Dags för knappvals-psykiatri?

Psykiatri enligt telefonknappningsmodellen – är den här nu? Välj 1 för tvång, 2 för panik, 3 för själv-mord och så vidare.

Det är slut på ”story-telling”, det är inte patienten som ska berätta om sitt problem utan nu ska läkaren kort redogöra för vilka tillstånd det finns att välja på. Känner du igen dig i något av dem, eller vilket stämmer mest på dig? Sedan går man vidare med självskattningsskalor för att bedöma hur allvarliga symtomen är, och för att kunna jämföra till nästa gång när patienten fått behandling enligt vårdprogrammets instruktioner.

Det är en spännande och helt ny tanke. Det är patienten som själv gör bedömningen av sitt tillstånd och läkaren behövs inte längre för just läkarkonsten.

Kanske är det bra genom att man snabbt kan vaska ut de typiska tillstånden och därmed kanske får mer tid över att lägga på de komplicerade, de som inte spelar efter skolbokens regler och de patienter som på grund av sin sjukdom inte kan beskriva sina besvär enligt mallarna – och tänk om de har flera blandtillstånd!

Bara det verkligen kommer att finnas en ”övrigt”-knapp också så menyn inte bara upprepar sig när man kommit till sista förslaget.

Doktorn klarar sig oftast helskinnad

Läkare är vana att bli ifrågasatta, men mest bara av dem som inget kan. Självklart är det obehagligt att bli utsatt för frågor och åsikter om mina bedömningar och särskilt om frågorna är relevanta och kommer från någon som vet vad han talar om – och det vet ibland även patienter och anhöriga. Men doktorn klarar sig oftast helskinnad, på ett eller annat sätt.

Flera exempel finns. Ett allvarligt fel anmäldes där ett barn nästan avled. Efter mycket påtryckningar anmälde sjukhuset det enligt lex Maria. Ett vetenskapligt råd granskade ärendet och kom i sitt yttrade fram till att inget fel var begånget. Samma person beskrev sedan i en SBU-rapport ett antal kliniska fall, däribland just det han uttalat sig om i egenskap av vetenskapligt råd. I SBU-rapporten gjorde han en helt annan analys, där han beskrev hur fel det hanterats. Trots att detta påpekats för HSAN, gick man på yttrandet från Socialstyrelsen och det utlåtande han avgivit där! På direkt fråga från föräldrarna svävande han diffust ut i ingen förklaring alls mer än att han hade ”rätt”.

Mamman lider av svårt posttraumatiskt stressyndrom och har utvecklat svår ångest för kontakt med sjukvård.

Ett annat barn hade avlidit om inte föräldrarna aktivt hindrat det att få en dödlig dos morfin intravenöst. Tio gånger för hög. På sjukhuset har många liknande felräkningar gjorts. Först nekade man till fel, men förklarade sedan att föräldrarna hade haft rätt. Samma barn felbehandlades ytterligare en gång. Båda föräldrarna är pålästa och jobbar inom medicinsk forskning. Ingen lex Maria gjordes, i alla fall informerades inte föräldrarna om det.

Mamman lider av posttraumatiskt stressyndrom och har utvecklat svår ångest för kontakt med sjukvård.

En ung man klagade på typiska symtom på en endokrin sjukdom, men remissen kom från psyk. Proverna var inte helt normala men det var ingen stor patologi, och man antog att han var psykiskt sjuk eftersom remissen kom därifrån och kanske hade vanföreställningar, så man kunde inte ta så allvarligt på hans anamnestiska uppgifter. Han behandlades därför hela livet för så kallade kroppsliga vanföreställningar. Det han först hade sökt vårdcentralen för och remitterats till psyk för var de kroppsliga symtomen av sin endokrina sjukdom. Först vid obduktionen kunde man konstatera fakta. Endokrin var inte intresserade av facit, utan föreslog att det kunde finnas olika orsaker till de beskrivna typiska symtomen och att sjukdomen nog debuterat efter deras undersökning och att man ju måste söka igen om man får symtom, det vill säga om symtomen man frikänts från kvarstår. Hur lätt är det när man redan avfärdats av somatiken som hypokondrisk? Och när man är under behandling på psyk för vanföreställningar för att man frikänts somatiskt?

Alla fallen är allvarliga händelser som orsakat livslångt lidande för flera inblandade, både patienter och anhöriga, och för några nästan lett till döden och andra har avlidit.

Det spelar ingen roll om händelserna är preskriberade, om det finns ansvarsnämnder eller tingsrätter. Det är en kränkning att bli utsatt för ett ifrågasättande av någon annan som dessutom är kunnig på området. Därför vill ingen ta diskussionen, just den som måste tas för en förändring. Inte ens patientsäkerhetsfolket vill ta i de riktigt allvarliga problemen. Just nu är det handtvätt och halkskydd som får uppmärksamhet, för det är ju inte direkt kontroversiellt och ingen kränks.
De andra frågorna kan ännu skyddas av sekretessen så de är kända bara i en mindre krets. De är obehagligare för läkarna och också för allmänheten att få insyn i. Kanske vill man inte veta för mycket.

Fyra fall känner jag till där kliniken har sagt att man lämnat ut hela journalen, men man har valt delar. Det har inte ansetts allvarligt när det anmälts högre. Det borde ju ändå vara grunden för att kunna göra en objektiv granskning. Hur ska det bli när klinikerna själva ska utreda sina eventuella brister?

Mitt förslag är att kliniken tar sig tid att gå igenom ett anmält fall med möjlighet till ett tidsbegränsat möte mellan den anmälde och den drabbade, för att få svar på de frågor man har. I dag verkar det vara omöjligt. Jag tror inte det tar så mycket mer tid än inlagor till HSAN, för en handläggare att gå igenom, en sakkunnig att bedöma och nämnden att sätta sig in i och sedan får anmälaren ofta inte ens veta hur man resonerat, det vill säga inga svar på frågorna som ställts.

Om frågeställningen är relevant för hur vård bedrivs finns ingen anledning till två års preskription. Vad gör du om de ser en äldre kollega göra ett allvarligt fel, kanske till och med något brottsligt med följden att en patient avlider?

I dag får du vara beredd på att du inte kan göra något med någon effekt alls mer än att din egen karriär tar slut.

Därför tycker jag att man ska ha skyldighet att anmäla centralt när man väljer att avstå från att ge vård eller gör en aktiv åtgärd som direkt förkortar livet. Det skulle öppna upp för en diskussion om hur olika tänker, för visst är det stor individuell variation på hur mycket vård vi vill ge.

Frågan om familjens storlek är tabu

Vi är klimatmedvetna, men hur ofta hör man någon uttala sig om befolkningsstorlekens betydelse för klimatet? En gång har jag sett en global temperaturökningsberäkning där man hade olika beräkningar grundade på just parametern befolkningsökning. Inte har jag hört någon miljöaktivist tala sig varm för mindre familjer. I Sverige uppmuntras vi ekonomiskt att skaffa fler barn med barnbidrag som ökar per barn i förhållande till antalet. Frågan om familjens storlek är tabu i Sverige, och än mindre vågar vi tycka till om andra länders bidrag till påfrestning på miljön när det gäller barnproduktion.

Ingen vågar heller ifrågasätta om samhället/vården ska bidra med att hjälpa svårt psykiskt sjuka att skaffa barn. Med vår historia med tvångssterilisering har pendeln slagit åt andra hållet. Det visar berättelsen om en svårt psykiskt sjuk kvinna som måste ha boendestöd för att kunna passa sina små barn i hemmet och hjälp att hämta på dagis. Hon har försökt bli gravid igen men utan att lyckas.

Gynekologen har föreslagit behandling för follikelstimulering. Förvånad ställde jag en allmänt hållen fråga till gynekologen, om det inte fanns några krav för att bli erbjuden behandlingen, som till exempel att man klarar att ta hand om de barn man redan har. Gynekologen ansåg att det var en sån liten ”hjälp på traven” att det måste erbjudas alla utan vidare tankar på ”följderna”.

Jag förstår att det kan bli vi och dom, vi i i-länderna, dom i u-länderna, vi friska och dom sjuka, vi sekulariserade mot vissa religiösa.

Men om man nu börjar ställa krav på rökstopp för operation borde man väl också kunna fundera över hur många barn sjukvården ska hjälpa till världen till en kronisk sjuk mor som behöver ständig hjälp av samhället att ta hand om de barn hon redan har. Eller som i ett annat fall där en kvinnas fem barn var omhändertagna enligt LVU, men hon ville ha ett sjätte.

Miljöargumentet brukar dessutom alltid gå hem i andra sammanhang, varför inte här?

Sjukvård är ingen rättighet

Den palliativa psykiatrin, finns den? Hur många gånger ska vi skicka en ambulans till en kroniskt sjuk patient som hotar att ta sitt liv? Ska han få bo kvar hemma, eller ska han få välja mellan att bo med personal eller att bli spärrad från att ringa efter ambulans, (förutsatt att han är beslutskapabel)?
Jag tror vi har kommit dit att det finns anledning att börja tala klarspråk. En somatiskt palliativ patient kan inte räkna med att få en ambulans för livshotande besvär, och inte heller behandling även om hon vill. Sjukvård är ingen rättighet, något inte alla vet.

För den som inte kan besluta är det förstås annorlunda, men då skulle man ju också kunna ordna med omvårdnad på ett boende, genom en ”ställföreträdandes” beslut.

Vem ska få resurserna? Det är den ständiga frågan som jag tror inom kort kommer att överskugga alla övriga. Öppna ögonen, inte alla kan få allt. Ambulanspersonalen är snart så trött på psykiatrins patienter som använder dem som ”taxi”, att den kanske tacksamt lämnar kvar den som är i klart behov av vård men som uttrycker att han inte vill följa med. Det är inga lätta bedömningar, men vem ska göra dem? Ska man skicka ut en distriktsläkare för en vårdintygsbedömning eller ska man bara göra det enklaste – låta patienten stå sitt kast och åka därifrån?

Den psykiskt sjuke som inte vill ha vård går inte att jämföra med den somatiskt sjuke som är ointresserad av hjälp  – även fast denne ju ofta är påverkad av sin grundsjukdom och inte heller så genomtänkt i sitt beslut.

När är man palliativ inom psykiatrin? Inom somatiken förstod jag nyss, lite förvånad, att det är när aktiv vård inte anses kunna påverka en kronisk sjukdom men patienten kan ändå ha en förväntad överlevnad på kanske fem år. Tidigare trodde jag det betydde att döden var mycket nära/närmare än några år. Om palliativ betyder kronisk icke längre behandlingsbar sjukdom, men omvårdnadsbehov, borde vi kunna använda begreppet inom psykiatrin också.

För det beslutet krävs att fler deltar – så det inte blir godtyckligt!
 

”Det var ändå det bästa det som hände.” ”Hon hade det ändå så jobbigt och nu har hon fått frid.” Så hör vi anhörigas fraser i försök att trösta sig.

Vi, personalen, spelar med för inte finns det någon anledning att störa dem i deras sätt att sörja. Men det blir som att en inpränta sanning utan ifrågasättande. Personalen börjar också säga det – och tänka det. Även när prognosen varit god om patienten fått behandling.

Vi hjälper varandra, personal och anhöriga, att intala oss att självmordet inte var någon katastrof, utan motsatsen. För vissa är det lättare att ha en grav att gå till än en osäkerhet att personen kanske handikappad, eller haft ångest och behövt hjälp. Han/hon kanske hade blivit någon med ständigt vårdbehov, som tagit tid och som kanske väckt dåligt samvete.

Men det kunde ju också ha slutat med att patienten blev frisk efter behandling! Bara risken att hon kunde fått någon skada skrämmer så att tröstens fraser biter sig fast även i oss personal som borde veta bättre. Tycker vi verkligen så som vi tyst eller aktivt uppmuntrar andra säga? Vad är det för vits med att grubbla över hur det kunnat vara nu när det redan är?

Ja, för anhöriga är det kanske inte det men för oss som kommer se liknande situationer innan ”katastrofen är ett faktum” har anledning att streta emot. Vi måste analysera vad som hänt för att lära, och inte falla in i samma spår som de sörjande.

Som att slå in öppna dörrar kan tyckas, men jag har haft anledning att påpeka det några gånger, för vi som proffs har ju också ett behov att trösta oss.

Förebyggande arbete inom vården och polisen

Dagligen ser jag bilar köra mot trafiken på den enkelriktade gata jag bor i Stockholm. Jag har noterat det och att det har blivit vanligare. Jag är inte ute på gatan många minuter per dag, men trots det hände det häromdagen att jag vid två tillfällen såg bilar som körde i fel riktning.

Jag vet att det beror på att skyltningen är dålig. Enkelriktatskylten är placerad så högt upp att man har svårt att se den inifrån bilen. För att förhindra att något händer tänkte jag göra polien uppmärksam på det. Jag ringde 11414.

Det fanns naturligtvis inget lämpligt knappvalsalternativ för mitt ärende. Jag stannade för ”anmälan”. Polis Mats svarade. Han var inte glad. Fel sorts ärende. Polisen var inte intresserad av förebyggande arbete av den sorten. ”Polisen gör så mycket andra förebyggande åtgärder”, fick jag till svar. Skulle han hålla på med det här fick han jobba på fritiden, och det kunde jag väl begripa att han inte ville. Han hade andra ärenden som väntade. Om jag ville göra en anmälan genom att ge honom bilnumren på de bilister jag sett kunde jag få göra det ”men det var också onödigt eftersom det ju nu var skyltningen som var dålig”.

Jag konstaterade att jag som vet om att det är ett problem kommer att klara mig, men andra kanske inte ser sig för åt ”fel håll” och riskerar att bli påkörda. Samtalet avslutades. Utan åtgärd. Jag hade lyckats reta upp en polis som inte fann ett fack att stoppa in mitt ärende i. Är det inte märkligt. Fortkörare jagas för man vet att det är ett känt definierat problem och en riskfaktor, och något som man kan föra statistik på. När man presenteras en annan riskfaktor avvisar man den omedelbart som ointressant.

Kan vi känna igen det inom vården? Gör vi likadant? Finns det någonstans en patient eller anhörig kan ringa för att påtala en riskfaktor, eller fungerar våra säkerhetssystem så att endast vi själva inom vården kan anmäla en avvikelse?

Själv försökte jag för endast någon vecka sedan göra en chef inom en annan än min egen specialitet uppmärksam på att man kanske kunde utforma riktlinjer för att förhindra en patientskada som sannolikt skett på kliniken på grund av bristande riktlinjer.

Intresset var svalt. ”Vi kan minsann vad vi sysslar med”, var den defensiva tonen. Men skulle det inte kunna förbättras…?? Jag vet, försök inte att komma med något på ett försiktigt sätt, och inte heller på ett kraftfullt sätt, faktiskt inte alls.

Jag föreslår en förslagslåda för alla klinker, öppen med möjlighet för alla intresserade, patienter, anhöriga och andra kollegor att komma med förbättringsförslag. Frågor och svar ska sedan redovisas öppet, på en hemsida? Vi kanske kunde ha en fast tid för öppen frågestund till den på kliniken ansvariga. Domare erbjuder ibland sådan öppen tid vid avkunnande av dom. Stöld av goda idéer ska uppmuntras.

Kopia till Karin Götblad, Stockholmspolisen.
 

Brottsligt att inte handla

Att inte göra något kan vara ett brott! Socialchefen underlät att fatta tvångsbeslut enligt LVM och missbrukaren dog i överdos.

Förra veckan kom en dom som kommer att betyda mycket. En socialchef dömdes för tjänstefel för att han gjort bedömningen att LVM-utredning inte behövde öppnas och att omhändertagande inte behövdes göras omedelbart, trots anmälningar från flera håll, flera överdoser som varit livshotande och en läkares skrikande vädjan om hjälp med att få slippa behöva låta mannen gå ut till en snar död.

Socialchefen ansåg att kriterierna inte var uppfyllda för tvångsvård, som ju också är dyrt. Läkaren sa om och om igen att de var uppfyllda med råge. Vem har mest kompetens att bedöma den medicinska risken? Inte den som har rätt att fatta beslutet. Så är det och hittills har, vad jag vet, ingen dömts för underlåtenhet att vidta tvång. Och man har hänvisat till att ”felbedömning” inte kan straffas. Det är dock skillnad på felbedömning och godtycke. Ordboken ger som synonym till godtycke egenmäktighet och självsvåld.

Som jag tolkar det ger domen svar på att lagen utkräver ett ansvar av den som har makt. Det är inte bara att ”skjuta från höften” och sedan försvara sig med att ”det var min bedömning”. ”Det var mitt godtycke” håller inte. För en bedömning krävs att man inhämtar och värderar uppgifter på ett seriöst sätt. Har man gjort det och det ändå blir fel, ja det är en annan sak.

Domen kommer, hoppas jag, få dem som inte har egen kompetens att göra den medicinska bedömningen att tvingas lyssna på den som har det som sin yrkesroll. Liksom de som verkligen ser och känner den det berör, det vill säga de anhöriga.

Nu pågår nästa förhandling avseende tjänstefel inom vården, kriminalvården, mot dem som lät en man som hängt sig i häktet hänga kvar i sin snara och låste dörren. Kanske hade han kunnat överleva annars.

Nu kommer fallen inom vården till domstol. Det är bara början, tror jag. Det är säkert sällan någon vill någon annan illa, men samtidigt är det nog ofta som den som har makten inte är så noga även när det gäller direkt liv eller död, till och med när en läkare klart uttalar det direkt, som i det fallet när socialchefen inte ville ta LVM-beslutet.

Kanske kan domen bli ett rättesnöre även för myndigheter som Socialstyrelsen. Deras ”bedömningar”, så kallade beslut, är inte sällan annat än godtycke av en person som har makt men inte har inhämtat kunskap om det som ska värderas, och hur kan det då kallas bedömning? Liksom i fallet med den dömde socialchefen har chefer med beslutsmakt haft fackkunniga från flera håll som larmat ut fakta som godtyckligt kunnat sorteras bort. ”Bedömningar är ju aldrig straffbart”. Kanske en gammal förlegad sanning?

Att bita i det sura äpplet

Dags att bita i det sura äpplet. Jag sökte en tjänst som jag är väl meriterad till. Ansökningstiden gick ut förmer än 2 månader sedan. När 5 veckor passerat utan att jag hört något alls försökte jag ringa till den ansvarige på kliniken. Jag förstod att jag inte kunde vara aktuell men ville höra vem som anställts. Jag visste att det fanns minst två andra sökanden. Kollegan tar inte emot samtal från kollegor, allt går genom sekreteraren.

OK, jag lämnar meddelande, väntar, lämnar nytt meddelande. Så fortsätter det några veckor. Hon säger att hon framfört att jag vill ha kontakt angående tjänsten. Jag skickar ett mail till kollegan och tar reda på att adressen verkligen är den rätta och at han är i tjänst. Inget svar.

Jag börjar söka mig bakvägar, för det måste ju vara offentliga uppgifter vem som anställts. Det kom att visa sig att jag är enda sökanden. Vad som hänt med de andra är oklart. Däremot är det solklart att kollegan undviker mig. Är nog lite för off.

Han vet att jag inte bryr mig om min karriär till den graden att det tystar mig från att säga ifrån. Sannlikt gör det, i kombination med bloggandet, mig till en persona non grata. Jag har blivit varnad tidigare av kollegor att min kritik mot bl.a. Socialstyrelsen kommer att riskera att slå tillbaka på mig personligen. Kan det vara det jag får smaka på nu?

Kanske är jag bara för misstänksam. Det kan ju helt enkelt vara så att jag inte är tillräckligt kompetent, men varför inte då bara säga så? Det är förstå svårare att diffust säga att den enda sökandens personliga egenskaper föranleder att tjänsten dras in. Det kanske kräver en motivering.

Nåväl, det kan vara lika så gott att bjuda på det.

Fult att jobba extra

Utan det syftet öppnar avslöjandena om Bodströms alla uppdrag upp en debatt om arbete och arbetstider. Nu verkar han ju ha uteblivit från vissa av sina uppdrag på bekostnad av andra, men blivit förlåten.

Läkare kritiseras ju inte sällan för att ha extraarbete. Fult, vidrigt, girigt, blir kanske för trött för det ordinarie arbetet m.m. Argumentet att läkare tar jobb från andra genom extrajobb har ännu inte varit aktuellt. Är det nu så vidrigt att jobba mer än 100%? Är det finare att på fritiden snickra på huset än att utöva sitt yrke? Ja, att jobba extra med det du är utbildad för är inte accepterat, om du är läkare. Trots att det ger dig mer erfarenhet som borde gagna den ordinarie verksamheten, arbetsgivaren och ffa patienterna. Men det är fult.

Nu talar jag inte om att vi ska stämpla in på vanliga jobbet och bege oss till en annan arbetsgivare med dubbel betalning för samma tid- som det kanske var i Bodströms fall(?). Varför är den här diskussionen så tabu. Jag vill jobba mer än 40 timmar i veckan och mår bra av det, och när jag har gjort så har det fungerat. Det är inte svartjobb utan extraskatt kommer staten till godo. Ändå är det en känslig sak! Är det någon som kan förstå det egentligen?
 

Heder är något fint

Ordet har betydelse. Att inte tro det är som att inte tro på reklam. Ändå underhåller vi reklamen för hedersmord. Heder är ju något fint, något vi värderar djupt. Vad kommer ut av den tanken. Vi visar vår vördnad för hedersvåldskulturen istället för att ta avstånd och kalla det vid sitt rätta namn, Skammord. 

”Skammord” en helt annan klang, som visar vad det handlar om i verkligheten.

Livskvalitet - igen

Om livskvalitet igen. Finns något viktigare? Har man ett gott liv kan man fördra det mesta. Kanske är sjukdomen så begränsande att bästa möjliga kvalitet, efter omständigheter, ändå inte räcker för att vilja leva. Då ska man få välja döden anser jag.

Men innan man gör det sista valet ska man ha fått prova på hur det är att ha den bästa möjliga livskvaliteten, så man vet vad man oåterkalleligt väljer bort. Något liknande Hospice kanske är det lilla ”kvalitetshem” som borde passeras innan beslutet att begära läkarassisterat självmord. Jag tror inte många skulle välja det. För den som vill och kan vara hemma skulle det finnas ett öppenvårdshospice-team. Det jag målar upp, är inte det just den palliativ vård vi har idag? Där det finns. Mitt intryck är att det fungerar väl, men att man måste vara väldigt sjuk innan man accepteras dit. 

Livskvalitetstänket behövs tidigare. Kanske ett konvalescenthem med en personlig coach skulle kunna göra underverk för sjuka, orkeslösa men inte nödvändigtvis döende. Kanske behöver de bara en kort paus med fokus på träning och vila men avlastas sånt nödvändigt som fixa mat, bädda och sånt. Och avlasta anhöriga. Och det viktigaste, att ha folk omkring sig, så mycket eller litet man själv vill. Alla från de som förr fick ligga kvar ett tag på sjukhus eller åka till just ett vilohem, till de som är väldigt sjuka men inte tillräckligt för palliativvården, skulle vara välkomna.

Det skulle jag gärna starta.

För den som skulle vilja dö där skulle jag kunna tänka mig hjälpa till med det också. Under speciella omständigheter och om lagen tillåter är bäst att tillägga. Läkarassisterade självmord kommer snart legaliseras, det är jag övertygad om.Men nästan ingen kommer vilja ha "tjänsten", det är också min tro.

Gör mig lycklig

Jag mår dåligt, och gör mig lycklig. Det är uppdraget från många patienter till psykiatrin. Man kan förstå om psykiatrin blir trött. Man får känslan av att psykiatrin är den del av samhället som ska ta hand om hela personen och försöka ordna på bästa sätt för den totala högsta möjliga livskvaliteten. Ofta räcker det inte med för omständigheterna bästa möjliga liv, det ska vara perfekt! Var ska psykiatrin lägga sin ambitionsnivå?

På min mottagning ligger vi nog lite för högt. Ingen patient vill avslutas och överföras till primärvården, inte ens om de är fullt fungerande utan mediciner. De kan ju komma att ”må dåligt” igen, eller ”det är så bra att ha någon att prata med”. Men är det psykiatrins uppdrag? Många tycker nog det, och kanske är det just det som gör att det är legitimt att alltid klaga på psykiatrin. Först när du lyckliggjort alla är du en bra psykiater. Puh!

När jag skriver remiss till någon specialistmottagning får jag ibland svar, men bara på den specifika frågan. Och det även när man kan misstänka att problemen orsakas av annan sjukdom tillhörande det specialområdet. För vidare utredning av annan frågeställning krävs ny remiss. Det kanske blir så med subspecialiseringar.

Efter ett antal sådana vänder undrar jag om det bara är psykiatrin som ser hela patienten och det kanske är vår snubbeltråd. Patienten förväntar sig att vi ska hjälpa till att överklaga beslut till försäkringskassan för om ekonomin strular lider patienten. Kontakta socialtjänsten för att om och om stöta på så patienten får hjälp hemma, får extra socialbidrag för något, m.m.

Om psykiatrin ska se det som sin uppgift måste vi ha socialsekreterare på mottagningarna. Det får bli en socialpsykiatrisk mottagning, kanske en subspecialitet. Sen finns det patienter som behöver utredas, diagnostiseras och behandlas för äkta psykiatriska sjukdomar. Det blir ibland svårt att få plats för dem, och särskilt när de som är sjukast inte anser sig ha något problem! Lycklig utan vård, och just de ska vi motivera att ta emot våra omsorger och behandling! Att vara psykiater är att slå knut på sig.

Är receptet att göra som vissa somatiska kliniker, svara på den enskilda frågan och skicka tillbaka ansvaret för patienten till inremitterande. Det blir i alla fall en tydlighet.

Ett slag för askulteringen

När man går en kurs och märker att man redan hört allt det där dom pratar om, nästan så man själv skulle kunna hålla kursen, då har det blivit fel. Kanske är det mest inom psykiatrin där många kurser, de flesta kanske riktar sig till hela personalen alla yrkeskategorier.

Jag har nu istället gått ”kurs” några dagar på neurologen. Åh, va roligt och lärorikt! Sannolikt har det inte hindrat verksamheten påtagligt att jag hängt med även om jag visserligen frågat en del. Varför auskulterar vi inte mer hos varandra? Förutom att vi fräschar upp gammal kunskap får vi också nya rön, personliga kontakter som underlättar när vi behöver en snabbkonsultation och en större förståelse för varandras jobb, kan man gissa.

Att passa in

Att passa in är viktigt, mer viktigt här än i många andra länder. Man kan kasta en blick ut på gatan och kan lätt dra slutsatsen vilken färg som är inne just nu. De som fortfarande bär vårens mode färg är lite utanför. Vi måste vara perfekta, inget annat duger. I alla sammanhang. Hur många kvinnor har inte krävt att bli sjukskrivna för att de känt oro, ångest och nedstämdhet (F41.2) att annars inte räcka till som mödrar, men ändå sedan skaffat flera barn under sjukskrivningen. Det har varit ett krav på läkaren att sjukskriva. Det är ju ändå patientens subjektiva upplevelse vi ska ta på allvar.

Det här har varit förödande inte bara för landet ekonomi, utan för både synen på psykiatrin och också lagt någon slags ribba för vad som krävs. Vi måste vara så perfekta i hemmet att vi inte hinner jobba också. Det den som arbetar betalar ca 55 timmar i veckan av sin tid till att tjäna pengar. Den som är sjukskriven och kan göra något, kanske inte ens kan få ut något vettigt av några timmarna i hela veckan, ska ju ha samhällets försörjningshjälp. Men den som får nästan 55 timmar (eller del av det) extra och faktiskt kan använda sig av dem, kanske för annat som den arbetande inte hinner med, han ska väl inte ha betalt för det?

Det är inte bara dåligt med nya försäkringssystemet. Ofta slår det fel, och det är det vi talar om alltid. Ibland är det ett stöd för läkaren att säga nej, du har möjlighet att bidra till samhället. Det är inte rimligt att du ska bli försörjd och samtidigt, slippa ta studielån men ändå plugga, reparera hus, vara hemma när barnen kommer från skolan m.m.

Många vill inte ha bråk och då har det varit lättare att för läkaren göra som du blir tillsagd av patienten och där har ribban lagts. De riktigt sjuka orkar inte bråka och det är där läkaren borde varit den sjukes försvarare och motat bort de som missförstått systemet. Men vi var svaga och det får nu alla betala för.

Kanske kan det få en positiv effekt ändå. Attityden att man måste vara en supermänniska för att passa in på arbetsmarkanden kanske ändras. Nu ska ju alla ut, med olika skavanker.

Att man är mer öppen för olikheter i USA tror jag alla håller med om. När jag var där senast slogs jag av alla män som gick i kortbyxor med sina osminkade stålrörsproteser. Det generade ingen, allra minst dem själva. En sån protes tror jag ingen hade accepterat i Sverige. Och ingen hade gått i kortbyxor, och de runt omkring hade tittat bort.

Den där självklara attityden att jag klarar allt och är den jag är, bara med den lilla skillnaden att jag saknar ett underben, borde vi ta till oss. Arbetsmarknaden kommer att behöva anpassa sig efter de som söker arbete. Kanske blir det ändå ett mer humanitärt samhälle. Det är de i övergångsfasen som nu får det jobbigt, innan attityden svängt. 

Rättegången är över

Nu är rättegången över. Den där en skötaren står åtalad för vällande till patients död på psykakuten i Karlstad.

Åklagarsidan och målsägarbiträdet Thomas Bodström pläderar att skötaren och endast han varit så oaktsam att det orsakat mannens död. Bodström framhåller starkt det personliga ansvaret, trots att han är ordförande i justitieutskottet och det annars verkar finnas ett politiskt konsensus kring den nya patientsäkerhetsutredningen, där man ju istället vill se systemfel och INTE fokusera på individen som försöker göra sitt bästa i jobbet. Man kan undra om partierna är så eniga som det verkat. Han hänvisar också till HDs dom i Kalmarmålet där en sköterska dömdes för att ha blandat för starkt dropp som fick till följd att ett barn dog. Det var efter den domen man började se över lagen. 

Sen är det ofta svårt att både veta vad som går fel och ursvårt att peka ut vem som då är den ”skyldige”. Det har gått mer än 1,5 år sedan den dagen i februari 2008. Under de tre rättegångsdagarna märks det. Vittnen har glömt detaljerna om man nu kan kalla dom småsaker. Det visar sig att polisen t.o.m. hade glömt att man först stannat några timmar på ett annat sjukhus där man skrev ett vårdintyg och sen vidare till akuten. Vid förhör framkom att det varit mycket bråk och våld i hemmet där mannen bodde med sina föräldrar, innan han fördes till psykiatrin. Han hade ett beteende som gav stora problem, men han hade ingen känd psykisk sjukdom men en hjärnskada sedan födseln.

Med ett våldsamt beteende som inte kan enkelt och snabbt kan förklaras med uttänkt kriminellt beteende med t.ex. hämnd som motiv förs man automatiskt till psykiatrin. Först senare får man inom psykiatrin försöka se vad som är vad, när man fått kontroll på det akuta. Det skulle se ut det att åka till en vanlig akutmottagning med en person som nyligen varit ”sjövild”. Inte heller vill polisen föra en person som inte klassiskt stämmer in på deras klientel till arresten. Så kom mannen alltså till psykakuten. Att han hade vissa skador på kroppen redan när han kom till psykiatrin är konstaterat. Mannen ger en förklaring till hur de uppkommit. Skadorna beskrivs vara just till vänster i sidan där det sedan visar sig att han har en hel rad av revbensfrakturer, som när de sitter så är allvarligt och kan ge andningssvårigheter. Han har så ont att läkaren inte får undersöka honom. Han får plötsligt någon svår hosta och går ner på alla fyra på golvet. Sen ställer han sig upp och blir ”hulken”. Han ska ut och sparkar så på metalldörren så det blir märken i den.

Den åtalade skötaren ingriper och försöker få ner honom på golvet men de hamnar båda över en karmstol som går sönder. Sen kommer hjälp, till slut krävs tillskott av 6 väktare och handfängsel för att klara situationen. Skötaren anklagas för att inte ha släppt greppet när en annan skötare tycker att mannen får ful färg. Det visar sig nu 1,5 år senare att det är oklart vad hon sa, om någon alls hörde att hon sa något och varför hon, om hon inte får gehör för sitt larm, inte vänder sig till sjuksköterskan eller läkaren som fanns där. Och ingen annan såg att han fick dålig färg. Sen kom väktarna och 15 minuter senare blir mannen blå och får ett hjärtstillestånd som ger honom hjärnskador så allvarliga att han förklaras hjärndöd ett par dagar senare.

Rättsläkaren uttalar sig säkert om att mannen inte kan ha haft revbensskadorna när han kom in till psykakuten. Skadorna är av den graden att man ser liknande bara vid kraftigt våld som vid trafikolyckor och patienterna har då mycket svårt att andas. När och hur fick mannen skadan? Var det när han och skötaren föll över stolen som gick sönder, fast alla enhälligt säger att de föll på höger sida (där det finns en enstaka revbensfraktur)? Mannen som tidigare visat sig extremt smärttålig, kan han haft skadan från innan? Kan smärtan varit orsaken till att han varit så arg och svår att få kontakt med hemma?

Skötaren anklagas inte för att ha orsakat revbensfrakturerna men i instruktionerna för fasthållning står att man ska kontrollera andningen, och mannen dör enl rättsläkaren av kvävning. Vem ska kontrollera andningen? Sjuksköterskan ska vara ”ledare” men hon drog upp medicin i spruta. Ser man ”automatiskt” att han andas när han kastar med huvudet, som beskrivs? Han blir blå 15 minuter senare, när skötaren inte varit i rummet de senaste 5-7 minuterna. Både skötaren och mannen var stora om magen. Har skötarens mage legat på mannens rygg när han lutar sig över honom utan att han legat på honom? Kan det ge något tryck? Kan han dött i en stressdöd, exalterat delirium, som brukar vara en uteslutningsdiagnos när inga skador finns som kan förklara förloppet? Olika faktorer kan ju påverka varandra.

Ja, det är det vi får höra den 22 september hur domstolen dömer. Har skötaren genom sitt ingripande varit oaktsam? Eller ska man helt enkelt släppa ut en man som med så stor kraft vill gå ut och låta polisen som är mer van vid nedtagningar, gripa honom om de finner honom ”där ute”. Då får man bara hoppas att han inte skadar sig själv eller någon annan innan polisen hittar honom. Vad kommer allmänheten tycka om det?

Ingen vill ja ha en utgång som den här. Hur ska vi göra nästa gång? Inte är det heller säkert att han var psykiskt sjuk kanske hade han bara ont och hade pga sitt handikapp svårt att förklara sig? Är han då ändå en psykpatient pga sitt beteende
 

Polisen tog honom, igen

”Nu har det hänt igen” säger en röst i telefonen klockan 02. Jag förstår snart att det är den vuxna sonen som är i andra änden. Vad har nu hänt undrar jag yrvaket. Snabbt återkommer minnet att jag sagt till att han ska ringa mig ”om det händer igen” vilket alltså är nu.

Han har blivit tagen av polis och vakter vid tre olika tillfällen. Dom har misstänkt att han är påverkad av droger, antingen kokain eller amfetamin. Första gången kom en fram och visade polisbricka när sonen stod vid en bardisk. Kompisarna var en bit ifrån. Sonen följde lydigt med ut på krogens bakgård och kom först senare på att han inte hade en aning om hur en polisbricka skulle se ut och ffa att ingen visste var han var. Där på gården var det uppriggat till förhör med lampa i ögonen, laptop som avslöjade hemska sanningar som att han arbetet ett år i Belgien och studerat en termin i Schweiz, kanske också att han jobbat i England.

Efteråt ångrade han att han inte krävt att få åka till polisstationen och lämna urinprov men han trodde ju processen snart skulle vara avklarad och han kunde gå tillbaka till kompisarna. OK, han släpptes och fick gå hem efter någon timma. 

Nästa år händer samma sak igen, på samma ort. Den här gången förstod han omedelbart vad saken gällde. Poliserna gjorde sina neurologiska tester. Dom slet sitt hår för sonen kunde ju klara, det han inte borde om han gått på amfetamin. Uppmaningen från polisen blev, ”vi vet inte vad du håller på med men vad den än är, ge fan i det”.

Sen händer ytterligare en liknande händelse.

Ju fler gånger det händer ju mer sannolikt kommer alla säga att det är att han faktiskt håller på med ”något” som jag ju vet inte är sant. (Även om en mamma kanske alltid säger så)

Igen utkastad och misstänkt för något. Inte önskad på restaurangen. De andra kompisarna från 30 årsfesten är kvar men sonen är inte önskad. Vakterna, inte polis den här gången, behöver tydligen inte förklara varför han blivit utkastad. Jag ringer polisen. Det börjar bli ett trist mönster. Nu vill vi ha svart på vitt att han inte knarkar! Polisen är helt ointresserad. Dom tycker att det är väl bara att lämna stället och inte spendera några mer pengar om man blir behandlad så. Men att bli utslängd från en fest där man blir särad från sina kompisar, och på grunder man inte får presenterat för sig- är det verkligen lagligt. Jo säger polisen, vakterna väljer vilka dom vill ha där, punkt. Förutsatt att man inte tillhör DOs grupper med minoriter gällande ras, religion eller sexuell läggning. Som vanlig svensk kan man bli utvald att bli utkastad, tydligen.

Jag vill ha det bekräftat från någon objektiv part att sonen inte tagit droger. Vill ha ett slut på detta en gång för alla. Det visar sig inte vara så lätt. Polisen vill inte ta några prover. Dom hänvisar till sjukvårdsupplysningen. Som i sin tur hänvisar till vårdcentral men som det visar sig ju inte finns någon öppen i hela Stockholm nattetid, blir vidarehänvisad till akuten KS eller HS, verkar orimligt, åker då istället till beroendeakuten St Göran. Där vill man inte ta emot eftersom man bara tar de som söker för att bli av med sitt missbruk.

Själv kan jag ju faktiskt låta sonen kissa på sticka men det kommer inte ses som objektivt. När vi efter visst resonemang avvisas från beroednet kräver jag skriftligt på det, vilket göra att vi får komma in. Däremot får vi vänta så länge trots att det är lugnt på mott så man kan gissa att dom vill att vi skull gå ”av oss själva”. Till slut, efter några timmar, lyckas vi propsa på ett bevakt prov, som är negativt på alla droger.

Ja vet varför han blir tagen. Han är lite småmotoriskt orolig och uppträder ofta lite självsäkert, som många som tar amfetamin. Jag har funderat om jag ska skriva ut amfetamin till honom för att han ska slippa det här. Larvigt tycker han själv, om han nu har som enda ADHD problem att polisen tar honom för misstanke om amfetamin, ska han för att förhindra det behöva medicinera med just amfetamin!?

Om det gick att bara snabbt få lämna ett urinprov för att visa sin oskuld vore det ju enkelt. Men att över huvudtaget få avge ett prov verkar svårare än något annat. Ingen stans är man välkommen för en sådan sak. Ingen beroendeenhet accepterar att man lämnar prov just för att bevisa sin drogfrihet förrän man är dömd och därmed tvingad att lämna prov. Det är inte en kostnadsfråga, för man får inte det även om man betalar full pris.

Man ska lyssna på patienten och visa respekt, varför kan då patienten inte ges möjlighet att visa sin oskuld, på egen bekostnad?

Det kanske är något som måste rättas till. Kanske skulle också SSU ordföranden behövt den möjligheten? Hon vägrades ju blåsa i alkotest trots att hon begärde det, och dömdes sedan.

Vad gäller sonen känns det i alla fall bra att ha ett negativt prov att visa upp så inte fler ingripanden bara talar sitt eget språk för något som lever sitt eget liv.

Svåra avvägningar kring vapenlagen

Den evinnerliga vapenlagen. Vad är det lagen vill av oss läkare? Alla som anses olämpliga att inneha vapen ska anmälas till polis vare sig de har känd licens eller ej, men oftast letar inte polisen upp de olagliga vapnen- för vi har ju inte en poliskår som kan ha till uppgift att söka runt hos var o varannan som har psykiatrisk kontakt.

