valda bitar. Signaturen Ella skriver och undrar vad hon skall göra med sina orimliga skuldkänslor. Hon känner skuld om bussen hon sitter på kör ifrån en passagerare som inte får komma med; hon känner skuld om filmen hon ser med en bekant är dålig, som om hon vore ansvarig för att den inte var bättre.
Ella skriver vidare att ”den senaste tiden har jag blivit mer deprimerad. Vill inte träffa folk, inte ta tag i problem, inget är roligt. … Känner att det mesta är mitt fel, har misslyckats med [min dotter] och med mitt äktenskap. Du förespråkar att stanna i känslan, men om det bara är svart, inget som plockar upp mig, hur kan det hjälpa?”
Hur det skulle kunna hjälpa att stanna i dessa plågsamma känslor motiverar Utterbäck såhär: ”När du stannar i känslan hjälper du till att förbränna den. Din kropp har blivit en sopstation för känslor som av olika skäl lämnat rester i dig.” Även om patienten känner sig som en avskrädeshög kanske man inte borde lägga sten på börda, och Utterbäcks tro att depressioner botas genom att genomlidas är anmärkningsvärd. Tror psykodynamiker att det alls finns endogena depressioner?
Det enda i psykologens svar som var vettigt var den sista meningen. ”Men försök inte klara allt själv – dra dig inte för att söka hjälp med det du och din dotter behöver.” Och det är ett bättre råd till någon som har många tecken på en allvarlig depression. Minst fyra, kanske fem DSM-kriterier kan vi bocka av: nedstämdhet, anhedoni, energilöshet, överdrivna skuldkänslor och möjligen koncentrationssvårigheter. Hur det är med aptit, sömn, psykomotorik eller dödstankar vet vi inget om.
Att föreslå en klart deprimerad person att stanna kvar och hänge sig åt mörkret låter helt galet. En psykolog borde istället berätta om vad depression är och hur det kan kännas, borde rekommendera omedelbar kontakt med vården och borde vara ett vikarierande hopp för depressioner går i regel över. Men de kan vara farliga och outhärdliga medan de pågår.
I två tidigare bloggar har jag tyckt att GP givit fel råd vid social fobi och bipolär sjukdom. Problemet är inte att jag inte faller i farstun över mindfulness som lösningen på psykiskt illabefinnande. Problemet är att denna psykologspalt riskerar att göra ont värre för patienter som faktiskt kunde få verksam hjälp i vården. Jag har tidigare kontaktat redaktören för Söndags-GP, Sarah Britz, men hon verkar så nöjd med sin psykolog att de två skrivit en bok tillsammans.
Istället vill jag rekommendera en gratis bok om depression, Vägen tillbaka av Tom Fahlén. Må vara att den bekostas av ett läkemedelsbolag, men den är välskriven och korrekt. Och om din patient behöver SSRI så måste du inte stödja Lundbeck, utan det går bra att skriva ut billiga generika.
Skriv kommentar
Dagens Medicin vänder sig till dig som arbetar i sjukvården och vår kommentarfunktion är endast avsedd för personer som i sin yrkesroll vill tillföra synpunkter och ny kunskap i ämnet.Kommentarer
Ja, det vore väl nåt det. Tanken har slagit mig, faktiskt, och vem vet; möjligen kommer jag till och med ta tag i det nån gång.
Anmäl kommentar
Tack för dina tankar om detta. Kan du inte starta en egen blogg? Du lämnar alltid så genomtänkta och välformulerade kommentarer.
Anmäl kommentar
Vilket teoretiskt perspektiv man anlägger är väl i någon mån en fråga om personligt tycke och smak. Jag vill förståss hävda att jag valt ett inlärningspsykologiskt perspektiv med medvetet och på goda grunder, men är naturligtivs också formad i en viss akademisk och social kontext. Detta med att välja teori eller förklaringsmodell utifrån problemets art är inte riktigt vettigt, tycker jag. Det finns teorier, som är mer eller mindre bra på att förklara och ge uppslag för interventioner avseende ett visst problem, men man kan inte rimligen hävda att det finns vissa problem som är psykodynamiska, andra som är Beckianska, och ytterligare andra som är inlärningspyskologiska. Ej heller att det är individspecifikt: att vissa individer fungerar mer i enlighet med den ena eller andra teorin. En teoris funktion och nytta (eller grad av sanning, som en pragmatiker skulle kunna uttrycka det) ligger i dess förmåga att ge klar och tydlig förståelse, och i dess förmåga att ge uppslag till interventioner för förändring, och i dess förmåga att generera kunskapsutveckling. Vilken konkret metod man väljer bör baseras på metoders vetenskapliga stöd i relation till det specifika problemet och omständigheterna däromkring. En effektiv metod som utvecklats inom ett teoretiskt ramverk måste ju kunna beskrivas med en annan bra teoris begrepp och tankemodeller, som med exemplet med EMDR nedan - vi vet att metoden kan fungera, och dess verkningsmekanismer kan beskrivas utifrån flera olika teoretiska perspektiv och med olika begrepp: exponering, kognitiv och neurologisk konsolidering, självläkning via mystiska energiflöden, eller omedveten bearbetning och insikt.
Anmäl kommentar
OK, så du ser dig själv som tillhörande mer den amerikanska än den Beckianska skolan? Eller väljer man mellan Skinner och Beck efter problemställning?
Anmäl kommentar
@Mats Reimer
Så kan det kanske ha varit, ja. Det är en himla soppa, och fler och fler vill trängas under KBT-paraplyet ju mer KBT framhävs som 'en evidensbaserad terapiform'. Dock kan vi ju lätt konstatera att KBT varken är EN terapiform eller EVIDENSBASERAD i sin helhet. De olika teoretiska ramverken kan förståss heller inte värderas avseende evidens. Endast specifika interventioner för specifika problem kan värderas i termer av evidensgrad.
Både den Beckianska K(B)T:n och den främst amerikanska (K)BT:n har resulterat i behandlingsmetoder med god effekt och effektivitet vid flera specifika problem, samtidigt som det naturligtvis är helt avgörande att man väljer rätt intervention till rätt problematik utifrån evidensläget och är kapabel att tillämpa denna flexibelt utifrån individuell analys. Att dra till med förmenta paketlösningar ("KBT är ju bra mot ångest så skicka patienten till kuratorn som jobbar kognitivt") är förkastligt, ofta ineffektivt, och garanterat inte evidensbaserat.
Jag, och många med mig, vill hävda att de verksamma mekanismerna i allt framgångsrikt terapiarbete är desamma, i lite olika förpackning, nämligen primärt beteendeaktivering, exponering, och ett mer välfungerande förhållningssätt till tankar och känslor. Detta är behaviorismens och (K)BT:arnas begrepp. Framförallt är behaviorismen ett långt mycket bättre teoribygge i vetenskapligt och pragmatiskt hänseende, eftersom den erbjuder möjligheten att förklara beteende (all mänsklig aktivitet) utan en massa hypotetiskt krångel och metafysiska begrepp, vilket i sin tur tillåter effektiv analys och intervention. K(B)T:arna hamnar i problem i och med att de tankestrukturer man tänker sig att jobba med inte existerar i någon objektiv bemärkelse, och det blir väldigt struligt man varken kan se 'problemet', påverka det direkt, eller observera eventuella förändringar.
Hur man får råttor att springa i hjul och labyrinter, eller duvor att picka på den gröna plattan när den röda lampan tänds, och såna saker kan nog de flesta psykologer redogöra för. Att lyckas i praktiken är nog färre kapabla till, och att applicera kunskaper från experimentell inlärningspsykologi på ett unikt mänskligt lidande är definitivt inget som psykologer i allmänhet kan. Det krävs gedigen utbildning, erfarenhet och arbete under handledning. Många vill trängas under KBT-paraplyet, som sagt, och man hör ofta sägas att alla kan göra KBT eller att det bara är att 'följa manualen' eller 'jobba lite kognitivt'. Så är dock inte fallet. Terapeutens skicklighet är avgörande och i den mån det finns 'manualer' är det fråga om övergripande riktlinjer för det som är utöver det individspecifika. Det finns heller inget vetenskapligt stöd för att personer med liten kunskap och erfarenhet skulle kunna genomföra effektiva KBT-behandlingar.