Alla som har kontakt med psyk måste väl iaf initialt vara olämpliga att ha vapen. Dvs de Skall anmälas om vi ska följa lagen. Nu är det ju få som verkligen tar lagen på allvar av oss kliniker. Det är Socialstyrelsen som måste garantera upp sig i fall något otrevligt skull hända. Dp fanns ju ändå riktlinjer som den stackars doktorn inte följde. Om vi nu ponerar att vi faktiskt följer lagen- gäller väl ffa psykiatriker och primärvårdens läkare men varför inte också medicinare med strokepatienter, begynnande demenser, diabetespatienter m.fl.

Vad händer vid en anmälan? Polisen kommer hem och tar vapnen. Om två in samma familj båda är jägare, tar polisen då även den andres vapen? Beslagtagna vapen destrueras inom en kort tid, för polisen är ju inget förvaringsställe. Där flög kanske 100.000 kr iväg och farfars gamle klenod. Blir patienten bättre av det? Blir han mindre frustrerad och mer tollerant mot samhället och behåller han ett förtroende för vården? Man kan undra. Vad kommer hända därefter? Triggar man snarare än lindrar våld?

Dagliga övervägningar om man ska vara laglig eller ej, vad ger totalt bästa förutsättningar för samhällelig trygghet och tillit?

Tips till Kinaresenären

Ett tips,om du ska till Kina:  ta med Alvedon. Hysterin är total. Uppmäts din temperatur till mer än tillåtna 37,2 C riskerar du karantän. Hur lång den vistelsen kan bli är nog inte en säker fråga i Kina. Risk för akut Alvedonbrist alltså! Info från säker källa.
 

Komplicerad vårdlogistik

Ring sjukvårdsupplysningen om du behöver råd eller allmänna upplysningar om sjukvård eller sjukvårdsinrättningar, så lyder uppmaningarna.

När jag kommer fram med min simpla fråga, ”Var kan jag ta prov för att undersöka om det är svininfluensan jag fått?”, blir frågan övermäktig den första instansen av svarare.

-Du ska få tala med en erfaren person, en sköterska, jag kopplar om dig.

En automatsvarare berättar att jag är samtal 34 och det beräknas ta ca 25 minuter innan jag kan får tala med en äkta person.

Jag blir upplyst om att jag kan gå till MIN vårdcentral men bara just den där jag är skriven och innan klockan 17. Efter den tiden kan jag BARA gå till akuten. Det finns också närakuter blir jag upplyst om, den här gången. Så blir jag akut sjuk men inte så sjuk att jag måste till en sjukhus-akut, men för långt från min egen Vårdcentral, måste jag antingen i onödan belasta sjukhuset eller vänta till efter klockan 17. För min del blir det alltså att vänta in till efter kontorstid.

Man förstår att det behövs särskilda instruktioner för att veta reglerna åt vilket håll man ska vända sig med olika åkommor och beroende på rent geografiskt var man är och vilken tid det råkar vara. Den här logistiken är tydligen så komplicerad att man måste slussas vidare i kompetensnivå även inom den verksamhet där alla ska ha specialutbildning på området.

Jag har tidigare förundrats över att alla söker för allt på akuten, men det verkar vara så logistiken är utarbetad, om du är bortom rimligt avstånd från VC eller behöver en enkel såromläggning på fel tid.

Om inte första portvakten kan svara på en sån fråga, vad kan han då ge för råd. Förhoppningsvis inga råd av medicinskt mer viktig natur.

Åter hemma efter besöket på närakuten, men fortfarande utan taget prov. De kunde bara ta blodprover. Sen får jag dessutom beskedet av dem att jag bara kan söka före det helaga klockslaget 17 men på vilken vårdcentral som helst, för man får lista sig på momangen var som helst och lista om sig hur ofta man vill. Vet inte om det stämmer, men ytterligare ett alternativ till skaran.

Trots svar på den högre nivån, visade det sig alltså vara fel.

Det är faktiskt nyttigt att vara sjuk ibland.

Gömda tabletter

Chokladbitar med gömda tabletter. Jag trodde att det var slut med det. Det trodde jag ju i och för sig även för fem år sedan då en personal råkade försäga sig vid ronden. Hon fick mycket skäll av sina arbetskamrater senare. ”Det där har vi ju alltid gjort och inte behöver vi blanda in läkaren i det”, tyckte de. Medicinen gömdes alltså både för patienten och läkaren!

Sen hörde jag en MAS föreläsa för vårdpersonal på gruppboende om att det var helt OK att gömma medicin för de utvecklingsstörda! Hon UNDERVISADE om det (i en kommun utanför Stockholm)- för ca fyra år sedan!

Nu har det hänt igen! Kontaktas av en distriktsläkarkollega som ska komma för en vårdintygsbedömning, men det kommer nog att dröja kanske 4 timmar pga andra uppdrag. Förvånad lyssnar jag till de tips DL ger mig utan att ha bett om dem. DL tycker jag kan ge patienten den medicin pat själv vill ha - men DL vet inte vad det är för medicin. Det andra tipset är att ge pat lugnande medicin så pat somnar - men lura den i pat genom att påstå att det är den medicin pat efterfrågar. Jag vet inte om det hör till saken men patienten är inte våldsam och lider inte just för stunden men har ett tillstånd som måste brytas innan patienten har farit alldeles för illa.

Vem ska betala?

Det är inte vi som ska utreda. De utredningarna ska inte belasta vår budget. Det kostar för mycket.

Vi skriver en remiss till den vårdcentralsläkare där patienten är listad. Läkaren är på semester. Åter i tjänst visar det sig att hon inte får skriva remiss för undersökningen – för kostsamt. Hon måste i sin tur skriva remiss till specialistmottagningen, som kan skriva den dyra remissen, i det här fallet MR (1.600kr).

Patientens diagnos fördröjs med kanske 4 månader! Vad innebär det förutom sämre prognos, svårt utdraget lidande för familjen, försäkringskassepengar till patienten och arbetsgivarens frustration?

Förtroendet för sjukvården rubbas! Ska det vara så här?

Jo, idag finns inget ekonomiskt incitament att ställa diagnos snabbt. Alla intresserar sig bara vem som tvingas ta kostnaden för nödvändig utredning.

Många ser det som en fjäder i hatten att ha ställt diagnos, som en inre drivkraft, ett detektivarbete som ger resultat. Alla ser det inte så. Särskilt inte budgetansvarig.

Kan det vara dags att införa en ”uppklarningspeng”, en ”morot” som tillfaller kliniken och förbättrar tilltron till vården? Kanske kan det då bli intressant även för den enskilda doktorn i den enskilda löneförhandlingen? Läkaryrket har mer och mer blivit som vilket jobb som helst. Din lön beror nästan bara på din arbetstid, och visst påslag om du har administrativa arbetsuppgifter.

Det är mest patienten som är intresserad av diagnos- så det kan väl vänta.

När, var och hur

Allt inom medicin är ”färskvara”. Det är lätt att glömma. Man tillfrågas om suicidriskbedömning. Hur långt fram i tiden är det rimligt att man ska kunna ”spå”?

Att jag bedömer att personen inte kommer att skada sig då han är på avdelningen på grund av olika faktorer är en sak. Att han kan blir försämrad när han kommer hem till vardagen är en annan. Den första riskbedömningen är viktig för vilken övervakning patienten ska ges på avdelningen. Den andra är helt avgörande för hur det ska gå i det vanliga livet, och det är ju det vi ska försöka påverka genom vården.

Det vanliga är att patienten inte klarar sig i vardagen och därför kommer in. Då kan risken för självskada bedömas som hög om han inte blir inlagd. Några dagar senare har krisen kanske lagt sig, medicinen har börjat verka, sömnen har återhämtats med mera. och han står på ett annat sätt rustad för verkligheten – och självmordsrisken är betydligt lägre. Det är ju inget märkligt, utan vi tar det oftast för givet, i alla fall vi som jobbar inom vården.

Det vi glömmer är ofta att beskriva för vilka omständigheter vi gör vår bedömning. För många kan det därför verka som att vi gör dem på ”en höft”. Många förstår inte hur vi kan bedöma att patienten både kan ha hög självmordsrisk (om han blir kvar i bostaden utan åtgärder) och samtidigt låg (om patienten i stället bestämmer sig för att stanna på avdelningen).

På samma sätt är det svårt för många att förstå tid och plats som faktorer som påverkar risken. Att en person kan betraktas som farlig (för andra) ena dagen men i ett annat skede inte farlig upplevs ofta som provocerande. Människans önskan om att förenkla tar lätt över. Är han farlig vid ett tillfälle är det en farlig person – alltid.

Det tål att upprepas gång på gång. Det är lätt att själv falla in i det om man inte är vaksam, har jag märkt. Man måste alltid fråga sig när, var och hur? Ibland också varför, fast det kanske man inte får svar på.

Hög tid för organdebatt

Alla som väntar på organdonation kan gratuleras. Äntligen har det blivit accepterat att granska underlåtenhet att rapportera möjliga organdonatorer.

Att bara låta bli att agera för det som skulle kunnat bli ett helt nytt liv för någon annan har tidigare inte varit någon stor grej. Det har ju inte klassats som vård. Nej, det har inte varit vård för just den patienten som dör men i allra högsta grad för den som annars riskerar att dö. Och det på grund av slarv av en – åtminstone oftast – narkosläkare. Eller är det en religions eller attitydfråga?

Den som skulle kunna ha gett sitt organ till någon annan borde också visas den respekten att han verkligen erbjuds det. En annorlunda respekt för patienten, men hänsyn till hans sista önskan borde väl det med vara något man ska ta hänsyn till.

Man kan undra varför det inte förrän nu ansetts anmärkningsvärt att läkare vägrat rapportera patienter till den centrala organdonationsenheten. Det är den enheten som kan avgöra om ett organ är tillräckligt bra eller inte, för det beror på förhållandet tillgång/efterfrågan. Något som bara just den enheten har en sammantagen bild av.

Det har hänt att man struntat i att lämna uppgifter till organdonationssamordnaren även när det gällt unga, innan olyckan, friska med bra organ. Även när anhöriga varit påstridiga om att den döende patienten skulle ha velat donera om han hade kunnat svara för sig just då. Vad har problemet varit? Det är en enkel åtgärd. Läkarens egen uppfattning har fritt fått råda.

Jag har tidigare uppmärksammat Socialstyrelsen på det här som ett problem. Då ansåg man inte att det angick myndigheten. Man ville bara se till vården för patienten, den som var född med sina organ. Den väntade individen var liksom frånkopplad, ingen som Socialstyrelsen ansåg sig behöva måna om, verkar det som. Det var inte vård.

Glädjande att man nu har ändrat sig inom myndigheten. Glädjande för de patienter som kan få chans till ett liv.

Det börjar väl bli tre år sedan som jag skrev till Socialstyrelsen och påpekade ”systemfelet”, om man ska hålla sig till rätt terminologi. Inte för att jag egentligen tror att det har fått dem att öppna ögonen, eller så tar processer så lång tid när det ska malas runt i systemet. Vem vet, ett litet korn kanske ändå har startat något. Man vet aldrig om det man gör har någon betydelse, men kanske ändå ...

Att drunkna i papper

Tjat kan ta död på den största entusiasm. Och tidsbrist skapar irritation. Alla dessa miljömejl som kommer i inkorgen, blandat med viktig information som inte får missas. I och för sig också blandat med diverse skämtbrev från välvilliga medarbetare – vem som nu uppskattar att få ännu mer i sin mailbox?

För de flesta svämmar den ständigt över. Det är inte bara den. Utöver det är det bevakningsfunktionen i journalsystemet som ska åtgärdas – och utan att det går att sortera som man tidigare kunde med alla lappar som kom i drös. Det gick ju i alla fall enkelt att prioritera. Visst, det papperslösa samhället, men det är det väl ingen längre som tror på.

Och hur får man stopp på den, vid fel tillfälle, ständigt utspottande kopiatorn. Du vill få ut EN anteckning men ut kommer hela journalen innan du, eller i alla fall jag, lyckas minnas var man hittar avslutningsfunktionen. Och kan det vara så svårt att slippa få ut de blanka extrabladen som alltid följer med när man skriver ett sjukintyg? Trots avvikelserapportering i miljöns namn händer inget. Så svårt kan det väl inte vara att programmera om en sådan sak?

Sedan har nu postit-lappar blivit förbjuden vara, för de är inte miljövänliga. Klistret, antar jag.

Nu är vi åter till lappar, rivna delar av papper som återanvänds, där det är skrivet någon felaktig remiss eller så på ena sidan. De lösa papprens återgång, förutom bevakningskorgen i journalsystemet och mejlen, i det papperslösa samhället. Det ska bli mer tid för patienten och mindre till administration, men HUR? Utöver det ser jag numera bara rött när jag tänker på "miljöarbete".

Tankar om styckmordet

Två kollegor från Örebro har kritiserat Läkarförbundets hantering av ”obducenten och allmänläkaren”, vi kan alla historien. Förundersökningar brukar alltid vara hemligstämplade tills åtal är väckt. Så vad vet vi från det som hänt efter sista domstolsförhandlingen? Jag vet inte, men genom det vi kunnat ta del av genom de böcker som skrivits har ju många reagerat på att det borde funnits mer rättsväsendet kunnat göra för att komma närmare en lösning.

Örebroläkarna talar om en rättsskandal där alla håller varandra om ryggen, både inom rättsväsendet och läkarkåren.

Varför överklagade Karolinska universitetssjukhuset nyligen tingsrättens beslut om att lämna ut vävnadsprov från en misstänkt gärningsman för DNA-analys, även om han nu var död? Var patologiska kliniken rädd att bidra till att en före detta patolog skulle få tillbaka sin legitimation?

Även om nu dessa före detta kollegor var lite särartade är de delegitimerade på grund av att man i en dom yttrat sig om något som varit preskriberat och som inte var överklagningsbart. Moment 22. Det finns andra styckmord där man gjort samma antagande, men senare har bevisningen fallit på någon som exempelvis är jägare. Den som pesten fallit på vill ingen veta av, än mindre finna sanningen – om den ser annorlunda ut. Har man väl hårt gått på en linje är man beredd att försvara den rakt igenom. Att objektivt vilja undersöka sanningen är mindre vanligt både inom vården och juridiken, lär man sig med åren. Särskilt när felen är av verklig betydelse.

Kvar står frågan varför Karolinska universitetssjukhuset vägrat utlämna det material domstolen behövt för utredningen. Genom att överklaga var man nog väl medveten om att ärendet skulle hinna preskriberas innan den processen var slutförd. Visst kan man undra varför åklagaren varit ute i sista stund. Tid har ju funnits även om just den senaste tekniken inte varit känd då fallet började utredas.

Man ska vara försiktig med konspirationstankar men jag undrar, liksom Örebroläkarna, om man ibland är för försiktig. Alla verkar välja den enklaste lösningen, det vill säga gå med strömmen.

Sedan behöver du aldrig själv fundera över på vilka grunder ”de andra” kommit fram till sitt ställningstagande.

Vårdgaranti för missbrukare

I 28 år har han varit heroinist och nu som 51-åring vill han ha hjälp att sluta med sitt missbruk. Det är nästan sant, en liten paus var det. Under ett par år i fängelse slutade han genom viljestyrka utan substitutionsbehandling – med tillhörande abstinensvåndor som i hans fall även innebar en hängning. Men väggen gick sönder i stället för nacken. Suicidsäker avdelning.

Han klarade sig ren fyra månader utanför kåken. Aldrig en överdos. Nu har det gått ett par år sedan frigivningen. Han vill inte tillbaka dit. Han har träffat en kvinna, och en som vet precis vad det handlar om genom att hennes bror haft samma bana och gick på metadon, innan han dog i en olycka. Hon själv har aldrig ens testat droger.

Han uppfyller alla kriterier för att ingå i metadonprogram, men dit är väntetiden cirka ett år. Det spelar ingen roll att han är urtypen för att också bli en lyckad mönsterpatient som man skulle kunna använda som reklam för att ”fimpa drogen”. Han hamnar i stället nästan sist i kön om och om igen. Han har ju liten risk att råka ta en överdos, med den erfarenheten och genom att han aldrig hittills har misslyckats med doseringen. Den sociala risken är inte sjukvårdens problem. Eller? Är kvinnan så dum att hon fastnat för en missbrukare så är det nog ändå något skumt med henne.

Ska han behöva jaga omkring efter droger vill hon inte vara med. Hon vill inte bli indragen i kriminalitet, även om den bara består i att skjutsa honom till adresser där hon vet att det sker skumma affärer, det vill säga illegalt köp av det han vill ha legalt. Bara för att han vet att han inte klarar sig utan det substitutet. Hon har gjort klart vilka krav hon ställer och vill inte leva som en medbrottsling ens under några månader. Sticker hon minskar hans odds att bli det lyckade långsiktiga fallet. Men är det en faktor som sjukvården ska bry sig om? Är sjukvårdens mål att få missbrukare drogfria? Eller kriminalfria? Eller till bättre hälsa? Eller får den som sannolikt inte kommer att ta överdos vänta tills alla andra passerat, medan hans liv försvinner genom att han för att orka med att stå upp måste jaga omkring bland folk i den undre världen som han inte vill ha att göra med?

Finns ingen vårdgaranti för missbrukare?

Han är ett unikt fall med alldeles särskilda möjligheter till en lyckad behandling, men ska det innebära att han trängs undan för att han inte passar in i regelverket?

Vill vi inte ta tillvara den som har verkligt goda chanser att klara det som vi annars ser som vårt mål?

När individuella bedömningsfaktorer talar för en extra god prognos verkar det som man i stället för att vara extra snabb och hjälpa till tycker att det får han klara själv, med risk för att allt blir pannkaka. Är det antagen praxis? Jag känner igen det från flera håll, men har svårt att förstå tanken.

När det gäller missbrukare kan det kanske finnas en bestraffningstaktik. Den som försatt sig i sitsen från början ska inte tro att han ska kunna få det så enkelt ... Lite svinn får man acceptera.

Men han vill inte riskera att bli misstänkt för brott för att han inte klarar sig utan metadon, som han nu hittat en som han kan köpa av – för samma pris som heroin! In på kåken vill han inte. Han vill inte ens känna sig misstänkt, vill inte träffa knarkare. Ett arv kan finansiera drogerna så än så länge behöver han inte tänka på att också jaga pengar. Han vill bli drogfri. Han vill leva i den nya relationen.

Ska han behöva flytta utomlands för att kunna få legal behandling?

Åk till Almedalen 2010

Årets Almedalsvecka är slut. Jag säger det i år igen, åk dit nästa år om ni kan. Många ämnen avhandlas, det går att få direkt kontakt med de som har inflytande, men inte alltid svar, förstås.

På ett torg sitter några politiker och talar om vikten av att landstingen ska satsa på hälsovård och inte framför allt på sjukvård. Argumenten är inte så slående och statistikkunskapen bedrövlig, men de blir inte motsagda. Det blir en ytlig debatt fast det kunnat bli så bra egentligen. Till slut kommer man ändå fram till att det är individens eget ansvar att ta hand om sin hälsa – men tror att ingen vet att man för det borde eftersträva motion, drogfrihet och sund kost. Information blir lösningen – igen, fast vi vet att alla vet.

I en annan lokal talar man om att pengarna inte räcker till vård av bästa kvalitet för alla och allt. Hur ska sjukvården prioritera, och då talas om att pengar måste gå till just sjukvård för det är svårt att lämna den som redan är sjuk för att i stället gå ut och informera att man kan bli sjuk. Det finns en medvetenhet och enighet om att prioriteringar behövs. Och att sjukvård ska vara offentligt finansierad.

Till min glädje vågar man också ta upp vikten av att prioriteringar ska ske öppet. Detta trots att det, som jag ser det, måste innebära att vissa inte kommer få vård som i dag skulle erbjudas och vissa kommer inte kunna få läkemedel som i dag finansieras genom rabattering. De får köpa sig vården själv eller skaffa privata försäkringar – eller hur menar man i praktiken?

Öppenhet är ju fint och bra men kräver också rent logiskt att man inte kan ha och äta kakan.

I dag prioriterar vi, men oftast i det fördolda. Patienten vet inte att hans sjukdom och möjlighet till vård skulle kunna ha bedömts helt annorlunda om det var en annan läkare, och det på samma mottagning, eller att han skulle kunnat få en helt annan bedömning av vårdbehovet i en annan del av landet.

Prioriteringar kommer vara den stora frågan de närmast åren, det är jag övertygad om.

Det är bra om så många som möjligt ger sig in i den debatten. Det får inte bli så att de starka patientföreningarna får monopol på frågan.

Dags för en halv läkarutbildning?

Om nu läkaryrket blivit så förenklat, borde vi inte slopa den krävande läkarutbildningen?
Timmarna går, jag klickar mig fram, gör ändringar på apodos-ordinationer, tar emot samtal från apoteket för att försäkra dem om att det jag skrivit ska just uppfattas som det står, trots att jag säkrat upp det med ett SIC. 

Jag förnyar recept som beställts via sekreterarens telefonsvarare. Patienten går inte att nå, ”abonnenten kan inte nås men skicka nummer” – ja vilket, till sekreteraren eller till mitt rum? Jag kan alltså inte ens få klarhet i hur patienten mår. Men mer medicin och stora förpackningar för frikortet går snart ut, så är beställningen. Med klickandet ska ytterligare ordinationer säkras så de inte kan missförstås. Får klicka om och ändra datum på en injektion eftersom den inte kunde ges förrän dagen efter och utan omklickningar kan sköterskan inte signera att den blivit given.

Det här exercerandet upptar minst halva min arbetstid. Kunde jag inte gått en datakurs i stället för den långa läkarutbildningen, eller varför inte har jag inte blivit sekreterare?

Resterande tid går framför allt åt till att se patienter på årskontroller, det vill säga de som mår bra, inte varit något bekymmer med under gångna året och fungerar väl på sin medicin, som exempelvis många lithiumpatienter.

En ny patient som anmäler sig till sköterskan och säger sig inte vara intresserad av medicin anses inte vara en patient för läkare! Det är ändå sköterskan som bedömer patienten. Diagnostisering, tja, frågeformuläret ”talar för en viss diagnos” och om terapi kan var en behandlingsmetod får det bedömas i nästa grupp, av terapeuter. Anser de inte patienten lämplig går han tillbaka till inremitterande, oftast primärvården. Men det är inte självklart han passerar läkaren. Kommer han till vårdcentralen träffar han ju någon. Men om han anmält sig själv går han bara åter hem igen – utan att ha blivit bedömd av läkare, varken psykiater eller husläkare. Det är ett vågspel, men mycket är ju det så…

Hit har jag kommit efter tuffa studier på KI under 5,5 år, kvalificering till AT genom att vikariera som läkare i 2 år, AT under 2 år och specialistutbildning under 5,5 år, några år till för dubbelkompetens samt utöver det 17 års klinisk erfarenhet. Och nu sitter jag och expedierar medicinbeställningar som inkommit via telefonsvarare.

Antingen är Sverige är ett mycket rikt land som kan ha råd med den här leken, eller så är det ett sofistikerat sätt att få ner läkemedelskostnaderna. Om läkare tröttnar på att skriva recept kanske mediciner inte heller sätts in. Att patienten kommer att må sämre finns inget hållbart mått för, så det behöver vi inte ta hänsyn till. Den sjuke orkar inte söka sig runt. Den friske har inte heller många olika vårdalternativ att välja på. Med mindre medicin i omlopp kanske inte ens självmordsstatistiken ökar.

Det är enkelt att vara psykiater – om man har gåsfjäderskrud.

Hur är det inom andra specialiteter? Den som ringer till en kirurgklinik med något problem men samtidigt säger sig inte vara intresserad av operation, blir hon/han då en icke-läkarpatient som ska bedömas, diagnostiseras och behandlas av sköterska?

Har patienten av i dag blivit så kunnig att patienten själv ställt diagnosen innan besök på mottagningen och övervägt olika behandlingsalternativ så läkarkontakt blivit onödig om det inte gäller recept eller operation?

Risken blir att vi får en massa kompetens som inte utnyttjas och en mängd oerfarna kollegor som aldrig kommer att få någon erfarenhet, för de sitter tåligt dataklickande….och lyfter lön. De bekväma sitter kvar, de andra söker sig bort till andra utmaningar, utanför kliniskt arbete. Till sist kanske det blir så att patienten faktiskt MÅSTE söka sig fram på nätet för självhjälp.

Diskrepansen mellan kraven på vad läkare ska göra och vad läkare är utbildade att klara borde få den nye högskoleministern att fundera över en halvläkarutbildning, som subspecialiserar sig mot ett område, psykiatri, gastro, ortopedi, eller vad som helst. Den borde ge en god baskompetens, med bättre grund än sköterskans, men utan den vanlige läkarens bredd.
Jag skulle kunna tänka mig gå till ”en sådan” men faktiskt inte till en ”frågeformulärssköterska” som dessutom, utan utbildning, ges i uppdrag att avgöra min arbetsförmåga, det vill säga också min ekonomi.

Ödet ligger i handen på den som håller i telefon

Vem har sagt att man inte kan bukpalpera per telefon? Barnet dog efter att modern följt sjukvårdsupplysningens råd, som de flesta också verkar göra. Många är nöjda, andra avlider. Nisse Simonson skriver i DMs pappersbilaga en krönika om det.

Jag har under de senaste fem åren fört en kamp mot det vi är på väg in i - telefonbedömningar i alla lägen, och utan personligt ansvar. Ingen tänkande kan ju anse att iaf direkt livsavgörande bedömningar ska kunna göras per telefon! Nu är det klart. ”Samhället” anser att vi ska ha det så!

Även när det gäller att göra en prognostisk bedömning för vidare överlevnad vid hjärnskada, utan att själv ha sett patienten, inte läst journalen och ingen annan som heller gjort neurologstatus på 24 timmar. Det trots att gäller en yngre person med goda fysiska resurser, stark livsvilja och som blivit förbättrad under de tre vårddygn han vårdats på IVA innan telefonbedömningen som hade till syfte att liga till grund för avbrytande av aktiv behandling. Med andra ord, skulle han få chansen att leva eller inte. Det var dags att avgöra, för praxis är enligt Socialstyrelsen att det ska avgöras efter 72 timmar. Allt detta finns det beslut på. Socialstyrelsen anser att det ska gå till så.

Det är praxis!

Bra att veta för alla, som kan komma att råka ut för en olycka. Tre dagar till i livet är vad du får, och ödet ligger i handen på den som håller i en telefonlur. Det är inte bara Socialstyrelsen som gör den bedömningen. Nej HSAN anser också att det är OK. Och Länsrätten fast där hade en samhällsrepresentant, en nämndeman alltså, en annan uppfattning, men majoriteten var enig. För att inte tala om rättsväsendet med polis och åklagare, de anser också att det är den nivå samhället ska acceptera. Lagen ger utrymme för det. Rent etiskt är det inte en fråga man vill beröra inom Läkarförbundets etikråd. Det vill man inte heller inom universitetets etiksektion. Saken är klar, samhället har sagt sitt.

Att göra bedömningar, även direkt livsavgörande kan göras per telefon. Du bedömare behöver inte ens göra någon journalanteckning och ingen behöver i efterhand kunna förstå vilka uppgifter som låg till grund för beslutet. Det är enligt alla instanser OK också det. Mest skrämmande blir det när man kan konstatera att statistiskt skulle personen haft en 100%-ig chans att överleva, och bli återställd. Riskbedömningar trodde jag vilade på just sannolikhetsbedömningar - men det kanske var bilkö och uppmärksamheten måste just akut tas till någon omkörning. Man kan ju inte alltid vara fullt alert. Ett och annat snabbeslut får man stå ut med. Bakjouren har ju mycket annat att stå i, anteckningar av annat slag som ska signeras m.m.

Jag har skrivit om det här tidigare. Men att det nu är klart i alla instanser att det anses acceptabelt är nytt. Vi kommer säkert få se mer av samma sak. Bra att var och en vet att vara på sin vakt. Ingen annan än du själv kommer vakta över ditt liv!

Nisse Simonson, du slår huvudet på spiken, men kanske visste du inte att telefonkonsultationerna nu vidgats till att gälla inte bara de som det KAN med tur gå bra för utan även bedömningar på IVA där man VET att patienten kommer dö genom ditt telefonsamtal.

Ska man lägga sig för samhället sannolikt inte begriper vad de beslutar? Men varför reagerar inte Socialstyrelsen, och Läkarförbundet? Att bråka är ju jobbigt. Att uttal sig generellt om att livsavslutsbedömningar inte skall ske telefon kan kosta pengar, kanske kan man säga att det inte bör ska- för då betyder det inget, och massan där ute behöver inget begripa. Socialstyrelsen har fortfarande stort förtroende hos ”folket”.

Förbjuden kärlek

Vad är förbjuden kärlek och vem ska avgöra det? Jag efterlyser en relationsnämnd som får avgöra frågan. Om man ser sig omkring är det inte så ovanligt med att behandlare och patienter, fast kanske vanligast f.d. patienter, har en sexuell relation. Ska det alltid fördömas?

Frågan har tangerats i diskussionen på DM i samband med artikel om att en psykiater frikändes för misstanke om sexuellt utnyttjade.

När vi ser oss omkring tror jag att, förutsatt att vi har rätt glasögon på, kan se att det inte är något ovanligt fenomen, fast vissa verkar vilja tro det och andra kan inte alls föreställa sig det.

Jag känner en onkolog, där hon och den manliga patienten blev störtförälskade. Hon var specialiserad på just den cancertyp som han hade, skulle hon sluta behandla honom? Hon visste att han rent statistiskt hade bara månader kvar att leva. Inte kunde de vänta på några slags etiska riktlinjer om tid för lämplighet att inleda en relation. Han kom att leva flera gånger den beräknade överlevnadstiden. Vem säger att man inte kan leva av kärlek?

Det var en ömsesidig relation, intensiv, med döden som klart och snart slut, där hon kvarstod som hans läkare.

Den kvinnliga psykiatern som träffade en mycket äldre och mer välbärgad man som sökte med anledning av en akut svår kris. De föll omgående för varandra och gifte sig och lever fortfarande lyckliga tillsammans efter en massa år. Var det opassande? Han var ju mycket äldre, och rikare och hon var ju hans behandlare? Vem var beroende av vem? Kollegor som var med då det först uppdagades, det hemska att hon skulle gifta sig med en f.d. patient, ser fortfarande ner på deras förhållande, och henne.

Mannen, psykiater, sågs inte med blida ögon när han inledde en relation med en kvinna som varit hans f.d. patient och arbetskamrat, trots att han först hade skilt sig från sin fru.

Sköterskor känner jag, eller känner till, flera stycken som har relationer med f.d. patienter. Ibland har de aldrig mer återkommit i patientrollen, även om de kan ha varit ”stammisar” tidigare. Är det verkligen alltid dåligt med att människor fastnar för varandra och hjälps åt i tillvaron?

Den manliga gynekologen som hade en sommarförälskelse med en mycket yngre kvinna, med första mötet i gynstolen. Kvinnan som jobbar i vården har inte farit illa av det, utan berättade det som en positiv upplevelse.

Personliga assistenten som gifte sig med sin ”uppdragsgivare”, som inte kunde klara mycket, i princip inget alls, var blind och ja, det var svårt att utifrån se hur kärlek kunde uppstå. Om de hade känt varandra från tidigare, men så var det inte. Men vilka är vi att döma att vissa inte skulle kunna älskas. Spännande är det att höra att många som får plötsliga funktionshinder skiljer sig men att de också ofta lyckas finna en ny partner!

Överdriver vi inte vår egen betydelse när vi säger att patienten är i sån beroendeställning att både han/hon och behandlaren måste berövas kanske sitt livs kärlek, för fyrkantiga etikregler ska gälla.

Men vi talar inte om det. Inget är så tabu som det! Och, det är sant, läkare har blivit av med sin legitimation för sin kärleks skull!

Dokusåpa om psykavdelning

När ska vi få se en oredigerad vardag från en psykiatrisk vårdavdelning som en dokumentär på kvällarna? Skulle det vara etiskt möjligt? Jag tror det och det vore av stort värde för allmänheten att se hur verkligheten kan te sig. Diskussioner om psykiatrisk vård skulle nog bli mer nyanserad. Men hur skulle det gå till?

Jag tror man skulle kunna filma från en rättspsykiatrisk avdelning där patienter vårdas under långa tider, men patienterna skulle själva då ha valt att de vill vårdas där och medvetna om att de kommer filmas. Likaså skulle det vara ett frivilligt val för personalen om man ville jobba där, med risk för granskning, kritik och påhopp från allmänheten. Om känsliga situationer uppkom, hur skulle man då göra? Kanske skulle man kunna filma men använda filmen som ett manus för skådespelare som man inte behöver riskera att patientens äkta identitet avslöjas. Men klippen på personalens agerande skulle kunna vara autentiska. En filmare borde kunna klipp in skådespelaren i patientens ställe så det ändå blir naturligt.

När det blir tal om farlighetsbedömningar får allmänheten se hur det går till och hur mycket jobb det faktiskt ligger bakom den bedömning många tror bara är gissningar från en höft.

När patienten önskar ha permission skulle tittarna kunna få telefonrösta på olika alternativ.

Och varför skulle TV inte få vara med på länsrättsförhandlingen och följa vad länsrättens beslut blir. Och sedan hur det går, om patienten återfaller i missbruk eller sköter sig med rehabilitering tillbaka i samhället. Tittarna skulle få se vilka svårigheter patienten möter från samhället, med problem i skolan för ”han är ju en dömd mentalpatient” och från kommunen som har svårt hitta en bostad särskilt om det också ska vara med toleranta grannar.

Tittarna skulle också få följa om det går illa och patienten kanske begår ett nytt brott. Och tänk om tittarna hade röstat på att han skulle beviljas permission!

Jag kan tro att vården skulle bli bättre. All personal skulle skärpa sig maximalt. Patienterna skulle vilja göra ett gott intryck och det skulle vara en morot att visa upp i TV att permissionen gick bra, ett slags ”det går att lita på mig”. Och tänk att få visa att det ofta är vanligt fungerande människor (även om de har en sjukdom och behöver medicin) som av olika skäl råkat hamna i en situation där det gick snett och slog slint.

Jag tror att det skulle kunna fungera med inspelning också från en allmänpsykiatrisk akutavdelning, men inte som nästan direktsändning utan det måste då gå en tid så patienten är frisk när han/hon ger medgivande till att den akuta sjukperiod filmades.

Det skulle avstigmatisera psykiatrin, de psykiatriska behandlingsmetoderna och den psykiatriska patienten.

När ska vi börja? Vem vill söka jobb på den avdelningen? Jag skulle gärna göra det.

Brottsligt eller bara slarvigt?

Oddsen är goda att förundersökningen mot den misstänkte barnläkaren kommer läggas ner nu i dagarna. Formuleringen kommer bli något som ”..även om man rent teoretiskt skulle kunna visa att det objektivt sätt förelegat någon form av felaktigheter så kommer det aldrig att kunna bevisas att inblandade personers eventuella oaktsamhet/uppsåt når upp till den för straffbarhet erforderliga nivån….”

Vid en titt på andra ärenden är det så man inom åklagarmyndigheten skriver. Och det är väl också ganska väl överensstämmande med hur vi har uppfattat den faktiska situationen. Om man fortfarande inte kan förklara hur barnet hade fått ett preparat som inte var journalfört, kan man ju ändå inte säga att glömma att föra in det är i sig brottsligt, bara eventuellt lite slarvigt.

Så var (väl) den pärsen över för den här gången. Dramatiskt för läkaren och omskakande för professionen, men det väckte ändå upp en behövlig debatt hur praxis är vid vård av svårt sjuka.

Och vad är praxis? Uppenbart varierar det beroende på vilken expert man talar med! Det är inte samma sak som vetenskap och beprövad erfarenhet, har vi förstått.

Att praxis varierar mellan olika patientgrupper, har det någon förankring i prognosen? Finns andra skäl till att barn under en viss ålder/för tidigt födda/viss vikt/sammantaget av dessa faktorer är en egen grupp som inte kan jämföras med den åldrade patientens svåra sjukdomstillstånd? Går det i sin tur att jämföra med ungdomars plötsliga vårdbehov vid trauma?

Just den frågan hänger kvar utan att någon riktigt har tagit i den, ens i den debatt som uppstått.

När vi får beslut om att förundersökningen kommer läggas ner, förändrar det något för oss i yrket?

Kommer patienter och anhöriga som nu vet att det går till så här, att bli mer ifrågasättande och oroliga att vården sköts slarvigt, eller lugnade av att ingen kommer snåla med smärtstillning?

Kan vi nu i stället känna oss styrkta att saken faktiskt prövats juridiskt och det är nu visat att det var ok?

Rättssäkert till tusen

Finns inga ramar för vad psykiatrisk tvångsvård får kosta? Det ska vara rättssäkert till tusen. Alla papper ska skrivas, rätta § ifyllda inom rätt tid, formellt är det. Två läkare ska se patienten för att han ska kunna tas in med tvång och personliga bedömnigar måste det vara oberoende av avstånd. Det är bara för läkaren att sätta sig och åka även om det är 15 mil bort, eller så får patienten transporteras, med polis blir det då. Det är inte gratis, och polisen känner sig som taxi.

Väl inlagd tar administrativt arbete massor av läkartid. Inom 4 veckor ska ansökan skrivas till länsrätten som består av en domare och en notarie och tre nämndemän. Sen ska patientens advokat och en oberoedne sakkunnigdoktor, nästan alltid ditrest från annan ord, avlönas. Med på förhandlingen måste chefsöverläkaren för psykiatrin vara eller en annan överläkare som har delegering. Förhandlingar hålls varje vecka.

Alla åtgärder under tvång ska rapporteras varje kvartal. Och begränsar man patienten till rummet eller lägger i bälte ska det dessutom rapporteras och motiveras omgående om det överskrider 8 respektive 4 timmar.

Inte är det extra kul att vårda någon med tvång. Jag förstår tanken att vi psykiatrisker inte ska kunna låsa in någon för vi inte gillar dem eller för deras politiska åsikter. Jag frågar mig, när fann man misstanke om det senast? Jag tror man hade hört talas om det. Visst kan proceduren ha en självreglerande verkan, men hur troligt är det att vi vill hålla någon kvar på dyr vårdplats annat än för hans egen skull?

Sen kan patienten överklaga alla belut som tas och då ska det förhandlas inom 8 dagar i länsrätten. DET är bra och sak absolut finnas kvar. Men kanske den möjligheten ge tillräcklig säkerhet?

När jag blivit bekant med hur bedömningar görs inom somatiken, på en höft per telefon när det också gäller livsavgörnade beslut, måste man fråga sig om resurserna verkligen fördelats bäst.

Om någon dör inom psykiatrisk vård uppmärksammas det eftersom man förväntar sig att inte dö akut av psyksik sjukdom. Risken för okynneshållande ser jag som utesluten.

Om någon dör inom somatiken så är det mer förväntat. Det blir inte uppenbart att man närmare borde undersöka om vården varit tillräckligt god även när unga dör. Det är väl ändå här resurserna borde läggas om man vill ha säker vård, att säkra upp att man får behålla livet om man vill det.

Låt medicinläkarna gå till länsrätten med sina motiveringar, behandlingsplaner och behandlingsbegränsningar!

Och kräv att läkare som gör bedömningar för den typen av beslut ska se patienten personligen- där behövs det verkligen. Sannolikt vet patienter och anhöriga inte om att det anses praxis att göra bedömningen i mobiltelefon på golfbanan eller hemma. I övriga Europa är det inte det men Sverige är ju ett friare land och här litar vi utan kritiskt tänkande på sjukvården (den somatiska delen). Tänk om vi genom EU i framtiden kommer behöva ställas inför svåra krav från patienter?

Ännu så länge är det skönt att jobba i Sverige.

Jag tänker söka mig till somatiken. Jag vill inte vara uppe på nätterna och bedöma patienter personligen, nej tacka vet jag att kunna ligga kvar i sängen och sköta jouren oberonde av vad som händer.

Det verkar gå bra inom de flesta speciliteter.

IVA läkare vägrade komma trots sköterskors upprepade uppmaningar. Pat avled.

Ingen anledning till klander enl SoSs utredning.

IVA läkare sover med öronproppar – pat avled. Vi får se vad som händer i det fallet.

Neurolog gjorde telefonbedömning vid avbrytande av livsuppehållande behandling. Pat avled av att han inte fick de enkla insatser han behövde och inte av de skador som neurologen antagit fanns.

Inget fel, handlagt enl praxis.

Psykiater i Nyköping kontaktades av yngre kollega då en frivilligt vårdad pat ville skriva ut sig. Han hade vårdats länge, förnekade suicidtankar och familjen kände sig trygga att han skulle komma hem. Överläkaren bedömde per telefon att det inte fanns möjlighet att övergå till tvångsvård vilket hade varit enda sättet att kunna neka hemgång. Mannen slutade ta medicin efter att han kom hem och dödade sig själv och hustrun efter ca en vecka.

Psykiatern fick en varning. Han borde gjort en personlig undersökning innan mannen skrevs ut.

Psykiater i Norrköping kontaktades mitt i natten av sin primärjour som var oklar över vem som hade rätt att skriva vårdintyg. Psykiatern klargjorde att det kunde göras av medicinläkaren på den avd där pat vårdades. Psykaitern hörde sedan inte mer av primärjouren och antog att det löst sig med vård på något sätt, ev på frivillig väg. Vårdintyget hade blivit formellt fel visade det sig och man bedömde att det ålog bakjouren att aktivt ringa åter och förhöra sig om hur det hade förlöpt.

Hon fick en varning.

En psykiater hade bevisligen inte ägnat mer än max 45 minuter till en vårdintygsbedömning. Hon underkände vårdintyget som var skrivet på den 20 åriga patienten som vid undersökningen nekade till att han några självmordstankar. Det hade varit en impulshandling påverkad av droger, sa han och hon bedömde att det var troligt. Hemkommen hade han fortsatt aggresssivt beteende och uttalat självdestruktiva tankar. Det påpekades för läkaren som begärde honom hämtad med polis för ny bedömning. När polisen kom var mannen död. Han hade tagit livet av sig.

Läkaren fälldes för vållande till annans död i allmän domstol.

Det verkar som psykiater alltid har bevisbördan medan det är patienten som ska bevisa om somatikern handlat inkorrekt. Alltså en omöjlighet om det handlar om dödsfall. Hur ska man bevisa att en sjuk inte skulle dött ändå, just han, även om statisktiken ger vid handen att andra i samma tillstånd överlevde, allihop? När det gäller individnivå är sannolikhet inte av intresse. Inom somatiken vill säga.

Kolla polis inför anhörigkontakt

Kvinnan hittades medvetslös och nedkyld liggande på en stig i skogen. Vid inkomsten till sjukhuset konstaterade man omgående att det var en intox med antiepileptika. Hon hade haft det jobbigt en tid men aldrig gjort något suicidförsök. Av någon anledning missade man initialt att hon var diabetiker. Värdena vara skyhöga när man fick klart för sig förhållandena. Sockret var svårt att få någon ordning på. Efter tre dagar var hon fortfarande medvetslös och då kontaktades en neurolog för bedömning av ev hjärnskadorna. Han ansåg att den serum-koncentration hon hade haft i blodet vara så hög att bara det talade för att hon inte skulle överleva. Ingen hade tidigare överlevt så höga värden, så han ansåg inte sig behöva göra någon mer bedömning. Man beslutade då att avbryta insulintillförseln och låta henne dö i diabeteskoma.

Det är oklart om neurologen visste att hon hade dåligt inställt socker som skulle kunnat påverka hennes medvetandegrad. Skulle det ha haft betydelse för hans bedömning? Det vet ingen.

Inför avbrytande av vården hade man samtalat med maken. Man antog att det var ett suicidförsök. Mannen accepterade omedelbart läkarens beslut att avbryta vården. Strax därefter framkom att hon tidigare hade polisanmält mannen för misshandel som hon själv hade upplevt som mordförsök. Hon hade inte vågat gå vidare med anmälan.

Hon hade fått 3 dagars vårdtid, vilket enligt uppgift är praxis vid den här typen av bedömningar.

Neurologen ansåg sig inte behöva se patienten eller ta del av hennes journal för att uttala sig om prognosen. Ingenstans finns formulerat att personliga bedömningar är ett krav för att uttala sig om prognos inför avbrytande av vård så där finns inget att anmärka på.

Blev hon mördad? Hur fick hon i sig tabletterna? Var det tänkt att hon skulle ligga och frysa ihjäl men råkade hittas av en slump? Hjälpte sjukvården till att röja henne ur världen? Hur vet vi vem vi talar med när anhöriga ska vara med i besluten? Det är inte rimligt att vi ska kontrollera polisanmälningar inför anhörigkontakter, men hur skulle kvinnan kunnat säkrat upp för sig.

I två andra fall förolckades partnern väldigt lämpligt i helt rätt tid innan separation.

Kanske skulle det finnas en möjlighet att teckna sig på en lista för de som vill leva och inte litar på att anhöriga kommer stå upp för fortsatt liv.

Alla är inte goda. Och alla läkare är inte noggranna, eller tänker kanske att misstänkt suicidförsök talar för att patienten inte ville leva-och man ska ju lyssna till henne.

Skärsår som mode

Exploderar psykisk sjukdom hos unga, eller vad händer. Många söker och visar nästan stolta upp sina skärsår på armar, ben och mage. Tjejerna klär sig i minimala shorts och linnen och visar upp sina fula stora ärren nästan som dekrationer. Jag tänker på att det är ju så vissa afrtikanska stammar också gör. Är det ett mode som kommit till västvärlden? Är det lika vanligt i andra länder som i Sverige? Som skärare har man ju en tillhörighet, man kan chatta med varandera på nätet och trigga varann precis som vissa anorektiker tävlar med varann om vem som är mest anorektisk. Att det är så här får man nästan inte säga för det kan vara kränkande och kränkt är ju dessutom populärt att bli. Då är man ett riktigt offer. Och särskilt allvarligt är det när en psykiater säger det.

Svårigheten är ju att det verkligen finns de som mår jätteuruselt och är verkligt självmordsnära, och som inte är den utspelandde identitessökande offergruppen, och hur ska man skilja dem åt?

De som faktiskt är sjuka och behöver hjälp jämfört med den som vill ha uppmärksamhet och vara någon man tycker synd om och inte ställer krav på. Även utspelarna leker med döden för det kan gå fel och de kan råka dö fast det inte var avsikten.

Har samhället under massor av år misslett människor? Är identitetens så svår att finna i den vanliga tillvaron? Att en grå vardag, med ganska mycket tristess och mycket stå ut och en viss sorg tillhört just livet, kanske är just livet, med förhoppningsvis vissa glädjeinslag. Kan vi inte acceptera det idag. Förr var man nog mer införstådd med det. Har vi curlat bort ungarna så de missat det viktigaste, vardagen. I tonåren när de ska stå på egna ben och inte längre kan ha alltid roligt, då livet inte bara är en fest med just "jag" som centrum, tror många att de är sjuka, deprimerade och vill dö. Uthållighet, att stå ut i det svåra är inte riktigt inne.

Den som är psykiskt sjuk och plågad och försöker stå ut, han kan inte räkna med så mycket hjälp för det är en stor grupp som hörs tydligt som tar upp alla resurser. För deras skulle borde vi börja våga säga ifrån till de som ”missbrukar” vården. Ett sätt vore kanske att just lämna över ansvaret till beroendevården. Där ställer man krav för att insatser ska erbjudas. Är en drogmissbrukare elller alkoholist mindre sjuk och får skylla sig själv mer än självskadeskäraren?

Händelseanalyser som fällor

Allt har risker inte minst en händelseanalys! Den kan göras på olika sätt men ändå alltid vara en fälla. Människan vill förstå men också förenkla och vill inte gärna ha komplicerade förlopp och särskilt inte om det kan vara något utanför den egna verksamheten som gått snett. Detta är ”allas” uppfattning. Vid en händelseanalys jag tidigare refererat till accepterade inte Socialstyrelsen att chefsläkaren tog in ”den andra kliniken”- den som inte beställt analysen i bilden.

Då kan man förstå hur svårt, eller rättare sagt helt omöjligt det är, att i en analys inbegripa andra faktorer som ligger helt utanför sjukvårdens ansvar som polis, väktare och allra minst närstående (de ska ju inte belastas i redan svår situation). Visst vill man försöka visa på en så sann bild som möjligt genom en analys, eller i alla fall, en liten del av en några sanningar. Det förrädiska är att det redan i sig låter bra och förtroendeingivande utan vidare granskning. Kan sedan strålkastaren riktas mot den för stunden ”rätt person” är man nöjd. Vem är den mest rätte att peka ut? Ja helst någon inom den egna verksamheten för något annat skulle inte granskas. Helst ska det vara någon i underordnat ställning alternativt någon inhyrd personal som inte tillhör gemenskapen. Kan man genom rätt detektor finna rätta filtret fungerar det väl.

En händelseanalys görs i skenet att man ska klara upp någon viss händelse som gått fel, där ”offret” kanske till och med avlidit. Man brukar se bakåt från händelsen, alltså bara mycket kort innan det som inte ska hända händer. Den återberättelsen eller filmen kan sedan komma att användas emot dig i en rättegång – i Sverige. Så är det inte i Danmark, där det personliga ansvaret ändå är tydligare definierat än i Sverige!

Enligt svensk lag behöver du inte erkänna ett brott. Din skuld ska bevisas av åklagaren. Men vid en händelseanalys ska du hjälpa till och försöka få fram om något kunde gjorts bättre i just den korta situationen som analyseras. Du ska vara uppriktig även om du gjorde fel. Analysen är bara en del av ett vidare perspektiv.

Tänk om något allvarligt hänt innan, samtidigt eller efter? Och det kom inte med i analysen, kanske för andra än klinikens personal var inblandade. För en åklagare som inte ska lägga ner mer kraft än vad som behövs ser lösningen enkel ut när han presenteras analysen. Ingen talar om innan man gör analysen att den kan vändas emot dig som bevismaterial. Ska man alltid behöva vara misstänksam, och göra egna förundersökningar för att visa på helheten.

Skötare åtalad för patients död

Är det sjukvården själv som dömt skötaren? Varför ska en händelseanalys som görs i helt annat syfte bli bevismaterial emot en personal, som ska ha samma rättigheter som vem som helst annars, dvs lämna bevisbördan till åklagaren? En liten del av ett händelseförlopp är inte med självklarhet hela sanningen, kanske inte ens den viktiga delen av en kedja. Men åtal kan det bli. Vi är ofta rädda för svåra komplicerade sammanhang där kanske inte en enskild kan ställas till svars, men att bli åtalad för att ha vållat en annans människas död är ingen liten detalj. Kanske måste hela sammanhanget i dagen.
 

Den åtalade tjänstgjorde på psykakuten. Varför kom patienten över huvudtaget dit, borde vara en första fråga. Hur kom han? Sökta han frivilligt själv eller kom han med polis? Hur var situationen innan, vad hade hänt? Var det onödigt att ingripa med våld i den situation som uppstod? Hur hade man kunnat hantera det på annat sätt? Vad har förändrats från då till nu, vilket chefen säger att det har? Det frågar jag som fortfarande jobbar på samma akutmottagning! Att bli akut sjuk är inte ofarligt. Kroppen kan i sig ta stryk. Situationen kan i sig bli farlig och det kommer alltid finnas risker i omhändertagandet av den. Olyckliga omständigheter sammanfaller ibland och då ökar risken. Att man sen ska försöka göra sitt bästa och tänka ett steg före och med största säkerhet- för alla dvs även för omgivningen, det är väl självklart.
 

Nu är en åtalad och om det kan tänkas vara orsakat av för snäva ramar i en händelseanalys gör det just analyserna till en ansenlig riskfaktor i framtiden.
Om analyserna är här för att stanna, vilket jag hoppas, måste man vara beredd att bredda synfältet!
I det här fallet fanns en förhistoria som trillat bort. Den störda 30 åriga mannen hade blivit ohanterligt våldsam hemma där han bodde med föräldrarna. De kunde inte skydda sig och sin egendom så de kallade på polis som kunde komma först efter en timma. Polisen rekommenderade att de skulle binda mannens ben. Tillsammans med grannar kunde han övermannas. Han bands och två personer var tvungna att sitta på honom för att klara situationen. I en timma innan polisen kom! Här var det alltså någon, faktiskt flera, som satt på ryggen. Kan revbenen blivit skadade då? Ska det orsaka att en skötare blir åtalad? Han satt inte på ryggen! Som jag förstår går det vid en obduktion inte att avgöra på timman när ett revben går av, om patienten inte dör omedelbart i anslutning till ett trauma.
 

Varför har man ”glömt” att ta med vad som hände på hemmaplan? Om nu grannarna orsakat hans skador för de försökte hjälpa till, ska de då bli åtalade? Eller var det en olyckshändelse allt ihop? Det är faktiskt inte ofarligt att bli sjuk!
 

Psykisk sjukdom inte grund för sjukskrivning

Uppföljare till min förra blogg. Har nu varit i kontakt med FK igen!
Kanske var min lösning inte någon fiction utan snart fullt allvar. Den som saknar en förmåga får komplettera den med en annan oförmögen som har andra svårigheter, för att tillsammans bli EN fungerande ”enhet”.

Försäkringskassans handläggare har nu bekräftat det rykte som spridit sig. Psykiatriska sjukdomar kanske inte kommer att godkännas som grund för sjukersättning! Hör jag rätt? Jo, det finns en sådan diskussion, men handläggaren lugnar att det kommer inte kunna börja gälla till årsskiftet för det kommer man inte hinna med.

Vilka är de psykiatriska diagnoserna? Enl ICD 10 börjar de med F, och där återfinner man F 73 grav utvecklingsstörning dvs IK 20-25 vilket innebär att man inte kan klara personliga behov, kontinens, kommunikation eller mobilitet. Mental ålder under 3 år låter generöst tilltaget med den beskrivningen. Vilket vanligt förekommande arbete på arbetsmarkanden kan han stå till förfogande för?
Eller den svårt schizofrene med ständiga störande röster?

Eller den som åter om igen får svåra depressioner av den grad att hon blir liggande mimiklös, utan förmåga att klara sig själv, ibland med psykotiska upplevelser?

Eller den med personlighetsstörning, som för många låter så beskedligt men kan vara helt handikappande med ångest som gör det omöjligt att svara i telefonen, eller öppna posten eller gå ut och handla och till och med utan att klara att gå ut med soporna trots skydd av kvällsmörkret. Vad skulle han kunna klara för jobb?

Är psykiatriska diagnoser inga diagnoser?

Sen är jag den förste att medge att sjukskrivningar har överanvänts till ingen nytta utan tvärt om.
Det har hänt att jag beordrats av chefen att skriva intyg för kliniken ville ha ”nöjda kunder” (fast jag var olydig så annan kollega fick rädda verksamhetens rykte). Det var nästan 10 år sedan! Men är ändå talande för hur det har varit på många håll.
 

Hur förklara arbetsoförmåga för försäkringskassan?

Hur ska man förklara arbetsoförmåga för försäkringskassa? Jag skriver och skriver om patientens svårigheter. Han kan rent fysiskt klara att bära kassar och till och med hugga ved. Det är en stark karl på det sättet. Men han kan inte göra något ensam, inte ens sova. Man kan nog säga att han har en osjälv-ständig personlighetsstörning av gravt slag, i kombination med en förlamande ångest. Hans dagar går till stor del åt att jaga omkring för att finna någon han kan sova hos. Han knackar på i hus, försöker prata med människor som är ute på sina tomter, ringer runt till de telefonkontakter han har och bönar och ber att få en plats på en madrass i deras sovrum. Och ibland lyckas det en tid. Han får resa runt i landet för lätt är det inte. Vid behov av hjälp -jag som fattar alla beslut och finns vid sidan och håller reda på att nödvändiga ramar hålls, inte minst de ekonomiska, hur mycket möjlighet för arbete finns då? Inte så mycket tror jag.

Men sen har jag parallellen som är yngre och jobbar men får sedan ägna all sin tid åt att vara ute och ragga på krogen för att kunna hitta någon att sova med just den natten. Drömmen är en fast relation, inte för att verkligen ha ett förhållande men för att slippa all tid och stress att hitta någon att sova med för att kunna få en lugn natts sömn och orka med nästa arbetsdag. Men han klarar att arbeta- ännu så länge. Är det mänskliga villkor att arbeta men inte ha en ledig stund för återhämtning?

Jag har tänkt mig att föra dem samman, men hur gör man det?
Vore de av olika kön skulle det sannolikt bli kopplerilagen som skulle sätta P för det, men nu med två heterosexuella män, kan det då gå? Och hur ska man framföra ett sådant förslag? Kanske kan man vara bara rakt fram, men viss osäkerhet känner jag ändå inför detta.
Sen tänker jag på de där kvinnorna för länge sen som bodde tillsammans, där den ena var gammal och svag men klar och den andra yngre och fysiskt stark men med behov av ett hjälp-huvud. Det fungerade så bra. Istället för två patienter var de en sammansatt individ som kunde klara sig helt bra.
Är det framtidens melodi?
 

Patienter vill bli utskrivna levande

”Don´t kill me”, det var det viktigaste för alla som kom till sjukvården, enligt en studie som presente-rades av en patientsäkerhetsguru från England. Betyder det att alla vill ha all vård de kan få? Ja, kanske är det så att vi alla vill leva så länge det går. Det har man tittat på och de flesta prioriterar ett långt liv framför hög livskvalitet, lite får man tumma på för att få lite längre tid. En IVA överläkare berättade att han tog tillbaka sina patienter som vårdat mer än 4 dagar på IVA, dvs de hade varit så sjuka att de hade fått livsuppehållande behandling och de hade sannolikt avlidit utan den. Alla utom en av de ca 200 han intervjuat var tacksamma att ha överlevt, även om de fått men. Trots att man vet det här talar man sällan om för patienten när man beslutar att han inte ska erbjudas full vård.
Sköterskor är måna om att det ska finnas ett klart vårdnivåbeslut för varje patient som ligger inlagd på alla typer av avdelningar. Det ska finnas en lapp i varje patients journal med ett klart beslut om man ska göra något alls vid försämring och i sådana fall vad som ska erbjudas. Om patienten får ett hjärt-stillestånd ska man då försöka behandla det eller inte? Om patienten får en infektion ska han då få an-tibiotika eller ska han få dö en ”naturlig död”? Ska patienten med diabetes erbjudas insulin? Ska dialys erbjudas, ska andningsuppehåll åtgärdas, ska syrgas ges eller ska man lämna det till naturen och av-vakta? Sköterskor vill att dessa beslut ska finnas för ALLA patienter så det är klart och tydligt när de byter av varandra. Om det ska vara tydligt för dem, borde det inte vara det för patienten också?

Är det inte just det beslutet alla patienter verkligen behöver få vara delaktiga i? Men det har vi nog inte råd med för då vill kanske alla ha för mycket vård, eller?

Är det kanske det patienterna i England menade när de sa att de ville bli utskrivna som levande!
Tänk på att besluten ska finnas för alla åldrar och alla diagnoser, även för den tonåring som kommer in för en blindtarmsoperation eller näsblödning.
Vård är ingen rättighet! Det glömmer många, eller kanske vet de flesta inte ens det.
 

Datastrul och tåliga läkare

Det som skulle ge säkerhet gav ökad osäkerhet! Igen.

Nu är datasystemet föremål för uppmärksamhet, igen, men med större tyngd när Socialstyrelsen fått upp ögonen för att så många lex Maria anmälningar har sin grund i svårigheter med just det ”systemfelet”. Särskilt läkemedelsmodulen verkar ställa till problem.

Ingen av oss i verksamheten tror jag är det minsta förvånad, i alla fall inte läkarna. Hur många läkare har suttit med i grupperna som bildas vid framtagning av krav på systemet vid konstruktionen? I de grupper jag känner till har ingen läkare varit med. För dyrt, läkare ska producera patientbesök och ta in pengar till verksamheten. ”Det där med läkemedel är sköterskorna expert på så vi behöver ingen läkare i gruppen” känns det igen?

Vi får system där ordinationen som skulle vara så säker istället inte tas emot av systemet. Vi får sita och lista ut hur vi kan lura tekniken för att det ska stå rätt i boxen. Sen krävs upp emot 20 klickningar innan vissa preparat accepteras av systemet, om den alls tar emot. Kostnadseffektivitetsräkning vore kanske på sin plats. Och så många gånger vi har efterlyst supportfunktionen dygnet runt! Men det har inte betraktats som så viktigt.

I lilla Torsby finns en sekreterare som helt frivilligt och generöst tagit på sig att vänligt svara på alla dumma frågor även på helger. Vet inte hur glad hon blir om jag ringer mitt i natten vid jour, men jag satsar på att även det skulle gå. Men alla kan ju inte ha en sån ängel omkring sig, och, ja, då blir det problem. Läkare har klagat på det här om och om igen. Varför går det så sakta. Är vi inom läkargruppen trots allt för tåliga?
 

Hur definieras kompetens?

På vissa håll ansågs tidigare tveksamt om en AT-läkare som för stunden tjänstgjorde på en klinik svarade på en konsult från en specialist på en annan klinik.
Idag har vi accepterat att den svåra frågan om bedömning av arbetsförmåga för psykiatriska diagnoser kan göra genom snabbedömning av vem som helt anställd inom psykiatrisk klinik. Jo vissa har gått en utbildning på ca 3 timmar.

Försäkringskassans krav på sambedömning med psykiatrin för allmänläkare som sjukskriver under F-diagnoser, ffa om längre tid än beslutsstödet förordar, betyder inte annat än just kontakt med någon anställd inom psykiatriska kliniken. Det tycker jag i praktiken innebär att man förskjutit ansvaret för sjukskrivningar till andra personalkategorier än läkare, fast primärvårdens läkare står med sitt namn på intyget. Kanske är all personal inom psykiatrin tillräckligt kompetent för den nya uppgiften men korten ska upp på bordet- för patienten kan det ha stor betydelse. Ekonomin är för de flesta ingen bagatell. (Inte heller för samhället, så var gränsen går är viktig)

Man skulle önska att så här stora förändringar följdes upp ordentligt. Mig veterligen smyger man in det som skulle kunna vara en kvalitetssänkning genom att istället peka på tillgänglighet. Det låter ju bra. Sambedömt med psykiatrin, som efter ett telefonsamtal kommer till psykiatrisk arbetsfunktionsbedömning inom 15 minuter.

Kanske är det bra eller iaf acceptabelt, jag är lite tveksam. Bara det görs öppet så den som ska bedömas vet spelreglerna. Det tror jag inte patienten gör idag. Psykiatriska bedömningar är inte lätt, inte ens för den väldigt vane.
Det går helt i linje med hur vår tillsynsmyndighet gör där anställda utan rätt yrkeskompetens kan fatta beslut som helt går emot sakkunnigas yttranden.
En anställd på en klinik/enhet/myndighet är tydligen per definition specialist och vet bäst oberoende av kunskapsnivån. Jag tror många inte har förstått att det fungerar så här, eller varför är de så tyst?

Kvinnor som heter Sven

Mitt namn är Sven och jag är kvinna, kan 20 svenskar säga. Det framgår av namnregistret. Man tror man läser fel. Att flera hundra män heter Hanna verkar ju också märkligt tills jag får veta att det är ffa män från Turkiet, men från vilket land kommer SVEN?

Efter att nyligen ha tagit över utredningarna och uppföljningarna av transsexuella i länet staplar sig frågor av olika slag. Jag har tidigare jobbat med enstaka utredningar men ffa uppföljningar av könsbytes opererade. För några år sedan var det ca 30 personer per år, idag mellan 100-200. Denna flerdubbla ökning, vad beror den på?

Jag såg ett program i TV som fick mig att undra. Där visade man på att forskning talade för att vissa vanliga kemikalier som mjukgörare i krämer och textilier kunde ge feminisering av män. Man hade mätt avståndet mellan anus och penisroten och konstaterat att det minskat jämfört med tidigare observationer, vem som nu kommit på att göra de tidiga studierna? Har MTF (male-to-female) personer signifikant kortare avstånd från anus till kön än medelvärdet? Om någon vet, berätta för mig. Om ingen vet kanske det finns anledning att undersöka saken.

Kan man tänka sig lite lyx?

Den ekonomiska diskussionen har börjat. Kan man tänka sig att det inte ska vara lika bekvämlighet för alla. Skulle det vara möjligt att få köpa till lite lyx som ex vis riktiga tyglakan istället för pappers? Skulle man kunna få lite godare mat? Eller mat på porslin istället för papperstallrik?

Strider detta mot solidariteten även om den medicinska vården som ges är av samma kvalitet?
Hur vi än gör kommer frågeställningen att komma upp på bordet inom kort, så det kan vara tid att tän-ka igenom för och nackdelar redan nu. Även med socialbidrag skulle man kunna ha råd med den lyx som finns beskriven här, iaf en icke rökare.
För mig är det här ingen konflikt.

Värre är det när det står klart att landstinget väljer att inte stå för kostnaden för just den cytostatika som har evidens för just den patientens cancer. Ska man då över huvud taget ge information om att det preparat som den offentliga vården kan finansiera inte är det bästa? Vissa kommer då att ha råd med den bästa vården, andra inte. Har kunskapen blivit en belastning?

Jag kan inte tro annat än att vi inom kort har privata sjukförsäkringar, men det kommer inte bli lätt för patienten att välja. Att genomskåda vad den ena eller andra faktiskt gör och vilken kvalitet de har är inte lätt. Idag kan vi föra skådespelet vidare utan att behöva granskas. Vi är ju alltid duktiga, bäst och Sverige ligger före i allt, eller hur, eller var det inte så?

Vad är biverkningar?

Vad är det som är biverkningar egentligen?
En patient hade provat diverse olika neuroleptika, men hade biverkningar på alla. De beskrevs så som förväntat med viktuppgång osv, men också med att han trodde att han hade vanföreställningar. Sen hade man ju nu funnit ett preparat som fungerade utmärkt och som han var så nöjd med. Med spänning lyssnade jag. Jo det som var bra var att han nu inte hade några vanförställningar för nu förstod han att det han tidigare trott varit psykotiska symtom faktiskt var sanning, och det var skönt att veta, även om ”sanningen” ibland var plågsam. För omgivningen var det svårt, men för vem ska man medicineras? Oj vad balans kan vara svårt.

Fritt val

Fritt val, med vårdalternativen ett snabbt och så kallat värdigt slut, alternativ alla insatser i hopp om lite mer tid.
”Vi gör ingenting för hans fortsatta liv kommer ändå bara vara en utförsbacke”….känner ni igen resonemanget? Hur brant ska backen behöva vara för att den inte ska vara bättre än det direkta stupet? Allt beror på den enskilda läkarens egen uppfattning vad som är värt att leva för.
Vem är värd att satsa på, var går brytgränsen? En fråga som tillhör oss alla och inte bara specialisterna.

Det gäller ju oss alla, och det kan vara du eller jag som ligger där. Vi ska också alla gemensamt finansiera ev vård, ev hemhjälp som kan bli aktuell och alla möjliga andra fördyrande omkostnader som kan bli aktuella. Jag har hört det resoneras om det i fikarummen, men ingen skulle medge det utanför ”huset”. Där inne kan vi ibland blotta de ekonomiska tankarna men mest uttalar vi ju det goda- att ”det blir ju inget liv”, dvs just jag tycker så men vad tycker patienten? Glöm inte att patienten idag är kunnig och har förmåga att förstå sätta sig in i och dessutom ha en egen uppfattning. Vem ska få insatser? Vem ska få en dunk i bröstet vid arytmi? Och ska vi tala om det för patienten, hur vi bedömer? I en internationell jämförande enkätstudie från 2003 med flera tusen patienter visade det sig att över hälften av de beslutskompetenta i Sverige som man fattade beslut för, hade man inte diskuterat det med den det gällde och inte heller någon anhörig! Det var högre i Sverige än i de andra länderna!

Svenska läkare har kanske hittills inte behövt det för tilltron har varit hög.
Är det den som börjar ifrågasättas och läkarkåren känner sig kränkt att granskas genom bl.a. polisanmälningar.

Senast jag hörde om livstestamenten skulle de utformas så man kunde välja bort personalens möjlighet att inte ge full vård och fulla insatser, på samma sätt som det man mest talar om dvs möjligheten att få välja att slippa livsuppehållande vård.
Kanske vill inte den allmänna vården finansiera att du får leva lite längre, men ska du då inte kunna välja en medicinsk-social tilläggs-försäkring?

Vore det inte ändå bra att spela med öppna kort. Den som vill ha all tänkbar vård så länge som möjligt, men läkaren anser att patienten är för sjuk och ska ”nollas”, ska han då inte ha möjlighet att söka till annat sjukhus där man har annan inställning? Fritt val borde väl verkligen gälla då, när det är direkt livsavgörande! Ingen vet i förhand hur länge just du kommer leva, förrän i det absoluta slutet. Ofta avslutas ju vården innan man kommit så nära döden.

Jag fasar

Patientsäkerhetsutredningen vill ge Socialstyrelsen ”makten” att vara förundersökningsproffs vid misstanke om brott i vården. Jag fasar! Det godtycke SoS hittills visat i sina utredningar bådar inte gott. Ledaren i senaste numret av DM ger två exempel, där SoS gjort bedömningen att den ena skulle de-legitimeras och för en annan yrkade man på 3 års prövotid, för händelser som HSAN inte ens skulle ge en varning resp inte ens var fel alls.

I andra fall yttrar sig SoS utan att den som uttalat sig har varken formell eller reell kompetens i ämnet och dessutom utan att motivera sig. Beslut från SoS kan inte överklagas.
Detta är helt i sin ordning, faktiskt. Jag har skrivit till GD och han har svarat. Det är OK!
Bra att alla vet hur det kan gå, som att kasta tärning- eller beror det på vem man är, den som anmäls? SoS har ju klart uttalat att de gör skillnad vem som anmäler, om de vill utreda ett ärende eller inte. Varför skulle de då inte anse detsamma om vem som anmäls?
Imorgon ska Ylva Johansson (s) komma till vår kursavslutning på KTH, kursen i patientsäkerhet. Det ska bli intressant att höra om även hon anser att det är så här det ska gå till.
Socialstyrelsens smeknamn Totalstyrelsen har jag tidigare ogillat, men de börjar faktiskt leva upp till. Om patientsäkerhetsutredningen går igenom får de även den totala juridiska makten för ev fel i vården. Patienten kan glömma några rättigheter. Jag är ändå orolig för vad det gör för de som jobbar i vården. Hur ska vi få patientens förtroende när de vet att vården kan göra vad som helt utan att behöva stå tillsvars?

Försvunnen patient

En av mina patienter är försvunnen, bara borta sedan två veckor. Anhöriga efterlyste honom hos polisen och har godkänt att jag skriver om det. Leg, pass, oöppnat metadon och mobilen ligger kvar hemma på gården där han sedan många år bodde med sin ordnade sambo. Han har pengar kvar på kontot men man kan se att hans sista uttag är gjort för två veckor sedan. Det är en taxiresa med Taxi Stockholm för 385 kr. Enkelt att spåra kan man tycka men det är sekretessuppgifter! Polisen är ointresserad. Handläggaren på avdelningen för försvunna personer vill ”inte grotta mer i det” och tror på ett frivilligt försvinnande, med den tunga motiveringen att hon ”känner på sig att det är så”. Hennes chef tror han är död men vill inte ta reda på var taxiresan slutar för han misstänker att mannen är död i överdos och ser ingen anledning att finna en kropp, när inget brott är bevisat. Så säger också handläggaren, ”inte förrän vi hittat kroppen och då misstänker brott finns anledning att kartlägga hans förehavanden innan döden”. Moment 22. Att hitta kroppen är inte något polisärende, säger de! Så tolkas lagen i den delen av Stockholm. I andra ändar av landet anser poliser som jag talat med att man har lagstöd i att följa spåren som man tror leder till att finna en kropp. En åklagare i Stockholm som jag känner förstår inte polisens försiktighet.

Problemet är väl att den som är borta varit missbrukare men är ”ren” sedan 7 år förutom bensointag strax innan försvinnandet . Man vägrar inse att ”en sån” kan vara ofrivilligt borta eller död. ”En sån” är ingen man söker efter utan uppgifterna man får om att han är försvunnen är bara för att polisen ska ha lättare att identifiera de döda man råkar finna. Det upplystes jag om en annan gång när en annan person var försvunnen, där man misstänkte att han suiciderat. Den gången lämnades också sökandet till anhöriga.

Har man helt tappat individperspektivet inom samhällsservicen?
Här finns ett klart sista spår med en mängd detaljer, men polisen vill inte begära ut vart den går- och som privatperson har man inte rätt att få ut sekretessuppgifter.
Hans sambo var bortrest när han försvann. Hon har aldrig missbrukat något. Nu är det upp till henne och den 51 åriga mannens åldriga mamma att göra jobbet att finna kroppen, för varken vännerna eller de kan inte se annat än att han är död. Ingen rörelse på kontona och pengar kvar, inte hämtat metadonet från apoteket och ingen missbrukare har sett till honom. Sambon har varit runt på ”plattan” eskorterad av missbrukare från teamet som också är oroliga. Sjukvården har varit hjälpsam och lämnat uppgifter, kanske till del för att jag som hans läkare var med. Vi har spårat langare genom folkbokföringen, tagit oss in genom kulvertar, fått mobilen upplåst osv. Tiden går och uppgifter som skulle vara av värde från den sista dagen faller i glömska. Där taxiresan slutar finns med all sannolikhet kroppen. Det var kallt den aktuella dagen, väldigt kallt och han kan ha somnat och frusit ihjäl, eller tagit en överdos, visst är det möjligt.

Men en tidigare missbrukare är alltid en missbrukare, dvs en sån som inte räknas, så varför denna hysteri frågar polisen. Kan en f.d. missbrukare eller till och med en med pågående missbruk aldrig vara en människa? Eftersom många i samhället, det verkar var en majoritet, tänker så, även inom polisen, så är väl det demokrati! Men även en missbrukare kan ha någon som bryr sig. Ska den då behöva leva i ovisshet för hon inte får hjälp att finna kroppen? Eller behöva ta till illegala medel för att göra det jobb som borde vara polisens?
Begränsar polisen sina insatser till att leta efter försvunna barn, utvecklingsstörda och dementa? Är sannolikheten att andra som försvinner plötsligt på samma sätt gör det frivilligt, eller är det bara enklare, eller är det bara den som är f.d. missbrukare, eller f.d. kriminell, eller f.d. något annat olämpligt (kanske psykiskt sjuk) som polisen inte behöver leta efter, oberoende av den nuvarande livsstilen?

Är det så få som försvinner, hittade döda eller borta för all framtid så vi inte behöver bry oss, trots att den för alltid tärande ovisshet det medför bland anhöriga förändrar deras tillvaro totalt. Det kan också vara skrämmande för vem som helst att plötsligt stöta på en halvt uppäten människokropp vid skogspromenaden. Räknas inte det? Tydligen väger detta lätt mot att begära fram uppgifter från ett klart sista spår, innan någon kan GARANTERA att ett brott är begånget! Ingen kan däremot garantera att det inte är ett brott bakom det obegripliga försvinnandet. F.d. diverse löper större risk än andra att utsättas för brott.
Hittas inte kroppen blir de anhöriga psykiatrins patienter. Kanske behöver det inte bekymra polisen.

Polisanmälde kollega

För drygt en månad sedan polisanmälde jag en kollega.
Efter noggrant övervägande. Tyvärr blev det nödvändigt. Signaturen ”läkare” i min förra blogg håller uppenbarligen med. Jag gjorde anmälan innan fallet på ALB blev känt. De båda patienterna, mitt fall och ALBs, har likheter när man ser på dem ytligt. Man avbrytandet livsuppehållande behandling. Skillnaden är att man i det ärende jag polisanmält inte ”hann” ställa en säker prognos innan man ”kände sig tvingad” att ta ett beslut, det var en vuxen fysiskt stark person som själv var dykare, och nu ”nästan-drunknat” (termen för drunkningstillbud men fortfarande vid liv 24 timmar senare) som varit sjuk bara ett par dagar.

Glöm just det fallet. Det är principen vi måste diskutera. Principen när ”vidare vård inte längre är meningsfull”, HUR och VEM som ska avgöra det. Men ingen har hittills velat ta i frågan.

När en livsviktig fråga som också är viktigt för förtroendet för sjukvården, vill tryckas ner av ALLA inom den vanliga linjen som ska vara särskilt duktiga på just sjukvård, som HSAN, Länsrätten, SoS tillsynsenhet, GD på SoS liksom GDs rådgivande medlemmar (tidigare styrelsen, fackligt och politiskt tillsatta), då finns ännu större anledning att fråga sig hur förtroendet för sjukvården kan upprätthållas.
Visst frågar jag mig, har jag för stora förväntningar på sjukvården? Visst är jag krånglig och visst vill man helst avfärda mig. Är jag en rättshaverist? Men jag har ju faktisk substans i mina uppgifter, det är inte bara jag som ”tycker” något utan sakkunniga har bedömt och yttrat sig. Är jag en whistleblower en sanningssägare som ingen vill lyssna på för det blir för obehagligt? Min egen vinst är noll. Nej den är minus. Kollegor har varnat mig. Jag kommer att bli utfrusen och kanske förlora jobbet om jag går ut till allmänheten med det jag ser. Jag har börjat se mig om efter annat arbete i annat land.
Ska allmänheten hållas i ovisshet om hur läkare resonerar?
JA, säger vissa läkare, faktiskt ganska många. Vi ska inte oroa allmänheten…..Förr fick patienten inte kännedom om sin diagnos om den var dyster, så gör vi sällan idag. Vilka möjligheter det finns med åtgärder för det ena eller andra, ska vi inte diskutera med patienten?

Lindra och trösta är en självklarhet, och det kan vi alltid trösta oss själva med att vi kan ge patienten. Men om vi inte kan garanterat ”bota”, ska vi då inte försöka? Vad betyder BOTA? Är det att bli helt som innan? Helt återställd? Då är det väldigt mycket vi inte kan bota, inte ens en radiusfraktur. Men jag kanske kan acceptera lite försämrad funktion och vill leva även om jag måste få hjälp att bära matkassar eller med finmotoriken, eller har svårt att minnas namn etc. Vi måste definiera mer i detalj vad vi menar med olika uttryck. I studier använder man skalor men tidsaspekten försvinner ofta. Är vi i fas II, (nästan återställd) direkt vid utskrivning eller efter 1 år? Om vi bedöms kunna komma till den fasen först efter 2 år, är vi då en som kan bli ”botad”? Eller efter 5 årsuppföljning?
Vad betyder sociala faktorer? Om patienten är ensamstående tar vi då förgivet att hans liv är mindre meningsfull för honom? Hur mycket måste patienten förlita sig på att anhöriga talar sig varma för att han ska få fortsatt vård och chans till livet i behåll?
Debatten i pressen i samband med ALB visar väl hur luddigt vi använder begreppen. Fokus i det fallet har inte varit på hur och varför man bedömt att vidare vården var meningslös. Man har konstaterat att barnet skulle avlidit, punkt. Och sen intresserat sig för bara de sista timmarna, minuterna.

För att få en diskussion om vårdkvalitet och därmed ett förtroende för vården, därför har jag polisanmält kollega- när ingen annan ville låtsas att problemet fanns. INNAN vi fattar beslut om att inte ge vård förväntas vi väl ställa säker prognos, annars blir det dödshjälp till den ena och den andra som inte önskat det. Kanske vill allmänheten lämna beslutet om sitt liv och sin död till läkarna även om besluten fattas lättvindigt, då är också det viktigt att veta för oss i vården och även politiker. 

Hur ska livsavgörande bedömningar få gå till?

Hur ska livsavgörande bedömningar få gå till, räcker det med en telefonkonsultation? Är då riktlinjerna för säker prognostisk utredning uppfyllda enl SoSs allmänna råd 1992:2?

I ett fall med en 30-årig man som råkat ut för en olycka var prognosen med anledning av hjärnskadan avgörande för om man skulle avbryta den aktiva vården. Alla andra organ skulle återhämta sig det var man klar över. Prognosen skulle bedömas av en neurolog. Bedömningen skulle vara grunden för beslut om man skulle avstå från att sätta in sådan behandling som är vanlig rutin i liknande fall, eller avstå, med den säkra följden att patienten skulle avlida.