Anmäl kommentar
Tack psykfred, speciellt för ditt klargörande av skillnaden mellan UK-C(B)T och US-(C)BT.
Det gör en intressant upplevelse jag hade för ett par år sedan mer begriplig.
På ett möte med politiker som ville informera sig om vården de betalar med skattepengar så sa jag något om jag verkligen önskade en vårdkedja där jag kunde remittera barn med ångest eller tvång till KBT, och att det var synd att så få på BUP verkade ha den kompetensen. Då replikerade representanten för BUP att varenda psykolog hade fått det där på grundutbildningen; hur man får råttor att springa i hjul!
Jag tänkte alltså på brittisk och psykologen på amerikansk KBT.
Anmäl kommentar
@Dr.Dängrot
Du länkar till svenska psykiatriska föreningens remissvar till socialstyrelsen och dess debattartikel i svd om samma ämne. Jag måste påpeka att det i den efterföljande debatten blev uppenbart att SPF inte lyckats förstå det vetenskapliga underlaget för socialstyrelsens nya preliminära rekommendationer: Man hade missuppfattat inomgruppseffekter som mellangruppseffekter och därför felaktigt argumenterat för att läkemedelseffekternas storlek undervärderats, samt utan kommentar eller synbar orsak bortsett från en mängd studier som talar emot deras ståndpunkt. När man anklagar någon för felaktigheter och 'lekmannamässighet' är det viktigt att se till att ha ordentligt på fötterna själv, för det blir lätt pinsamt annars. För övrigt håller jag med utifrån dina 'perspektiv' nedan, om att det ofta blir en väldig soppa, där ingen i kedjan har helhetsperspektiv, befogenheter eller ansvarskänsla nog för att göra mycket mer än minsta möjliga inom sina egna begränsade ramar.
@psykiater 60+
Min kategorisering av psykologen ifråga byggde dels på vad som framgår av hennes hemsida (http://www.utterback.eu/), och dels på att denna metafor om sopstationen, även om den måhända kan vara ovanligt klumpig eller olämplig, stämmer väl med klassisk psykodynamisk teori och inte alls stämmer med inlärningspsykologisk dito. Jag tror annars att vi är överens om vikten av respekt och ett kollaborativt förhållningssätt i terapiarbetet, liksom om att vården av psykisk sjukdom lider av svåra organisatoriska problem som försämrar dess utfall och säkerhet.
@Mats Reimer och Namn, 09:27, 17 februari 2010
Ja, det råder en stor begreppsmässig röra, verkligen. I sverige har vi något som kallas för kognitiv psykoterapi (KPT), som i praktiken är en något mer aktiv form av dynamisk terapi och främst bedrivs av omskolade psykodynamiker. Mig veterligen är detta ganska unikt för sverige. Denna KPT har också ett syskon som kallas för schemafokuserad terapi, och båda syftar till att komma till rätta med anknytningsproblem, felaktiga grundantaganden och liknande som antas finnas någonstans inne i individen. Ingendera bör dock förväxlas med kognitiv terapi (KT), som härstammar från den brittiska, Beckianska Cognitive Therapy (CT), och som bygger på informationsprocessteori och har som mål att genom kollaborativ utforskning i samtal förändra maladaptiva tankemönster och tankefällor, vilket sedan antas få beteendemässiga och känslomässiga konsekvenser. Merparten av det som i hälso- och sjukvårdssverige idag kallas för KBT är i själva verket denna typ av KT/CT, vilket beror på att britterna med åren gjorde tillägg av vissa riktade beteendeförändringar och kallade sin terapiform för Cognitive Behaviour Therapy (CBT). Denna får dock icke förväxlas med Cognitive Behavior (OBS den amerikanska stavningen) Therapy (också CBT i förkortning) som har sitt ursprung i experimentell inlärningspsykologi och behavioristisk filosofi, och arbetsmetoder som går ut på beteendeförändringar utifrån individuell analys om kontextuella orsakssamband i det unika fallet. Denna typ av terapi kan också i sin mer renodlade form gå under benämningen beteendeterapi (BT) och har fått ny kraft i och med den kontextuella funktionalism som bidragit till utvecklingen av den så kallade tredje vågens (K)BT. Man kan också, för enkelhetens och husfridens skull, helt enkelt säga kognitiva och beteendeinriktade terapiformer (KBT), och inkludera hela soppan under samma tak. Det är dock problematiskt i och med att det taket då inkluderar diametralt motsatta tankeströmningar och en stor samling metoder som skiljer sig åt vad gäller vetenskapligt stöd.
EMDR blev väldigt populärt, förmodligen då det tillfredsställer så många: Dynamikerna är glada för att de på detta vis tror sig 'lösa upp' traumarelaterade intrapsykiska konflikter; KT-gänget för att teorin ser ut att överensstämma med deras informationsprocessteori; (K)BT:arna eftersom det uppenbarligen handlar om ren exponeringsbehandling (där tramset med ögonrörelser är en bisak); läkarna tror jag uppskattar EMDR för att det tillåter dem att lätt och snabbt genomföra 'behandling' av underliggande traumatiska minnen, utöver den farmakologiska behandlingen av affektiva symtom; och alternativmedicinarna är överlyckliga över att få prata om självläkning och energiflöden mellan hjärnhalvorna.
Anmäl kommentar
Jag har också märkt att uppföljningen inte är bra, vare sig det är i primärvården eller - tyvärr - psykiatrin. Nu har jag lämnat landstinget för mer än 20 år sedan, då var det annorlunda, då var det ingen som gick i flera år på antidepressiv medicin (eller annan medicin) utan uppföljning.
Nu har man sagt att alla pat ska ha en kontaktperson när de hör till psykiatrin, därför hoppas jag att det inte ska kunna fortsätta att någon går så länge utan uppföljning. I en annan tråd har det talats om förlängning av recept på bzd utan besök, inte heller acceptabelt.
Anmäl kommentar
psykiater 60+
Tänker du att uppföljningen är bättre från primärvårdens sida? Jag har tyvärr ingen statistik men bekantas erfarenheter säger att uppföljningen är obefintlig. Jag känner till flera fall där patienter stått på SSRI i flera år utan att träffa läkare. Det har varit distriktsläkare, psykiatriker eller stafettläkare som satt in och underhållit medicineringen. Jag tror inte patienterna märkt någon skillnad.
Anmäl kommentar
Namn - det blir tyvärr dålig uppföljning med stafettläkare, och förstås dålig kontinuitet i sig. Det är ingen konst att skriva recept, det behövs så mycket mer.
Anmäl kommentar
Stafettläkare kan väl skriva ut SSRI så vad är problemet?
Anmäl kommentar
Intressant med perspektiven. Lägg till problemen med att psykiatrin plötsligt ska sluta ta emot pat med "lättare ångest- och depressionstillstånd". (Inte lätt lära gamla hunder sitta.) De ska tas om hand i primärvården, där det i mitt landsting ofta finns mest stafettläkare, ingen psykolog + förbud att köpa externa tjänster (psykoterapi). Samtidigt ska unga vuxna prioriteras, var? Samtidigt planeras ett ersättningssystem där psyk.mott ska få olika mycket betalt för behandling av pat med olika diagnoser! Att ta emot en pat med bipolär sjd ger bra betalt. Så kom inte med en "vanlig depression " inte...