Man kan tycka att det är anmärkningsvärt att konsultläkaren, som aldrig hade sett patienten eller läst hans journal inte ansåg det nödvändigt att göra en egen undersökning utan lät hälsa per telefon att han bedömde prognosen som ”pessima” vilket han beskriver som att han bedömde patientens chanser att överleva som mycket dåliga. Under senaste dygnet hade man inte någon gång gjort en enkel neurologisk undersökning som att kontrollera pupillreflexer. Sjukvården hade själv försatt patienten i en försämrad situation genom kraftig övervätskning som man nu skulle avgöra om man ville hjälpa honom att bli av med genom dialys eller inte.

Efter telefonprognosen, som aldrig journalfördes av neurologen, beslutades att vidare vård inte längre var meningsfull. Palliativa insatser skulle ges för en värdig död -  innan man hade ordentlig kunskap om patienten skulle kunna få ett värdigt liv istället - först! Patienten dog i njursvikt och inte inklämning, vilket annars är det vanligaste.

De omständigheter som rådde i det här fallet har undersökts i Finland och publicerats 2002. Hundra procent av finländarna överlevde, av dem som hade samma omständigheter som mannen ovan. 100%!

Dagen innan inkom en annan man till sjukhuset under liknande men något sämre omständigheter. Även till hans anhöriga framförde man beslutet att avsluta aktiv vård, men anhöriga protesterade och vården fick fortgå. Den mannen är i dag helt återställd, bor själv och studerar.

Det första ärendet anmäldes till HSAN och sedan Socialstyrelsen. Allt hade gått rätt till.

Det är bra för alla att veta att för SoS är det OK att man gör bedömningar utan journalföring, per telefon utan att ha tagit del av journalen, inte sett patienten och också utan att någon annan gjort någon neurologisk undersökning under de 24 senaste timmarna, detta trots att EEG blivit bättre för varje dag, under de 3 dagar han fick på sig innan beslutet att avbryta vården! Längre observationstid kan man inte få, det är praxis enligt SoS bedömning.

För den som vill förstå hur det kan komma sig att man ibland väljer att gå till polis vill jag hänvisa till min blogg från 080623 här på dagensmedicin.se. Det kan verka helt ogörligt att få någon uppmärksamhet för sitt problem genom HSAN och SoS.

Beklaglig häktning

Beklagligt att en narkosläkare är häktad för misstanke om dråp om hon har följt de riktlinjer som finns, enligt sjukhusledningen. Man menar att det är praxis att ge höga t.o.m. dödliga doser smärtstillande inför att man beslutat avbryta respiratorvård.

Vad är OK, vad kan patienter och anhöriga förvänta sig av vården när någon blir svårt sjuk?
Det är bra att det nu kan diskuteras öppet så alla får klart för sig hur sjukvården handlar i ”livets slutskede” som ju alltså inte innebär bara terminalvård för cancersjuka och gamla.
Det kan gälla oss alla i alla åldrar, även barn. När vidare vård inte längre är meningsfull kan livsuppehållande vård avbrytas, så är riktlinjerna.
Vad är då ”inte längre meningsfull”?
Vad är det man ska vara säker på?
Och hur säker på det måste man vara?
Kommer det att bli ett så kallat meningsfullt liv för patienten om man tror att den som ligger medvetslös och inte själv kan svara, kommer att bli tetraplegiker?
Är det ett meningsfullt liv om man inte kommer klara det dagliga själv utan blir beroende av andra, hemtjänst dagligen t.ex.?
Hur ska man tolka att vården kan avbrytas om den ”inte längre är meningsfull”?
Och kanske viktigast av allt VEM ska göra tolkningen?

Den andra besvärliga frågan, hur säker måste man vara på sin prognos?
Hur snart efter en katastrof kan man avgöra prognosen?
Vi vet alla de där fallen som legat i coma under åratal och sedan vaknat. De är alla exempel från andra länder eftersom vi i Sverige inte vårdar på det sättet utan avbryter vården långt tidigare. Man ska veta att det är ingen rättighet att få vård. Man har som anhörig ingen rätt att kräva att en patient ska fortsätta vårdas om sjukvården anser vidare vård meningslös.

När kan man avgöra SÄKER prognos? Man har undersökt en mängd faktorer i hopp om att kanske redan på akuten kunna avgöra om man ska satsa på patienten eller om man kan avgöra prognosen redan på inkomststatus. Man har inte lyckats med det. Men hur lång observationstid behöver man ha? Vilka undersökningar måste man göra?

Hur ofta avbryter man livsuppehållande vård? Det finns ingen statistik över besluten som inte rapporteras någonstans. Det hålls i det fördolda, ofta kan man inte ens i efterhand se i journalen vilka beslut som fattats, på vilken grund eller vilken information som getts till anhöriga om de ens informerats. Det inger inget förtroende. Många läkare som behandlar dessa patienter vill inte ha en tillkrånglad hantering med rapportering. Allt annat för vi statistik på men inte det, varför? Vill läkarna inte kunna bli eftergranskade? De vill gärna få det till att besluten måste fattas omgående, och är det så kan man ju undra vilket underlag man har om det nu är så oerhört bråttom!
Huga Lagercrantz skriver i DN ”Om ett barn har en fullständigt skadad hjärnbark anser jag att det är rimligt att avsluta den livsuppehållande behandlingen innan det blir för sent att göra det.”
Vad menar han med det? När är beslutet att avbryta behandlingen ”för sent”? Det framgår inte.

Det är bra att frågan ventileras.
Vi behöver som det finns i andra länder att man rapporterar när man fattar beslut om avbrytande av vård. Då går det att granska i efterhand och det ger en trygghet till patienten.
Att läkaren nu är häktad är tragiskt och fel utefter de slutsatser vi idag kan dra.
Ett stort ansvar vilar på SoS, ett såkallat systemfel får man väl säga föreligger när SoSs utredningar vinklas så man inte vill se någon typ av fel någonsin. Sååå ofelaktiga är ju ingen. Det påverkar naturligtvis allmänheten varför man kan förstå att SoS kan uppfattas som en myndighet som håller vårdpersonalen om ryggen. Alla förväntar sig en oberoende SoS men är den det? Vem ska granska denna jätte som dessutom kommer få mer makt, fatta fler icke överklagningsbara beslut när nya Patientsäkerhetslagen börjar gälla.

JO, tryggt för myndigheter

Det är tryggt att ha JO, i alla fall för myndigheterna. När man har något att anmärka på hur en myndighet sköter sig uppmanas man klaga hos JO. Det visar sig att många har besvärat sig hos JO då man varit missnöjd med det sätt SoS gjort utredningar eller snarare hur de INTE gjort adekvata utredningar. JO har då gång på gång kommit fram till att det är SoS själva som beslutar hur de vill göra utredningar. Lagens ord är bara ord som verkar kunna tolkas hur man vill. Det står klart skrivet i LYHS att SoS har utredningsskyldighet. Man kan undra om juristerna inte är intresserade av att pröva om det faktiskt inte finns någon nedre gräns för vad som kan anses vara lagens mening. Det är väl en sådan fråga som borde trigga en jurist. Jag kan bara konstatera att så inte verkar vara fallet.

I en anmälan av ett ärende där SoS anser att det var en allvarlig vårdskada som slutade med döden men, hör och häpna, man är inte intresserad av att utreda (eller ge kliniken i uppgift att utreda) vad som hänt eller föreslå åtgärder för att minska risken att det ska hända igen. Man motiverar det med att anmälan är gjord av fel instans, dvs anhörig!

Detta kan få följder i den nya patientsäkerhetslagen. Den som anmäler måste vara rätt, och ingen verkar kunna tala om vad/vem/hur är rätt? Det är alltså inte saken som är av största intresse trots att det är förebyggande delen men säljer- men det är ju bara ord…..och vem lyssnar på det om man inte vill. Det ser ut som det kommer fortsätta vara ett lotteri där myndigheten själva godtyckligt och nyckfullt fattar sina obegripliga beslut som inte motiveras och patienten, om det går den emot inte kan klaga på. Orden försöker säga något annat. Det ska utredas och analyseras och förhindra att handlingar som gett problem upprepas, men när man kommer till verkligheten, vem bryr sig. Vissa gör det säkert på lokal nivå, tack och lov, men de som ska vara vårdens tillsyn, hur påverkar deras attityd?

Remissvar på Patientsäkerhetsutredningen SOU2008:117 ska ha inkommit 090417. Vem som helst kan kommentera, gör det!

Hur rädd är psykiatern för de psykiska diagnoserna?

Under åren har jag träffat ett antal kollegor som visat sig livrädda för att ställa psykiatriska diagnoser. Som om det skulle hjälpa att stoppa huvudet i sanden. ”Det är inte jag som kommer att uttala diagnosen, och kanske är det ändå inte så allvarligt, någon annan kommer behandla patienten. Men han kanske hinner dö innan dess. Ingen kommer ändå att klandras för det, så det har ingen betydelse. Det var ju ändå så att diagnosen inte gick med 100-procentig säkerhet att ställa vid den tidpunkten, osv.”

Känns det igen? Som allmänpsykiater känner jag väl igen resonemanget från andra kollegor, framför allt inom barnpsykiatrin.

Jag har full förståelse för att man inte vill ställa klara diagnoser utan att ha haft kontakt med den unga patienten en tid. Men något har man ju ändå behandlat och någon idé måste man ha haft om vad det kunde vara och eventuellt utvecklas till.

När man faktiskt konstaterat allvarliga symtom som talar för misstanke om schizofreni, liksom ärftlighet för sjukdomen, borde man då inte skriva remiss till vuxenpsykiatrin när patienten som 17-åring uteblir? Eller varför inte aktivt söka upp patienten eller anhörig? Ska man kunna våga förlita sig på att patienten kommer bli aktuell igen och att han då ska redogöra igen för sina symtom.

Erfarenhetsmässigt har den begåvade lärt sig att det ändå inte är någon idé. Han har försökt få hjälp då, som ung, utan minsta gensvar, varför försöka igen? Har han dessutom erfarenhet av att andra familjemedlemmar inte blivit hjälpta, minskar det trovärdigheten ytterligare.

En barnpsykiater som vågar tala om sina funderingar kan rädda liv – och dessutom bespara hela familjen ett mångårigt lidande.

Varför är diagnostiska funderingar så svåra? Själv skulle jag inte på något sätt känna mig orolig om jag fick höra att en läkare undrade över om mitt barn kanske hade en psykos. Eller ADHD. Eller matsmältningsproblem. Eller migrän. Eller dålig syn. Eller…

Det finns möjligheter till hjälp och lindring för alla åkommor och problem, MEN dessvärre inte om man bara låter det passera utan åtgärder. Så barnpsykiatrer - vad är er verklighetsuppfattning?

Patienter som väljer att avsluta sitt liv

”….Det förhållande att en deprimerad patient i ett visst fall trots vårdinsatser väljer att avsluta sitt liv kan inte generellt tas till intäkt för att patienten faktiskt felbehandlats eller att vårdpersonalen brustit i sin yrkesutövning….” står att läsa i ett beslut från Socialstyrelsen.
Att man från myndighetens sida väljer att skriva ”väljer att avsluta sitt liv” och man dessförinnan redogjort för att personen har en depressionssjukdom, vad säger det?

Har man inte mer psykiatrisk kunskap än så på myndigheten, som i detta fallet haft mer än ett år på sig att fila på sin formulering. Kanske visar det på just det jag tagit upp tidigare i andra bloggar, myndighetens inställning att alla beslut är ett eget val som man väljer själv – oberoende om man är påverkad av depression, psykos, hjärnskada, demens, toxisk påverkan eller tryckande hjärntumör.
Anser myndigheten att man också väljer att sitta och dö för man råkat ut för en bilolycka och inte kan ta sig ut för man sitter fastklämd?

Susanne Flyborg

Lag är inte logik, och inte heller etik

Det är spännande att studera människors förhållande till lagen. Enklast är naturligtvis att göra som lagen säger. Ska vi hålla oss till lagen även när resultatet blir högst märkligt? Det kan vara svårt att göra så mycket annat men vi kan reagera – fast va jobbigt de ä.
Oftast lämnar vi det till ”någon annan” för vi gör ju ändå som lagen säger.
Jag tänker f.f.a. på tre områden.

Dels den dagsaktuelle mannen som antagits till läkarutbildningen IGEN trots att han avstängdes nyligen, han som är villkorligt frigiven för hatmord 1999. En lång diskussion går att följa på DM. Många tycker det är OK att han ska bli läkare, för lagen hindrar inte det! Hur tänker man när han avstängs ena året och antas nästa? Missade man det, knappast. Det är inte uteslutet att han blir en bra läkare, men det kan man säga även om den som har rysliga betyg. Det finns urvalskriterier för antagning, och tidigare mord borde kanske läggas till exklusionskriterierna framöver.

Miss i lagen (får man anta) har det också blivit i de fall en misstänkt genomgår rättspsykiatrisk undersökning och man i den kommer fram till att gärningsmannen lider av en allvarlig psykisk störning och att man bedömer att risken för återfall i allvarlig brottslighet är hög, och därför rekommenderar domstolen vård enl LRV med särskild utskrivningsprövning, dvs länsrätten ska bevilja vartenda steg patienten tar utanför avdelningen.

MEN i väntan på att domstolen ska besluta det går han ut från sin undersökning på rättspsyk och hem fri som fågeln – för han är ju ännu inte dömd. På rättspsyk bedömer man bara hur sjuk han är och om hans sjukdom gör att man kan befara allvarliga brott igen. Domstolen har inte funderat över om hans risk att begå svåra brott utan ser bara till det han nu är åtalad för, som kanske inte var något väldigt allvarligt, för då hade han häktats. Det här händer då och då, men inte så ofta. Ingen kommunikation finns mellan den som ska besluta om frihetsberövande, rättsväsendet, och den som bedömer sjukdomen och risk, statens undersökningsenhet. Kanske funderar någon varför undersökningsläkaren inte ser till att skriva papper för tvångsvård. Problemet är att personen då måste ha ett oundgängligt vårdbehov för sitt psykiska tillstånd. Den som bara är allmänt personlighetsstörd med övergång i psykos då han exvis blir pressad eller drogar, vilket då gör honom vansinneigt farlig, den kan du inte få in på vanlig tvångsvård. Han får gå omkring å stan tills domstolen har tid att sätta upp hans ärende till förhandling. Många i allmänheten vet inte detta, och skulle det visa sig många jurister har inte heller förstått det. Vi är flera som berättat om det här ”hålet mellan stolarna” för politiker och jurister. Nu har det gått flera år sedan jag med flera tog första kontakten i frågan. Vart tog det vägen? Var finns den där brevlådan där någon med beslutsrätt läser posten? Nog borde väl myndigheter vilja höra om de missar som den som jobbar i praktiken hittar, för att kunna åtgärda. Var finner man det örat?

Ett annat öra, denna gång är det klart att det borde tillhöra Socialstyrelsen behöver lyssna till problemet med LPT-lagens tillämpning. Den som frivilligt blivit inlagd inom psykiatrisk vård han är immun mot att bli tvångsvårdad så länge han inte till följd av sin psykiska sjukdom är direkt farlig för sig själv eller någon annan. Då kan han konverteras till tvångsvård om han inte vill ta emot erbjuden vård. Är han klart farlig för sig eller annan men VILL ha vård, då går det däremot inte att konvertera.
Det vanligaste problemet som alla psykiater stöter på då och då är när patienten inte längre vill ta emot adekvat vård, men inte är direkt akut farlig för sig eller annan, men väldigt sjuk och far illa. För att lura lagen och rädda patienten till vård som han nödvändigt och omgående behöver, skriver man ut patienten från avdelningen till en korridor utanför. Där fångar man patienten och skriver tvångsvård. Ibland släpper man ut patienten utanför ytterdörren och har då kallat på polis som för in patienten genom dörrarna för att möjliggöra vårdintyg.

Eller när patienten är på permission från frivillig vård och gör ett självmordsförsök i hemmet. Då ska han skrivas ut från avdelningen så man kan begära att polisen hämtar in honom för vårdintyg. När man är som sjukast ska man alltså skrivas ut!
Så gjorde även geriatriken förr, Långvården vill ha bättre rykte så man skrev hem de som började komma närmare slutet. Positivt för statistiken! Det finns mycket man kan göra för att lura systemet. Men ska vi hålla på så här eller vill någon makthavare se med klara ögon och KANSKE reagera på konstruktivt sätt.

Sussane Flyborg

Vad ska Lex Maria anmälas?

Den medicinska bedömningen är att patienten behöver en neurointensivvårdsplats. Intensivvården där patienten vårdas kontaktar den NIVA man brukar använda, den geografiskt närmst belägna. Ingen plats finns. Patienten avlider på IVA. Ska det Lex Maria anmälas? Du kan inte bevisa att patienten skulle överlevt om han fått vård på NIVA, men det skulle kunna varit så. Chanserna hade ökat. Varför är det inte en självklarhet att det ska anmälas? Hur ska man annars kunna påvisa det faktiska behovet av platser?

Den som trots bedömning om prio1 amulans får vänta flera timmar och sedan avlider, möjligen till följd av den långa väntan på akuthjälp, ska det anmälas enl Lex Maria?

Den som får vänta flera veckor på behandling av sin diagnostiserade cancer och sedan dör, möjligen till följd av fördröjd behandling, ska det Lex Maria anmälas?

Den som under flera år söker för typiska och allvarliga sjukdomssymtom, men läkaren underlåter att diagnostisera och behandla sjukdomen som får svåra följder och ev tom leder till döden, ska det Lex Maria anmälas?

Med förvåning har jag konstaterat att det inte görs, och det är bara verksamhetschefen som har mandat att göra en anmälan enl Lex Maria, så vad gör vi som för stunden inte är verksamhetschefer men som upplever detta i vardagen. Kan det vara så att Verksamhetschefen vill skydda sin klinik och därför inte vill skylta med problemen?
Är det inte på tiden att vem som helst får ”tillåtelse av Socialstyrelsen” att göra en anmälan särskilt när det fått allvarliga följder.
Översitterifasoner med att den enskilde inte ska tas på allvar när han med sina falkögon registrerar vad som händer främjar inte patientsäkerheten, som man ju säger sig måna. Vackra ord räcker sällan, inte heller i detta sammanhang.

Thomas Quick får åter den uppmärksamhet han önskar

Att han är en som inte beskriver, eller inte upplever, det som andra kallar verklighet står klart. Kanske kan man kalla det att han ljuger.

Sedan det tafatta rånet 1990 sitter han kvar inom den rättspsykiatriska vården. Han hade innan dess begått udda våldsbrott. Vid den rättspsykiatriska undersökningen måste man ha gjort bedömningen att det fanns en hög risk för nya allvarliga brott till följd av hans psykiska störning.

Men vad har han för sjukdom? Han går in i sin fantasivärld och älskar den mer än det verkliga livet. Han skulle antagligen ha svårt att klara sig i en vanlig daglig trist tillvaro där alla ska sköta sitt och där han inte skulle vara någon annan än alla andra. I vårdmiljön har han haft personer vars enda uppgift har varit att lyssna på just honom. Vilket eldorado! Och all uppmärksamhet och kändisskap!

Han har klagat på att det är för mycket fönster från avdelningen ut mot övriga omgivningar där vem som helst kan röra sig. Visst kan fotografer ligga och vakta, men för en linslus borde det inte vara något att klaga över. Quick vill synas. Står man och pratar i en grupp, inte går Quick runt dem. Nej, han tränger sig emellan så att alla kan notera, ”där är ju Quick”.

Sedan han begått brotten då han var anställd som vårdare på Falu lasarett, omplacerades han till en patientfri verksamhet. Han jobbade tillsammans med fyra andra i ”sterilen”, där verktyg som skalpeller och peanger paketerades och steriliserades. Jag kom senare att arbeta tillsammans med en av hans tidigare jobbarkompisar.

Och det hade väl inte gått så bra för Quick att anpassa sig till uppgifterna. Med väl tilltagen tid för arbetsuppgifterna var de andra närmast tacksamma att Quick höll sig borta från att ställa till med något. Han ägnade arbetstiden åt att skriva ihop en personaltidning för de fem anställda på avdelningen.

Hon, hans tidigare arbetskamrat, hittade ett gammalt exemplar och visade mig. Tyvärr kan jag inte just nu återfinna den, men jag kommer ihåg innehållet i det han skrev. Han skrev nämligen många dikter. De var oerhört märkliga med mycket våldsfantasier. Han skrev hur fåglarna hackade ögonen ur skallen, hur blodet smetade ner armarna, hur han stack knivar i kroppen som förvreds i smärta och liknande. Det var beskrivet snarast som med en njutning.

Låg njutningen i att chocka eller i våldsfantasin i sig? Märkligt nog drog dikterna inte till sig någon uppmärksamhet. Hans arbetskamrat sa senare att hon inte kunde förstå att de inte reagerat då, på den tiden innan han blev en kändis.

Skyldig till vissa av morden eller ej, han vill synas och man kan undra vad han skulle göra för att få uppmärksamhet om intresset för honom svalnar.

Patientens bok

Jag hade börjat skissa på en instruktionsbok till patienter och anhöriga. Det är helt förklarligt svårt för den som söker att sortera vilka uppgifter vården är intresserad av - vad är det viktiga, vad ska jag ta upp läkarens tid med för typ av information och frågor?

Jag fick sedan kännedom om att man i Danmark hade sammanställt en bok som man just kallade ”Patientens bok” med råd och tips framför allt för den som är inlagd i slutenvård och då i den somatiska vården. Det som är lite intressant är att man i Danmark inte delar ut den till patienterna.

Ser man den kan man förstå att det skulle vara stora kostnader, för den kan inte vara billig att producera. Den är omfattande, med spiralrygg och plastade omslag.

Patientnämnden i Halland har efter en anmälan där en anhörig avled på grund av svåra brister i vården, ställt samman ett häfte kallat ”Tio råd till våra patienter”. Det uppfyller en tredjedels A4.

I Danmark verkar man ha mycket tid för patienten. Man trycker hårt på att patienten ska berätta så mycket som möjligt, bättre för mycket än för lite. Det vill vi INTE i Sverige. Patienten ska svara på direkta frågor, och på ett koncist och relevant sätt utan utbroderande.

Han ska INTE vara uppriktig vad gäller uppgifter om tidigare psykiatrisk kontakt eller bekymmer som inte varit så allvarliga att han sökt. Han ska INTE säga något om eventuellt tidigare missbruk och än mindre om ett pågående. Inte ens alkoholvanorna bör nämnas, även om de kan tyckas ligga på rimlig nivå.

Kanske är det därför det blir så svårt - men samtidigt ännu viktigare - att skriva patientens bok i Sverige. Den bok som EGENTLIGEN borde skrivas är sjukvårdens bok om patienten. Mer tolerans för patientens val att leva sitt liv och mindre av att skicka vidare till någon annan. Den som har anemi, är fruktansvärt trött och inte längre klarar jobbet behöver inte nödvändigtvis, och utan annan utredning, remitteras vidare till beroendeakuten för han brukar dricka två öl om dagen. Det skulle inte ske i Danmark, tror jag. Men det är enkelt. Det skulle ju kunna vara en anledning till besvären, även om det finns andra och mer maligna problem det kan röra sig om.

Framför allt är det inte längre ditt problem. Du har gjort ditt och skrivit en remiss.

Ska man i den svenska utgåvan av ”Patientens bok” uppmana att ljuga, uppmana att uppge en fjärdedel av den egentliga alkoholkonsumtionen, för sjukvården kommer i sin tur att multiplicera det du säger med fyra. På så sätt kan det bli rätt. Eller ska patienten fråga rent ut vad just den läkaren brukar multiplicera med så man talar klarspråk? Det är å andra sidan klart att om du dricker mycket, eller regelbundet tar stora mängder beroendeframkallande medicin, kan det vara farligt att abrupt sluta med konsumtionen, så blir du inlagd måste du vara ärlig.

Men det viktigaste rådet - om du tar några antidepressiva, säg inte det till läkaren. För då har du redan förklaringen till dina besvär klara utan behov av vidare utredning. När utredningen är beställd kan du möjligen säga att du ”glömde” uppge att du även tog ”sån” suspekt medicin.

Vi får se om det blir någon "Patientens bok"….eller sjukvårdens?

Nu är jag så trött…God Helg!

Alla dessa återbud med kort varsel och rena uteblivanden

Det skapar irritation och merarbete. På en psykiatrisk mottagning kan man inte bara lämna ett uteblivande utan åtgärd och förvänta sig att patienten hör av sig ”när han behöver”. Du måste värdera vem patienten är. Kan han larma om han mår sämre? Uteblir han för att han just mår så dåligt att han inte lyckats ta sig iväg? Lever han? Om vi ringer och inte får något svar, vem kontaktar vi då, måste vi ta oss in i bostaden?

Allt detta, plus att du måste erbjuda en ny tid, och du får ingen bonus/pinne för det uteblivna besöket eller återbudsbesöket. Statistiken är viktig, det vet vi alla. Mellan 25 och 35 procent av besöken tillhör gruppen. Vid återbud, även om det lämnas precis före det bokade besöket, behöver patienten inte betala. Vid uteblivanden ska de faktureras, men ofta bryr de sig inte om att betala - för det händer inget ändå. Resultat - inget klirr i kassan.

I England ilsknade man till och diskuterade att införa avgift för att boka ett besök. Pengarna fick patienten åter om han eller hon dök upp på den beställda tiden. Kan vara en bra idé. Det stormade kring förslaget då det lades i England, och man kan tänka hur det skulle bli i Sverige.

Jag har inte följt om det bara var en försöksverksamhet eller om det nu krävs ”handpenning” på besök. Vet någon? Ska vi införa det i Sverige?

Jag är läkare, jag gör vad jag vill

Under en tid har praxis varit att det är fritt fram för mig som läkare att göra vad jag vill, helst ska det inte finnas ett PM om att jag ska göra eller inte ska göra en viss sak. Fanns det ett PM om att läkare inte får sova med öronproppar? Finns det något som förbjuder kvalitetssömn?

Läkare behöver god vila mellan arbeten. Om han inte vaknar vid kallelse får personalen väl hämta honom, vilket också hände den aktuelle narkosläkaren som inte vaknade på skutlarmet trots dåliga öronproppar. Personalen klagar att de fick banka på dörren, men hur länge och vilken styrka i decibel knackade de? Bevisföringen blir svår. Hur många timmar hade läkaren jobbat? Hade han en personlighet som klarar jourarbete? Kunde han anpassa dygnsrytmen till de krav som jour innebär? Var han påtvingad att gå jour? Kontrolleras jouregenskaper vid antagning till läkarutbildning?
Det kan finnas en mängd orsaker till att läkaren inte vaknade på sitt jourpass och det känns obegripligt varför han anmäls till HSAN för det. Kanske är det så enkelt att man vill att HSAN ska ha ngt att göra de sista skälvande dagarna av sin existens, för statistikens skull.

Patientens val

Läkare ska informera sina patienter om vilka behandlingar som finns och ge råd men patienten ska själv välja vilken vård hon vill ha. Så säger man. Om nu det bästa läkemedlet är för dyrt för landstinget, om bästa cytostatikan kan rädda några till lite längre liv men kostnaden skulle hindra annan vård, ska vi då inte ens informera patienten om det bästa preparatet? Är det inhumant att låta henne veta att det finns ett läkemedel som kan ge bättre möjligheter för överlevnad, fast vi (Landstinget) inte har råd med det?

Eller är det en orättvisa att informera och ge den som har råd möjlighet att inköpa det för egna medel? Den här diskussionen börjar bli väldigt aktuell, men den verkar inte föras ens mellan kollegor. Är det i väntan på de privata försäkringarna? Är det ändå så att den som har råd inte bara går till den svenska sjukvården när hon får en allvarlig diagnos? Vill vi veta vad som är bäst även om det är utom räckhåll för de flesta? Solidaritet, är det så det fungerar? Kunskapen kanske bara är för den initierade, för någon förmån ska man väl ha att man är läkare…

Frihet till döds

Frihet till döds. Det är vad som råder i Sverige. Förra veckan upptäckte man efter sex veckor att en kvinna satt död i sin soffa på ett serviceboende. Hon hade tydligt visat att hon inte ville ha med personalen att göra. Man hade då respekterat hennes önskan, som det heter. Nu ska man utreda vad som ”gick snett”, ”för så här ska det ju inte vara”.

Men vad menar man? Det ska bli intressant att se den utredningen, som sannolikt inte alls kommer vara för allmänhetens ögon. Balansgången mellan integritet och att överge en människa som kanske inte har förmåga att förstå innebörden i det hon säger, utan förmåga att leva sig in i följder pga kognitiva besvär, eller oro för att inte ha råd med personalens hjälp, eller en gammaldags känsla att inte vilja vara till besvär, eller paranoida vanföreställningar. Vi vet inte vad som låg bakom damens önskan men tydligen fanns någon gång en insikt om behov av hjälp eftersom hon flyttat in på servicehus.

På samma sätt lämnar vi den psykiskt sjuke åt sitt öde. En schizofren man, och kvinna har ca 15 års lägre förväntad livslängd. Vi vet att han har större sjuklighet i massor av sjukdomar, i stort sett alla. Vi vet att han är illa ansedd på vårdcentralen och att han blir sämre undersökt trots den ökade sjukligheten. Ska det då vara psykiatern som också tar hand om de somatiska problemen? Vissa anser det, kanske framför allt för psykiatern är van att fatta beslut åt patienten, dvs gå in som patientens hjälp-jag och besluta det som för varje normalt fungerande person skulle vara det självklara, men som för den sjuke blir ett svårt dilemma.

Ambivalens är kardinalsymtomet hos psykospatienter och vid svåra personlighetsstörningar. Det enklaste är då naturligtvis att fråga patienten vad han vill, och genom sin sjukdom kommer han inte kunna svara och begära något, vilket av behandlare kan tolkas som att han inte aktivt vill något. Bra och enkelt, han kan lämnas åt sitt öde, och ingen har kränkt hans integritet- och samhället har inte för stunden några bekymmer eller kostnader. Han kommer dö en för tidig död, ofta i stillhet utan rubriker i tidningen om att han suttit i sin soffa, för han tillhörde ju ändå gruppen psykiskt sjuka. Den gamla kvinnan kan vi känna mer för, för vi kommer ju all att bli gamla, men psykiskt sjuka blir vi inte.
Som sagt, spänd förväntan vad utredningen från servicehuset ska kunna komma fram till.

Vem ska tillåtas dö?

Vem ska tillåtas dö, vem ska få ta sitt liv och vem ska vi hjälpa ta livet av?
Debatten är förvirrad.

Verkligheten är som den är. Gamla talar om att ta livet av sig av livsleda, vissa har konstaterade kognitiva defekter. Efter att psykisk sjukdom som egentlig depression har uteslutits borde de inte längre vara en psykiatrisk patient. Självmordtankar, oberoende av grundproblematik, blir med automatik ett psykiatriskt problem. Vad ska vi göra med patienten? Han kanske kan få mer hjälp i hemmet, eller om han bor i rätt kommun kanske ett boende för dementa- som inte kommer göra denna ofta halvpigge gamling gladare.

Men han kan ju inte bosätta ig på en psykiatrisk avdelning för att ha ständig övervakning, med enda syfte att hindra honom göra sitt val, att ta livet av sig. Ska anhöriga ta hand om honom? Ska vi låta honom gå hem och klara sig halvdåligt och med kvarstående tankar att ta sitt liv? Den frågan har man hittills inte fått besvara med ett JA. Men det börjar bli mer legitimt att göra det nu.

Han har ingen behandlingsbar sjukdom fast han kommer inte dö av den inom 3-4 veckor, han kan göra ett eget val för så sjuk är han inte att han inte förstår och hans hjärnförändringar kommer inte bli bättre. Han kan nog klara sig lite bättre och få det lite roligare med sociala insatser men det förfogar inte psykiatrin över.

Kostnadseffektiviteten är också en synvinkel som blivit mer accepterad att ta in i resonemanget. Han kommer utan tvekan kosta samhället pengar. Om anhöriga hade haft tillräcklig glädje av honom hade de kunnat ha honom boende där- kan man säga så?

Han blir Svarte Petter hur man än gör. Ingen vill ha någon som kanske tar sitt liv i närheten av sig och sin verksamhet, varken landstinget, kommunen eller anhöriga. Varför ska han behöva vara en börda för alla, även sig själv eftersom han fortfarande är så alert att han upplever sin funktionsförsämring som ett lidande?

Innefattar dödshjälpsdebatten också honom?
Min högst personliga uppfattning är att ”den symboliske han” ska rapporteras till ev SoS som en identifierad riskperson för suicid men där ”vidare vård inte är meningsfull”. Begreppet har inte använts inom psykiatrin men nog så vanligt inom somatiken, även om det inte rapporteras och inte heller följs upp. En sådan uppföljning borde intressera SoS och allmänheten. SoS har ju nu även tillsynen över sociala insatser. Anmälan borde gälla ALLA verksamheter som fattar sådant beslut, dvs förutom inom specialiteter som neurologi, intensivvård, invärtes medicin, allmän medicin, palliativ vård m.m. så även socialtjänsten.

När man erbjudit allt och gjort en bedömning att man inte kan göra annat än lämna invånaren i misär för han inte vill  ta emot hjälp, borde även det gå under samma rubrik.
Eftersom vi har nolltolerans för suicid och ingen rapportering gällande 0 åtgärder eller avbrytande av endast somatisk behandling med motivering ”vidare vård inte är meningsfull”, vet vi inte hur vanligt det är, och inte heller hur ofta våra bedömningar är felaktiga.

Två jämförande fall

Två jämförande fall, en illustration hur olika gemene man och den sakkunniga tillsynen ser på somatik och psykiatri. Kanske ger det också en bild av hur kollegor värderar uppgifter om en patient som lämnas av en annan kollega inom samma specialitet, när informationen gäller en närstående till denne?

En onkolog X kontaktar sin kollega angående systerns synnerligen misstänkta cancerförändring på bröstet och knölar i axillen, och ordnar så hon får en tid till en onkolog drY, i och för sig något mindre erfaren men specialist sedan några år. X meddelar sin bedömning och undersökningsfynd. Med anledning av att X har specialiserat sig särskilt på bröstcancerbehandling föreslår X viss behandling, och prognosen är då god. Systern vill inte ha X med på besöket. Systern försämras varför X kontaktar Y, mottagningssköterska, skriver brev till Y och till slut kontaktar chefen som lovar se över vården. Systern börjar göra tokiga saker och flera kontakter tas med vården.

Hon klarar inte ta hand om sig och behöver förvaltare, vilket anhöriga liksom drX påtalar, men får veta att hon inte vill ha inblandning från släkten. X påtalar oro för att hennes psykiska örändring kan bero på hjärnmetastaser och frågar om det är undersökt. Sekretessen hindrar från besked, men det torde vara så självklart att man tänkt på det och i alla fall nu när det påpekas.

Plötsligt dör systern. Anhöriga får då veta att systern i flera år haft kontakt med onkologen men man har inte ens undersökt om hon hade cancer och än mindre gjort något behandlingsförsök. Man har inte ens tagit ett blodprov, ingen röntgen och ingen biopsi. Hon har, sekundärt till hjärnmetastaser, inte alltid varit samarbetsvillig. Det visar sig att hon blivit erbjuden mammografi men tidigare fått så ont att hon nu inte velat ha denna undersökning, inget alternativ har erbjudits, inte ens en okulärbesiktning. Läkaren har inte journalfört Xs kontakt med honom, breven har aldrig journalförts och nu förkommit och den personliga kontakt med chefen finns inte heller inskriven. DrXs skriftliga behandlingsförslag återfinns efter ett flera månaders bråk med ledningen som sagt att de gallrats, vilket skulle vara mot reglerna. Efter obduktion visar det sig att just denna cancer, vilket Xs också meddelat skulle kunna vara fallet, var en cancer med god prognos, förutsatt att behandling kom till stånd.
Skulle det finnas en möjlighet att SoS, HSAN, Länsrätten och sedan kammarrätten göra bedömningen att en cancersjuk inte kan räkna med mer vård än så här?

Detta är en hypotetisk översättning till ett somatiskt fall från ett autentiskt psykiatrifall.

Jag har haft anledning att undra över det då en mindre erfaren psykiater, men specialist sedan flera år, helt nonchalerat observationer som jag rapporterat. Även andra icke sjukvårdspersonal från personens nära omgivningen upplyste vården om sin oro och lämnade beskrivningar av beteendet. Kollegan gjorde ingen bedömning om diagnos och ansåg efter två års vård att symtombilden var oklar, men samtidigt att endast ett par års besök per år räckte. Lämnade diagnosförslag som neuropsykiatrisk sjukdom, stressutlöst psykos och självmedicinering med alkohol, samt behov av hjälp genom förvaltare, utreddes aldrig på minsta sätt. Inte ett blodprov för att kontrollera ev alkoholmissbruk, trots dom om skyddstillsyn med föreskrifter om psykiatrisk öppenvårdskontakt för grovt rattfylleri. Svåra sömnstörningar behandlad med insomningsmedicin, men utan effekt. Ingen sysselsättning, aldrig etablerat sig på arbetsmarknaden trots god intellektuell nivå, god vilja men svår ångest. Inget eget boende trots 35 års ålder. Stora svårigheter i kontakten mellan fadern som inte var glad att ha honom boende hemma. Våldshandlingar och –tankar relaterade till sjukdomsbilden.

Anhöriga rapporterar frekvent alvarlig oro, mer än 35 ggr på 2 år, och akutteamet ser det som mycket problematiskt och vill ha vårdplanering med ansvarig PAL, som inte tycker det behövs. Pat skär av ledningar i bostaden, (misstanke om avlyssning) polisen tillkallas. De kontrollerar om droger kan vara orsaken till beteendet, vilket inte är fallet. PAL ser fortfarande inget problem. Jag som anhörig ringer, skriver flera brev, har möte med medicinsk ledningsansvarig- men får naturligtvis ingen information om vården, pga sekretess. Att vara bara ”aktuell” på mottagningen var bara till nackdel. Ett avvisande där det stod klart att han vägrats vård hade varit bättre- förstås. Då hade vi, anhöriga, kunnat se till att vård kom till stånd. Nu invaggades vi i falska förhoppningar dolda under sekretessens mantel, och patienten dog, trots mängder av faktorer som talat för god prognos om vård erbjudits.

Trots stark heriditet, kända sociala belastande faktorer hos familjen, långvarigt dysfunktionellt fungerande utan diagnos och ingen behandling- trots pats önskemål om antipsykotisk- och ångestdämpande medicin, journaluppgifter från längre tillbaka (som inte lästes) ansåg PAL att inget mer behövdes och särskilt behövde han inte ta någon notis om de nya och för diagnosen viktiga uppgifter kollegan ansträngt sig för att lämna. Det var RÄTT och inte klandervärt- enligt SoS, HSAN, Länsrätten och Kammarrätten ser ingen anledning pröva det. Däremot har tre läkare, som SoS själva brukar anlita som sakkunniga i psykiatrifrågor, gått igenom hela journalen (medan HSAN o SoS endast fått delar av journalen pga verksamhetschefens underlåtenhet= lönande beteende). De bedömde ALLA tre handläggningen totalt undermålig. SoS har inte velat lämna ärendet till ett vetenskapligt råd, utan gör själva en bedömning utan motivering, att behandlingen varit OK.

Det går inte att förstå, och ingen instans motiverar sitt beslut, men så är det. HSAN kommenterar att det bör klandras att läkaren, som han själv medger inte på två år gjort någon egen bedömning, men det bedöms inte allvarligt. Mer än detta kan ingen förvänta sig av skattefinansierad psykiatri, prövat och godkänt från högsta möjliga instans. Regeringsrätten skulle naturligtvis kunna komma till annan slutsats nu när JK ev kommer granska om SoS och HSAN verkligen följer lagen om utredning och anmälan vid misstanke om brott, enl Radio P1 Kaliber i söndags

Är Sverige på väg bli världsbäst på dålig vård, eller bara på usla bedömningar i klagoinstanser och statiga tillsynen?

Är bara viss hygien viktig?

Är bara viss hygien viktig? Vi har sett reportage från nyheterna hur det ser ut på en av Danderyds kirurgavdelningar. Det är inget nytt. För något år sedan var det ett dokumentärprogram som tog upp samma sak, och lade ut ”testskräp” som låg kvar efter den s.k. städningen.

Men å andra sidan är det mycket noga med att personalen inte får ha långärmade kläder och dessutom måste det vara sjukhusdräkt. Det gäller även på psykiatriska avdelningar där personalen också måste sprittvätta händerna innan man hälsar på patienten- för att inte smitta ska överföras från den man nyss hälsat på (anhörig, FK handläggare, AF handläggare osv). Vitsen med de där kortärmade bussarongerna var ju att man inte skulle sprida smitta genom långärmat men att sen alla har långärmad sjukhuskofta – för annars fryser vi personal, hur blir det då?

Hygien är viktigt men borde man inte se med realistiska ögon på när och var det är störst insatser bör in för största vinsterna. Allt annat ska ju vara kostnadseffektivt- varför inte här? Och nämn inte ordet Läkarrockar, då kommer debatten verkligen igång.

Det har hänt igen

Det har hänt igen. Den eviga inre konflikten om rätt och fel, om konsekvenser (eller vinsten) av att ljuga och inte minst ifrågasättande av uppfostran av barnen. Ett uppmärksammat program i TV tog upp ett fall med en läkare, med utländsk utbildning, som förfalskat sina intyg och blivit anmäld för en mängd fel i vården. Men SoS ansåg att myndigheten inte kunde ingripa mot läkaren.
Felen har inte varit ringa utan handlat om omskurna pojkar som nästan avlidit, patienter som trots Dr A-Rs insatser lyckats överleva. Inte tack vare. I Tv-programmet uttalade sig GD för HSAN, Annika Markus och SoS:s Johan Carlson och ingen av dem skulle själva vilja behandlas av denne förfalskande läkare. Läkaren har nu fällts för urkundsförfalskning i en dom i Mölndals Tingsrätt B278-08.

Han får villkorligt utan böter, och det anses som en förmildrande omständighet att han genom sina förfalskningar av tjänstgöringsintyg har haft svårt att få nya jobb som läkare, SIC!
Enligt domen ska han betala sammanlagt 12 000kr för sitt försvar, resten går på samhället, i övrigt fortsätter han som vanligt.

Vem kan säga att brott inte lönar sig? Har har varit avstängd med full lön och får nu betala en veckolön för sitt försvar. Han har lyckats få en god inkomst och patienters liv och väl har sats på spel innan han avstängdes. Vad ger det här för signaler?
Vad ska jag säga till min son på läkarlinjen? Det är klart att jag sedan lång tid reflekterat över att brott är bästa banan fram, men det har ändå funnits en hoppets spärr, "snart håller det inte längre", "det måste falla till sist" eller något liknande och sen har man trots att man blivit överbevisad flera gånger, jobbat på i sin lagliga miljö. Visst vore det enkelt att vara fräck och påstå det ena och det andra, om man var lagd så.

Hur ska vi egentligen uppfostra ungarna/ och den blivande vårdpersonalen, blir nästa fråga? Ska vi lära oss av verkligheten och ge dem en syn som de kommer att klara sig bra på? Ska vi tro att den enkla vägen inte kommer att hålla, men hoppas på moral och etik, även om det verkar vara ute också inom rättsväsendet?

Man kan bara hoppas att domen överklagas och får större följder än en veckolön.
Hur ska andra läkare med utländsk examen granskas?
Specialist i gynekologi (enl uppgift från läkaren själv) från ett afrikanskt land som kontrade en allmän gynekologisk fråga med att vb inte visste då hon hänvisade till egen erfarenhet från sina förlossningar som varit annorlunda. Vad ska man tro? Hur väl kontrolleras kunskaper hos utländska läkare? Är det ett tabuområde?

Den enklaste vägen

Har vi tröttnat på att verka för både patienten väl och för omgivningens säkerhet?
Jag måste ställa frågan, för ibland verkar det så. Polisen tar en ”känd knäppis” som de släpat förbi akutmottagningen ett antal gånger utan att han blivit inlagd, eller kanske fått/gått med på/ att stanna någon timma eller högst någon dag. Sen är det samma sak igen. Polisen har tröttnat.

Man ringde från ett bostadshus där MrX tänt eld i trappuppgången. Tidigare hade han varit där och visat sitt gevär. Han talade osammanhängande, hotfullt och det var uppenbart att han kände sig jagad av någon/något. Polisens ingrepp blev att ta honom från huset och runt knuten. ”Gå nu och gör något annat.” blev kommentaren. Ingen rapport skrevs om händelsen. En farlig och sjuk man utan bostad med gevär innanför rocken går vidare mellan trapphusen.
Just MrX finns i verkligheten i en av våra stora städer. Många andra liknande finns lite var stans.

Inom sjukvården har vi också tröttnat. Vi vårdar patienter under tvångsvårdens lag. Vi vill behålla patienten en längre tid för att få en bra planering och minska risken för våld. Han behöver mediciner regelbundet, någon typ av fast boende där det finns en värme, en säng och möjligheter att tvätta sig. Han behöver alltså vård och behandling som han inte själv inser. Därför behövs längre tvångsvård som man har möjlighet att hjälpa honom med om han begått brott, tvång enl Rättspsykiatrisk vård.

Vid ett brott borde polis/åklagare vara intresserade av att agera så det inte händer igen. Ofta tar den enklaste vägen ut, lämnar det till psykiatrin - som inte har lagliga möjligheter att hålla honom så länge som behövs för att ”fixa till det”.

Psykiatrin har tröttnat att anmäla till polis när ”man ändå inte får någon hjälp” och faktiskt bara utsätter sig själv personligen för risk som anmälare. En paranoid person är inte bra att trigga med en anmälan. Många psykiatriker som vet hur det fungerar väljer att inte skriva vårdintyg om mannen begått brott. Väl inom psykiatrins väggar lägger åklagaren ärendet åt sidan, ”för han får ju vård”, och psykiatrin kan inte hålla honom. Istället får han gå ut och göra nya brott. Så ser cirkeln ut för er som inte begripit det där med psykiatri och våldsbrott.

Boende kan inte alltid erbjudas av kommunen. Särskilt inte om patienten är under tvångsvård. Lite bättre kanske det har blivit på vissa håll sedan den nya lagen för några månader sedan. Bostad och sysselsättning är viktigt för en struktur och för att minska risken för återinsjuknande och nya brott.
Förvaltare, som kan vara helt avgörande för många att få hjälp och stöd av, är på många håll en omöjlighet. Det kan ta år utan att kommunen kan presentera en person. Mycket kan hända på den tiden. Varför är det helt oprioriterat? En person som inte klarar det dagliga, ska han kunna sättas på väntelista på obestämd tid?

Jo, det går bra för alla myndigheter har nog i alla fall tröttnat. Och det händer ju ändå inte mig något för att jag avvaktar, så varför denna hets? Vad som händer patienten och ”allmänheten” är en annan sak. Let go.

Små gula journalkort

Är sjukvården bättre i Namibia?
När man behöver uppsöka sjukhus utomlands, särskilt på ställen som Namibia, måste man först ta ställning till om det är en risk i sig att gå dit, och det är klart att det är. Men är risken större än risken att vara utan vård. I mitt fall rörde det sig om en ev fraktur så jag kalkylerade att det nog skulle vara OK.

Bilderna tänkte jag titta på själv. Allt gick fantastiskt och hela besöket kostade 50 kronor.
Det stora utbytet av besöket var att tala med medpatienter. Alla bar de på ett gult hopvikt kort, ofta fullklottrat. Det var deras kompakta journal. Alla åkommor var föredömligt kort koncentrerat till absoluta väsentligheter.

Jag undrar om de långa detaljerade journalerna som vi håller så hårt i mellan klinikerna verkligen är bättre för patienten än några korta ord från varje specialitet på en och samma handling, som om den kommer bort är patientens ansvar. Inte för jag riktigt tror på systemet för vår världsdel, men kanske borde patienten ha kopia på sin journal med sig, från alla olika kliniker, för att lätt/are få en helhetsbild. Är det dit nya datajournallagen vill komma, fast utan att patienten själv ska behöva släpa på den?

Oklar dödsorsak

Det är inte alltid lätt att avgöra vem som bär skuld när något händer, och inte heller lätt att genomskåda vad som verkligen inträffat om man inte är nitisk och har de rätta kunskaperna.

Anta att en man sticker kniven i en annan, som sen kommer att avlida men inte som direkt följd av knivhugget, men indirekt. Skadorna var inte livshotande men pga dessa behövde han opereras. Narkosläkaren sätter nålen fel och vätska som ges går ner i lungan. Patienten blir sämre, behöver mer vätska som också den går ner i lungan. Han andas sämre och dör på operationsbordet.

Obducenten beskriver dödsorsaken i medicinska termer, men inte på ett sätt så att juristen enkelt förstår vad som hänt. Advokaten som läser obduktionsprotokollet förstår det inte och frågar inte efter tolkningshjälp, med följd att han inte kan försvara sin klient.
Rättspsykiatern läser handlingarna, ser och förstår hur dödsfallet inträffat.

Mannen som stuckit kniven i en annan man, som dör, blir åtalad för mord, trots att offret sannolikt skulle överlevt om inget fel hänt vid operationen.

Varför dog mannen? Han borde klarat operationen, men han hade ju aldrig behövt opereras om han inte fått kniven i magen. Den direkta dödsorsaken var att nålen sattes fel, och att det inte upptäcktes.

Finns det någon mördare? Mannen som huggit honom dömdes. Advokaten förstod nog aldrig vad som verkligen hänt. Rättspsykiatrikern lade sig inte i rättsprocessen utan endast det som ingick i uppdraget, dvs bara mannens psykiatriska status, vid gärningen och undersökningen.

Allt är inte vad det ser ut att vara. Är det viktigt att förstå helheten, vad som verkligen hände, och vem ska då påpeka det? När det är uppenbart att juristerna inte förstått förloppet, ska då vården förklara det mer än med medicinska termer som juristen tydligen inte kunnat tolka? Är det vårdens uppgift att peka på att en läkares oskicklighet var den direkta dödsorsaken, när han försökt göra sitt bästa? Gärningsmannen hade ett uppsåt att skada en person, men kanske mest av tur blev skadan inte så allvarlig. Ska han därför hållas för mindre skyldig när offret nu dog som en indirekt följd av knivhugget?

I kölvattnet av Rödeby

Det finns ett uppenbart kommunikationsproblem mellan medicinska specialiteter och juridik. Det är ett problem som måste uppmärksammas för allmänhetens säkerhet och förtroendet för båda fakulteterna. Tidigare har var och en blint hållit sig till sitt, och inte kommenterat den andres ansvarsområde.

Har det svängt nu, har domstolen tappat förtroendet för rättspsykiatrin, tydligen åtminstone den rättspsykiatriska förklaringsmodellen för brott och sannolikt till återfallsrisken? Det som för en rättspsykiater är allra viktigast, och borde vara det även för samhället.
Är detta något i kölvattnet efter Rödeby, som ju blev något annat än sannolikt vad den ansvarige rättspsykiater någonsin kunnat gissa? Samma sak nu i en inte lika uppmärksammad dom  från Svea Hovrätt, mål nr B 6711-08.

Saken var en kvinna som orsakade brand i sin bostad. Hon hade satt på spisplattor och placerat ett blockljus på spisen. Stearinet fattade eld. Någon kallar på ambulans och brandkår. När ambulansen kommer är kvinnan förvirrad och vill först inte komma ut ur sin lägenhet. Väl ute berättar hon att hon tänt på i köket och att hon gjort det för att hon inte ville vara med samt att han hade djävulen pockade på i huvudet. I polisförhör och i tingsrätten berättar hon samma sak och att hon försökt driva ut djävulen genom köksventilen, tänt ljus runt som ett avslut, bränt blad ur Anne Franks dagbok m.m. Hon säger att hon satt på spisplattorna och sedan satt dit ett ljus som tog eld.

I Hovrätten ändrar hon sig och ifrågasätter om hon alls sagt det som finns antecknat. Hon säger nu att hon städat och satt på spisen för att rengöra plattorna. Att hon alltid gör ”10 saker på en gång” och då av misstag placerat ljuset på spisen (medger alltså viss förvirring). Att hon när hon gick ut från lägenheten, i trappan, fick ett ”skov” och att hon kan ha sagt saker som inte stämmer pga starka mediciner hon får. Med ”skov” antar jag hon menar de psykotiska symtomen, som hon nu säger kom när branden redan uppstått. Med den här varianten faller tydligen uppsåtet, och plötsligt ändras brottsrubriceringen från ”mordbrand” till ”allmänfarligt beteende”. Straffsatsen ändrades därmed från minst 2 års fängelse (eller som i detta fallet överlämnande till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning som är tidsobegränsad) till böter, i det här fallet 80 dagsböter. Domstolen missar att kvinnan har en allvarlig psykiskt störning (APS) som väl kan förklara händelsen (gärningen) och att återfallsrisken i allvarlig brottslighet pga sjukdom bedöms vara hög, om hon inte får adekvat behandling och insatser.

Det framkommer inte vad orsaken är till att hon tar de starka medicinerna, men är det för en tidigare känd psykisk sjukdom är det än mer anmärkningsvärt att domstolen accepterar hennes ändrade historia utan att höra rättspsykiatern. Här gör hovrätten en medicinsk bedömning att hennes virrighet i bostaden var normalt tillstånd där hon kan klargöra att det inte fanns uppsåt, och att hon sedan i trapphuset blir psykotisk, med symtom som sitter i under lång tid, polisförhör och tingsrättsförhandling. För att ifrågasätta hennes historia behövs kunskap om psykossjukdomar, dvs specialkunskap som varken åklagaren eller domstolen besitter, och den som har det kontaktas inte. Domstolen gör istället bedömningen att det är förklarligt att hon ändrar sin historia för hon har ju konstaterats psykiskt sjuk i den rättpsykiatriska utredningen, RPU. Juristerna har därmed inte förstått RPUn.

Utan att veta mer än som står att läsa i domen verkar det som den dömde har en psykisk sjukdom eller skörhet som gör att hon under stress går in i psykos, som i det här fallet lede till en farlig situation. Stress kan vara att man inte tar sina mediciner, att ha många saker på gång, att sova dåligt m.m. Vid  ny stressituation finns risk att hon genom psykos utsätter sig eller andra för fara. I rättspsykiatrisk vård försöker man visa på och minska riskfaktorerna och genom olika insatser öka skyddet, för att minska risk för nya ”farligheter”. Den hjälpen får nu inte denna kvinna, som istället får straffet att betala böter och går hem utan riktig hjälp. Ofta har dessa personer ingen sjukdomsinsikt, vilket man redan kan anta gäller även för henne, eftersom hon inte ens tror att hon sagt det som hon angett i polisförhör m.m.
Domstolen förkastar vad som framkommit i RPU. Säger hon nu att hon inte ville tända eld och att hon bara var lite normalt virrig och några minuter senare blir psykotisk, då finner man det trovärdigt utan att veta något om psykos, och då har hon inte haft uppsåt. Hela rättsprocessen blir förändrad. En sjuk person med hög risk för återfall i brott går hem.
Så måste väl lagen säga eftersom hovrätten säkert vet vad de gör- inom lagen.
Något är ju ändå fel.
Är lagen fel? Ja, sannolikt behöver den ändras i samklang med övriga världen att man för in begreppet otillräknelig för personer som begår en gärning under psykos.
Är det för dålig förståelse mellan juridik och medicin? Ja, vi talar nog olika språk, och jag har en känsla av att juristerna inte riktigt litar på psykiatrins förklaringsmodeller, men jag kan ha fel.
Domen är som den är. Åklagaren fick igenom sin ändrade rubricering, målsäganden fick sitt skadestånd och kvinnan kom undan med lindrigt straff. Ingen av parterna kommer vara intresserad att överklaga, trots att man väl kan säga att ”det här var inte bra”.

Högskolepoäng i patientsäkerhet

Högskolepoäng i patientsäkerhet. Varför lägger man ner tid och pengar på det? Kursen börjar idag och pågår till april. Jag är mycket spänd på om den kommer att övertyga mig om att sjukvården ska hämta sin förebild från flyget. Jag är skeptisk. I vissa moment kan vi säkert lära oss från den verksamheten, men helheten, den där läkare gör bedömning av patientens tillstånd genom att avläsa en mängd faktorer som vi lärt oss under lång utbildning att ”få öga för”, ska vi nu avläsa detta genom checklistor där vissa kryss ger oss hintar om patienten är riktigt sjuk eller ej?

En viktig del i sjukvården som man verkar glömma är att vissa tillstånd, ganska många faktiskt, kräver snabba beslut. Efter utbildning under 13 år, och sedan ytterligare klinisk erfarenhet scannar vi av patienten. Man kan säkert analysera ner och skriva formulär som objektiv hjälp för bedömning. Men mängden frågor kommer att bli så stort att hanteringen blir otymplig och tidsödande. Tid är ju vad vi ofta inte har för att kunna hinna agera – kanske innan patienten dör.

Någon datakunnig sa att man fortfarande inte kan skapa datorer som kan se skillnad på hund och katt. Piloten, klar efter 3 års utbildning, kan förlita sig på datorn, läkaren, efter 13 års skolning ska förhoppningsvis kommit till att se skillnad på husdjur, utan andra hjälpmedel.

Bästa möjliga vård

Hur ska vi prioritera inom vården? Varje tänkande person som inte ägnar sig år förträngning förstår ju att vi, landet, inte har finanser att ge bästa möjliga vård till alla behövande. Vad menas med ”bästa möjliga” är ju en fråga i sig.

Livet. Är det viktigt för den som anser det viktigt? Eller kommer någon annan och bestämmer vilket liv som är viktigtjust för dig - och billigare för staten? Ja. Det får du nog räkna med och det är till och med en skyldighet som läkare har att avbryta liv om man gör bedömningen att vidare vård inte kommer leda till ett ”bra” liv. Men vem ska avgöra det?

Efter vad jag fått erfara blir jag väldigt oroad. Debatten måste upp till ytan även om de flesta vill håll obehagligheter ifrån sig. Detta kommer inte gälla mig eller de mina, ja kanske är det så, eller så kommer även du att drabbas. Har du rätt att välja att leva som handikappad? Nej, faktiskt inte! Du har inte rätt att få dina lungor opererade om du inte presterar en viss kondition, för det finns risk att du överlever men som sannolikt som lunghandikappad, och då är det ingen som satsar på dig. Vi säger att du inte kommer klara en operation, fast det kanske du gör men du blir inte helt återställd. På så sätt spelar sjukvården inte med öppna kort. Man måste vara mycket väl påläst för att se igenom vad som sägs.

Jag tror på öppenhet, och att det är bättre att politiker i samarbete med sjukvårdskunniga öppet deklarerar vad som kan erbjudas medborgaren.
Orealistiska förväntningar leder bara till hårda ord och besvikelser. Det är bättre att besluta om en grundnivå. Allt över det får man kanske vara beredd lösa på annat sätt. Om det ska vara genom egen försäkring vet jag inte men rättvisan består inte i att varje enskild läkare bedömer från fall till fall vem som ska få förmånen att erbjudas vård. Tyvärr kan man efter ett 10-tal år misstänka att prioritering sker på andra grunder än efter behov, kanske för att få ihop ekonomin.
Det syns ju oftast inte och ingen som inte är insatt kan genomskåda det. Så varför väcka den björn som sover. Jo, för att detta är inte rätt!

Dags att tänka till. Det är allas vårt ansvar att välja vad som ska prioriteras och i vilken ordning, hur obehagligt det än är. Om vi inte vill lämna det till godtycke att just den doktor just vi träffar när olyckan är inne eller vi blir svårt sjuka, ska ”kasta tärningen”.

Vilket pris har yrket?

Vilket pris har yrket? Ska du agera för att fånga upp en riskpatient eller sätta din personliga säkerhet i första rummet?

Att bli hotad och fysiskt påhoppad, genom kicksparkar i buken och med kvarstående ömhet och synliga märken. Ett par verbala hot och vid efterforskning visar det sig att han även hotat andra, fast det står ingenstans. Ska det anmälas till polis för att allmänheten ska få en tryggare tillvaro? Jag bedömer att det rör sig om en person som är farlig men ska jag utsätta mig för faran att han blir ännu mer fixerad på mig vilket en polisanmälan skulle innebära. Jag gör bedömningen att detta är en person som skulle kunna bli en stalkare. Brottet skulle antagligen bedömas så ringa att han ändå inte kom under vård. Enda resultatet skulle därför mycket väl kunna bli att jag retar upp gärningsmannen och därmed ökar risken för våld mot mig för lång framtid för det här är ingen person som glömmer utan snarare under årtionden kan älta. Visst är det enkelt att stryka medhårs och låta en sådan person få styra omgivningen, i alla fall inom vården, men är det en god vård och bästa skyddet för allmänheten?

Det blir motsägelsefullt. Jag anser inte att man ska tassa försiktigt för att inte ”råka provocera”. Livet är fullt av små oförrätter som alla förväntas klara. Därför ska man inte heller i vårdmiljö vara för rädd för att utsätta patienter för vanliga svårigheter, som att något satt sig på den plats du brukar ha och liknande. Den som då tar till våld har visat på en instabilitet som man vill bespara omgivningen ifrån.

Men hur mycket ska du behöva riskera din egen personliga säkerhet för att skydda omgivningen? Du kan ju besluta om tvångsvård, men när du misstänker att vanligt LPT inte räcker utan att patienten skulle behöva rättspsykiatrisk vård för att kunna få en långsiktig behandling, det enda du bedömer skulle ge resultat, ska du då utsätta dig för risken att stå som anmälare när du inte heller tror åklagaren kommer bry sig om att ens väcka åtal? Nej, jag tar den egna säkerheten före ev möjlighet att få till en långsiktig vård.

Är doktorn patientens advokat?

Mer och mer talas om patientens eget ansvar och den vuxna patientens rätt att bestämma över sin vård, men sen har ju inte någon faktisk ”rätt till vård”. Det är många som inte vet. Man har rätt till en värdig död, visst är det så, ni etiker som kan detta?

Kanske behöver doktorn inte vara så engagerad, utan det är överlämnat till patienten själv att vara. Hoppas han orkar i det tillstånd han är när han söker, eller att anhöriga förstår att de måste gå in och bli ”hjälp-jag”. Tidigare har man kunnat lita på doktorn som patientens ”advokat” men jag uppfattar att den tiden nu har eller är på väg att ändras. Hur blir det då med den psykiatriska patienten som saknar sjukdomsinsikt och den somatiskt sjuke som inte kan tänka klart på grund av exempelvis syrebrist? Ska han lämnas åt sitt öde för att han inte klarar att ta tillvara sina rättigheter just sekundärt till sjukdomen? Ja, jag tror man tänker så. Jobbet blir enklare för psykiatrikern och även för primärvården. Det blir klara besked. Söker anhöriga för patienten så behöver du inte mer än avgöra om det inte är ett uppenbart vårdintyg. I övrigt behöver du som läkare inte engagera dig.

Det finns faktiskt en väldigt intressant HSAN-dom om detta från 2004. En läkare kontaktas av ambulanspersonalen eftersom den 39-årige mannen är svårt sjuk och vill inte följa med ambulansen. Han står på antidepressiva. Misstanke om substanspåverkan finns inte. Läkaren har inte i sitt kontrakt att göra hembesök mer än till sjukhem och vid bedömning av vårdintyg. Han inser på ambulanspersonalens beskrivning att det är en svårt sjuk 39- åring som inte vill ha vård eller inte förstår sin situation. Det finns inga öppna tecken på psykos eller suicidtankar och han kan uppge sitt personnummer. Det vill säga, han kan svara på den magiska frågan! Därmed drar läkaren slutsatsen att vårdintyg inte är aktuellt. Ambulansen vill larma OLA-akutambulans, men måste då ha läkarens ordination som de inte får. Ambulansen lämnar mannen. Anhöriga förtvivlade. De ringer igen senare men då har mannen slutat andas och avlider.

HSAN gör den, för varje tänkande person, anmärkningsvärda bedömningen att läkaren inte kan kritiseras för detta!

Man kan bara ställa sig frågan, var detta för allvarligt för att kritiseras? Det skulle kunna rubba allmänhetens förtroende för sjukvården om det blev känt. Man ska ju inte vara misstänksam, eller så är det just vad man ska vara? Dessvärre har jag sett några av de allra grövsta missar som HSAN (och SoS för den delen) lämnar utan anmärkning. Det är ju så få som förstår att bedöma det och myndigheter har ensamrätt på ”sanningen”. Anhöriga i sorg orkar inte bråka för sin rätt. Det finns gränser hur mycket man orkar anstränga sig för att andra inte ska drabbas. Så är naturligt att tänka.

Dessutom har beslutet fattats på juridiskt formellt tveksamma grunder, sådan grund som finns andra exempel som varit orsak till att kammarrätten tagit upp det till prövning (KR i Sthlm 1007-02). Ordförande har ensam fattat beslut, vilket får ske då det är uppenbart att disciplinpåföljd inte är aktuell. Var det så uppenbart att man inte behövde ta det till nämnd? Självklart inte. En ung person avlider, uppfattas svårt sjuk av ambulansen som vill ha sjukvårdsbemannad ambulans till platsen och helst läkare för bedömning. Läkaren vägrar tillkalla sjukvårdspersonal, och patienten avlider. Själv vill han inte komma för det står inte i hans kontrakt!!! Det står att han ska konstatera dödsfall i hemmet, men ska man vänta ut tiden för det?

Hallå, vart är vi på väg? Stod det så när han fick sin legitimation? "Följ endast kontraktet, ha ingen egen uppfattning eller bedömning och omdöme behövs inte i yrket."

Om kunskap och engagemang

Kunskap är fint. Det ska vi eftersträva att få. Förbättringar inom sjukvården görs dels genom nya tekniska lösningar och genom att utbilda. Hur väl genomtänkt är detta egentligen?

Tekniken är vi lite rädda för och är den verkligen säkrare än människan? Det händer att apodos-påsen inte innehåller de ordinerade pillren, men tekniken kan säkert förfinas.

Utbildning är väl jättebra, och kunskap. Men däremot verkar det ibland som man glömmer själva vitsen med kunskapen, att den ska kunna användas och appliceras på verkligheten. Erfarenheten har trängts bort. Fingertoppskänslan, det där att ”känna på kontakten” som kanske är det viktigaste inom psykiatrin och som man inte kan läsa sig till, det verkar inte längre värdesättas. Synd för patienten.

För att inte tala om engagemang. Det är närmast en nackdel. Inte sällan hör ja kommentarer som ”engagera dig inte, tänk på dig själv”, ”engagera dig inte, det går väl som det går ändå”, ”du tröttar bara ut dig, engagera dig inte”. Jag hör kollegor som inte vill ringa in till jouren och rapportera patienter som de remitterat in och bedömer borde bli inlagda. De vill inte verka engagerade för de är rädda att det ska få motsatt effekt, dvs att det skulle öka risken att jouren, som ju är den som beslutar, istället väljer att skicka hem patienten. Jag har aldrig tänkt så men har nu hört att flera kollegor gör sådana avvägningar för de tycker sig ha gjort den erfarenheten.

”Lugnande besked” är alltid viktigt lär man sig tidigt i karriären. Hur lugn patienten verkligen kan vara, varierar naturligtvis med undersökningens kvalitet. Det har hänt att jag reagerat på den där klappen på axeln. Vet patientens om att det inte är mer lugn än så han kan vara, då är det väl OK, men många tror fortfarande på doktorn. Doktorn som på så sätt kanske fördröjer utredning och behandling. Det gäller att veta spelreglerna, och inte engagera sig. Självklart är inte heller för mycket undersökningar bra.
Det är där erfarenheten kommer in och förmågan att tänka - som vi inte får tappa bara för att vi gått utbildning!!

Men det verkar ju inte bara vara inom medicinens värld.
En domare sa raljerande att han dömer efter vädret – beslutet kan ju alltid överklagas (så varför engagera sig).
Jag som är av den naivare typen har inte riktigt fattat detta förrän på äldre dar. De viktiga samhällfunktionerna ska inte drivas av engagerade, men fortfarande är det något som tas fram som positivt inom kulturvärlden. Kanske får man bli artist om man inte lyckas med sin ”av-engagerings-process”.

Sunt förnuft på undantag

På försök ska stroke-larm randomiseras till akut eller subakut ambulans i Stockholms SOS-alarm-område. Det visar sig vara olika prio på denna typ av larm i olika delar av landet, så om det finns oklarheter om hur akut det är kan det väl vara bra att se på det. Korrigera mig den som vet bättre men jag trodde blödning var mer akut än propp, men på nyheterna talas bara om propp. Ja, hur ska man veta vad som är vad på larmet. Kanske är risken för blödning större om patienten redan står på antikoagulantia, vad händer med dem? Ska även de ingå i randomiseringen?

De som har lokalnyheter har kunnat höra att man i Halland inte vill transportera strokepatient som inte kommer ihåg sina fyra sista siffror. Supersvenk patient om det har någon betydelse. Anhöriga tvingas rusa runt för att finna någon ID innan ambulansen vill åta sig sitt uppdrag att köra patienten till vård! Stockholm, slå det om ni kan! Är även det prövat i etisk nämnd?

Evidens är viktigt, superviktigt. Sunt förnuft kommer på undantag. Jag minns den förvåning jag kände när jag som kandis fick föreläst att det inte gick att uttala sig om användande av flytväst var positiv eller negativ för dödighet i drunkning, för det inte fanns någon undersökning som visade det ena eller andra. Något ska vi ju ha forskningspengarna till och kanske är de bättre använda att undersöka hur akutomhändertagande av stroke påverkar än att randomisera användning av flytväst.

Bara en oprofesionell tanke från en ännu icke neurolog. Med åren har jag börjat förstå att neurologi är nog det man borde ägna sig åt, ffa om man vill ägna sig åt intressanta undersökningar vars motsvarighet aldrig skulle få gehör av etiska nämnden inom psykiatrin.

Dödshjälpsdebatten har kommit till Sverige

I måndags lämnades en motion om, som man kallat det ”aktiv dödshjälp”. Det är väl oklart vad motionären egentligen menar med just den aktiva delen. Vanligen brukar man då mena att man genom en aktiv handling, som en dödande injektion, förkortar en människas liv. Vi lämnar terminologin för att i stället komma till saken.

Nya lagar och förordningar inom sjukvården tar allt mer fasta på patientens egen önskan om vilken vård han vill ha. Patienten ska vara engagerad i sin vård och fatta besluten. Han kan också besluta om han vill ha vård även om det annars leder till döden, så länge han är beslutskapabel.

En psykiskt frisk dialyspatient där beslut om att inte längre vilja ha vård vuxit fram under en tid, och han förstår innebörden av beslutet och väljer att dö, honom kommer ingen att hämta till vård med polis.

Hur blir det med den som har eller har haft en psykiatrisk sjukdom som till exempel depression? Ska han aldrig kunna göra samma val som den tidigare psykisk friske? Det blir nog svårare. Depression ska ju alltid uteslutas men kommer naturligtvis att finnas större misstanke om det som bakgrund hos den tidigare nedstämde.

Och hur påverkas hjärnan av uremin även hos den psykiskt friske? Kan hans beslut verkligen anses välgrundade om han kanske har påverkats av den somatiska grundsjukdomen?

Ja, redan nu är det svårt att handlägga beslut när människor väljer det, som vi som mår bra, aldrig skulle välja själva. Ändå tror jag att vi måste vara öppna för just det svåraste av allt, att acceptera att man kan välja döden framför livet utan att det med nödvändighet ska förhindras. Visst kan man ju alltid ta sitt liv på olika sätt utan hjälp från sjukvården. Varför ska människor behöva plåga sig genom tillvaron kanske av hänsyn till att andra inte ska behöva ”plocka upp resterna”. Det hindrar säker en och annan att verkligen ta sitt liv, men är det rätt argument?

Självklart ska dödshjälpen vara en prövad ”ordination” med vissa klara regler. När man talar om läkarassisterade självmord menar man idag förskrivning av en cocktail som patienten med max 4 veckor kvar att leva, ska kunna ta vid egen vald tidpunkt, något som han har i byrålådan. Han skulle alltså bara kunna få hjälp sista månaden hur plågad han än är.

En svårt handikappad som genom genomtänkt och välgrundat beslut väljer att inte leva vidare skulle inte innefattas av möjlighet till dödshjälp, enligt den principen, för han förväntas ju inte dö av handikappet i sig.

En handikappad som måste ha respirator för att överleva ska han få stänga av den? Ja kan han klara det själv så kan han ju redan i dag koppla ur sig och gå en ångestfull död till mötes.
Skulle han få någon läkare att ge honom ångestlindring för att han inte skulle behöva uppleva obehaget av lufthungern är det mer tveksamt. Att söva skulle ju inte alls gå för då skulle han ju dessutom behöva hjälp att koppla ifrån sig.
För vem är dödshjälpen?

Jag är rädd att i den tappning den diskuterats gör de inte stor skillnad från idag. Vården kommer fortsätta att i tysthet besluta om patienternas liv, över deras huvuden, även om så viktiga saker som om de ska ges chansen till vård, och utan att patienten själv vet vad som redan finns beslutat, ibland på pränt och ibland endast muntligt uttalat. Då har man inte vunnit något.
Vi behöver en dödshjälp som gör skillnad.

Patienten ska kunna vara säker på att få vård om det sägs så. Beslut att inte längre satsa ska också kunna vara en öppen diskussion mellan patienten, anhöriga (kanske) och läkaren. Livet innebär olika för varje människor och det är hon själv som bäst kan avgöra. Vissa kan stå ut med svåra plågor med hopp om att det kan bli bättre kanske med någon ny medicin som ännu inte finns. Andra skulle inte se något hopp i det och välja att avbryta livet.

Tillgänglighet är nästan heligt, men vad betyder det?

Eftersom det oftast inte finns luft vi kan klämma ur gäller det att hitta möjligheter att luras.

Ingen vet riktigt vad tillgänglighet betyder. Det är en kvalitetsfaktor och ska därför gå att mäta. Det är ett krav för att det ska vara en kvalitetsfaktor, lärde jag mig på kurs för många år sedan. Sedan dess har jag varit skeptisk till s.k. kvalitet.

En mätbar faktor kan vara hur snabbt någon svarar i telefonen. Underbart! Det gäller inte att du ska få ett svar utan att det börjar ticka på din telefonräkning. På ett ställe köpte man en växel. Den svarade genas med, ”det är många som ringer just nu..” ni vet. Tillgängligheten var god men ingen kom fram med sitt ärende snabbare bara dyrare. Vid för lång väntan enligt det gamla blev det böter med 200.000 per år. Vad kostade växeln, kanske skulle man istället kunnat anställa någon på lönebidrag och positivt bidragit från utanförskapet.

En annan mätbar kvalitet är tid från anmälan-besök. Vi ska på vår specialist psykiatriska mottagning ge alla tid inom 5 dagar!  Va bra, nu kommer ingen att gå ut och göra vansinnesdåd, äntligen tar psykiatrin sitt ansvar… Jag kan tänka mig att vissa säger så. Alla är oselekterat välkomna samma vecka! Annonser har gått ut i tidningarna. I verkligheten, fast det framkommer inte av annonsen, utlovas det inte att patienten får träffa en läkare för bedömning. Det är inte självklart att patienten under sin vårdtid får träffa en, men läkare ska vara ansvarig och skriva remissvar! Det här har precis börjat men som jag förstår det kan komma från primärvårdsläkare som behöver specialisthjälp för diagnos, och pat får då vid mottagningsbesöket träffa en annan yrkeskategori. De är var och en duktiga på vad de gör, men blir det inte konstigt för inremitterande att sjuksköterskan ska hjälpa distriktsläkaren med diagnosen? Är de medvetna om att det är en formellt lägre kompetent och vad gäller diagnos får man säga att alla icke-läkare är icke reellt kompetenta för den uppgiften. Skulle det ske inom somatiken? Om VCs läkare anser att höftoperation är sannolik behandling kan pat då skickas till sjukgymnast utan att en läkare också gör en bedömning? Borde inte sjukgymnastkontakten tagits redan från VC, innan remiss till ortoped? Enligt psykiatrimodellen skulle pat inte få träffa ortoped utan sköterska för den slutliga bedömningen. Listan kan göras lång. Ska en diabetes som VC behöver extra hjälp med utredas vidare och skötas endast av sköterska på specialistkliniken?

Jag misstänker att specialistpsykiatri av många betraktas som ”dit man går när man mår dåligt” sen tänker man inte på att det är en specialklinik för psykiatrisk sjukdom, inte för oro att man ska bli vräkt eller känner olust inför en rättegång.

Vad är tillgänglighet egentligen och för vem? Risken blir att vi inte hinner med de riktigt sjuka och allmänheten måste förstå vad man kan få hjälp med av psykiatrin. Många kommer känna sig kränkta av en 10 minuters bedömning med beslutet att problemet inte är psykiatrins bord. Sollningsfunktionen har hamnat på vårt bord, det verkar klart.

Vet vi om en överdos är suicid?

Många gånger finns anledning att tänka till lite extra. Verkliga livet fungerar inte som i Tv serien ”Jor-dan, Rättsläkare”. En överdos kan vara patientens eget beslut, kanske med avsikt att dö, eller inte med en dödsönskan men som ett rop på hjälp, i utpressningssyfte i samband med en separation eller för att bara komma bort en stund som att söva sig själv. Sen kan det gå fel och dosen som inte var tänkt att leda till döden ändå gjorde det. Vad patienten tänkte i just den stunden han tog preparatet får vi sällan veta. I de fall jag beskrivit kanske det inte går att komma så mycket närmare ”sanningen”, men man stöter ibland på andra mer speciella omständigheter.

Jag tänker på en man som var känd amfetaminbrukare (mycket möjligt att han hade en ADHD). Han var lite udda och en avlägsen bekant som var heroinist skulle ”hjälpa” honom. Han bjöd hem den virrige och tvingade i honom, proppade i honom opiater med resultat att han fick andningsstillestånd och dog. En känd missbrukare dör i överdos. Det blir inte några rubriker. Jag råkade sedan få ett annat vittnesmål genom att en annan av mina patienter upprört berättade vad han varit med om. Han hade blivit inblandad då heroinisten sprungit efter honom för att hjälpa till med att gå upp och ner i trapporna med den som sannolikt redan var död. Heroinisten berättade för polar´n hur han verkligen försökt hjälpa den livlöse. Till slut kallade de på ambulans och kroppen var då redan kall. För att riktigt få igång honom hade de också lagt honom i iskallt vatten i badkaret. Vad var detta? Den som dog använde inte opiater. Jag kontaktade polisen men det öppnades aldrig något ärende. Kanske är det så att man får acceptera en ökad risk att dö om man går med på att gå hem till den typen av personer. Men är det inte lite konstigt att rättsmedicinaren eller polisen inte reagerar när en missbrukare dör i annat preparat än vad han missbrukar, misstanke på suicid saknas men däremot ett vittne som berättar något även om han inte själv är frisk? Eller kanske granskar man inte så noga eftersom det ofta ändå inte går att kom-ma längre. Lite spill får man räkna med.

Mer intressant blir det när en patient avlider av en medicinförgiftning/intox av de preparat han är ordi-nerad, och den nyss hämtade dosetten antyder att patienten faktiskt tagit precis enligt ordination. Jag har två exempel där inget kallades suicid och därför inte anmäldes enl. Lex Maria. Båda avled av hjärtstopp, men varför stannade hjärtat hos dessa ganska unga personer? Den ena hade när man går igenom journalen haft kliniska symtom på Lithiumintox, men ingen hade reagerat. Hon låg på IVA något dygn, S-Li togs inte där och inte heller i obuktionsblod. Man såg att hon hade arytmier och hjärtstopp så dödsorsaken var klar. Fanns det ingen anledning gå vidare, eller skulle man kunnat lära sig något? Inget suicid, ingen rapport till Socialstyrelsen. Hade man kunna lära något, kanske.