Vart tog patienten, läkekonsten och det goda mötet vägen i denna administrativa karusell?
Anmäl kommentar
Allt handlar om perspektiv. Man får vara lite teatral och dramaturgiskt för att saker ska komma i sitt rätta ljus. Men tyvärr är det så att allt inte är eller blir som det ska, även när alla instanser egentligen vill och menar väl med sitt agerande.
Trösten är väl ändå att patienter får mer hjälp nu än innnan valet, även om det inte blivit lättare - snarare tuffare - att vara patient så finns det ändå mer rehab resurer nu än tidigare. Det kommer att ta många decennier att komma tillrätta med folks psykiska ohälsa och de samhällsekonomiska och sociala värderingar som färgar sjukförsäkringens plats och roll i samhället. Den är inte en arbetslivsförsäkring, den är en sjukförsäkring, men har inte använts som detta tidigare.
Socialstyrelsens perspektiv:
Vi har inte speciellt bra koll alls på affektiva sjukdomar, men psykologi är
säkert bra som första steg för allt och
alla.
Landstingets perspektiv:
Vi får betalt om vi skaffar en psykolog i primärvården. Om vi skickar patienter till psykologen så förskrivs inga mediciner, dessutom får vi mer tider i tidboken till läkaren eftersom patient X, Z och Y alltid ringer så mycket på mottagningen.
Patientens perspektiv:
Jag mår inte bra, varför är det ingen som förstår med, som har tid att lyssna på mig och som kan hjälpa mig? Psykisk sjukdom skrämmer mig, jag är utmattad, bara jag slipper jobba och får prata med en psykolog blir det bättre.
Försäkringskassan:
Nu har patienten varit sjukskriven i 12 veckor. Det är dags att börja arbeta igen.
Arbetsgivaren:
Patienten har arbetat hos oss i många år, haft hög sjukfrånvaro, vilken hjälp får patienten och vilken diagnos är det som paitenten har? Vad kan vi som arbetasgivare förvänta oss avseende återgång till arbetet?
Läkarens perspektiv:
Att remittera till psykiatrin vid förstagångs insjuknande är nästan lönlöst, dessutom är det mindre traumatiskt om vi får ordning på det här, på vårdcentralen, för patienten. Det kommer att ta minst 30 minuter ostörd tid att formulera ett vederhäftigt intyg till försäkringskassan.
Patienten känd på vårdcentralen sedan 6 år tillbaka. Upprepad sjukskrivningar. Socialmedicinskt belastad situation. Utredd gånger flera, ofullständigt. Bokad på 20 minuter, behöver minst ett besök på 90 minuter för att på ett trovärdigt sätt gå i genom journal och anamnes tillsammans med patient.
Stress.
Remittera till psykologen. Ingen ide att ta en diskussion om hur vi bokar tider i tidboken med ledningen.
Psykologen:
Patienten är ännu ett offer för den konventionella sjukvården. Vi får ersättning från Landstinget om vi kategoriserar patienter som rehab-patienter, då kan jag få min KBT-utbildning betald också och höjer min kompetens. Dessutom får jag boka mina egna patienter, något som mina läkarkollegor inte verkar ha någon möjlighet alls till, vilket är underligt.
Anmäl kommentar
Tja. En part i målet uttalar sig kritiskt om sina rivaler och tar stöd av tre (!) studier. Ungefär lika intressant som att Volvo skulle påstå sig göra bättre bilar än SAAB.
Det tråkiga med det här är att det idag är helt hopplöst att få tag på någon vederhäftig psykiatrisk vetenskap när forskarna är så tydligt jäviga.
Anmäl kommentar
Tillkomsten av KBT på dagordningen i klinisk vardag - efter Socialstyrelsens minst sagt lekmannamässiga genomgång - kan den som är intresserad läsa här nedan. Det är rätt oroväckande att direktiv anamnas inom vården på så vaga grunder!
http://www.svd.se/nyheter/inrikes/kbt-forslag-sagas-av-psykiatrin_3489075.svd
Se även remisssvaret från Svensk Psykiatri:
http://www.svenskpsykiatri.se/Remisser/Remissvar%20SoS%20090618.pdf
Anmäl kommentar
@Mats Reimer
Jag vet inte om det är så men det vanliga är väl att psykodynamiker som vill byta spår väljer kognitiv terapi medan de som har kbt-utbildningen från början är mer inriktade på ett beteendeterapeutiskt perspektiv. Om jag inte missminner mig kallades också den första kognitiva terapin i Sverige "kognitiv psykoterapi på psykodynamisk grund" (Carlo Perris).
Anmäl kommentar
@psykfred: Jag har fått en känsla av att gamla psykodynamiker hellre tar till sig EMDR än oförfalskad KBT?
Anmäl kommentar
Psykfred - jag reagerade speciellt på uttrycket som innehöll "sopstation mm". Det är ju ingen förklaring som hjälper patienten att förstå sig själv. Du drog slutsatsen att psykologen var "en gammal dynamiker" kanske med hjälp av annan info än just denna mening? För mig känns den där meningen oproffsig i alla bemärkelser, och dessutom inte typisk för en dynamiker.
Jag anser verkligen inte att man ska sitta med tolkningsföreträde, vare sig hemligt eller öppet! Utan istället pröva en tolkning på ett ödmjukt sätt tillsammans med patienten. Och att diskutera problemens ursprung eller natur, visst ingår det i en terapi! En tolkning, som pat känner att den stämmer, leder på ett naturligt sätt till en sådan diskussion. Ex: "Det känns som om du hela tiden måste be om lov för att göra zyx, kan det vara så?" Detta ledde till ett mycket givande samtal... Nu är jag ingen leg psykoterapeut, men jag har en steg-1-utbildning sedan början av 80-talet, har regelbunden handledning, och har också byggt på med en utbildning till dipl gestaltterapeut. Arbetar mest med samtalsterapi men även med mer traditionella psykiateruppgifter.
Anmäl kommentar
Att KBT-tomtarna, där jag känner mig inräknad, vunnit mark beror nog främst på den idoga forskning som bedrivits sedan mitten av förra århundradet, och som bedrivs än mer intensivt idag. Sen håller jag med dig, Dr.Dängrot, om att även förekomsten av läkare som inte är kliniskt pålästa eller egnagerade kan ha bidragit i någon mån, även om jag inte gärna vill ge er all cred. På andra plats bland potentiella bidragande orsaker vill jag då hellre sätta förändringar i den allmäna opinionen kring psykisk sjukdom och behandling.
Anmäl kommentar
Jag tycker att fler kollegor borde anamna och förespråka vetenskapligt och kliniskt vederhäftigt förhållningssätt när det gäller allmänpsykiatriska symptom.
Min egen erfarenhet är att patienter med allmänpsykiatriska symptom ofta i primärvården snabbt och skyndsamt får en psykiatrisk diagnos och SSRI förskrivet utan att man gör en vederhäftig somatisk utredning innan man sätter diagnos och föreslår behandling.
Att utreda tar tid. Det kostar pengar. Eller så ser man det som en klinisk utmaning och alas, hittar en och annan somatisk orsak till de allmänpsykiatriska symptomen: hypotyreos, binjurebarkssvikt, vitamin D-brist med höga PTH-värden, etylöverkonsumtion och CNS-tumörer, för att nämna några.
Ofta så kartlägger kollegiet inte art och grad av receptorsystem kontra anamnes. Det blir SSRI över hela bredden, man överväger över huvudtaget inte farmakokinetik, kostnad för behandling och om det är SSRI, SNRI el t.o.m ca-blockerare som t.ex pregabalin som är indicerat eller terapeutiska intervall som t.ex vid använding av efexor-analoger där man kan behöva skruva upp doser till närmare 300 mg/dag hos ett fåtal individer.