Den andra jag tänker på avled ensam i hemmet. Det fanns inget avskedsbrev och inga tomma tablett-burkar, bara en dosette som nyligen var påfylld och de enda fack som var tömda var just de två doser som skulle vara tagna. Varför var dosetten proppfull? De doser patienten var ordinerad var långt över FASSdos och flera preparat som potentierade varandra. Dog han av följsamhet till ordinationen? Kon-centrationen i blodet var toxisk men det fanns ingen misstanke om suicid. Man kunde konstatera död i cirkulationssvikt. Kunde det ha ett samband. Serotonergt syndrom? Det ifrågasattes aldrig, och utreddes inte. Alltså ingen Lex Maria. Jag kontaktade verksamhetschefen, men bevis på fel saknades och den enskilde anställda kunde inte göra Lex Maria-anmälan direkt till Socialstyrelsen. Kanske något som borde ändras på, om man vill ha en lärande verksamhet. Varför skulle verksamhetschefen vilja anmäla sig nu framöver om de kommer bli ansvariga istället för den enskilda läkaren?

De kontroversiella bensodiazepinerna

Få mediciner är så kontroversiella som bensodiazepiner. Är det OK att skriva ut benso till en patient för att han ska klara sin vardag? Vad ska avgöra om man ”vågar” använda preparatet? Ålder? Tidigare användande av droger och alkohol vare sig det varit i självmedicinerande syfte eller ej? Kontrollerad drogfrihet och nykterhet innan insättande? Hur ska uppföljningen se ut om man sätta in? Har vi någon uppfattning om hur många som suiciderat till följd av att de inte fått hjälp med sin ångest för vi inte velat ge benso? Kan man under lång tid - stadigvarande - ge benso som tillägg vid bipolär sjukdom eller psykos? Ska funktionsnivån, GAF, styra? När allt annat prövats utan effekt och patienten är helt förlamad i sin ångest, vill leva och inte ville ta till substanser som alkohol eller tabletter från svarta marknaden, ska vi då konstatera att vidare vård är meningslös och avsluta patienten?

Jag har fått en sån patient ”på halsen”. Han är 40 år, har svår ärftlighet för allvarliga psykiska tillstånd av alla de slag.. Många år har gått där man provat allt upp till FASS-dos, men ingen vågar gå högre. Och egentligen har kontakterna varit väldigt halvhjärtade. Han har självmedicinerat med alkohol, men får nu inte komma till beroendemottagningen längre för han har varit kontrollerat nykter i mer än ett år. Han har ingen annan önskan än att få uthärdlig ångest.

Han har hänvisats till privata lösningar, tagit lån till privat terapi och privat psykologutredning för diagnos (med rabatt, för psykologen tyckte själv det var förfärligt att det inte kunde erbjudas inom det allmänna). Han har verkligen ansträngt sig för att få hjälp och det kan mycket väl ha varit jobbigt för en läkare att ha patienten som aldrig blir bättre, så därför kallas han mest bara som plikskyldigast max två gånger per år. Han har sjukpension, LSS, god man, sysselsättning men kommer ofta inte dit för ångesten är förlamande. Omgivningen har tröttnat.

Frågan är, ska han kunna få benso om han nu mår bra på det och fungerar eller vågar vi inte det? Hysterin att inte förskriva benso har på många håll slagit över så människor hindras möjlig fungerande behandling. Så tycker jag, men ser gär-na fram emot att bli motsagd. Frågan ventileras för lite och var och en sitter på sin kammare, den ene som glatt skriver ut både hit och dit och den andre som aldrig tycker det är indicerat.

Finns det någon övre gråns, eller kan det vara OK att ge 3-6-8 mg Xanor per dag, om det är vad som krävs för att patienten ska klara att fungera i det dagliga? Jag förutsätter långsiktig kontroll av samtidig alkohol- och drogfrihet.

Varför har Socialstyrelsen inget att invända?

Går nedanstående bara att förklara med att ”det ligger kanske i sakens natur att den psykiatriska vården kan uppfattas som otillräcklig i förhållande till de behov och krav som patienter och anhöriga har”? Det är Socialstyrelsens kommentar efter granskning av ärendet. Kan vi i Sverige inte begära mer av vården?

Kan det anses acceptabelt att behandlingsplanen är ”ett par besök per år för utskrivning av insomningsmedicin” för en 30 årig kvinna X som saknar diagnos och diagnostisk utredning, har god begåvningsnivå, inget drogmissbruk eller kriminalitet, saknar försörjning annan än genom familjen, aldrig etablerat sig på arbetsmarknaden, har grav ärftlig belastning för psykisk sjukdom och suicid, och periodvis psykotiska symtom rapporterade från flera håll, bland annat av anhöriga och psykolog?

X levde under extrem press i källaren hos fadern som hade total makt över familjen. Han vara ofta berusad och en natt hade han gått in till X när hon sov och försökt strypa henne. Hon lyckades ringa polisen som kom och tog upp en anmälan men hon vågade inte gå vidare och ärendets lades vilande. X var helt beroende av fadern för försörjning och boenden och intalad av honom att alla utanför familjen egentligen ville skada henne. X isolerade sig, och vågade på samma gång varken vara hemma och eller gå ut. X trodde att familjen sänt ut spioner och fruktade för sitt liv. Konspirationsidéer förekom. X berättade aldrig något för någon utomstående om familjen vars hemligheter måste bevaras.

Hon saknade sysselsättning och vänner utanför familjen förutom en granne/psykolog som hon under några år hade vågat tala med. När stressen/ångesten var för stor fick hon psykotiska symtom, upplevde tankekraft - kunde styra det som hände genom att tänka, kände sig avlyssnad, vågade inte ringa, klippte av sladdar, fastnade i sina rörelser, kände sig jagad och hade märkliga idéer om kroppen.

Psykologen var den första som X vågat berätta för. Psykologen rapporterade symtom, beteende och sociala svårigheter till X:s ansvarige psykiater. Läkaren konfronterades inte X med uppgifterna, läste inte journalen och ingen psykiatrisk eller social utredning gjordes. X önskade själv ångestdämpande och antipsykotisk medicin, men nekades. Samma erfarna specialistläkare var ansvarig i ett par år tills X avled. Strax innan hon förolyckades hade hon lämnat sin källare genom en fönsterglugg.

Under åren skedde ingen omprövning av behandlingsplanen; ”ett par besök för sömnmedicin”, trots många alarmerande uppgifter och begäran från akutteamet om samplanering (läkaren ville inte) då de uppfattade situationen som mycket besvärlig. Efter döden skrev läkaren till patologen att ”symtombilden varit oklar”.

Psykologen hade försökt uppmärksamma sjukvården på allvaret i situationen genom flera telefonsamtal och brev. När inget verkade göras tog psykologen kontakt med chefen, som lovad att X skulle få insatser. Psykologen kände då att hon lämnat information som vården tagit till sig och X skulle få hjälp, och ansvaret var ”överlämnat” till psykiatrin. Någon annan drog sedan tillbaka beslutet utan att meddela psykologen. I journalen som begärdes ut efter X:s död fanns inga uppgifter om psykologens kontakter med vården, varken telefonsamtalen, personlig kontakten med läkaren eller breven.

X hade i ett psykotiskt förvirrat tillstånd uttalat tankar att döda fadern. Det förhindrades genom anhörigas ingripande. Psykiatrin var inte intresserad av uppgiften. För att X skulle fått vård hade det som jag ser det krävts att hon faktiskt dödat fadern eller i alla fall skadat honom allvarligt. Eller att han fysiskt skadat henne mer allvarligt än ett strypförsök. Hon fick panik när hon inte fick luft men lyckades, då fadern var berusad, att ta sig ur greppet. Eventuella synliga skador dokumenterades inte då polisen inte tog henne till läkarundersökning. Kanske skulle hon då fått hjälp av socialtjänsten att inte bo under samma tak med den hon var rädd för, pressen hade minskat, med eventuell följd att hon inte längre blev psykotisk?

Var det ett slags hedersvåld som fick fortgå? Kanske var X skör och klarade inte göra familjen besviken, utan tog konsekvensen gå in i en psykos? Kanske utvecklade hon en psykossjukdom eller PTSD? Hur som helst befann hon sig i en situation hon inte klarade ta sig ur på egen hand, hon led och fick psykotiska symtom och ingen som heslt hjälp från psykiatrin trots deras vetskap om hur hon mådde. Om psykiatrin inte ansåg att hon var sjuk, borde de inte hjälpt henne till rätt instans?

Behandlingsplanen ”ett par besök per år för sömnmedicin” var enligt läkaren tillräcklig vård, SoS har inget att invända. För ”det ligger kanske i sakens natur (vilken sak är det?) att den psykiatriska vården kan uppfattas som otillräcklig i förhållande till de behov och krav som patienter och anhöriga har”, enligt GD Holm, Socialstyrelsen.

Kanske mingelpartyn skulle vara en hjälp mot ensamheten bland psykiatrins patienter

Ensamheten är kanske det vanligaste problemet på en psykiatrisk mottagning. Det har hänt att jag försökt para ihop två ensamma i väntrummet. Jag har gett dem som jag tycker skulle passa för varandra samma tid till besök och sedan får de själva ta kontakt i väntrummet, en väntan som jag gärna drar ut på. Det är svårt att få till, men kanske fungerade det i ett fall.

Jag har funderat på mingelparty, på fler gruppterapier och en speciallösning med kollektiva hembesök som jag försökte lansera för äldre. Detta är svårt. Vissa anser att det inte ligger i psykiatrins uppgift och därmed inte i den budgeten. Andra anser det lagvidrigt. Det kan falla under benämningar som kränkande, påträngande, förmedling med risk för sex (helt oförskyllt, och även om det är äldre av samma kön) med mera. Det kan också av andra i icke ledningsposition kallas kreativt, humanitärt, nya grepp, mänskliga lösningar med.mera.

Är det psykiatri? Ensamheten kan ha olika orsaker. Finns en psykiatrisk grundsjukdom, då är det kanske psykiatrins uppgift att hjälpa även mot ensamheten. Men alla äldre som är så ensamma att de överväger suicid, är det psykiatri?

För 15 år sedan kom jag med ett förslag och har sedan dess återkommit till tanken, och en distriktsläkare som var psykjour ville ta upp ideen för ett par år sedan: Om man har en ”gamlingsgrupp” där man ordnar möten hemma hos var och en i turordning, så lär de sig var den ena och andra bor, att det inte är farligt att ta hem gäster och de kan sedan på egna ben söka upp varandra och har fått ett närverk.

Det skulle vara intressant att se vad man kunde göra för livskvaliteten, men jag är tveksam till om det ska vara psykiatrins uppgift, även om jag gärna jobbar med det. Lite kul måste man ju lämna ifrån sig också.

Starta en skola i hur man söker hjälp

Jag åtog mig ett galet uppdrag för kommunens försörjningsenheten i en helt annan del av landet än där jag bor, och inte heller nära där jag jobbar på min ordinarie tjänst. Helt udda och säkert fel, fel, fel om man ska gå efter boken.

Vad var uppdraget? I vilken egenskap var jag där? Vad hade jag för mandat? Inget av detta var klart, inte ens skuggkontur. Faktiskt inte heller något klart avtal om lönen innan jag började, men kul skulle det säkert bli.

Vän av ordning sparkar förstås rakt ut. Man måste fråga sig vad som är viktigs att vänta på en formell lösning och låta saker bero under tiden eller försöka snickra ihop något som kan gå, något som kanske skull kunna lösa några problem fast grunden och avstampet gungar något.

Försörjningsenhetens problem var av flera slag. Dels kom klienter till dem som vägrade söka vård, fast det var uppenbart att de behövde behandling. Vissa vägrade söka sjukersättning fast det var klart att de aldrig skulle kunna stå till arbetsmarknadens förfogande. Många vara somatiskt sjuka men hade svårt att klara av att ta kontakt med vårdcentralen.

Deras problematik var så komplicerad att de inte kunde få fram sitt budskap verkar det. Det förstod inte att prioritera och bara söka för en åkomma. Det är ju så det går till. I Södertälje får man på primärvården söka för en åkomma per vecka. På många håll ska det gå snabbt. Vad vill du visa upp? Vad vill du ha för behandling?

Det kan synas enkelt, men för den som ingenting fungerar för kan det vara en omöjlighet. Mannen som kom med misstänkt trombos i benet + Dupuytrens kontraktur + sår på fötterna + usel sömn + värk i lederna + två öl om dagen + en stolthet och ville bli bemött med respekt. Han var nästan rädd för vården och började stamma när han skulle ringa och beställa tid. Vården blev irriterad. Han klarade inte svara på mallfrågorna.

Den mannen vågade komma till sin socialsekreterare. Där kunde han träffa en doktor, det vill säga mig. Det var inte så skrämmande. Vi kunde ordna en tid för bedömning och faktiskt behandling för det mest akuta - trombosen. Detta efter att vi övat hur han skulle säga eller rättare sagt att han inte skulle säga något annat än att ha fokus på problemet med benet. Det verkat behövas en skola i hur man söker hjälp!

Grundliga utredningar är nödvändiga - och görs inte alltid

Vill bemöta inlägg som kommit i bloggen från 20/8 och 29/8. Roligt med respons och särskilt kul med ifrågasättanden.
JA, jag är bombsäker på min sak, den att jag anser att en myndighet ska göra seriösa utredningar innan den uttalar sig i ett ärende!
Grunden för en acceptabel utredning är att man inhämtar journalhandlingar och att en erfaren och sakkunnig bedömer som inte är i jävsituation, som läser igenom handlingarna och motiverar sin bedömning och försöker ge svar på de anmälda punkterna.

För rättssäkerheten är det viktigt att anmälaren kan ta del av bedömningen, liksom att ett beslut i en första instans kan överklagas.

Problemet är om något går fel i vården, då kan man idag inte lita på att en opartisk kvalificerad utredning görs, man ges ingen insyn och kan inte klaga!

Vad de enskilda fallen gällde från början har blivit mindre viktigt trots att vården lett till dödsfall. Det mest bekymmersamma har kommit att bli hur utredningen av anmälan gått till. Att driva detta är inte på något sätt ett nöje jag har, om ni ”Undrande” och ”Förvånad” tror det. Jag gör det för jag har ”drabbats av unik kunskap” i flera fall där jag sedan också konstaterat hur utredningen gått till, det vill säga inte alls. Det är min mening att allmänheten har rätt att få insyn med möjlighet att kunna agera efter det.

Mycket ska klaffa för att man ska få insyn. Dels ska man få kännedom om fallet. Ett enda exempel brukar inte vinna gehör. Jag har kunnat följa hur flera utredningar handlagts på Socialstyrelsen. Du kan i tjänsten ha full kunskap om ärendet och utredningen, men är då bunden av sekretessen att bara uttala dig i allmänna ordalag, vilket kan ge en bristande trovärdighet. Du är ju förhindrad att gå in på detaljer.

Anhöriga ska ge dig fullmakt till hela journalen. (Före juli i år var förutsättningen att vården inte hade bedrivits hos privat företag, exempelvis S:t Görans sjukhus eller andra mindre privata enheter, för då fanns ingen möjlighet ens för anhöriga att få ut handlingar om patienten avlidit.

Ovanligt är det kanske också att jag personligen inte bryr mig om ifall högsta vederbörande skulle ha något klagomål på mina egna insatser i något av ärendena. Retfullt måste det även vara att jag inte har något ekonomiskt eller karriärsmässigt att vinna på detta, snarare tvärt om.

Då jag har god insyn, hela journalen och fullmakt från anhöriga kan jag återge detaljer och ärendet blir öppet för var och en att bedöma. Då kommer vi till ett det lärande som Socialstyrelsen säger sig vilja eftersträva inom vården. Genom att Socialstyrelsen gör ofullständiga utredningar sopar de problemen under mattan för att skydda ”den svenska vårdens rykte” eller något sånt. Det enda vi kan lära oss av det är att Socialstyrelsen accepterar den vårdnivå som de inte klandrat. Och att det gäller bara i vissa fall. Är människor så olika värda? Eller vad handlar det om?

Det finns inte heller någon förutsägbarhet, ena dagen gäller det ena, andra det andra. Mycket är avhängigt av om något uppmärksammat inträffat, som en massmedial våldshandling etc. Då är man snar med att kritisera, även om det är oklart vad man är kritisk till. Till exempel ansåg Socialstyrelsen i ett ärende att patienten skulle vårdats på samma avdelning vid varje slutenvårdstillfälle, vilket också under sex år varit fallet, utom en gång! I parallella ärenden som inte getts utrymme i massmedia har Socialstyrelsen inget alls att anföra. Populistiska bedömningar vill jag påstå är faktum. Det är svårt för allmänheten att kritisera för de känner ju inte till andra fall än de som kritiserats, men det gör jag. Och har möjlighet att publicera flera av dem!

Ett av problemen kan gå att finna i att myndigheten anställer läkare (tjänstemän) som saknar någon längre klinisk erfarenhet. Det gäller för flera på ”psykiatrisidan”. Jag vill påpeka att det inte gäller alla och inte för de vetenskapliga råden som är förordnade och mycket erfarna!

Sexlusten försvinner inte bara för att man är beroende av andra

Är sprit och sex förbjudet när man inte klarar sig själv? Det var spelregler jag inte lärt mig när jag som 18 åring började i vården 1973, och som ledde till att jag på vippen avskedades.

Gubbarna på 4-salen på långvården brukade alltid lägga en beställning på avec till kvällsfikat. Det var naturligtvis på skämt, eftersom något annat var otänkbart på den tiden. En kväll hade jag inhandlat spritflaskor av olika slag, såna i choklad med guldpapper som man köper i kiosken, och gubbarna serverades sina avec. Dom lyste upp, men föreståndaren blev ursinnig.

Sedan dess har det ju ändrats och nu blivit helt naturligt att servera alkohol, äkta vara. Nu börjar vissa bli rädda för att våra gamla blir alkoholiserade på hemmet och kanske blir det en förändring tillbaka.

Alkohol går ju i alla fall att tala om även om man helst undviker det, kommer man till sex är det värre.
På långvårdsavdelningen fanns också en ung kille som hade varit med om en sprängolycka och fått amputera båda armarna, men det hade inte påverkat hans kåthet. Att onanera var svårt eller omöjligt. Han hade kontakt med sina anhöriga men ville inte involvera dem i sitt sexliv. Han ville ha hjälp att ringa ett nummer, för telefon kunde han inte heller hantera själv. Att det skulle vara att betrakta som något brottsligt som koppleri eller underlättande av sexköp (om sån rubricering finns) slog mig inte.

Jag tyckte inte då och inte nu heller att det skulle behöva vara något konstigt att han köpte sex. Jag vet att det är absolut tabu att säga det, väldigt känsligt och alla i Sverige vet hur fel det är att köpa sex, i alla lägen. Här går inte att diskutera.

Men i våra grannländer ser det annorlunda ut. I Danmark tror jag det till och med är någon slags sexerbjudanden för vissa handikappade. Jag vet att det finns massor av argument mot, men konstigt nog framförs aldrig ett enda argumenterar för. Det gör mig misstänksam. Ingen vill riskera att uppmuntra till olagligheter, men är svenskarnas ståndpunkt så självklar och enhällig att det inte ens behöver diskuteras?

Hur fri ska man få vara i sitt hem om man samtidigt är beroende av andra? Ska man få dricka lagligt och få hjälp att ringa även om det kan leda till brott av typen sexköp? Jag gissar att möjligheten att telefonera är löst genom tekniken i dag, och sedan finns ju leksaksbutiker. Jag vet inte om det hade varit ett alternativ för killen utan armar.

Men alkohol då? Jag hade en patient som personalen kom in med till akuten. Han hade uttalat suicidtankar och -planer. Han behövde så mycket hjälp att han inte kunde bo hemma och fick inte dricka alkohol på boendet. Då var livet inte värt att leva. Samma resonemang hade en handikappad när partnern lämnade honom. Och det handlar inte om krisreaktioner eller depressioner. Och sedan ska psykiatrin göra allt för att förhindra självmord

Är det så här vården är tänkt att fungera?

En anhörig ringde och skällde ut mig och psykiatrin i en monolog. Han menade att vi inom psykiatrin inte lägger in personer för observation, medan ”den som får hjärtinfarkt med självklarhet blir inlagd”.

Är det så annorlunda inom psykiatrin jämfört med andra kliniker och samhällsorgan? Det handlar om bedömningar och det kan naturligtvis alltid ifrågasättas. Det finns handlande som är klart felaktigt och solklart riktigt, men däremellan finns en stor gråzon, men det är inte specifikt inom psykiatrin! Var gränsen går för rimlig handläggning kan man dra slutsatser om från beslut vid granskning av Socialstyrelsen och HSAN, vid beslut i domstol och hos JO. Därför kan det vara intressant att se vad som nyligen finns beslutat.

Neurolog bedömde ung icke hjärndöd patient i syfta att ge prognos inför beslut om avbrytande av be-handling. Han såg inte patienten, läste inte journalen, inget dygnsfärskt neurologstatus var gjort och konsulten gjorde ingen journalanteckning. Det ansågs OK i färskt beslut från Socialstyrelsen.

Den som inte kan klara att sörja för sig och sin ekonomi får inte automatiskt förvaltare, även om läkare skriver intyg. Överförmyndaren kan avslå begäran, eller bara lägga den åt sidan så den blir för gammal innan den hinner prövas, eller säga att ingen vill åta sig ärendet för det är för svårt – det vill säga behovet för stort, med andra ord ett verkligt behov. Ett ärende JO-anmäldes, men då den behövande avled lades utredningen ner. Det hade varit intressant att få det granskat.

Verksamhetschefer kan välja att endast lämna del av journal när hela journalen begärs ut för utredning av anmälan till myndighet som HSAN och Socialstyrelsen. Det har hänt och lex Maria-anmälts, men utan åtgärd från Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen liksom HSAN inhämtar ibland endast del av journal vid utredning av en anmälan även när vårdtiden varit mindre än en vecka, det vill säga ingen tjock lunta till journal.

Medicinläkare som, utan att vara upptagen med annan uppgift, inte vill komma för bedömning av pati-ent på IVA trots upprepad begäran av sjuksköterskor, och patienten avlider inom dygnet, och dödsfallet hade kunnat förhindras, klandras inte av Socialstyrelsen.

Psykiater bryr sig inte om att kalla patient trots att riskbedömning gjorts som visar hög risk för riktad våldshandling till följd av psykiatrisk problematik. Personen begår strax därpå ett våldsbrott vilket kommer till klinikens kännedom, men trots det kallas patienten till psykiatern först två månader senare. Enligt färskt beslut från Socialstyrelsen fanns inget alls att anmärka på.

Listan kan göras mycket längre. Jag har tidigare bloggat om några av de beslut jag refererar till. Tjatet beror nog på min egen oförmåga att acceptera den nivå som myndigheternas beslut visar på. När jag som jobbat inom vården sedan 1973 har svårt att förstå att det verkligen är denna låga nivå som tydligen ska gälla i Sverige i dag, måste det vara ännu mycket svårare för allmänheten att ta det till sig. Är det en resursfråga eller ett attitydproblem? Vill vi ha det så här, som patient, anhörig eller vårdpersonal? Ska vi bara konstatera att makthavarna beslutat sig för att vård på den här nivån får räcka för ”oss”?

För att det ändå skulle stå klart för alla politiska partiers representanter och de fackliga organisa-tioner Kommunal, Vårdförbundet, Läkarförbundet som var ledamöter i Socialstyrelsens styrelse informerade jag dem genom mail i höstas om ett anmärkningsvärt fall. Jag fick svar från Socialstyrelsen att alla hade tagit del av mitt brev, tack för ”kvittot”. Ingen reagerade!

Om inte heller någon kommer reagera på denna blogg är det väl bara att konstatera att det är så här det faktiskt är tänkt. Men det kan ju inte vara det, kan detta vara möjligt?

Inte ens psykiatern har något trollspö

Att vara arg och våldsam - är det psykiatri? Det är mångas uppfattning. Det är inte lätt att avgöra vad som är vad. Vi kan bara observera och konstatera vad som händer, hur personen beter sig.

Vi förväntar oss olika av olika personer beroende på en mängd faktorer. Det kan vara ålder, kultur, missbruk, kända skador, kroppslig sjukdom, begåvningsnivå och sociala förhållanden, samt om det finns en känd psy-kisk sjukdom. Vi vet att extrema blodsockervärden kan ge beteendeförändringar, liksom epilepsi och hjärnskador. Barn kan skrika spottas och bitas men inte hur långt upp i åren som helst. Droger kan för-ändra den mest blida. Man får väga samman kunskap om olika faktorer och en sannolikhetsbedömning.

Sedan finns de som har ett direkt kriminellt beteende, trots att de inte passar in på någon av de and-ra förklaringarna. Många vill inte acceptera att våldshandlingar inte måste vara orsakade av sjukdom. Anhöriga hör av sig och ger i uppdrag till psykiatrin ”att fixa beteendet”, ”det är er sak att bota honom” men tyvärr har inte ens psykiatern något trollspö.

Det är inte lätt för anhöriga och inte ens för oss proffs att alltid förstå hur man ska få till den bästa lösningen och det med hjälp av lagen, eller i alla fall utan att bryta mot lagen. Är orsaken är psykisk störning kan kanske ett vårdintyg enligt LPT hålla ett kort tag. Sedan är det ofta samma sak igen.

För många är det obegripligt att se att mönstret upprepar sig utan att någon långsiktig vård kommer till, även om de anhöriga vet att personen inte själv vill ha hjälp. Om han blir dömd för något brott och bakomliggande orsak anses vara psykisk störning kan han dömas till rättspsykiatrisk vård. Om man bedömer att det finns risk för att han ska begå allvarliga brott igen ger lagen möjlighet att fortsätta ställa krav på att han tar emot vård. Jättestor skillnad alltså!

Men det krävs att anhöriga vill och vågar anmäla brott, det vill säga när oersonen ifråga misshandlar dem eller slår sönder eller hotar. Många vill inte se att lagen är skriven på det sättet, att det skulle krävas en polisanmälan för att få till en nödvändig längre vårdtid mot personens vilja. Många anhöriga känner att de inte vill utsätta sig för den fara det skulle kunna vara att anmäla sin nära - särskilt om de bor under samma tak. ´

Kanske är inte huvudproblemet psykisk sjukdom, men hur ska man veta vilken väg man ska gå? En utvecklingsstörd eller hjärnskadad människa ska framförallt få pedagogisk hjälp och stöd i trygg miljö: kommunens ansvar. Ibland kan medicin behövas som ett tillägg.

Men om han inte själv söker insatserna, för allt är bara frivilligt hos kommunen, vad gör man då? Man måste komma ihåg att dessa personer saknar förmåga till att sätta sig in i abstrakta resonemang just på grund av sitt funktionshinder. Därför kan man inte ställa krav på att de ska söka själva, men för kommunen blir det ju billigare och enklare att styvt hålla på den regeln.

Då träder nästa steg in: Anhöriga får ansöka om förvaltare till personen. Det kan ta flera år att hitta någon som vill åta sig ett sånt uppdrag. Denna får uppdraget genom beslut i tingsrätten och kan sen söka specialboende, LSS-insatser och ordna ekonomin för personens räkning. Allt tar sin tid. Ska föräldrar aldrig bli fria från sina vuxna barn? Och ska barn alltid ta hand om sina dementa föräldrar som inte klarar sig, som inte vill ha hemtjänst och inte vill flytta och inte vill ta sin hjärtmedicin?

Någon måste stå ansvarig och då blir det oftast att man vill överlämna problemet till en enhet som har möjlighet att ta till tvång och dessutom har en avdelning man kan bo och sova på = psykiatrin, även om det är en beteendestörning som visar sig bara utanför avdelningen.

Genom att psykiatrin av humanitära skäl ofta måste lägga in ”fel personer” kan det påverka så den på ytan tyste, stillsamme men svårt psykiskt sjuke och eventuellt potentiellt farlige inte får någon vårdplats. Det är ett återkommande problem.

När ska kommunerna öppna en omvårdnadsavdelning med möjlighet till akutinläggningar när hemsituationen är ohållbar? Om kommunerna skulle betala dryga pengar för ”sociala inläggningar” kan nog en förändring komma tillstånd snabbt. Det verkar inte finnas något starkare gehör för det. En allmän uppfattning verkar vara att psykiatri är just en plats för alla olika problem i samhället.

Och då har vi svaret på frågan – allt våld och oönskat beteende är numera psykiatri!

När största misstaget är att förhindra våld

Först vill jag tacka för all respons, både på bloggen och de många som skriver till mail-adressen. All sjukvårdspersonal litar inte på anonymiteten på sidan, sedan är det många från allmänheten som skriver som inte får kommentera direkt. Jag försöker besvara, men hinner inte med alla tyvärr.

Man blir så optimistisk när man läser kommentarer som ST-läkaren i förra bloggen.

Att behöva uppleva att ens livs största misstag ska vara att lyckas förhindra allvarligt eventuellt dödligt våld är obegripligt. Att dessutom ha gjort det i egenskap av rättspsykiater, där det går ut på att kunna göra riskbedömningar, att se risken INNAN våldshandlingen blir ett faktum.

Det är min uppfattning men inte Socialstyrelsens. Är kunskap helt utan värde, kanske till nackdel, förutom för eventuellt offret? Våld, sekundärt till psykiatrisk problematik ska försöka förhindras om det är möjligt att i stället ge vård.

Jag fick uppleva det som jag trodde var omöjligt. Jag larmade när jag fann situationen för våld kritisk. Ingen var intresserad att lyssna, trots att jag informerade om att det var både en klinisk och en strukturerad riskbedömning jag grundade min bedömning på. Själv kunde jag på grund av jäv inte agera på annat sätt än just larma.

Personen var under skyddstillsyn med föreskrifter om psykiatrisk öppenvård, på grund av grovt rattfylleri, men ingen ville ställa krav på nykterhet! Och ingen kontakt fanns mellan psykiatrin eller frivården och inga krav på besök varken här eller där, fast det fick jag naturligtvis inte veta, sekretess ni vet.

Mina uppgifter betraktades som helt ointressanta, trots att man visste att jag hade vana vid riskbedömningar. När jag insåg att man tyckte det beslutade jag mig för att själv sära på offer och den möjliga gärningsmannen. Inom sju dagar kom han att göra sig skyldig till skadegörelse och viss misshandel av annat offer.

Jag kontaktade polisen och vården. Det tog två månader innan han fick en tid till psykiatrin, och då utan att konfronteras med något av det som skett! Inte heller frivården tyckte det var något att ta upp ”för han var ju inte ännu dömd för det”. Polisen förhörde efter tre månader. Psykiatrin fortsatte i samma spår, det vill säga utan vård där han till och med nekades behandling. Han ville ha ångestdämpande och antipsykotisk medicin, men det ansågs inte behövas.

Han avled senare rädd och jagad, av ingen. Han erbjöds kontakt med läkare två gånger per år för insomningsmedicin, som inte fungerade och inte följdes upp. Socialstyrelsen tycker vården var OK.

Felet att han inte fick vård var indirekt mitt, genom att jag hindrade honom att begå ett grovt våldsbrott. Då hade han fått rättspsykiatrisk vård. De små tafatta rop på hjälp han tidigare visat som lindrig misshandel av anhöriga och olika skadegörelser på familjemedlemmars egendom räckte inte, och inte upplevelser av telepati och elallergi, kunna kontrollera liv och död med tanken, vara rädd, förföljd och utsatt för komplott med mera. Det är Socialstyrelsens bedömning.

Ett grovt våldsbrott som resulterat i häktning hade krävts för att få vård. Som erfaren psykiater visste jag inte det då, och skulle varit tacksam om jag inte behövde vet det nu heller. Att hindra våldshandling kom i förlängningen att leda till att personen ifråga dog utan att blivit erbjuden varken diagnos eller vård.

Ska denna kunskap förmedlas till våra unga läkare, att det ska vara OK? Det bär mig emot att säga som det, att behöva bryta illusioner, men den intresserade kan be Socialstyrelsen att få ta del av 44-11130/05, jag skriver fullmakt till den som vill. Socialstyrelsens beslut är inget misstag. Först kunde jag inte tro det var möjligt, men jo då. Jag skrev till och med till GD för säkerhets skull. Inte för att ändra beslutet, för si det går inte, men för att han skulle vara informerad om hur det kan gå till när beslut fattas.

Svaret blev i stort sett, ärendet är väl utrett och inget finns att klaga på men i någon mån kan alltid resursbrist finnas.

Har vi sådan resursbrist att vi måste uppmuntra våra patienter att begå grova våldsbrott för att juristerna ska tvinga sjukvården att ge vård? Jag begriper inte vad vår tillsyn vill, och vad ska vi ge våra unga läkare för råd? Kära ”ST-läkare”, tyvärr måste man inse att alla inte är så intresserade av sina patienter och hur ska anhöriga och patienter vet vilken slags doktor han/hon stöter på?

Sekretessen gör det ännu svårare att bedöma vad vi i sjukvården verkligen gör. Det är för att rensa vi måste ha någon typ av påföljdssystem, för alla är inte goda! Vi vill ju ändå att våra kunder ska kunna lita på att vi vill väl. I det här fallet fick jag sköta rensningen själv genom att ta anställning som överordnad kollega och uppdagade fler liknande missar hos andra patienter som råkade bli gemensamma patienter. Läkaren sade upp sig, kanske skulle det intressera Socialstyrelsen om en mängd journaler presenterades där patienter blivit fråntagna antipsykosmedicin respektive vägrats behandling?

Kul är däremot att som bakjour träffa entusiastiska unga läkare som verkligen vill göra sitt bästa för patienterna, ibland säkert med suckande sjuksköterskor i bakgrunden. Visst kan det bli merarbete för personalen och många störningar på natten för bakjouren.

Men det är inte grejen. De vill så väl och det gör att man inte kan bli irriterad på alla ringningar även om många handlar om detaljer.

Det som bekymrar är de kollegor som verkar finnas i alla åldrar, som aldrig brytt sig eller inte längre gör det. Och ännu värre, värst, bedrövligt, när Socialstyrelsen inte tycker att det gör något. Där går gränsen för vad jag kan acceptera.

Det kan finnas många skäl till att man blir anmäld

I senaste numret av Dagens Medicin framkommer att doktorsguiden.se vill publicera lex Maria-anmälningar och HSAN-ärenden, ”så det ska bli lättare för patienten att välja rätt läkare”. Det går alltså stick-i-stäv med mitt förslag från min förra blogg, det vill säga att göra lex Maria-anmälningarna mindre offentliga för att just nå önska effekt med ett lärande och en faktisk öppenhet gällande saken det vill säga vad som verkligen inträffat.

Däremot anser jag att den anmälde läkarens identitet ska vara dold, i alla fall tills ärendet är utrett. Vid allvarliga fel ska det då enligt min mening ge påföljder, men inte ett påhoppande av media innan det finns en lagakraftvunnen dom. Det som komplicerar saken är ju svårigheten för läkaren att svara på grund av sekretessen.

Jag står på mig i frågan. Fortsätt att göra lex Maria-anmälningar, men mer öppet redovisat till Socialstyrelsen om det är de som ska utreda. Jag skulle ju önska en mer fristående enhet! Socialstyrelsen har försummat sin trovärdighet och det blir svårt att återupprätta den. Som det ser ut just nu finns ju inget alternativ, så visst, de kommer gå dit.

Så alltså: om sjukvården gör Lex Maria utan omskrivningar, med helt öppna kort, men till media bara en rapport om vilken klinik som anmäls och vad saken gäller, exempelvis med en rubrik som ”medicintilldelning”. Den person som anmäls ska inte namnges. Avvikelsen ska granskas personer som av kunniga på det område som anmäls, vilket i dag inte alltid är fallet.

Naturligtvis vore det av stort intresse att utreda just HUR ärendet handläggs. I dag kallas utredningen för ”arbetsmaterial” det vill säga redovisas inte öppet och förstörs efter beslut. Det gäller både vid utredning av HSAN:s sakkunniga och Socialstyrelsens anställda läkare. Arbetsmaterialet sparas inte ens till eventuell överklagan (någon som bara kan komma ifråga i HSAN då Socialstyrelsens beslut behändigt nog är icke överklagningsbara).

Alla anmälningar till HSAN ligger för offentlig läsning med alla namn och detaljer i en pärm på HSAN för alla fritt att läsa tills beslut finns. Sedan blir de inte längre offentlig handling på något listigt sätt. Korrespondensen mellan anmälare och den anmälde är inte offentlig, vilket gör att det blir väldigt märkligt om man bara ska kunna ta del av den ena partens inlaga, det vill säga den klagandes.

Själv har jag både anmält och anmälts många gånger. Det kan finnas flera skäl till att man anmäls. Jag träffar väldigt många patienter, vilket kan vara en av förklaringarna. Jag har inte med automatik accepterat den enklaste lösningen, som exempelvis sjukskrivning för att patienten önskat det, och det gör en inte alltid populär.

På samma sätt har jag inte alltid gått personliga ombud tillmötes och velat avsluta patienter från specialistpsykiatrin som jag inte ansett haft sådana besvär att det funnits skäl för dem att gå kvar. Inom psykiatrin leder det inte sällan till anmälningar. Jag undrar om det gör det på samma sätt när en kardiologmottagning vill hänvisa en patient till primärvården för fortsatta kontroller?

Jag har blivit anmäld för att jag inte åkte från Sörmland till Dalarna på hembesök till en anhörig till en patient. För att jag inte skrev ett intyg om att patienten skulle ha vårdnaden om en hund. För att jag inte sjukpensionerade en person på grund av att hon inte kunde språket. För att en patient ansåg att jag inte tog hans problem på allvar när han upplevde att han höll på att förlora snoppen, detta trots att jag följt med till urologisk undersökning, remitterat till en röntgenundersökning och haft flera kontakter med kringspecialiteter och försökt få patienten acceptera medicin vilket han vägrade. Jag vägrade gå med på en psykopats manipulerande och som jag bedömde försök till ekonomiskt bedrägeri.

Det finns mycket man kan anmälas för.

Är anmälarna verkligen beredda stå upp för sina anmälningar offentligt kan jag stillsamt undra. Då måste också den som anmäler acceptera att läkaren kan föra sin talan, vilket kan bli väldigt blottande för honom. Sekretessen lär bli besvärligt hinder.

Doktorsguidens utspel kan kanske leda till att anmälningarna inte längre kommer bli offentliga - så något gott har det kanske med sig.

Vi lär oss inte något av våra anmälningar

Lex Maria anmälningar ska öka, det verkar vara ett mål. En stilla undran: Vad händer från händelsen = avvikelsen till det att den nya kunskapen har implementerats ”på golvet” så inte samma sak ska hända igen? Har Socialstyrelsen resurser att ta hand om alla anmälningar de hoppas ska rulla in?

Jag ifrågasätter också lämpligheten i att anmälningarna är offentliga. För att skydda patientens och anhörigas integritet skrivs lex Maria ofta kryptiskt, något som kan vara missvisande för ärendet och då faller ju med ens målsättningen. Jag tror man skulle vinna på mindre offentliga anmälningar där man konkret, klart och öppet kan tala om vad som hänt utan att behöva känna att omskrivningar måste göras. Det offentlig inslaget skulle räcka att man konstaterade att en anmälan inkommit avseende en viss kategori som till exempel medicindelning, suicid, hygien, liggsår, fördröjd diagnostik, bortkommen remiss, övrigt.

Ett ärendes gång: Något blir fel, avvikelse rapporteras, verksamhetschefen beslutar om det ska gå vidare till anmälningsansvarig som beslutar om det ska vidare till Socialstyrelsen, som beslutar om ”Beslut”, vilket ofta är att ärendet läggs till riskdatabasen. Vad risken var som registreras i databasen förblir okänt för i alla fall anmälaren. Hur verksamheter i Sverige sedan ska kunna lära av detta vill jag veta, men ingen har kunnat tala om det för mig. Min förhoppning ställs nu till Er läsare.

Senast jag gjorde en lex Maria vet jag precis vad som var problemet, men trots det har ingen kunnat tala om ifall Socialstyrelsen gjorde samma bedömning som jag, och hur de katalogiserade det i riskdatabasen, dit ärendet skickades. Det känns som det är en öde ö där alla handlingar samlas, för de kan vara bra att ha någon gång när någon hinner titta igenom dem för ett eventuellt forskningsarbete - eller ett par.

Det läggs ner mycket energi på Lex Maria och bara det borde ge viss effekt, men oftast är det speciellt för saken tränade personer som jobbar med det, vilket försvårar att kunskapen återförs till oss i det praktiska arbetet.

Visst vore det intressant med en uppföljning. Vi har lärt från andra länder att infektionerna minskar om vi sprittvättar oss och har kortärmat. Vad har vi lärt från våra egna anmälningar? Jag gissar att vi förstått att ensamma människor suiciderar och de som har en psykisk grundsjukdom som lämnas utan framtidstro och särskilt om något för oss litet men för dem stort förändras i deras begränsade värld. Det vill säga: Det man redan visste sedan länge och som man kanske inte behöver vara utbildad att kunna förstå.

Så vad har vi lärt oss? Oftast kommer inte ens Socialstyrelsens svar tillbaka till anmälaren, men om standardformuleringen ska fortsätta vara ”till riskdatabasen” spelar det ju ingen roll.

Hur har tänkarna tänkt?

Fortsatta funderingar på hur de som styr vill organisera för att så många som möjligt ska få den bästa vården för så lite pengar som möjligt. Vad jag hör är att Socialstyrelsens generaldirektör vill ha färre föreskrifter så att de blir greppbara. Samtidigt talar man om att man vill se ha manualer och pm för alla situationer.

Ska de vara lokalt utformade, trots att man vill ha samma vårdkvalitet i hela landet?
Alltså färre skrivna regler för hela landet men totalt fler, fast lokala. Detta trots att vården ska vara lika i landet. Är det någon som hänger med?

Med stark formell styrning skulle då inte längre omdöme och erfarenhet på samma sätt behövs, kanske inte alls? Kommer någon som är kreativ att vilja jobba som läkare i framtiden? Kan starkt styrande manualers frammarsch skrämma bort dem som skulle kunna föra vården framåt, de som ska stå för en helhetssyn och utveckling?
Inget är svart eller vitt, men hur ska man i praktiken få ihop det?
Exempel tack.

Jag är säkert inte den enda som inte förstår. Ni ”tänkare” får inte bara tala allmänt, med vad ni tror är positivt värdeladdade ord. Implementering måste vara det viktigaste och det fungerar aldrig om de som jobbar inte förstår vad ni menar i praktiken. Exempel är belysande och kan leda till givande diskussioner.

Om ni som läser detta förstår hur grundtanken är, berätta för mig.

Vart tog det personliga ansvaret vägen?

Jag kan inte släppa Almedalsveckans möten. Patientsäkerheten behandlades förstås. Det gamla vanliga med infektioner, liggsår, medicindelning och fallskador. Ingen ska hängas ut, det är mänskligt att fela. Ja, visst är det så.

Det går inte att säga emot, men det är också mänskligt att som patient vilja att personalen gör sitt bästa för mig, för att jag ska bli frisk eller i alla fall må bättre. Det är för mig fortfarande svårt att förstå ”helhetstänket”, trots att jag tycker att jag har satt mig in i de nya tankegångarna att allt är systemfel. Men sedan påtalar man också med emfas att det personliga ansvaret ska finnas kvar. Hur får ”tänkarna” det att gå ihop?

Jag ställde frågan till en panel där också en deltagare i patientsäkerhetsutredningen fanns med. Jag fick inget svar mer än att visst skulle vissa inte arbeta inom vården. Hur har man tänkt sig det i praktiken? När får vi svar på det? Ska patientsäkerhetsutredningen komma undan med att bara ta upp de mer lättdefinierade områdena som infektioner med mera i sin utredning? Det där att få rätt diagnos och behandling som ju också är viktigt för en god och säker vård, ska den detaljen inte behandlas i utredningen?

Jag vill åtminstone veta hur man har tänkt sig att det personliga ansvaret ska finnas kvar. Ge mig ett exempel så jag förstår!
Har man tänkt sig att det ska finnas manualer till alla situationer?

Skrämmande okunnigt om psykiatrin!

Åsa Moberg har fått in en artikel i Svenska Dagbladet om spännbältet som ett ”trauma inom psykiatrin”.

Man förvånas kanske mest över att redaktionen tar in en så okunnig och icke konstruktiv text. Den fokuserar mest kring hur hemska vi inom psykiatrin är, hur vi medvetet provocerar patienter för att få spänna fast dem, hur vi bara vill skydda oss själva och inte på något sätt förstår hur patienten känner sig. Hur dåliga våra arbetsmetoder är och att det finns ett stort godtycke.

Jag känner mig manad att gå in i debatten. Flera inom vården har också gjort det. Annars blir det lätt att rena osanningar står oemotsagda.

Vi har varit för dåliga på att förklara för allmänheten hur psykiatrin fungerar och ofta har personalen gömt sig bakom sekretess, dels för att de då aldrig kan anklagas för att göra fel, dels för att det helt enkelt är en enkel utväg. Det är föråldrat och rent dumt tänkt. Människor vill veta hur systemet fungerar och vad vi inom psykiatrin gör, precis som inom annan vårdverksamhet. Och det ska vi hjälpa till med. Det är huvudanledningen till att jag bloggar och ger mig in i debatter.

Jag undrar vad Åsa Moberg vill när hon bara utgår från ett eller några fall och endast speglar dem från ett håll och beskriver hur förfärligt det är inom psykiatrin. Dessutom utan att komma med några konkreta förslag eller reflektioner om behandlingsalternativ. Man kan alltid säga att hon har skapat en debatt då det kan noteras mer än 100 kommentarer till hennes debattartikel på nätet. Trots denna mängd är det svårt att säga att det har varit en konstruktiv debatt.

Några fakta:
Endast den som är under tvångsvård kan bli aktuell för bältesläggning och det bara under vissa speciella omständigheter. Exakta tider skrivs alltid ner när någon läggs i bälte. Om någon bedöms behöva ligga i mer än fyra timmar rapporteras det omgående till Socialstyrelsen med en motivering. Varje kvartal rapporteras hur många tillfällen totalt sett som en klinik har lagt någon i bälte, också det till Socialstyrelsen.

För att överföras från vanlig tvångsvård (LPT) till rättspsykiatrisk vård (LRV) utan dom krävs att personen är misstänkt för ett brott och är anhållen eller häktad. Även den som avtjänar ett fängelsestraff och behöver tvångsvård vårdas under LRV utan att han är dömd till vård. Sedan kan i vissa fall en patient som allmänpsykiatrin inte klarar av på en akutavdelning ibland överföras för vård inom en rättspsykiatrisk klinik. Där vårdas patienter under längre tid och avdelningen har en mer vardaglig struktur och större möjlighet att klara vård utan bälte. Det blir mindre oroligt än att vistas på en avdelning där omsättningen av patienter är stor och det i sig kan vara triggande.

Patienter bältesläggs i situationer där det finns risk att de skadar sig eller annan.

Kunde vi ha förhindrat katastrofen?

Här kommer en psykiatrisk synvinkel på det fall som jag tidigare har skrivit om i bloggen den 9 juli och 15 juli.
Jag har hustruns medgivande att publicera detta som ett lärande exempel. Vad kan vi lära? Jag har flera frågor, men vad tänker ni?

Händelseförloppet är följande:
Polisen kommer mitt i natten till psykakuten med en tidigare okänd man. Hans hustru har uppgett att han hotat att skära halsen av henne när hon sover och kasta ut henne genom fönstret. Själv förnekar han detta och påstår i stället att hon hotat att skära sig i handlederna och hoppa ut genom fönstret. Polisen har inte noterat något märkligt med mannen under transporten. De tillkallades av grannarna på grund av störande beteende från lägenheten. Mannen invandrade för 20 år sedan, är gift, har arbete och två små barn. Det finns ingen misstanke om missbruk.

Jouren får veta att mannen några dagar tidigare haft kontakt med vårdcentralen och fått medicin, gissningsvis antidepressiv. Det finns uppgifter om att han skulle ha sagt något om ett inopererat ”chip” och han verkar misstänksam mot kaffet som bjuds. Han är orienterad, lugn, sammanhållen, svarar adekvat på frågor och säger att uppgifterna som presenteras är missförstånd. Inget uppenbart psykotiskt eller depressivt framkommer. Han förnekar att ha hotat hustrun.

Jouren gör bedömningen att uppgifterna är hörsägen och att man därför inte kan fästa någon uppmärksamhet vid dem. Mannen vill inte att jouren kontaktar hustrun och då han inte visar några klara psykotiska tecken vill jouren inte bryta mot sekretessen. Bedömningen blev ändå att han kanske skulle bli aktuell igen, det vill säga en viss misstanke om ”något uppseglande”.

Polisen skjutsar hem mannen som går in i porten men aldrig upp i lägenheten. Hustrun ringer efter en tid och undrar över maken. Hon blir upprörd över att han har släppts och att ingen ringt till henne för uppgifter innan han fick gå. Hon förbjöds av maken att följa med till sjukhuset. Hon informeras att hon kan efterlysa mannen hos polisen. Personefterlysningar som görs av privatpersoner innebär dock bara att polisen lättare kan identifiera okända avlidna, eller om de av någon anledning påträffar den efterlysta, kan be honom ringa hem. Hon får plötsligt veta att han dykt upp hos en släkting i en annan stad. Hustrun informerar polisen var de kan leta och polisen hör av sig till mig som då är jour. Om de hittar honom ska de då föra honom till akutmottagning för vårdintygsbedömning? Ja, är mitt svar och begäran faxas och polisen och jag kommer överens om ny kontakt ett par dagar senare för bedömning om ny, eventuell begäran om han inte har hittats tills dess.

Någon dag senare är han på jobbet. Faxad begäran om handräckning gällde inte längre, har polisen beslutat. Arbetsgivaren säger att mannen är som vanligt och polisen ser inget fel. Jag har inte längre mandat att besluta om handräckning då det nu är någon annan som är jour. På läkarmötet resoneras det kring att man inte kan begära tvångshämtning när mannen nyligen varit för bedömning, arbetsgivaren säger att han är okej liksom polisen. Bekymret var att han eventuellt sagt att han skulle döda frun och läkargruppen bedömer att det därför i stället är ett polisärende.

Jag erbjuder mig informera frun om att hon vid behov ska vända sig till polisen och inte till vården och kan ju då få tillfälle att inhämta mer uppgifter. Så fort jag når henne förstår jag att det är bråttom. Hon och barnen har inte vågat bo hemma. Hon berättar hela historien. Mannen skulle ut och köpa äpplen men tog i stället ut hela familjens besparingar på ett sexsiffrigt belopp och åkte till en annan stad. Han kördes hem av en släkting och berättade då att han träffat en tandläkare som opererat bort chip i tänderna och att han haft tankar om henne, hustrun. Hon tog för givet att det var kärleksfullt innehåll och blev väldigt rädd när han berättade om sina våldstankar. Två anhöriga hörde detta och det exploderade. De sa att han måste ta sina mediciner som han hade fått av vårdcentralens läkare dagarna innan, själv kastade frun ett glas i golvet i panik. Polis tillkallades av grannar på grund av oljudet. Hustrun lämnade sin rapport och vittnena var kvar i lägenheten. Grannarna hade störts av att maken anklagat dem för bortrövande av en bekant som bara hade åkt hem.

I detta läge förs mannen för bedömning inom psykiatrin, som beskrivs ovan. Dagarna innan hade maken fått antipsykosmedicin på vårdcentralen men han tog bara en ”för de säger saker”. Han hade varit rädd och ringt efter sina syskon som lämnat allt i sina händer för att komma till undsättning. Han hade lyft ner tavlor från väggarna för att leta efter kameror, ingen fick säga något utan alla skrev på lappar för att lura mikrofonerna, de kastade sig in i bilen för att skaka av sig imaginära förföljare och det lilla barnet sa ”pappa säger saker som inte är sant”.

Arbetsgivaren som sa att allt var som vanligt kände antagligen inte mannen som hade ett ensamarbete. Att mannen suttit i jobbilen hela natten tyckte han inte var så anmärkningsvärt. Arbetsgivaren skulle erbjuda familjeterapi genom jobbet. Det enda som faktiskt var som vanligt var att mannen hade kommit till jobbet vid arbetstidens början.

Vårdcentralens läkare hade också kontaktats av frun och den läkaren skrev vårdintyg. Polisen som handräckte lade sig i bedömningen och försökte framföra för distriktsläkaren att det var frun som var sjuk. Läkaren gjorde sin egen bedömning. När mannen kom till akutmottagningen var han fortfarande sammanhållen och riskbedömningen gav 0 poäng! Vid bedömning för intagningsbeslut för tvångsvård höll han ihop sig väl, försökte skämta bort vad som hänt, sade att andra ljög men kunde inte ge rimliga förklaringar till den komplicerade historien och det blev uppenbart att han hade en psykotisk värld som han försökte dölja. Han upplevde att vi alla skrattade åt honom. Han angrep frun, larmet fungerade inte men han accepterade en injektion utan motstånd, men 10 minuter senare slog han sönder det krossäkra glaset och sprang ut i natten och tog strax efter livet av sig.

Vad kan vi lära?

Almedalen så mycket effektivare än brev, mejl och telefonsamtal

Ledigheten är helt slut och Almedalsveckan är nästan slut. Jag sitter på färjan hem från Visby. Vilken vecka det har varit, helt fantastisk. Varför har jag inte varit där förut? Det informella samtalet med politiker och andra ”samhällsmaktpersoner” av olika slag. Många av dem kände jag igen, men många bara till namnet eller genom deras mejladresser.

Under året som gått har jag försökt informera, påtala, ge förslag som grundat sig på erfarenheter och med syfte att få ett bättre samhälle. Oftast utan att, i alla fall mig veterligen, något av partierna har drivit frågorna. Kanske är vi inom sjukvården lite naiva, och särskilt kanske jag personligen. Kanske är det suspekt på något sätt att inte ha ett vinningssyfte om man driver en fråga, ingen annan vinning än en önskan att förbättra. För det ändamålet måste man ibland driva enskilda ärenden som exempel.

Att tala i allmänna ordalag och hypoteser kan ge olika bilder hos den som ska ge någon form av respons, just därför att beskrivningen är för diffus. Till slut vet man inte vad man talar om, och det finns en allmän tendens att vilja komma till konsensus så att alla håller med utan att veta vad det är man egentligen har uttryckt. Farligt, farligt! Varför är vi så konflikträdda?

Ett problem också på Almedalen är känslan av att tiden är så begränsad. Man vill inte kasta in en brandfackla när det bara finns tio minuter att diskutera. Och det finns ju så mycket att säga och kommentera, så man kan inte stjäla den tiden. Men efter mötet kan man gå fram till de olika politikerna och ta ett samtal på tu man hand så att det blir en dialog! Kan det vara bättre, kan något mejl ge lika mycket, eller en skrivelse som få ändå orkar ta sig igenom?

Vill man något ska man till Almedalen. Ett års frustration där brev, mejl och uppföljande telefonsamtal hade kunnat besparats. Tiden hade kunnat ägnas till annat och frustrationen bytts mot lugn om jag vetat hur bra Almedalen fungerar.

Varför är inte fler där? Över 600 arrangemang av väldigt lika karaktär, det borde finnas något som kan ge alla samhällsintresserade något. ”Julafton varje dag”, kan man ha en bättre semester? För min egen del kan jag tycka att jag kanske inte borde lägga min fritid på att lobba för en bättre värld och ett bättre Sverige, men samtidigt känns det angeläget att framföra sin röst för att på så sätt kunna orka stå ut och jobba vidare i Sverige inom det yrke jag egentligen älskar.

Båda har jag haft anledning av att ifrågasätta av olika anledningar, så det är värt lite fritid att upprätta förtroendet för viljan att makthavarna jobbar åt rätt håll - och att jag har gjort allt jag kan göra för att de ska ha bra underlag och kunna fatta bra beslut.

Sedan är jag ju bara en liten person som inte kan påverka, men jag kan försöka ryta så högt min stämma förmår. Envis och outtröttlig har jag alltid varit. Dötrött och samtidigt full av energi återgår jag till jobbet.

Hur ska vi få vården, polis, åklagare och lagstiftare att reagera?

Svaret från chefs-JO Mats Melin kom snabbt, inom ett par veckor trots att jag hade förvarnats om att det kunde ta ett år. Svaret löd: ”Susanne Flyborg har i en anmälan framfört klagomål mot polisen. Handlingar har infordrats och granskats. Muntliga upplysningar har inhämtats från polis PP, se bifogad tjänsteanteckning. Jag finner inte anledning att vidta någon ytterligare åtgärd eller att göra något uttalande i saken. Undertecknat Chefs-JO Mats Melin”.

Bifogad tjänsteanteckning:
”Telefonsamtal med polisinspektör PP som upplyser bl.a. följande i ärende K-XX-00.
Åklagare beslutade inleda förundersökning och utredningen var hela tiden ledd av åklagare.
Några dagar efter det till JO anmälda olaga hotet (K-XX-00) uppkom misstanke om försök till dråp (K-XZ-00). I tiden mellan de misstänkta brotten hölls förhör med målsäganden (hustrun till den misstänkte). Anmälaren till JO kände till parterna från sin yrkesverksamhet och ringde och hörde sig om utredningsläget. Vid tiden för samtalet kände PP till att målsäganden i ett förhör förklarat att hon inte vill medverka i den fortsatta utredningen. Han minns att han samtalade med anmälaren till JO om den uppkomna situationen. Han har för sig att han i samtalet sagt att det var troligt att åklagaren skulle komma att lägga ner förundersökningen och att ytterligare förundersökningsåtgärder inte brådskade. Det som står i anmälan att han informerat anmälaren om att han lagt ned ärendet med viss motivering bör bero på ett missförstånd.”

Det var svaret. JO bedömde polisen mer trovärdig. Att jag inte missförstår den typen av uppgifter vet alla som känner mig, men nu tog man enklaste utvägen. Syftet med anmälan var att påpeka problemet med hur man hanterar ärenden i gränsområdet där man har en potentiellt farlig person som är ”kanske sjuk”.

Polisen tycker att psykiatrin ska hantera det och psykiatrin ser det som ett polisärende och ingen av de både agerar för att hjälpa mannen och förhindra brott. Kanske har anmälningar en betydelse även om JO inte uttalar sig i ärendet. Han har ju nyligen kritiserat långa handläggningstider hos åklagare och polis. Att låta ett ärende ligga kan få följder, som i det här fallet.

När är det brådska att utreda? Kvinnan var så rädd att hon inte vågade bo hemma och det fanns minderåriga barn! Kan samhället inte ge skydd i den situationen? Om kvinnan sagt att hon inte vill att mannen ska fängslas betyder det inte att hon inte vill medverka till utredningen, men hon måste upplysas om hur systemet fungerar. Kanske visste inte polisen heller det. Om personer som utsätts för hot och våld av närstående som också bor tillsammans som make-maka, föräldrar-barn (ibland vuxna barn), är det extra allvarligt. Risken för att en anmälan ska provocera till ytterligare fara är stor. Våld hos psykiskt sjuka riktas framför allt mot de närstående vilket alltså försvårar än mer. Vi vet detta, men hur ska vi få vården, polis, åklagare och lagstiftare att reagera? Eller rör det ändå ”bara någon annan”?

Vi måste uppmärksamma den här högriskgruppen. Om samhället inte ger den utsatte stöd kommer de inte våga anmäla de mindre brotten som ”varningar att något är på gång”. Ingen anmälan kommer då till polisen förrän en katastrof för den enskilda är ett faktum, en katastrof som hade kunnat förhindras. Vill vi ha det så? Kanske kunde den som anmäler redan vid anmälningstillfället få ett stöd, ett målsägarbiträde från start. Det är inte så funktionen fungerar i dag, men kanske det vore en klok åtgärd som skulle kunna förändra för den här gruppen och förhindra svåra brott.

Vad kunde primärvården och psykiatrin gjort? Tankar kommer i ett senare blogginlägg.

Jag offrar gärna lunchen för att skriva friskintyg

Jag offrar gärna lunchen för ett friskintyg. Den som söker psykiatrin med det önskemålet måste erbjudas läkarbesök med hög prioritet och just besök till läkare och inget annat.

Det är inget vanligt önskemål och indikerar att patienten inte anser sig sjuk men att någon annan har haft den uppfattningen. Om man inte erbjuder en tid omgående kan det vara en patient som man missar en MÖJLIGHET till kontakt med. Patienten kan sedan gå i åratal obedömd och, om sjuk, obehandlad. Kanske är det besöket den ENDA möjlighet man har till att se patienten.

Det är inte lätt att storma in på hembesök enbart på uppgifter från någon annan, särskilt inte uppgifter kommer från en person som inte bor med patienten. Problemet blir ju då även hur man ska kunna komma in i bostaden för att träffa patienten. Det ska mycket till innan man begär polishjälp för att öppna dörren. Om det finns en sambo kan ju den personen öppna och man kan på så sätt komma i kon-takt med en misstänkt sjuk person.

Hembesök hos personer som tidigare inte är kända inom psykiatrin görs vanligen inte av psykiater utan av distriktsläkare. Men just den typen av patienter med stillsam misstänksamhet, med eventuella van-föreställningar, är de absolut svåraste att bedöma även för en erfaren specialist i psykiatri!

Psykiatri är annorlunda jämfört med andra specialiteter. Vi måste vara alerta och se till att inte förlora ett tillfälle till kontakt. De som inte vill komma är sannolikt de som är i störst behov av vård.

Det händer att föräldrar fått alla sina sju barn omhändertagna enligt LVU men att det ändå på något märkligt sätt inte har gått att få till någon psykiatrisk bedömning. Man kan undra hur det kan komma sig.

Socialtjänsten larmar om behov av placering av barnen eftersom föräldrarna inte kan ta hand om dem, men lämnar föräldern utan vård. Alla vuxna får ta hand om sig själva, är det så? Föräldrarna har säkert erbjudits att träffa en läkare, men inser man inte att man har problem när man inte kan ta hand om sina barn, räcker det inte att bara erbjuda en kontakt.

Ett ansvarfullt samhälle borde kräva en bedömning. Den som behöver friskintyg från psykiatrin är of-tast riktigt sjuk. Är det då ett sådant övergrepp att kräva en bedömning av en person som håller på att gå under i sin sjukdom? Varför denna försiktighet och ”hänsyn” som vi sedan kallar ”integritet”?

Polisen hänvisar till sjukvården och sjukvården hänvisar till polisen

En psykiskt sjuk 39-åring har oförklarligt dödat en flicka.

Så står det i tidningarna. Någon påstår att han sökt vården strax innan, andra dementerar. I dag vet vi inte vad som är sant. Ibland händer det att personer kommer till vården och berättar om sina våldstankar. Är det psykiatrins uppdrag eller polisens? Båda vill se det som den andras uppgift. Alla vill ju göra så lite som möjligt, och det verkar vara ok. Ingen verkar vilja uppmärksamma det, hur kan det komma sig?

Varför har man inte gjort händelseanalyser på fall som Anna Lindhs mördare? Vill man inte lära sig av det som varit? Vill man skydda integriteten? Vems? Mijailovics? Hans läkares? Polisens? Eller vad är problemet? Psykiatrin har inte alltid laglig rätt att handla som man skulle vilja, och som samhället skulle vilja att vi kunde. Sannolikt gäller detsamma i många situationer för polisen. Därför är det av största vikt att ALLA gör vad var och en KAN inom lagen.

Jag hade ett sånt ärende för ett tag sedan. Det gick inte helt bra. Jag tog kontakt med polisen för att vi skulle kunna få en bra lösning, men därifrån hade man fattat beslut att man inte skulle göra något. När katastrofen dagen efteråt var ett faktum skrev jag till JO för att göra honom uppmärksam på problemet mellan psykiatrin/polis/åklagrare. Jag skrev följande, (avidentifierat);

”Anmälan till JO för granskning avseende polis/åklagares handläggning av anmälan om olaga hot."
Natten mellan xxxx01 - xxxx02 kallas polis till familjen XXs bostad i Zstad.
AX anmäler sin make BX för olaga hot. Han har för henne berättat hur han har tankar om att skära halsen av henne när hon sover och sedan kasta ut henne genom fönstret. I bostaden befinner sig också hennes far och en annan släkting. AX säger till polisen att hon inte vill att maken ska straffas eftersom han är sjuk. Polisen för mannen till psykiatrisk undersökning där mannen inte bedöms vara aktuell för tvångsomhändertagande enligt LPT.
Anmälan tas upp av polisen och får ett K-nummer.

Då undertecknad i egenskap av läkare inom psykiatrin med intresse att följa handläggningen (då jag som jour blivit inkopplad), kontaktar polisen xxxx04 hänvisas jag till handläggande polis. Jag informeras av honom om att han avskrivit ärendet med motiveringen att det ändå inte skulle kunna gå till åtal, dels eftersom hustrun inte vill att mannen ska straffas, och dels för att mannen enligt henne är psykiskt sjuk (trots att han inte bedömts vara i behov av tvångsvård när han förts till undersökning av polis) och därmed skulle få åtalsunderlåtelse.

Jag ifrågasätter handläggningen av ärendet särskilt då brottet lyder under allmänt åtal. Polisen hänvisar till det han tidigare sagt och menar att det ovannämnda gör att det ändå inte går att åtala. Jag påpekar att det funnits två vittnen. Polisen säger sig inte ha vetat det. Vid kontakt med AX uppger hon att polisen hade kännedom om att det fanns två andra personer som också hört maken uttala hotelserna. Polisen meddelar till mig att AX kan ta upp anmälan igen om hon vill. Från polisen kommer man inte att göra något mer.

AX fruktade både för sitt eget liv och för de minderåriga barnens och flydde till släktingar.

Jag ifrågasätter att polis/åklagare avskriver anmälan

• utan adekvat utredning
• utan att ta uppgifter från vittnen (som enligt anmälaren var känt av polisen att det fanns)
• utan att ta reda på OM det finns vittnen (enligt polisen var det ej känt att vittnen fanns)
• och då polisen informeras om att så var fallet välja att ändå inte utreda det vidare,
• utan att inhämta uppgifter från sjukvården och förhöra sig om det finns en kontakt och om den kan anses fungera, vilket kan antas vara andemeningen i rättegångsbalken 20 kap 7§ 4p.,
• utan att informera socialtjänsten när det finns minderåriga barn i hemmet där modern utsatts för mordhot av fadern och där föräldrarna är sammanboende,
• utan att informera anmälaren om att påföljden inte behöver bli straff utan kan bli ett sätt att få vård för förövaren,
• utan att vidta några andra åtgärder, som exempelvisvis omhändertagande/anhållan.

Lagen ger möjlighet att hindra att psykiskt sjuka begår brott.
Inte sällan brister myndigheter i att använda sig av det lagliga skyddet och det finns anledning att uppmärksamma.

Polisen har i detta ärende avskrivit det från vidare juridisk handläggning. Sannolikt har man bedömt att ärendet bör hanteras inom sjukvården, trots att BX vid läkarundersökning inte bedömdes uppfylla kriterierna för psykiatrisk tvångsvård och utan att försäkra sig om omständigheter som anges i rättegångsbalken för åtalsunderlåtelse.

Psykiatrisk vård erbjuds personer som själva upplever en problematik och har önskan om vård samt genom tvångsvård när sådan är indicerad. Det hade inte bedömts vara fallet i detta ärende. Våldsproblematik hänvisas då till polisen.
Resultatet blir då att polisen hänvisar till sjukvården och sjukvården hänvisar till polisen.

BX kom xxxx05 att tas in för tvångsvård enligt LPT, rymde från avdelningen efter mordförsök på hustrun inne på avdelningen strax efter att intagningsbeslut fattats, anhölls i sin frånvaro av åklagare ca kl xx.00, ett beslut som kom att visa sig fattat strax efter att BX suiciderade.”

JOs svar i kommer i nästa blogg.

Kanske finns hopp om ökad tilltro till både vård och Socialstyrelse

Tack och farväl till lagen som tillåtit privata vårdgivare att vara ensam ägare till journalen efter patien-tens död. Fram till den 1 juli har ingen annan än den LEVANDE patienten kunna få sin journal.
Det har medfört att ingen närstående har kunnat få insyn i vilka uppgifter som funnits om patienten ef-ter att han avlidit. Vården har på det sättet haft möjlighet att dölja felbehandlingar, om man velat.

Sen får man ju inte vara för misstänksam. Socialstyrelsen hade även tidigare möjlighet att ta in journa-len för granskning, men ingen närstående har då haft möjlighet att kontrollera att SoS verkligen hämtat och noggrant granskat bakgrundsmaterialet.

Mot SoS har det i flera fall visat sig vara befogat med misstänksamhet, då det är konstaterat att de inte inhämtat journalen men ändå uttalat sig om vårdens kvalitet!

Nu blir det en ökad öppenhet och som jag ser det borde det betyda att pressen på SoSs granskningar också ökar. Nu finns ju möjlighet för närstående att ta kopia på journalen och själv bedöma eller be någon annan expert göra en fristående bedömning, om man hittar någon som åter sig det. Lagändring-en är ett steg i rätt riktning.

Men nog blir man lite konfunderad över SoSs policy. De informerar inte anmälare om förestående lag-ändring trots att de vet att det finns beslut om det. Det finns uttalat att SoS ska ha den servicen att hän-visa sina ”kunder” rätt. Att sedan bli upplyst om att ”det är varje medborgares plikt att hålla sig ajour med lagändringar” ger lite fadd smak när det kommer från en myndighet som ju har serviceskyldighet.

Flera avslag om utlämnande av handlingar har fattats av SoS under de senaste månaderna. I en av dem bad till och med den som ville ha ut handlingar specifikt om hjälp att hänvisas rätt om SoS inte kunde hjälpa till. Beslutet blev ett avslag på begäran, rätt upp och ner, utan kommentar men med kort besked att beslutet inte var överklagningsbart.

Visst, SoS följde lagen som gällde JUST DEN DAGEN.
Ska vi göra så i sjukvården också? Om vi känner till att en ny medicin kommer att bli godkänd för för-säljning månaden därpå, och patienten frågar efter den och behöver den, ska vi svara ”den finns inte”? Ett förvisso korrekt svar för den dagen!

Patienten har rätt att förvänta sig ett mer nyanserat, informativt och konstruktivt svar, tycker jag. Eller är det patientens skyldighet att hålla sig uppdaterad?

Ett önskemål; Kan ni inte vara lite hjälpsamma på SoS? När jag nu fått kännedom om den nya möjlig-het som finns att få ut handlingar försökte jag se om jag kunde få upplysa en av dem som fått ett nej och ge henne upplysning om den nya lagen. Hennes namn har SoS sekretess-stämplat så ingen annan än SoS kan kontakta henne!

Om du som ville ha ut röntgensvar från St Göran Capio AB läser detta kan du kontakta dem igen. Nu har du i alla fall rätt att ställa frågan, med stöd av lagen.

På det hela taget, en bra dag med ny bättre lag, mer möjlighet till insyn både i VAD vården gör och HUR SoS granskar och med förhoppning om en vänligare mer serviceminded SoS, som efter påpekan-de i dag till viss del kunde se olämpligheten i att bara stämpla ”avslag punkt”.

Kanske finns hopp om ökad tillit och tilltro till både vård och SoS.

Det finaste en klinik kan ha är många avvikelser

Jag har fortfarande inte fått det riktigt klart för mig vad det är som vi ska rapportera, bara att det ska vara ”allt”. En viktig avvikelse tycker jag är den tidsstöld som olika system förorsakar oss. Alla onödiga moment som ibland blir viktigare än själv jobbet, och som gör det osäkrare.

Om vi gör en funktionsskattning utan kunskap om vad vi gör men en siffra måste in för att vi ska kunna gå vidare kan det bli helt galet om nästa man tror att vi verkligen gjort en noggrann och kvalificerad bedömning. Det är så datasystemet är konstruerat, just för att tvinga oss lämna uppgifter vi inte alltid kan. Eller då datorn frågar om det finns pappersjournal, det finns bara ja eller nej som alternativ, och det är läkarens uppgift att springa ut i arkivet och titta, annars går diktatet inte att spara. Är det en avvikelse? Organisationen borde väl kunna ge uppgiften till sekreterarna istället.

Alla avvikelser ska till verksamhetschefen som sedan beslutar om de är av den graden att de ska vidare i organisationen. Bara det är värt en avvikelserapport. Som den avvikelse som skrevs av psykjouren, se min förra blogg. Mannen som var frikänd från somatiken men dog 30 minuter senare i vad akutmottagningen bedömt som ångest. Den avvikelsen kom aldrig vidare till somaakuten eller till en Lex Maria. Ingen lärdom alls av den.

Kanske skulle den som skriver en allvarlig avvikelse själv skicka den vidare till chefsläkaren/anmälningsansvarig på sjukhuset och få feedback inom viss tid (2 veckor?) om hur den behandlats. Har den inte skickats till SoS kunde rapportören välja om han ville gå vidare med den dit, trots att klinken gjort en annan bedömning. Visst är det väl så Lex Sara fungerar? Varför skulle inte Lex Maria kunna göra det?

Människor med psykiatrisk sjukdom kan ha ont i kroppen också

Det är något magiskt med hjärnan och nerverna. Vid sjukdomstillstånd i nervsystemet behandlas man annorlunda. För ett par år sedan läste jag en intervju med psykiater Ing-Mari Wieselgren, hon som var den ämneskunniga bakom Milton i Miltonutredningen. Hon konstaterade att det var känt att psykiatriska patienter inte erbjöds samma somatiska vård som andra.

Så är det, det ser man, men hur kommer det sig att det inte blev några reaktioner när en person som hon säger en sak som det? Intervjun var i någon mindre tidning, kanske för arbetsterapeuter, men ändå. Är det något som vi accepterar och därför inte vill diskutera? Är det OK att ge medioker vård till ”dom andra” de som är lågbegåvade, hjärnskadade, autistiska, deprimerade, schizofrena och missbrukare, de som ändå inte bidrar till samhället?

Frågan är tabu. En dement ger vi oftast inte mer än palliativ vård. Vi räknar med att han inte har någon glädje av livet mer. Att vara dement är att vara döende- bara diagnosen är rätt!

En gravt utvecklingsstörd som saknar språk ger vi fortfarande all tänkbar vård. Kanske påverkar det att det är inskrivet i lagen att de liksom de autistiska ska ha bättre levnadsvillkor, bättre omvårdnad inom kommunen, än andra. Också svårt handikappade hjärnskadade lyder under denna lag. Tanken från början var att också svårt sjuka schizofrena skulle få det extra lagstödet, men de blev för många så pengarna tog slut. Den schizofrena, deprimerade, ångestsjuka, personlighetsstörda och missbrukaren har ett sämre läge. De drar sig ofta själv att söka och blir också ofta styvmoderligt utredda.

Man måste komma ihåg att alla som har en av de diagnoserna inte är ”vrak”- ”grönsaker”- ”zombies” eller andra ”uttryck”. Om sjukvård ska prioriteras till den som har störst glädje av vården räknas ofta alla med psykiatrisk diagnos bort, och det utan att tänka på att det finns de som har välbehandlad schizofreni som jobbar heltid.

Det verkar vara inne inom somatiken att se till patientens psykiska tillstånd. Jag fick för inte så länge sen en remiss från somaakuten, ”Man med psykisk sjukdom - din pat - tacksam övertagning”. När jag kom dit framgick att mannen sökt på grund av akuta buksmärtor, men medicinerade med antidepressiva. Han var därmed psykiskt sjuk, det vill säga han måste ju ha någon psykiatrisk diagnos när man har SSRI! Visst kan depression ge buksymtom, men det här var lite annorlunda.

Eller den 50 åriga mannen som kom med ambulans med mycket svåra bröstsmärtor, svetten lackade, han kunde nästen inte tala, andningssvårigheter, kastade sig fram och tillbaka. EKG togs, var ua. Ingen vidare undersökning gjordes. Han hade varit inneliggande två dagar på psyk åtta år tidigare, bedömdes som sannolik ångest. På väg till psykiatriska akuten avled han. Han obducerades aldrig, men man misstänkte infarkt. En avvikelse skrevs av psykjouren men chefen skickade den aldrig vidare till somaakuten. Hade han inte haft kontakt med psykiatrin tidigare antar jag att behandlingen varit annorlunda. Men det vet jag ju inte.

Om nu psykiatern ska vara patientens advokat och ta tillvara hans intressen, ska vi då tipsa om att de inte uppger vilka psykmediciner de har och absolut inte säger att de har eller har haft någon psykkontakt?

På en rättspsykiatrisk klinik har man resonerat så och därför inte gått med i läkemedelsmodulen i det annars gemensamma datasystemet. Man bedömde att patienten skulle bli så stigmatiserad av att han var psykiatrisk patient och dessutom vårdad på rättspsyk att risken var stor att han inte skulle få adekvat somatisk vård om han skulle behöva det.

Det verkar ju helt knasigt att vi ska behöva göra så här. Attitydfrågor är svåra. Hur ska psykiatrikerna få ut budskapet till somatikerna att även en med psykiatrisk diagnos är en människa?

Svårt att förstå varför någon lägger energi på att anmäla till HSAN

En kirurg dömdes i hovrätten för framkallande av fara, se min tidigare blogg. Han frikändes i tingsrätten, där ordföranden röstades ned av nämndemännen. Ärendet var anmält till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Socialstyrelsen kan sedan välja att anmäla ärendet till HSAN eller, om man misstänker brott, till åklagare. Om åtal väcks avskrivs ärendet från HSAN. Det går inte att pröva på två ställen och domstolen väger tyngre. Frias han i domstol kan ärendet inte heller sedan behandlas i HSAN.

Vad hade hänt om SoS hade valt att anmäla till endast HSAN eller inte anmäla alls, men en anhörig anmält till HSAN, alltså enligt ”sedvanlig ordning för klagan”?

Gången är då följande; På HSAN lämnas ärendet till en handläggare som är jurist och saknar medicinsk kunskap. Handläggare tar in handlingar och förbereder ärendet.
Anmälaren (A) måste själv försäkra sig om att allt relevant bakgrundsmaterial hämtas in. Flera exempel visar att A måste kontrollera detta. A måste veta vad som finns att hämta och vad som är viktigt, vilket egentligen kräver vårdkunskap. I nuläget med datajournaler underlättar det om A har kunskap om just det specifika dataprogrammet för att vara säker på att alla uppgifter lämnats av vårdgivaren.

Ärendet läggs sedan till kansliläkarna (kontrakterade av HSAN) där den som känner sig manad tar ärendet. I det här ärendet som gällde en thoraxkirurg hade det kunnat bli någon med kirurgisk kompetens, till exempel en ortoped. I ett annat HSAN-ärende när det gällde bedömning av traumatisk hjärnskada var experten på HSAN som uttalade sig specialist i allergisjukdomar.HSAN har möjlighet att ta in specialkunskap men anser en kansliläkare att han har kompetens ifrågasätts det inte.

Har läkaren tid tar han ärendet på ersättning per timma. Ärenden ska avgöras på lägsta möjliga nivå. Läkaren eller juristen är föredragande i HSANs nämnd som har nio ledamöter. Nämnden är politiskt sammansatt men alla har någon anknytning till sjukvård, sjukvårdspolitik, fackligt, lab ass, barnmorska, dietist med mera. utom ordförande som är jurist.

Vad föredragande faktiskt föredrar vet ingen mer än nämnden. Allt material förstörs då det räknas som arbetsmaterial. Motiveringen, tankegången och övervägandena inför beslutet kommer inte till varken anmälarens eller den anmäldes kännedom. Om nämnden kommer fram till att inget fel är begånget behöver man inte motivera beslutet i domen.

Ett möjligt scenario: thoraxkirurgens ingrepp skulle ha bedömts av en ortoped som inte vet något om aortaoperationer. Yttrande från kirurgen skulle inhämtats där han, som även nu, uppger att förhållandena var svåra och att han gjort rätt, att han annars skulle förlorat pat redan på operation.

Kirurgen bedöms ju också i tingsrätten själv som sakkunnig, så HSAN skulle med säkerhet också bedöma på samma sätt. Vill man att någon bland de egna ska behöva stå till svars för ett fel som fått allvarliga följder och man måste ju tro på vad han säger.

Tidsmässigt har nu ca ett år förflutit. Om A är missnöjd med utredningen hänvisas A att överklaga till länsrätten. A kan då yrka på att en mer sakkunnig, exempelvis ett vetenskapligt råd på Socialstyrelsen, ska bedöma ärendet. Det är inte alls självklart att Socialstyrelsen ger det till ett vetenskapligt råd att titta på. Även där har man som policy att man gör bedömning på lägsta nivå, ”dessutom har ju redan HSAN:s läkare bedömt att det inte var något att bry sig om”.