Många går med noradrenerg brist och står på låg dos SSRI, blivit "bättre" men arbetar inte, fungerar inte och mår pyton.
Många har etylmissbruk och självmedicinerar sin ångestsjukdom sedan flera år med alkohol och drar på sig sekundära depressioner till följd av långvarig regelmässig konsumtion av etyl.
Inte sällan har de gamla gardet gått ner sig på benzodiazepiner och opiatanaloger i allmänpsykiariska somatiserande sjukdomstillstånd eller komorbiditet mellan t.ex PMR och sekundär utmattning.
Jag brukar föreslå mina patienter - efter utredning somatisk avslutad - att prova 12 veckor tillsammans och se, om det blir bättre eller inte. Då har man avdramatiserat det stigmata som det faktiskt är för folk, att få en allmänpsykiatrisk diagnos, behandling och sjukskrivning. Psykisk ohälsa skrämmer. Okunnigheten är stor. Rädslan är än större. Dessutom blir patienter som bekant ofta sämre i 1-4 veckor innan de blir bättre och här är det också illa ställt med patient-läkaralliansen, an sätter in för höga doser för snabbt, höjer doser för snabbt, struntar i adjuvans och uppföljning per telefon....
Att KBT-tomtarna har vunnit mark är för att kollegiet helt enkelt inte är kliniskt pålästa eller egnagerade. Är man det får man friska patienter. På 12 veckor i 9 fall av tio. Om man gör rätt från början (RFB).
Anmäl kommentar
@psykiater 60+
Huruvida terapeuter som jobbar utifrån ett psykodynamiskt perspektiv ofta presenterar tolkningar eller potentiella förklaringar för klienter har jag svårt att uttala mig om. Det jag avsåg var att förklaringen som gavs om sopstationen uppenbarligen var en metafor baserad på den klassiska psykodynamiska tankemodellen, varesig den diskuteras i terapirummet eller ej. Jag blir också nyfiken på vad du tänker skulle kunna vara negativt i att diskutera problemens ursprung eller natur med den lidande? Jag skulle uppleva det ytterst problematiskt ur ett etiskt perspektiv, och som ett svårt hinder för fortsatt konstruktivt samarbete, att hålla sig med hemligheter och tolkningsföreträde, hur mycket jag än satsade på att förmedla genuin förståelse.
@Kvinnlig läkare
Du har verkligen rätt i att dessa förhållningssätt och tekniker under de senaste decennierna har funnit plats i, och bidragit till vidareutvecklingen av, KBT-fältet. Mycket intressant och potentiellt givande utveckling, tycker jag. Men, även om dessa ideer till dels passar mycket väl in i inlärningspsykologins teoretiska ramverk och har inkorporerats i det KBT:andet på många sätt, kan man inte säga att de "är KBT" eller patenterade KBT-tekniker. De har sedan länge använts, och används fortsatt flitigt av professionella (och mindre professionella) av alla de slag, av mer eller mindre goda anledningar, och med väldigt skilda fokus och tillvägagångssätt. Man behöver inte "låtsas KBT" eller segla under falsk flagg för att, till exempel som psykodynamiskt skolad terapeut, förorda mindfulnessträning.
@Mats Reimer
Tack tack tack. Det som är problematiskt med distinktionen endogen - psykogen depression, anser jag, är att det är sprunget ur en obefogad, mindre konstruktiv, och filosofiskt sedan länge övergiven dualism där psyke och soma blir separata och väsensskilda fenomen. Descartes beskrev kroppen som en maskin som lyder under naturlagar, medan den också var behäftad med en metafysisk själ av icke-världslig materia. Dessa två, separata och väsensskilda fenomen kunde kommunicera till varandra via thalamus (om jag minns rätt). Denna dualism är också något som genomsyrar den kristna tanketraditionen: en syndig, världslig kropp och en evig, metafysisk själ. Det går igen i psykodynamisk och kognitiv psykologi, i det att man anser sitt arbetsfält vara "psyket", som något annat, något bakomliggande, skilt från kroppen och osynligt för det nakna ögat. Psykiatrin är också genomsyrad av detta, och man hamnar i bisarra resonemang: "depression är ärftligt, alltså en genetisk åkomma"; "nej, det började ju när han fick sparken så det måste vara stress/trauma/inaktivitet"; "men vi kan se en serotoninbrist, ergo depression = serotoninbrist"; "serotoninutsöndringen påverkas ju av miljön och beteendet, alltså är det yttre omständigheter"; "om det går över med SSRI har vi ändå bevisat att det är ett biologiskt bristtillstånd"; "nej, bara för att man kan maskera de synliga symtomen har man inte kommit åt den grundläggande intrapsykiska konflikten"; "men just den här depressionen är långdragen, så den kanske ska kallas dystymi istället, och i min lärobok stod det att dystymi alltid är endogen"
Det jag menar är att grundantagandet om att kropp och "psyke" skulle vara olika fenomen är felaktigt. Psykologi ska inte vara metafysik, och somatik ska inte vara push - pull-mekanik. Depression kan naturligtvis observeras i hjärnan, i det yttre beteendet, och i vad en person säger, eftersom alla dessa är delar av den människa som är deprimerad. Vi kommer aldrig kunna hitta "förklaringen" till depression, dels därför att det finns en mycket stor mängd bidragande faktorer i varje enskilt fall, och dels därför att varje förklaring i sin tur sedan kommer behöva förklaras, och förklaras, och förklaras. En mer rimlig och i mitt tycke konstruktiv fråga att ställa är: Hur kan vi ha goda chanser att komma till rätta med depression? Och där finns det mycket spännande forskning att göra.
Anmäl kommentar
Hej Psykfred, kul att du är tillbaka. Jag behöver säkert uppdatera min kunskap om depressionsbehandling, men vad är det som i dina ögon är så fel med den gammaldags termen "endogen depression" (eller för den delen melankoli)?
Anmäl kommentar
Det duger så bra med Socialstyrelsens studier och statistik om vårdskador:
http://www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet/vardskadematningar
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/riskstudienr6-forvaxlingavantibiotikapreparat-enriskforvardskada
http://www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet/analyseraochagera/beskrivaorsaker
Anmäl kommentar
Hej Psykfred,
Nu blev jag nyfiken! Visst ger psykologen i GP råd som handlar om medveten närvaro, "mindfulness" och acceptans, tekniker som jag uppfattat att många kbt-terapeuter integrerat i traditionell kbt? Menar du att psykologen i GP under "falsk flagg" som psykodynamiker anammat dessa tekniker?
Hej Mats!
Jo, jag har gjort samma erfarenhet, kan också gissa svaret..........
Det är väl det klinisk skicklighet handlar om, att förutom ett gott bemötande ge rätt behandling till just den människa som sitter framför dig och inte köra enligt en standardmanual-vare sig det rör sig om psykoterapi, pc, blodtrycksmedicinering eller ibland ingen behandling alls!
Anmäl kommentar
@Namn, 16:32, 12 februari 2010
Det hade kanske varit bättre med kiropraktisk nackmanipulation? http://www.acatoday.org/content_css.cfm?CID=69
Eller kanske laser? http://www.laser.se/laserterapi_kliniker_Sverige.htm
Eller akupunktur?
http://www.healthcmi.com/index.php/acupunctureceuscontinuingeducationonline/pediatric-ear-infections-course/otitiscoursedetailscaceunccaom
Anmäl kommentar
Pc för arbetets skull?? Inte bra...
Psykfred - menar du på allvar att det är typiskt för psykodynamiker att säga "Din kropp har blivit en sopstation för känslor som av olika skäl lämnat rester i dig."? Jag har alltid uppfattat att psykodynamiker arbetar med att ge förståelse, inte förklaring. Citatet ovan är definitivt en förklaring, eller hur? Dessutom "sopdålig", eftersom nu svärord inte är tillåtna ;-)
Anmäl kommentar
Anitbiotika och läkare!
"E fructu arbor cognoscitur"
Anmäl kommentar
Min kollega var igår borta pga sin sjuka sexåriga son, som hade fått öroninflammation där symptomen kommit över natten. Pojken hade inte feber och det hade inte runnit något på kudden. Boten på det onda var penicillin.
Jag tror vidare kommentarer är överflödiga.
Anmäl kommentar
Jag går igång på så många cylindrar här så... jag måste begränsa mig till ett par kortfattade påpekanden:
1. Psykologen i fråga är inte någon KBT-are av någon "våg" alls, utan just en sån gammal dynamiker som det svenska vårdfältet svämmar över av, vilket också med all tydlighet framgår av hennes råd, språkbruk, och framför allt av hennes hemsida. Och när det nedan diskuteras värdet av 'samtalsbehandling' missar man (som vanligt) poängen med terapi: Samtalet är ett medel för förändring, men det är inte behandling i sig. Två sorters förändringsinriktad terapi har evidens som minst lika effektiva depressionsbehandlingar som SSRI: KBT och IPT.
2. Boken du hänvisar till, Mats, är förvisso välskriven, som du skriver, men korrekt? Jag uppfattar den som ett alldeles väldigt inskränkt och okritiskt exempel på den svårt föråldrade biologism och dualism som vi gradvis lämnat bakom oss under 1900-talet. Och sedan när har distinktionen endogen och psykogen depression grävts upp och återvunnit någon relevans? Jag har full förståelse för att vi utifrån utbildning och yrkesroll har olika perspektiv liksom vi har olika arbetsverktyg, men att se läkare hålla fast vid sådana gamla pseudorationella, mekanistiska modeller all utveckling till trots inger inte precis hopp. Det är i min mening lika illa som att förneka gedigen kunskap om värdet av SSRI vid depression av ren princip eller paranoia, i brist på förmåga eller vilja att själv värdera kunskapsläget. Det är dags att komma in i matchen nu, och det gäller båda 'lagen'.
Anmäl kommentar
Om du får antibiotika varje gång då skall du nog byta läkare.
Anmäl kommentar
Så psykologens svar är därmed lika förutsebart som läkarens antibiotika?
Anmäl kommentar
Hej kvinnliga kollega, vid vårt köksbord har det blivit ett skämt på söndagarna att den ene läser upp läsarfrågan och den andre gissar psykologens svar. Det brukar inte vara så svårt att gissa rätt för det är ofta samma svar varje vecka oberoende av fråga.
Anmäl kommentar
Hej Mats!
Har reagerat på samma sätt som du när jag läst GP. Har inget emot mindfulness och "3:e vågens" kbt men det blir helt galet när man ger samma råd till människor oavsett besvärens natur och svårighetsgrad! Bekräftar väl snarast den deprimerades syn på sig själv som skuld till att han/hon mår dåligt och kanske undviker att söka hjälp.
Tyvärr kan väl detta leda till skepsis mot psykoterapi som för många faktiskt kan vara ett alternativ till SSRI som inte fungerar för alla.
Anmäl kommentar
Tack själv Mats!
Omnia dici possint latine!
Anmäl kommentar
Hej beteendevetare, och tack för din sansade kommentar.
Quidquid latine dictum sit, altum videtur ;-)
Anmäl kommentar
Även om man givetvis kan ifrågasätta Mats Reimers kompetens att bedöma en utbildad psykologs utlåtande (ne sutor supra crepidam) har han ändå en viktig poäng. Överhuvudtaget är psykologispalterna i pressen mer underhållning än något annat. Själv skulle jag aldrig vilja diagnosticera psykiska problem eller ge rådgivning baserat på ett kort brev, utan vill istället träffa patienten och bilda mig en helhetsuppfattning. Därför kan man nog ifrågasätta om det är etiskt att agera så som många psykologer gör när de ställer upp i dylika spalter.
Nu över till den diskussion som har blossat upp mellan biologisk och psykologisk behandling. Min personliga uppfattning är att den kognitiva psykologin fått alltför stort utrymme inom dagens psykiatri och liksom någon tidigare skrev så utmynnar mycken psykoterapi i att patienten får "de sedvanliga fånga-dagen-råden", vilket givetvis applåderas av landstingen eftersom att KBT är en snabb och billig metod som lägger huvuddelen av behandlingsbördan på patienten.
Anmäl kommentar
@Läk
Du har väl hört historien med slutklämmen "Gud vet att han inte är läkare"...
Anmäl kommentar
Läk.
Det är förstås individuellt och jag vete inte någonting om din praktik men om du inte för en noggrann statistik över din egen förskrivning tror jag att det är svårt även för dig.
Här kommer iaf lite tankeväckande lektyr:
Lexchin J. Interactions between physicians and the pharmaceutical industry. CMAJ. 1993;149:1401-1407
Bowman MA, Pearle DL. Changes in drug prescribing patterns related to commercial company funding of continuing medical education. J Contin Educ Health Prof. 1988;8:13-20.
Spingarn RW, Berlin JA, Strom BL. When pharmaceutical manufacturers' employees present grand rounds, what do residents remember? Acad Med. 1996;71:86-88.
Orlowski JP, Wateska L. The effects of pharmaceutical firm enticements on physician prescribing patterns. Chest. 1992;102:270-273.
Chren MM, Landefeld CS. Physicians' behavior and their interactions with drug companies. JAMA. 1994;271:684-689.
Bowman MA. The impact of drug company funding on the content of continuing medical education. Mobius. 1986;6:66-69
Sandberg WS, Carlos R, Sandberg EH, Roizen MF. The effect of educational gifts from pharmaceutical firms on medical students' recall of company names or products. Acad Med. 1997;72:916-918.
Caudill TS, Johnson MS, Rich EC, McKinney WP. Physicians, pharmaceutical sales representatives and the cost of prescribing. Arch Fam Med. 1996;5:201-206.
Anmäl kommentar
Martin: Jaja, det gamla vanliga argumentet. Jag har min arsenal av läkemedel som jag är van med. Jag ändrar inte mitt förskrivningsmönster bara för att jag fick en fin penna av någon trevlig person. Däremot kan det hända att jag påminns om vissa läkemedel och indikationer efter att ha gått på en läkemedelslunch. Oftast rör det sig om lite ovanligare diagnoser som det är svårt att vara helt uppdaterad på. Detta tjänar patienter (och läkemedelsföretaget) på, och jag tycker att det är etiskt försvarbart. Synd att det inte är landstingen som står för utbildningen, dock.
Anmäl kommentar
Namn 09:01 - man måste faktiskt pröva sig fram både när det gäller antidepressiva och t ex smärtstillande medicinering. Det går inte att säkert förutsäga att pat A svarar bra på t ex Remeron medan pat B inte får någon hjälp alls men istället får en kraftig viktökning som biverkan. Psykiatrer med lång erfarenhet (sic!) av både TCA och SSRI vet att det fungerar så - på individnivå. Det är skillnad mot vad evidensbasering handlar om - den säger något om effekt på gruppnivå, inte individnivå. Elementärt, min käre Watson.
Anmäl kommentar
Läk.
Du argumenterar som att reklam inte fungerar. Jag har nog aldrig stött på någon som tror att reklam biter på just dem - det är dem andra som går på det! Det finns gott om studier som visar att läkare som exponeras för ett visst varumärke skriver ut mer av det. Precis som för alla andra människor och varor.
Det finns inga gratisluncher.
Anmäl kommentar
Namn 09:01: att man provar sig fram handlar inte om bristande utbildning, vilket du antyder. Det handlar om att det inte finns metoder att undersöka vilken medicin som passar bäst till vilken patient. I alla internationella riktlinjer står att man kan prova att byta till annat preparat om det första inte gett effekt - detta gör även den främsta psykiatern på t ex Harvard. Om du tycker att detta är löjeväckande: bli forskare inom psykiatri och lös detta problem. Det skulle definitivt bli en artikel i BMJ.
Ang läkemedelsluncher: mycket snack om detta från personer som förmodligen aldrig varit på en. Läkemedelsluncherna är för mig, förutom egna studier, den enda möjligheten till farmakologisk utbildning. Detta eftersom landstingen inte tar sitt utbildningsansvar på allvar. Betyder detta att jag låter mig luras att skriva ut vissa preparat: nej. Jag är en legitimerad yrkesutövare med förmåga till kritiskt tänkande.
Anmäl kommentar
Oaktat evidensen för SSRI så var det ett dåligt råd. Misstänker man depression så bör man söka vård.
Vad gäller SSRI så är det inte så lätt att avgöra vad som är bäst. Det står nu bortom allt rimligt tvivel behandling med SSRI är en hyfsat bra behandling för depression. Samtidigt så har tillräckligt mycket forskning (som den senaste studien i JAMA) visat att effekten från SSRI nästan uteslutande är placebo. Men det betyder inte att de inte fungerar! Så vad ska man göra? Skriva ut SSRI (som man vet fungerar gebnom placebo)till deprimerade patienter eller neka dem behandling? Å ena sidan kanske man lurar patienten med medicinen å andra sidan kanske man avvärjer ett självmord.
Antidepressant Drug Effects and Depression Severity: A Patient-Level Meta-analysis
Jay C. Fournier; Robert J. DeRubeis; Steven D. Hollon; Sona Dimidjian; Jay D. Amsterdam; Richard C. Shelton; Jan Fawcett
JAMA. 2010;303(1):47-53.
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/303/1/47
Anmäl kommentar
Så evidensbaserat är alltså inte mer evidensbaserat än att man i slutändan ändå provar sig fram? Bravo! Så efter 5,5 år grundutbildning + 2 år AT + 4-6 år specialisttjänst och man sitter ändå och provar sig fram.
Superexpert? Hur gammal är du, Olle? Mona Sahlin och Björn Rosengren var på sin tid inte bara ministrar utan superministrar - hur bra var de? Är det på deras nivån så förstår jag att det oftare blir fel än rätt.
Läkemedelsluncherna har väl bara att göra med att muta läkarna att skriva ut just deras medicin.
Anmäl kommentar
Det är också skillnad på SSRI och SSRI. Olika individer vid olika depressionstillstånd reagerar så olika, så det är nästan som med nya skor: man måste helt enkelt prova sig fram (inom de individuellt rimliga gränser som varje farmakologikunnig psykiater är superexpert på, men som konspirationsfanatikerna tror har med läkemedelsluncher att göra), ha tät kontakt med patienten och vara noga uppmärksam på både effekter och bieffekter. I den citerade artikeln om tamoxifen och paroxetin står det faktiskt så här, om ni läser innantill:
"– Det är en trovärdig studie, som ger ytterligare stöd för att kvinnor som får tamoxifen inte bör stå på paroxetin. I stället bör de få antidepressiv behandling i form av exempelvis Cipramil där man inte sett samma effekt, säger hon till Dagens Medicin."
Cipramil = citalopram = också SSRI, men en annan SSRI-familj än paroxetin.
Nå, den aktuella frågan var ju, tyckte ni att GPs psykologs råd var bra eller ej?
Anmäl kommentar
Problemet med svåra depressioner är att då har man helt tappat intresset för livet. Allt är dött. Även om man mår något bättre av fysisk träning eller terapi så spelar det ingen roll. Det kommer ändå aldrig att bli bra.
Där har SSRI en plats för att höja till en mer hanterbar nivå.
Anmäl kommentar
Anonyme vårdgivare av okänd sort, min poäng var att rapporterad ohälsa verkar betydligt mindre pålitlig jämfört med hårda mortalitetstal när vi skall avgöra om psykisk ohälsa ökat.
Det är mer OK att prata om sina psykiska besvär, och det är bra, men det betyder inte att det var färre som mådde dåligt förr.
Minskningen av suicid (med 40% på 30 år) kan förstås inte bara bero på SSRI, men jag konstaterar att en del forskare inom fältet menar att ökad användning av SSRI faktiskt varit en av orsakerna till de sjunkade talen. Men jag vet inte.
De tack och lov sällsynta suiciden hos unga människor har jag kommenterat tidigare http://www.dagensmedicin.se/asikter/blogg/gastbloggar/mats_reimer/2009/03/26/det-ar-mer-synd-om-tjejer-/index.xml
Att allvarlig depressionssjukdom bör få även läkemedelsbehandling synes självklart för de flesta.
En svårare fråga är om man bör tänka annorlunda kring risken vid behandling med SSRI (vägt mot risken om man avstår) beroende på patientens ålder.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19671933
Anmäl kommentar
Med tanke på utskrivningsmängden av SSRI-läkemedel så verkar det som många drabbats av allvarliga depressioner och så är väl ändå inte fallet?
Anmäl kommentar
Följande är nu vetenskapligt styrkt (efter att LM-företagen lämnade ut de negativa studier som de från början valde att inte [!] publicera):
1. SSRI har en signifikant bättre effekt än placebo vid allvarliga depressioner.
2. SSRI har en effekt som motsvarar placebo vid milda-måttliga depressioner.
Anmäl kommentar
Elementärt min käre Mats.
Jag bifogar en länk till Statistiska centralbyrån, där du kan följa ohälsan ifrån 1980-2005: http://www.scb.se/Pages/PressRelease____181293.aspx
Jag saxar följande citat ifrån artikeln: "Andelen som besväras av ängslan, oro eller ångest minskade något under 1980-talet. Denna utveckling har dock inte fortsatt. Andelen har i stället ökat fortlöpande sedan slutet av 1980-talet – med 5 procentenheter bland män och med 6 procentenheter bland kvinnor mellan åren 1988-89 och 2004-05. Ökningen är störst bland unga kvinnor. I pensionsåldrarna märks däremot för såväl män som kvinnor en minskning över tid.
Även andelen med sömnbesvär har ökat sedan 1980-talets början. År 1980-81 rapporterade 12 procent av männen och 19 procent av kvinnorna om sömnbesvär under en tvåveckorsperiod. År 2004-05 är denna andel 19 procent bland männen och 29 procent bland kvinnorna. Ökningen är också här störst bland de unga."
När det gäller självmord ber jag att få hänvisa till följande länk ifrån SCB: http://www.scb.se/Pages/PressRelease____283152.aspx
Här saxar jag följande: "Självmorden har minskat sedan 1970-talet
Sett över en 30-årsperiod har självmordstalen i Sverige minskat både bland kvinnor och bland män. Minskningen har skett i alla åldrar men den har inte varit lika kraftig bland de unga och de äldsta som i grupperna däremellan. Det senaste årtiondet finns en tendens till svag ökning för självmord bland unga (15-24 år), i synnerhet bland kvinnorna."
Så ett par frågor till dig Mats, med tanke på den sista meningen i citatet:
Tror du att förskrivningen av SSRI minskat det senaste årtiondet, eller hur förklarar du den minskningen?
Tror du att kvinnor äter mindre SSRI nu i jämförelse med förr?
Men det är fler män än kvinnor som begår självmord: http://www.scb.se/statistik/_publikationer/LE0001_2009K04_TI_04_A05TI0904.pdf
Wikipedia har en intressant artikel gällande självmord och som ni kan läsa är problemet är betydligt mer mångfasetterat än vad de flesta tycks tro: http://sv.wikipedia.org/wiki/Sj%C3%A4lvmord
Det samma noterar den observante om han/hon studerar folkhälsoguiden: http://www.folkhalsoguiden.se/upload/Psykisk%20H%C3%A4lsa/Suicidprevention/Sj%C3%A4lvmord%20i%20europa%20och%20v%C3%A4rlden.pdf
Så till min obesvarade fråga: När var Mats på läkemedelslunch senast? Varför tror du att du blev bjuden?
Anmäl kommentar
Hej "Vårdgivare", du upprepar mantrat att den psykiska ohälsan ökat. Men hur vet vi det? Jag tror att den rapporterade ohälsan ökat, men att minst lika många människor mådde minst lika dåligt förr.
De hårdaste data, självmorden, talar nämligen ett annat språk - de minskar glädjande nog, och många tror att just en ökande användning av SSRI kan förklara denna minskning.
http://www.dn.se/nyheter/vetenskap/antidepressiva-minskade-sjalvmorden-1.981081
Jag tror att SSRI (eller möjligen ECT eller TCA) är en nödvändig del när man behandlar svåra fall av depressionssjukdomen.
Det hindrar inte att det samtidigt kan finnas en överförskrivning vid lindrigare psykisk ohälsa. Ett piller är ensamt sällan lösningen.
Anmäl kommentar
Här är något att ytterligare beakta när man nu använder SSRI-medel!
Rubrikerna hade nog varit än större om ett naturmedel varit inblandat, eller.....?
http://www.dagensmedicin.se/nyheter/2010/02/09/antidepressiv-medicin-motv/index.xml
Anmäl kommentar
Förstår inte riktigt din kommentar om DM:s regler, Jonas B.
Får inte vi inom sjukvården tycka att det skrivs ut alldeles för mycket läkemedel där nu bl a SSRI är ett exempel på detta!
Se övrigt på länken nedan!
http://www.dagensmedicin.se/nyheter/2010/02/08/lakemedlen-blir-allt-dyrar/index.xml
Anmäl kommentar
Gällande fiskoljans vara eller inte vara pågår en ganska intressant debatt på DM: http://www.dagensmedicin.se/nyheter/2010/02/01/fiskolja-skyddade-mot-psyk/index.xml
En annan tänkvärd sak att ta i beaktande är hur många som motionerar regelbundet mår bättre rent psykiskt. Problemet idag enligt min uppfattning, är att gemene man rör sig allt mindre i sin vardag. Jag tror det är grundorsaken till den ökande psykiska ohälsan.
Inte verkar SSRI-preparat ha kunnat vända trenden positivt, för sedan dessa läkemedels introduktion, har den psykiska ohälsan ökat enormt. Sanning eller konsekvens, det är frågan. SSRI kan nog hjälpa något, men bara för ett fåtal. Att dessa preparat inte ifrågasatts mer om man betraktar trenden sedan deras introduktion, kan vi nog bara tacka läkemedelsindustrins enorma ekonomiska resurser och dess lobbyarbete för.
När var Mats på läkemedelslunch senast?
Sist men inte minst, vart tog det goda samtalet vägen?
Anmäl kommentar
I den preliminära versionen av SoS nationella riktlinjer för depressionssjukdomar har de kommit fram samma sak som SBU gjorde 2004.
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-85
Tyvärr finns det ingen bra sammanfattning i denna ofärdiga version. På sidorna 106 - 108 står det om SSRI och andra antidepressiva vid måttlig egentlig depression. Så sidospåret om SSRIs eventuella icke-funktion får inget stöd hos SoS heller.
Mekanikern:
Nu har jag inte läst vad "Namn" skrev, men som du beskriver det kan strykningen kanske bero på DMs regler:
"Dagens Medicin vänder sig till dig som arbetar i sjukvården och vår kommentarfunktion är endast avsedd för personer som i sin yrkesroll vill tillföra synpunkter och ny kunskap i ämnet."
Anmäl kommentar
Namn hade egna anekdotiska erfarenheter och påtalade att det nog skrevs ut SSRI-läkemedel lite för lätt. Det kan ju kanske då bero på dom SBU riktlinjer som nu Mats Reimer redovisar lite grann Kl 2100?
Anmäl kommentar
Förkommer det överförskrivning av penicillin?
Ja.
Betyder det att penicillin inte bör ges vid allvarlig infektion?
Anmäl kommentar
Inlägget från namn 19:11 finns inte kvar. Vad stod det där?
Anmäl kommentar
2004? Nu är det väl 2010 och man vet väl än mer om effekterna av vissa läkemedel.
Måste det till ett nytt SBU-arbete innan man förändrar behandlingen?
Hur är det nu, förekommer det överutskrivning av SSRI (möjligen då beroende på SBU riktlinjer från 2004?)?
Vad gäller sjukskrivning så beror väl ungefär 50% på besvär i rörelseapparater (behövs fler kiropraktorer!) och ca 50% hänförs till det som diskuteras här i grova siffror räknat! Och dom där 50% som hänförs till denna grupp är nog inte alltid rätt diagnos, men kan ju då lite förklara överförskrivningen.....?
Anmäl kommentar
Mina åsikter här är helt mainstream inom psykiatri så vitt jag förstår.
Från SBU 2004:
Vid akutbehandling av lindriga och måttliga depressioner hos
vuxna är flera slags psykoterapier lika effektiva som tricykliska
antidepressiva läkemedel (TCA) (Evidensstyrka 1), samt
sannolikt lika effektiva som selektiva serotoninupptagshämmare
(SSRI) (Evidensstyrka 2).
Vid svåra depressioner, som t ex melankoli och vid psykotiska
depressioner är läkemedel och elektrokonvulsiv behandling
(ECT) de bäst dokumenterade behandlingarna
(Evidensstyrka 2).
Effekten av antidepressiva läkemedel och ECT uppträder
snabbare än effekten av psykologiska behandlingar
http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/depression_2004/Sammanfattn_slutsats.pdf
Anmäl kommentar
Du psykiatiker 60+ vinner en klar poängseger i ditt svar Kl 1823 i samverkan med namns svar kompletterande svar Kl 1911.
Så dessa studier som presenterats om SSRI preparatens biverkningar och motionens samt fiskleveroljan är inte alls intressant?
Det skrivs inte ut för mycket av dessa SSRI-preparat?
Anmäl kommentar
Tack Olle K för bra kommentar. Jag är så innerligt trött på att alla diskussioner om psykiatri slutar i skyttegravskriget medicin kontra psykologi. Jag kan sätta en slant på att de som förespråkar fiskolja och gympa och samtalsterapi vid en djup depression, aldrig någonsin själva haft en djup depression.
Anmäl kommentar
Mekanikern - det är symptomen som inte är nåbara, inte patienterna. I psykoterapi brukar människor känna sig lättade efter att t ex ha kommit i kontakt med starka känslor och gett uttryck åt dem. Men vid en djupare depression är känslorna ofta avstängda och pat upplever ingen lättnad av samtalet utan kanske borrar sig djupare och djupare mer i de depressiva tankarna. Så kommer stunden när de upplever en stark - ofta helt orealistisk - hopplöshet och tilltagande livsleda.
Har det inte hjälpt då med tät kontakt, med att ge patienten bekräftelse, stöd och förståelse, resp kanske viss symptombehandling typ lugnande eller sömnmedicin, då är antidepressiv behandling det som återstår.
Jag kan möjligen tänka mig att viss intensiv kroppsterapi skulle vara bra i vissa fall, med patienten inlagd, men det bjuds inte i vårt avlånga land så vitt jag vet. Och kräver gedigen psykoterapeutisk kunskap.
Däremot skriver jag numera sällan ut SSRI-preparat eftersom de kan vara förfärliga när man sätter ut dem, kraftiga och otäcka abstinenssymptom. Och vid djupa depressioner visar sig de gamla hederliga sorterna vara bäst många gånger.
Anmäl kommentar
Varför är så många så rädda för SSRI-preparaten? Bygger ni er åsikt på grundligt vetande eller grundligt lurande? Ni tar på er ett oerhört stort ansvar, om ni skrämmer de lidande från att ta sin medicin, må det vara SSRI eller något annat.
Depression är en mycket allvarlig sjukdom med mycket svårt och långvarigt lidande och mycket hög dödlighet. Den går inte att prata bort bara för att den händelsevis sitter i samma organ som talförmågan sitter i. Men dödsfall pga SSRI är tämligen sällsynt. Det vore grymt, cyniskt och oetiskt att undanhålla de behövande den vård de har rätt till, bara för att sjukdomen råkar sitta i hjärnan. Konstig inställning. Det var mycket länge sedan vi insåg att kropp och själ hänger ihop. Depression är en kroppslig sjukdom med både kroppsliga och psykiska symtom.
Anmäl kommentar
Jag skrev medvetet att "om" din deprimerade patient behöver SSRI så går billiga sorten bra. Mildare depressioner behöver nog inte SSRI.
Vid allvarlig depression är SSRI en viktig del av behandlingen, och vid mindre djup depression bör man lägga till SSRI om inte samtalsterapeutisk behandling verkar hjälpa.
Den läkare som i sådana lägen valde jympa på recept eller råd om fiskolja, skulle få kritik av SoS, det vet till och med en enbart psykiatriskt allmänbildad generalist som jag.
Anmäl kommentar
När nu inte patienterna är nåbara som du säger Psykiatiker 60+ - har du något annat att ta till innan du nu skriver recept på SSRI?
Något annat i din verktygslåda?
Anmäl kommentar
Som privatpraktiserande psykiater med olika terapiutbildningar har jag i första hand erbjudit samtalsterapi för tillstånden "utbrändhet", ångest, panikångest, "depressiva besvär". Hos mig eller hos leg psykoterapeut.
Visst hade det känts fint om alla patienter blivit bra så. Men det finns människor som definitivt behöver antidepressiv medicin, t ex när de depressiva symptomen inte är "nåbara" i terapirelationen vare sig emotionellt eller kognitivt. Det finns ett slags "shift" i processen till symptom som lever sitt eget liv, det som förr kallades "endogen depression".
Citat från psykologen i GP: "Din kropp har blivit en sopstation för känslor som av olika skäl lämnat rester i dig."
Jag ryser när jag läser detta. Det är inte till någon hjälp med en sådan intellektualiserande kommentar! Man behöver möta någon som förstår (hur man känner sig), inte någon som förklarar (eventuell uppkomstmekanism).
Jag skulle önska att psykologen i GP läste lite affektteori istället för att hålla på med förklaringar! Så kanske det här med mindfulness blir ett mål istället för ett (intellektuellt) medel.
Anmäl kommentar
Hur kan du sjuksköterska kl 14:19 vara så tvärsäker på att inte vi har lika lång psykiatriutbildning som Mats eller dig själv för den delen?
När det kommer till placeboeffekten kan man väl säga att den konventionella vården har lyckats maximera denna, eller vad tycker ni när ni beskådar detta talande exempel? De flesta människor kommer att tro på doktorn oavsett om han talar strunt eller ej och detta gäller tydligen "sjuksköterska kl 14:19".
http://www.youtube.com/watch?v=vQ8Fnn71C5g&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=LYPPJyMdi0s&feature=related
Anmäl kommentar
Mats säger och vem stödjer han då: "Och om din patient behöver SSRI så måste du inte stödja Lundbeck, utan det går bra att skriva ut billiga generika."
Bra kommentar angående detta Kl 1300.
Har du inte läst den studien, Mats Reimer?
Finns det alternativ?
Tidigare studier har visat att fysisk träning (Fyss-recept) ger minst lika goda resultat som SSRI samt komplettera med fiskolja.... enligt länken...
http://www.dagensmedicin.se/nyheter/2010/02/01/fiskolja-skyddade-mot-psyk/index.xml
Anmäl kommentar
Du har helt rätt Mats! (till er övriga som säger att han som icke specialist i psykiatri borde låta bli att ha synpunkter, vill jag påpeka att han gått igenom en läkarutbildning där det förekommer både teori och praktik i psykiatri). Jag blev själv mycket förskräckt en gång när jag läste, tror det var i Svd, om en man som var extremt trött och håglös osv. Han fick de sedvanliga "fånga-dagen-råden" osv, medan jag, om han ringt mig för en läkartid, omedelbart skulle misstänkt allt från leukemi till hypotyreos och andra tillstånd. Och - känner man människor som jag gör, som kan arbeta och leva ett uthärdligt liv tack vare SSRI-preparat, så tycker jag det är grymt som vissa gör, att säga att dessa läkemedel inte hjälper. Det är en brist på empati utan dess like, att inte kunna sätta sig in i hur vidrigt en deprimerad människa mår. Bara nu i helgen talade jag med en man, en god vän, som sa att nu hade han börjat ta cipramil igen för nu hade han lärt sig att inte gå ner sig för djupt innan han sökte hjälp. "Jag har varit där nere en gång, och jag vill inte dit igen", sa han. Varför ska man tycka att andra människor gott kan vara i ett helvete man aldrig själv skulle vilja ner i om man hade en aning om hur det är där på botten?
Anmäl kommentar
Jag är definitivt inte förespråkare för psykologrådgivningar i tidningsspalter á la Dr.Phil, men Vårdgivare har en poäng, då Reimer inte är utbildad psykolog är det svårt för denne att utvärdera motiv i pysykologiska råd. Jag håller därmed med om att skribentens kritik är under kritik, vad gör M.R. till en lämplig utredare i frågan mer än mig? Frågan är också hur mycket hjälp personen bakom insändarfrågan har väntat sig?
Anmäl kommentar
Instämmer med ovanstående kommentar. Här finns en läsvärd artikel om antidepressiv medicinering och placebo: http://www.wemind.se/blog/2010/02/08/wemind/deprimerade-resultat-for-antidepressiva-lakemedel/
Anmäl kommentar
Visserligen köper jag argumentet om mindfulness, men att argumentera för SSRI, där är jag extremt tveksam.
"Om din patient behöver SSRI, så måste du inte stödja Lundbeck, utan det går bra att skriva ut billiga generika"
SSRI skall enligt teorin påverka upptagningsförmågan av serotonin i hjärnan för att detta skall "bota" eller minska depressionen. Ny forskning tyder dock på att teorin om att serotonin skulle ha ett samband med depression inte har bevisats över huvud taget. Nya undersökningar visar att FDA och läkemedelsföretagen undanhållit studier som visar att placebo effekten ger minst lika gott resultat som att använda läkemedel som SSRI. (Denna information kom fram genom användning av den s k "freedom of information act" vilken akademiker använde för att få tag på de tidigare dolda studierna.) Vidare visar undersökningar att läkemedel som har motsatt effekt som SSRI ger samma resultat som SSRI. Med andra ord är det tuffa tider för FDA och läkemedelsföretagen som får allt svårare för att förklara varför de undanhållit dessa rapporter som visar negativa resultat och framför allt varför de väljer att sälja ett läkemedel som inte bevisats fungera.
Anledningen till lögnen om serotinins betydelse i depression tros vara för att få sålt mer läkemedel enligt sidan badscience.net: http://www.badscience.net/2008/01/washing-the-numbers-selling-the-model
Om vi skall granska min egen tes med skeptiska ögon, hur har det gått sedan introduktionen av SSRI-preparaten? Kort sagt, mår människor bättre i själen nu i jämförelse med förr?
Jag tror nog att nycklarna i vissa fall till en minskad psykologisk ohälsa heter "det goda samtalet" och motion.
Det vore kanske bättre om Reimer skrev om saker som han behärskar, exempelvis om sin egen behandling eller yrkeskår. Men det är ju klart, frågan är vem som som kan klara en granskning under lupp.
Anmäl kommentar