Socialstyrelsen har anställda läkare, och säkert någon kirurg, fast återigen ingen thoraxkirurg. Beslutet kan fattas av en enhetschef som kan vara sjuksköterska eller allmänläkare i grunden. Socialstyrelsen har HSAN:s akt som grund för sitt beslut och det är inte alls självklart att myndigheten inhämtar fullständiga handlingar för en självständig bedömning.

Lämnar SoS ärendet till ett vetenskapligt råd, är det inte självklart att fullständiga journalen iinhämtas då heller. Bedömningen görs då av en mer kompetent person, men fortfarande på bristfälligt underlag. Inom smala specialiteter känner alla i Sverige varandra. Det kan då uppstå jävsliknande situationer. Vetenskapliga rådet kanske inser det, lämnar uppdraget vidare till annan läkare som inte är specialsakkunnig. Denne läkares yttrande hänvisar sedan vetenskapliga rådet till utan att själv göra en bedömning.

Nu ser det ut som Socialstyrelsen fått yttrande dels från vetenskapligt råd OCH en annan. Socialstyrelsen fattar beslut och har båda läkarnas uttalande som grund, fast den enda som tittat på ärendet inte ens läst journalen.

Detta är tyvärr fakta. Det kan gå till så här. Jag kan hänvisa till exempel. Och det fördröjer ärendet ytterligare. Länsrättens förhandling blir ca 6-18 månader senare. Nu kan det ha gått tre-fyra år sedan anmälan. Preskriptionstiden för framkallande av fara är två år!

Läkarförbundets ordförande är negativ till att ärendet hamnat i domstol ”då det finns en organisation för dessa ärenden, det vill säga HSAN”. Jag vill (tyvärr) påstå att risken är överhängande att man den vägen inte skulle kommit fram till att något fel var begånget. Det finns chefer som vid friande ser det som en merit och anser att vidare intern granskning då inte är aktuell = fritt fram att fortsätta operera med långa cirkulationsstopp! Alltså stor fara för helt motsatt effekt än vad man vill ha, som eventuellt blivande patient. Systemet HSAN fungerar tillfredställande för kåren, fast HSAN kan vara oförutsägbar, men mindre bra för den som någon gång riskerar att bli patient.

En detalj till. Vid friande i HSAN minskar möjligheten att få skadestånd för felbehandling. Ge mig i stället ETT ENDA skäl till varför någon ska lägga energi på och ta den risk det är att anmäla till HSAN.

Med vänlig hälsning till hovrättsrådet Lars Lundberg, ordförande i patientsäkerhetsutredningen, som kommer få kopia på bloggen.

En läkare kan inte få göra vad som helst

En kirurg dömdes nyligen i hovrätten till dagsböter för framkallande av fara för annan, det vill säga sin patient. Läkarförbundets ordförande har uttalat oro att läkares misslyckande operationer anmäls till domstol och påpekar att sjukvården själv har en organisation för det, det vill säga HSAN.

Jag återkommer till tankar om varför anhöriga kan välja domstol framför HSAN.

Nu till saken som ju är det verkligt viktiga, jo förresten ”granskningsformen” kanske är lika viktig men för nu tar jag bara upp vad saken gäller för att förhindra fortsatt snedvriden diskussion.

Först vill jag uppmana alla som vill föra en saklig diskussion att gå till källan. Hovrättens dom går att få på mailen genom att ringa 040-355700 och be om målnummer B2591-07. Begär samtidigt att få tingsrättens dom B3758-06 faxad. Som bilaga finns både stäningsansökan och vetenskapliga rådets professor Eva Berglins yttrande och det är inte nådigt.

Den diskussion som förs uppfattar jag vara en allmän upprördhet över att en ”läkare som gjort allt ska kunna åtalas i domstol”, och ”vem ska våga operera någon om man ska kunna bli fälld domstol för det”.

Skulle det vara lika upprörande om det i stället framställdes som att en läkare genomför en opera-tion på ett sätt som inte är enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, han riskerar genom det medvetet patientens hälsa, tar en medveten risk att patienten får grava hjärnskador och de andra i operationssalen reagerar. Hans chef reagerar så starkt när han får höra om detta några timmar senare att läkaren omgående blir avskedad. Ska en läkare för att han är läkare kunna göra vilken bedömning som helst och ändå hållas om ryggen?

Det som hände var en 56-årig man inkommer med plötslig smärta, man diagnostiserar snabbt ett aortaaneurysm som omgående måste opereras. Operatör och perfusionist diskuterar tillvägagångssättet och är eniga om planen. Man eftersträvar göra cirkulationsstopp så kort tid som möjligt, helst inte mer än 15-30 minuter för att minska risken för hjärnskada som ju måste vägas mot risken att operationen inte blir tillräckligt väl genomförd.

Vid operation i distala aorta måste cirkulationen vara avstängd. Vid operation i proximala delen krävs inte cirkulationsstopp. Praxis är därför att arbeta med distala aorta under cirkulationsstopp och sedan arbeta med proximala delen medan cirkulationen sätts igång i hela kroppen, utom hjärtat.

Kirurgen i fråga valde att göra hela arbetet under cirkulationsstopp, vilket med-förde en totalt avbruten cirkulation under 118 minuter! Och det är väl känt att risken för hjärnskada då är mycket stor. Han hävdar att distala aorta var så skör att han ville låta klistret som man lagar med torka ordentligt för att bättre kunna sy i det, och började därför arbete med proximala delarna samtidigt. Sakkunniga hävdar att klistret torkar på en minut och att man direkt kan sy i vävnaden. Om väv-naderna är sköra påtalas att det är extra viktigt att koncentrera sig på att åtgärda det, då det ensamt kan ge långa cirkulationsstopp.

Alltså: Det framhålls att kirurgen väljer att operera på ett sätt som medför onödigt långt cirkulations-stopp och därmed stor risk för hjärnskada. Hans omgivning reagerar. Han försvarar sig med att om-ständigheterna var extra svåra, vilket borde gjort det ännu viktigare att koncentrera sig på den distala delen av aorta. Är detta oaktsamt? Det fick till följd att patienten fick grava hjärnskador med anledning av onödigt långt cirkulationsstopp.

Hur ska man se på det? Hur skulle vi se på det som anhöriga? Som patienter? Som kollegor? Som jurister? Som politiker? Man måste kunna lita på att läkaren är omdömesgill. Var detta med gott omdöme? Ja, det står klart att patenten hade avlidit om inget gjorts, men å andra sidan står det också klart att han fick hjärnskador på grund av cirkulationsstopp, som om operationen utförts på annat sätt sannolikt inte hade varit fallet. Ska man acceptera det?

Jag har själv hastigt läst igenom handlingarna men uppfattat problemet som ovan, men snälla hör av er om det blev fel någonstans.

Jag är förvånad hur välvilligt kirurgen bedömts. Tingsrätten skriver till exempel ”den åtalade har sakkunskap när det gäller operationer och risker som är förknippade med sådana. Han har iakttagit och bedömt patientens skador vid operationsstillfället. Det finns inte skäl att ifrågasätta den rimlighet i åtalades bedömning, att en operation enligt gängse metod antagligen lett till att patienten hade avlidit redan under operationen. Genom att under sådana förhållanden välja en metod att operera som medför en ökad risk för hjärnskada kan åtalade inte anses ha förfarit oaktsamt. Åtalet ska därför ogillas.”

Hur ofta ser man den brottsmisstänkte som en starkare sakkunnig än vad som framgår av förundersökningen? Ingen notis har tagits till vad vetenskapliga rådet yttrat.

I hovrätten bryr man sig mer om vetenskapliga rådets yttrande, men anser fortfarande inte att man kan se en kausalitet mellan cirkulationsstoppet och hjärnskadan, trots att vetenskapliga rådet skriver "den hjärnskada som konstateras efter hjärtoperationen måste anses ha direkt samband med det långa cirkulationsstoppet”. Trots att vetenskapliga rådets yttrande är gediget med även konsultation med specialist i hjärncirkulation och aortakirurgi med mera vill inte domstolen bedöma att hjärnskadorna är sekundära till cirkulationsstoppet men att de i alla fall skulle kunnat vara det, varför man stannar vid ”fara för annan”.

Med detta på bordet, ska det vara OK att agera fritt om man är läkare eller finns riktlinjer man måste hålla sig till?

Är Socialstyrelsens GD beredd att ta till sig av kritiken?

Jag fick ett mail från generaldirektören på Socialstyrelense, Lars-Erik Holm. Mina kommentarer om patientsäkerheten och tillsynen hade nått honom. Han skrev att han skulle ha kommentarerna i åtanke i sina funderingar för en ännu förbättrad tillsyn.

Vad ska man tro? I grunden är jag en idiot, en urbota optimist som brukar tro på människor, tro på det de säger och deras faktiska vilja till förändring och att göra gott. Och jag skäms inte ens för det. I jobbet är det ofta en tillgång. Jag är usel på mycket men jag får ofta höra av anhöriga att jag inger mina patienter hopp, oftast de mest ”omöjliga” som andra gett upp.

Jag kan tänka mig att det kan stämma, för oftast finns det något man kan ta fasta på och sällan/kanske aldrig känner jag att det är kört - och att jag uppriktigt själv tror på det kanske märks. Blir väl lättare övertyga någon annan då. Någon gång kan man kosta på sig att bli lurad, men inte om och om igen, och inte i fel situation eller av ”fel personer”. Psykopatvarningar slår till när det är den typen av problem, så ta't lugnt, jag kör inte med ”släpp fångarna loss det är vår”-stuket.

Men vad ska man tänka om GD, en svårare bedömning. Det är klart det är en fras det han skriver. Men KAN det var så att han är beredd att granska verksamheten med friska ögon? KAN han vilja ta till sig av den kritik Riksrevisionen kom med i höstas? KAN han vara öppen för kommentarer från annat håll, från dem som är i vården och dagligen lever med problemen med Socialstyrelsen? Jag vet ju att det är osannolikt och att jag håller på att bli förförd. Man vill ju ändå HOPPAS att han KANSKE menar NÅGOT ändå.

Att vara ”den där gnälliga” har inget egenvärde. Att däremot, om och om igen, tjata om de problem som finns, på ett så faktabaserat plan som möjligt, hoppas jag ska få någon att lyssna. Det har ett värde för mig, för jag vet att jag har något viktigt att säga och som kan ha stort värde för andra.

Varför är jag ensam skrikhals, var är de andra rösterna, för jag vet ju att de finns över allt? På klinikerna hör man ju ständigt vilka problem verksamheten har i relation med Socialstyrelsen, men det verkar som man inte ids lägga någon energi att påtala Socialstyrelsens brister. Kliniken själv kan ju få problem och Socialstyrelsen fattar ”icke överklagningsbara beslut” och kan ställa till det. Man beslutar att göra som man vill efter eget huvud, i det tysta, i stället. Vet ni på Socialstyrelsen att det är så vi gör? Att det är enda sättet att få det att fungera!

Det är inget gott betyg till Socialstyrelsen, ”polisen” som alla lurar och som är så oförutsägbar i sina beslut, som inte ens behöver motiveras, att verksamheterna inte ser det meningsfullt att ta upp frågan om det ”stöd” som Socialstyrelsen ska utgöra till verksamheterna.

Jag kan tala fritt för jag har ingen annan jag kan skada. Socialstyrelsen kan ju alltid angripa mig, hindra min karriär, frånkoppla mig från samarbetsprojekt med mera. och kanske skulle jag ta strid vid påhopp, men jag går inte under av det. Jag kommer att fortsätta att höja min stämma.

Ett seriöst förslag till en förhoppningsvis seriös GD: Skaffa en ”avvikelselåda” med möjlighet för alla att lämna in avvikelserapport på Socialstyrelsen då de inte fungerat efter förväntan och för problem i gränsområden (sjukvård-polis till exempel) som i dag inte är tillsynens uppdrag vad det verkar. Kanske behöver den inte vara fullt öppen för alla att läsa, men anmälaren vill ha svar på hur ni åtgärdat avvikelsen, om uppföljning m.m. Avfärda inte allt med synvinkel från endast ett håll utan ta gränsproblemen på allvar, mellan sjukvård-juridik. Framför allt  Beatrice Ask, Anders Milton liksom SKL brukar vara noga med att påtala vikten av att inte bara ha ”stuprör utan även hängrännor”. Vill SoS vara medkopplad med hängränna?

Vi måste börja diskutera patientsäkerheten!

Efterlyser diskussion! Patientsäkerhet är ju Läkarförbundets viktigaste fråga enligt vår ordförande - är det ingen som vill vara med och tycka om de nya tankegångarna och det som blir vår arbetsmiljö?

Fall 4: En sjuksköterska hade under 30 år skött sin gamle far. Han fick en stroke dagen innan midsommar. Avdelningen var full och korridorplats väntade. Pappan var 92 år, multisjuk men klar i huvudet, fast just nu var han trött. Han hade haft mycket ont genom åren, men inte nu.

En sköterska kom in och ville ge smärtstillande. Dottern protesterade för pappan hade ju inte ont, men sköterskan stod på sig. Direkt efter morfininjektionen fick pappan andningsstillestånd, med stor sannolikhet ett resultat av injektionen, och dog.

Dottern har inte vågat berätta det för sina syskon. Hon tänkte själv att pappan hade antagligen lidit av att vara placerad i korridoren, så därför har hon inte velat gå vidare med ärendet. Hon är ledsen att hon inte gavs någon tid till farväl och att hon inte förstod förrän efteråt vad som verkligen hände. Hon hade velat ha möjlighet att hålla om pappan, ta någon typ av farväl. Hon var inte förberedd på att det kunde gå till så här.

Efteråt har jag förstått att det kan vara så. Man talar inte om det, och det är det jag reagerar mot. Ett fall som det här, kommer det att kunna rapporteras med nya systemet om patientsäkerhet? Kanske var det det mest humana för pappan, men då måste vi göra det öppet. Risken för godtycke och oro för att bli bedömd så kommer annars att riskera förtroendet hos allmänheten.

När läget är för akut för checklistor

Socialstyrelsen har nu kommit ut med en rapport om att 100.000 skadas i sjukvården. Det är inte den typen av skador, som infektioner, journaler och blodpåsar, jag tar upp. De är naturligtvis jätteviktiga,

Men glöm inte de andra, de livsviktiga för den enskilda patienten, de som det är tabu att tala om, lättare att inte se, för vad ska man göra? När inte systemen räcker, ”när båda motorerna på planet brinner” och det är för akut för checklistor, som i Gottröra. Så är det ju i vården, hela tiden.
Här är ett kanske inte så urakut fall, men som patienten ville att jag skulle publicera och jag har läst journalen;

En tjugofemårig man har epilepsi. Han är i personlig kris och intoxikerar sig. Anhöriga hör honom ramla på golvet och han transporteras medvetslös i ambulans. CT skalle görs och man feltolkar bilderna och misstänker subaracnoidalblödning varför han transporteras till neuro-IVA. Han vaknar upp och man konstaterar att det endast var intox, skickas åter till lilla sjukhuset där han åter sjunker i medvetande. Man konstaterat att ingen tidigare har överlevt så hög dos av läkemedlet så överläkaren beslutar att avbryta syrgastillförsel och lämna apnéperioder utan åtgärd.

Föräldrarna får sitta och vaka och försöka hålla sonen vid liv, smärtstimulera honom vid apné som man sett sjukvårdspersonalen gjort. Anhöriga lyckas till slut efter hot att kräva förflyttning till annat sjukhus, få annan läkare som går med på att återinsätta fulla åtgärder. Mannen är i dag återställd och har återgått i sitt tidigare arbete. Han är glad att hans anhöriga inte accepterade beslutet.

Fallet anmäldes till HSAN, som bedömde att erinran räckte då ”det ju gick bra i slutändan”. Orsaken till medvetandepåverkan bedömdes vara ofullständig epilepsibehandling, så istället för att sätta ut vårdinsatser borde man intensifierat epilepsibehandlingen.

Läkaren överklagade till länsrätten som inhämtade yttrande från Socialstyrelsen, som gick på HSAN:s bedömning.

Det diskuterades i Läkartidningen som ett exempel på att läkare måste få fatta beslut om behandlingsbegränsningar utan att riskera anmälas till HSAN. Jag undrar om författarna hade läst patientens journal och talat med de anhöriga. Beslutet om behandlingsbegränsning fattades efter två veckor. Tyckte man då att patienten fått tillräckligt med tid och borde vara helt återställd och vid fullt medvetande?

Spännande är att konstatera att det i journalen inte går att återfinna några uppgifter om behandlingsbegränsning eller det resonemang man uppenbart har haft. Oenigheten om pat skulle ha behandlingsbegränsningar eller ej orsakade byte men till annan avdelning. Det noteras bara att pat byter avdelning, inte varför.

I dag registreras eller anmäls beslut om behandlingsbegränsningar ingenstans. Studier finns dock gjorda på överlevnadstid efter beslut - där man kunnat finna uppgifter i journal genom letande för hand. Ingen vet hur vanligt det är att patienten överlevde och blir helt frisk.

Vad hade hänt utan aktiva anhöriga? Pågående epileptisk aktivitet och apnéer skadar hjärnan. Åtgärden hade inte behövt leda till att patienten avled, risk för försämring fanns.
Vill vi att det ska krävas att man har någon som vaktar över våra - vårdens - beslut? Jag tror vi alla vinner på att det finns en tillit och möjligen innebär det att ett starkare kontrollsystem ska finnas även mot individer och inte bara system.

Patientsäkerhet del 2

En trettiofemårig man aktualiseras inom psykiatrin av sin far som han bor hos sedan tio år då han vräktes från sin lägenhet. Han isolerar sig, saknar försörjning, har aldrig etablerat sig på arbetsmarknaden, inte fullföljt skola, haft BUP-kontakt.

Det finns extrem ärftlighet på både föräldrars sida med flera suicid, syskon som flera gånger dömts till rättspsykiatrisk vård, flera syskon som medicinerar för neuropsykiatriska problem, ångest och psykos och har sjukersättning.

En psykiater XX, som är vän i familjen (jäv) rapporterar muntligt och skriftligt vid flera tillfällen om observerade beteenden och allvarliga symtom samt att droger kan uteslutits dels genom genom att XX upprepat genomsökt pats tillhörigheter och genom negativa test hos polis där pat hamnat på grund av sitt beteende som till exempel att klippa av alla ledningar i hemmet.

XX skriver och påtalar behov av förvaltare och medicinering, och skriver diagnosförslagen som neuropsykiatrisk diagnos, psykos och till och från alkoholmissbruk (självmedicinering mot förlamande ångest då ingen medicin erbjuds från vården). Det finns också extremt svåra och unika omständigheter som pressar mannen varför det tidigare misstänkts PTSD, post traumatisk stressyndrom.

Mannen anser sig ha telepatisk kontakt, fastnar på tvångsmässigt sätt i rörelser, anser sig ha elallergi, klarar inte planering och genomförande (exekutiva funktionerna), upprepade våldshandlingar i förvirrat tillstånd, flera familjemedlemmar hör upprepat av sig till vården. Mannen är vag, kan inte formulera sina problem men har framfört att han vill ha antipsykosmedicin genom brev från XX till behandlande läkare. Han erbjuds inte medicin annat än för insomning.

PAL, dr NN, bedömer inte att det finns misstankar om någon allvarlig psykisk sjukdom mer än personlighetsstörning, som han inte utreder eller gör något åt. Diagnosen kopierades från tidigare läkare som såg patienten två gånger.

XX kontaktar medicinska chefen när vården inte verkar fungera. Beskedet blir att mannen ska överföras till psykosteamet men behandlande läkare anser inte att han sett några psykostecken, så det blir inte så. Det ändrade beslutet meddelas inte anhöriga. Vårdplanen blir att se patienten ett par gånger om året för Imovane-recept. Angående de avklippta sladdar m.m. godtar NN patientens förklaring att anhöriga ljuger.

Anhöriga vill komma för gemensam planering med vägras. NN är PAL under patientens sista två år i livet. Då förekommer 37(!) kontakter med akutteamet, (tidigare ca tre på tio år) som bedömer ärendet mycket komplicerat och efterfrågar gemensam planering med NN, som låter det bero. Under de två åren döms pat till skyddstillsyn med föreskrifter om kontakt med psykiatri. Han döms för misshandel av anhöriga och skadegörelse i psykotiskt tillstånd. NN läser inte tidigare journaler där även en psykologbedömning gick att finna.

Patienten vägras antipsykosmedicin, utreds inte avseende diagnos eller funktionsförmåga. NN samarbetar inte med akutteamet, kommunen, frivården, FK, AF eller anhöriga, kontrollerar aldrig några missbruksparametrar, svarar inte på kollegas brev med oro för patienten och berör aldrig frågan om förvaltare. Patienten är välbegåvad och skriver 1,3 på högskoleprov. Efter patientens död i olycksfall skriver NN i brev till obduktionsläkare att ”symtombilden var oklar”.

Ärendet anmäls till Socialstyrelsen av enskild (XX), till HSAN av annan och till slut enl Lex Maria efter krav från anhöriga. SoS inhämtar inte journal från de 37 akutkontakterna. Bedömningen från både Socialstyrelsen och HSAN, att vården varit tillfylles. Inget vetenskapligt råd har bedömt ärendet trots yrkan från anmälaren. Det har inte ansetts behövas.

För mig låter det som att Socialstyrelsen tycker det är, kanske inte god vård men OK, att i flera år låta någon gå outredd utan diagnos och utan försök till behandling eller omvårdnad, trots ärftlig belastning, beteendebeskrivningar, utförliga och alarmerande uppgifter även från en erfaren psykiater som är jävig och från flera andra håll. Sällan har man så mycket uppgifter, och ändå kunde patienten inte erbjudas adekvat vård!

Om det här ska var OK, vill man då fortsätta verka som psykiater i Sverige? Är det för att kraven är för låga som få vill bli psykiatrer? Om det här ska vara tillräcklig vård, förstår jag att allmänheten är skeptisk.

Patientsäkerhet, personligt ansvar, yrkesstolthet och etik: del 1

Genom att läsa HSAN-beslut får man en uppfattning om vad tillsynsmyndigheten Socialstyrelsen tycker är alltför dålig vård. Det är praxis att HSAN anpassar sin kvalitetsnorm efter Socialstyrelsens. Beslut som ger disciplinpåföljd publiceras och diskuteras. Beslut som inte ger påföljd hör man aldrig om.

Under de senaste två åren har jag varit inblandad i flera fall som förvånat mig, där alltså Socialstyrelsen (ibland HSAN) efter utredning ansett att vården getts på acceptabel nivå. Jag har haft full tillgång till hela journalerna. Socialstyrelsen har däremot ibland inhämtat bara delar av dem, även då aktuella vårdtiden varit så kort som några dagar.

I följande fall har Socialstyrelsen bedömt att vården varit ”god”, som det står i lagen, (men när man talar med Socialstyrelsen påpekar de själva att de inte kräver god men ”acceptabel nivå”) och ingen har anmälts vidare till HSAN för disciplinpåföljd.

En ung tjej söker själv då hon i självmordsyfte tagit tabletter. Hon måste övervakas och jouren lägger henne på IVA. Efter några timmar vill hon gå hem och jouren tillkallas för bedömning. Läkaren vill inte komma för hon vill inte bli störd, men är inte upptagen av annat arbete. Man lyckas övertala patienten att stanna, men efter någon timma igen vill hon åter gå. Jouren blir uppringd och vidhåller att hon vill sova och tänker inte komma för bedömning av patienten, som skriver på att hon går på ”egen risk”. Hon tar livet av sig inom 24 timmar.
Anmält genom Lex Maria. Bedömning: jouren kan inte klandras till den grad att disciplinpåföljd är aktuell.

Först låter det så skönt att inte kunna bli anmäld, ”för jag gör ju mitt bästa”. Gjorde läkaren i fallet det? Om det var hennes bästa räckte inte det. Hur kommer anhöriga reagera om de inte ens kan få upprättelsen att ”doktorn fick smäll på fingrarna”, och kanske hade deras käras liv kunnat räddats om doktorn inte bara ville sova!

Jag tror vi binder ris för egen rygg om tillräcklig vårdnivå ska vara som ovan. Om det var din anhöriga, finns det risk att du skulle ta saken i egna händer? Jag känner oro för det. Vi måste ge patienten och anhöriga möjlighet till upprättelse, annars kan vi bli utsatta för hot och rättsliga processer - och längta tillbaka till den tid vi bara fick en varning.

De flesta vill ha ett personligt ansvar, har en yrkesstolthet och vill inte bli jämförda med en kollega som bara rycker på axlarna och vill sova. Jag trodde Socialstyrelsen skulle stå för kvalitetskontroll. Jag blir förvirrad. Är det kanske faktiskt så att Socialstyrelsen anser att man inte kan förvänta sig mer i Sverige? Är det också politikernas uppfattning? Hur ska det nya systemet rädda oss från dålig vårdkvalitet? Om någon vet är jag tacksam för ett resonemang med fallet ovan som exempel?

Jag kommer i bloggen ge flera fallbeskrivningar där Socialstyrelsen/HSAN ansett vården ok fast den enligt min mening varit helt oacceptabel. Var tycker vi som kan vård att gränsen ska gå?

En fråga om klass - HSAN saknar linje i sina bedömningar

HSAN:s beslut verkar helt sakna linje. Nyligen fick två psykiatrer varning för sin behandling av en kvinna med post-partumpsykos som suiciderade (HSAN 2493/07). Hon inkom på vårdintyg, men vid bedömning nästa dag för ev intagning fanns inga symtom, förutom en oro att barnets hörsel skulle ha påverkats av ljudet av kardborrband. Kvinnan var dock medveten om att det var övedriven oro.

Läkaren läser journalen och tar också kontakt med anhöriga. Han bedömer inte att det finns skäl för tvångsvård och gör en noggrann planering för hennes hemgång, detta i samarbete med maken.

Ordinarie behandlande läkare följer upp patienten genom hembesök redan nästa dag och patienten förbättras successivt, tar sedan plötsligt livet av sig.

Båda läkarna får varning, med motiveringen att patienten med den misstänkta diagnosen post-psrtumpsykos borde betraktats som högriskpatient. Man undrar: Menar HSAN att alla med minsta misstanke om den diagnosen ska fortsatt vårdas på vårdintyg, även när det inte finns tillräckliga skäl för tvångsvård enligt sedvanliga normer?

Personligen håller jag med om att kvinnor med misstänkt diagnos ska tvångsvårdas under längre observationstid. Vi vet att de är en högriskgrupp, men vad jag vet diskuteras aldrig att man ska vara mer generös i vårdintygskriterierna för denna grupp än andra. Här var en ovanligt god planering gjord och läkarna verkar, vad man kan utläsa av HSAN, ha gjort det man kan kräva- utom eventuellt förlängd tvångsvård. Ändå får båda varning!

Jag håller med om att psykiatrin inte känner igen patienter med postpartumpsykoser, eftersom de inte är som ”vanliga” psykiatriska patienter. De lever under ordnade förhållanden och är välbegåvade. Någon hade tittat på ”medelpsykpatienten” och beräknat hans begåvningsnivå till 85. Det känns som det skulle stämma.

Problemet blir när vi möter någon som visar sjukdomssymtom men som är begåvad. Räknar vi då inte med att patienten kommer vilja dölja symtomen, att hon/han själv är rädd för dem eller skäms och att han med sin begåvning är kapabel att manipulera oss? Vi måste vara observanta på detta. Är det det HSAN:s dom vill säga?

Spännande är att det finns en annan HSAN-dom där en också en mycket välbegåvad person visar psykotiska symtom, som blir uppenbara för omgivningen, men där läkaren inte ens konfronterar patienten med dessa observationer, som anmäls även från en patienten närstående psykiater! I det fallet gjorde läkaren ingen egen bedömning, trots att han under två år fick olika muntliga och skriftliga förhållanden om oro för patienten och ingen misstanke fanns om droger.

Sannolikt var grundproblematiken den samma. Patientens begåvning gjorde att läkaren inte kände igen honom som en psykiatrisk patient. Anmärkningsvärt är dock att HSAN inte gav läkaren påföljd, trots att han inte läst gamla journaler, där även en psykologbedömning fanns, inte brytt sig om massiv hereditet, inte tagit någon notis om den närstående psykiaterns larmraporter, inte gjort egen diagnostisk bedömning och detta trots den långa tiden han var PAL.

Man kan undra över HSAN:s olika bedömningar. Är det en klassfråga? En välbegåvad kvinna, som på grund av diagnosen är en högriskpatient kan kräva betydligt mer av psykiatrin än en välbegåvad man, som på grund av bland annat herediteten är en högriskpatient, kan göra?

Bra att HSAN genom dom visar på att psykiatrin måste känna igen även begåvade personers psykiatriska symtom, men fick läkarna varning för att de inte tvångsvårdade patienten trots att symtomen avklingat? Egentligen tycker jag vi skulle hålla alla patienter som inkommer på vårdintyg minst tre dagar för observation, men då måste vi ändra lagen!

Koder kontra patientsäkerhet

KVÅ-koder - har ni dom?

Jag vet att Å strå för Åtgärd, KV för KValitet, KVantitet, Kostnad, Kvalificerad eller någon liknande.
Vi ska ange precis exakta KVÅ som ska försöka vara en uppgift om vad vi gjort vid besöket. Så långt låter det ju OK och rimligt, till och med riktigt bra.

Sedan visar det sig inte bara vara väldigt svårt att hitta rätt KVÅ för de stämmer dåligt överens med verkligheten. Visst det är någon man får ändra. Sedan tar det massor av tid, 5-10 minuter per patient! Det visar sig att det gör ingen skillnad på vår budget hur vi gör detta. Men framför allt stör det patientsäkerheten, eftersom det försvårar läsningen av journalen. Ibland kan mer än en halv sida upptas av KVÅ koder, det vill säga lika mycket somjournalanteckningen i sig. Skulle man åtminstone kunna skriva dem i särskild fil så den som vill kan kontrollera, men vi som ska jobba kliniskt får en chans till överblick av patientens journal?

Detta är tabu, jag vet, inget kan vara viktigare än koder, men ska det vara tabu att tänka? Bort med KVÅ, i alla fall i den löpande journaltexten.

Hur man delar en magnecyl

Piskade att hålla nere läkemedelskostnaderna vet jag patienter som ordineras med kniv dela 6e delars Magnecyl istället för att få Trombyl.

I drömmen blev det besvärigare än så. Först tyckte jag att patienten hade ordinerats en 517del av en tablett. Stora svårigheter kunde jag föreställa mig. Jag lugnades när jag konstaterade att ordinationen i stället var 51/17dels tablett! Skönt för patienten och själv kunde jag andas ut.

Demensen måste vara en bit bort när man i drömmen kan tänka ut sådana matematiska lekar.

Killarna i Rödeby

Tonåringarna kunde trakassera familjen på gården och den udda sonen. Fritt fram. Inget kunde hända.

De hade polisanmälts, men under 15 år kan man ändå inte straffas, under 18 vill samhället inte ta till fängelse. Anmälan till socialtjänsten betyder inget, 90 procent av polisens rapporter åker i papperskorgen enligt soc.

En kille var redan dömd till pågående skyddstillsyn. Sekretessen mellan kriminalvården och polisen gör att de inte kan göra något, och DET GÅR INTE att skriva in som villkor att personen inte ska begå nya brott!

Problem i skolan, fritiden, kriminalvården inblandad, rättsväsendet, polisen, socialen och sannolikt psykiatrin… men trakasserier och brott får fortsätta utan att någon har mandat att stoppa det! Hur är det möjligt? Lagar som hindrar samlat grepp eller vill man helst se det som förklaring, fast det går att finna vägar?

Soc KAN erbjuda stöd om familjen vill men inte annars. Polisen KAN begära drogtest om misstanke om brott och om killen inte är underårig. Polisen KAN föra till psyk för bedömning om misstanke att han allvarligt kan skada sig eller någon annan. Kriminalvården KAN undanröja skyddstillsynen om han fått flera varningar och inte skött villkoren (men nya brott gick inte föra in), men unga vill man inte ha i fängelse.

Polisutredning och eventuell dom tar tid. Mycket hinner hända har vi sett. Beteendestöning; kan psykiatrin göra något? Framför allt måste man kräva samarbete mellan de olika myndigheterna och släppa sekretessen som skyddar från samhällets ingripande till vårdhantering!

Pappan i Rödeby

Rödeby, kan man förstå att pappan blev frikänd? Jag tror de som blev mest förvånade var just läkarna som gjort undersökningarna.

Från hur de BESKRIVIT pappan ur psykiatriskt perspektiv har domstolen TOLKAT in att han inte har haft uppsåt! - för de inte förstår sådana beskrivningar. Varför nämns inte att han druckit sprit?

I debatten mellan jurister och psykiatriker talar man förbi varandra. Psykiatrin diskuterar inte den juridiska delen och har säkert inte gjort det nu heller. Läkarna beskriver hans fungerande, hur, varför, vad kan han ha uppfattat, blockeringar utifrån kunskap om hans personlighetsstruktur, begåvningsprofil etc med stöd av hur han fungerat i andra sammanhang, observationer vid undersökningstillfället, olika test och jämfört med uppgifter från förundersökningen. Det är så det går till.

Båda läkarna bedömde att hans svårigheter var av både den typ som krävs (bland annat psykos) och sådan grad att hans tillstånd var ”en allvarlig psykisk störning”(APS) när han sköt = domaren kan inte döma till fängelse.

OM han fortfarande var sjuk vid undersökningen kan han dömas till vård. OM han INTE är så sjuk så han måste ha vård (enl P Andine) kan domaren varken döma till fängelse eller vård. Om domaren i stället bedömt som Richard Tuck, överläkaren som ledde Socialstyrelsens utredning av pappans psykiatriska tillstånd, att han fortfarande är så sjuk så skulle hon dömt som ”vanligt”, det vill säga  till vård.

Tuck ansåg även att pappan genom sin APS hade risk att åter begå något allvarligt brott. Har man gjort ett svårt brott, brukar bedömningen bli just så. Då beslutar länsrätten om alla friförmåner.

Inte bara i Amstetten

Fall 4.

Alla sju barn i familjen är vuxna, men två fortfarande hemmaboende. En bor i källaren, det är mörkt men det finns ljusinsläpp. En bor på vinden.

Fadern har förgripit sig på några av de andra barnen, som inte vill anmäla pga att ”det är ju ändå deras far”. Flera andra sexuella övergrepp har misstänkts. Det sägs att två anmälningar gjorts mot honom. Ett drogs tillbaka, man misstänkte att hon fått ekonomisk kompensation för att göra det. Det andra lades ner då brott inte kunde styrkas.

Familjen är känd hos socialtjänsten och polisen sedan många år. Inget av barnen är välfungerande, men ett par kan genom medicinering klara enklare arbete. Fadern har sedan tidig ålder skrämt barnen för det som är utanför familjen. När något gått fel var han förespeglat hjälp, men när de lytt rådet har de mötts med hån och föreläsningar om sin oduglighet.

Mot hållhakar har han betalat barnens räkningar, han har skrämt dem för försäkringskassan så de inte vågat ansöka om berättigade ersättningar, skrämt den för socialen med samma konsekvens och för arbetsförmedlingen, vilket lämnat dem helt ekonomiskt beroende av honom. Han har aktivt hindrat dem från att få hjälp i sin situation.

Kontakt med psykiatrin har han accepterat bara när han själv fått personalen att tycka synd om sig, annars har han talat illa om vården. Han har intalat barnen att psykiatrin bara är ute efter att droga dem. Det får jag veta av patienten på vinden som vill avsluta kontakten och vägrar låta mig tala med fadern.

Vad gör jag?

Ett barn som ingen visste fanns

Detta har jag bara hört berättas för mig, men källan är trovärdig.

I en kommun i Mellansverige hittades på 1970-talet en person i en stuga. Barnet var inte längre barn, utan en vuxen som vad jag förstår var född i stugan och oregistrerad. Det hade vid födseln varit uppenbart att han var utvecklingsstörd och gömdes undan för omvärlden.

Mamman försörjde sitt barn, som levde på gammaldags sätt och hjälpte till med småsysslor. Skola hade inte varit aktuellt. Kanske trodde modern att det var så det var för ”efterblivna” som säkert var hennes beteckning på barnet.

Då ”barnets” tillvaro uppdagades sköttes det utan feta rubriker.

Från det lilla jag vet behöver barnet inte alls ha farit illa men även för inte så länge sedan kunde finnas personer som ”försvann” från registrering och ordning, även i Sverige.

Barnet som tvingades ut i mörkret

Ett annat fall om hjärntvättade barn.

Det framkom när dottern var vuxen att föräldrarna hållit henne isolerad. Hon hade fått ha en av dem utvald kamrat som hon fick träffa på bestämda tider, inte tillåtits träffa andra, inte gå på fest, inte läsa skönlitteratur, bara den som ska läsas för skolan, bara se vissa TV program, inte gå ut efter middagen och inte innan om inte läxan är läst och bara tillsammans med kompisen.

Hon blev ibland inlåst i garderoben som straff för något oklart, hennes far har hållit fast henne med modern kittlat henne, han slog henne och lyfte henne i håret så stora tussar lossnade. Vid två tillfällen i tonåren var hon så rädd för honom att hon kissade på sig. Som liten tvingades hon ut med soporna när det var kolsvart och hon var rädd.

Hon fick själv som 10-åring analysera vad hon var rädd för och kom fram till att det var döden. Hon intalade sig att det ju inte var så farligt, hon skulle inte sakna livet och ingen skulle sakna henne, så tågade hon ut och klarade uppdraget.

Uppgifter i hushåll och trädgård las på henne på sommaren. Hon funderade på att rymma men förhörde sig lite om vad som då händer och fick till svar att ”såna” sattes på ungdomsvårdsskola.

Ingen vidare start på livet tänkte hon och räknade ner åren till myndighetsdagen. Hon trodde livet i stort, men inte riktigt, var så här för de flesta, rädslan höll henne kvar, dörren gick att öppna. Hon talade inte med mor- och farföräldrar för hon ville skydda dem från att veta hur deras barn var. Kunde någon ha reagerat?

Nästa fall i morgon.

Vad gör man när man misstänker att barn blir hjärntvättade?

I Amstetten i Österrike var missförhållandena påfallande och klara genom att människor hölls inspärrade under hot. Vad gör man när man misstänker att familjer hjärntvättar friska eller sjuka vuxna barn? Några autentiska fall, med små ändringar för integriteten.

Fall 1: Föräldrarna har akademiska arbeten. De undanhåller sitt barn ordinerad medicin, vilket ju dessutom ökar makten över henne. Dottern kan i sitt sjuka tillstånd inte svara på ett sätt med ett klart ställningstagande om vad hon själv vill. Hon har inte förmåga att sätta in sig i abstrakta alternativ och förstår inte sin situation. Hon svarar med inövade fraser som man känner igen från föräldrarnas ordval och åsikter, som att ”psykiatrin har aldrig kunnat hjälpa någon”, ”psykiatrin har bara förstört för mig”, och liknande svar, oberoende av fråga.

Familjen låtsas att hon går på universitetet för hon skjutsas dit och sitter på en föreläsning. Men hon tar inga poäng, enligt föräldrarna för att hon får medicin. Kan man skriva vårdintyg för att ”rädda” henne? Hon har en allvarlig psykisk störning. Sannolikt även föräldrarna, fast de kan upprätthålla arbeten.

Hon saknar insikt i sin situation och hon medverkar kanske inte till öppenvård, misstankar finns att hon inte får sina mediciner, men hon vill inte gå med på att ta serumkoncentration för att se följsamheten. Har hon ett oundgängligt dygnetruntbehov av vård, när hon har mat o husrum och det hon behöver hos föräldrarna? Man har länge försökt få till ett samarbete med dem, men misslyckats.

Nästa inlägg i morgon.

Hade detta kunnat hända i Sverige?

Österrike, det är vad alla talar om. En störd man som begått hemska brott, men är säkert inte allvarligt psykiskt störd (APS) på det sätt att han skulle överlämnats till vård i stället för fängelse om det varit i Sverige.

Vi vet bara lite, men det som talar emot APS är att hans övergrepp mot dottern och hennes barn har pågått under lång tid, med utstuderad planering för matinköp med mera, han har arbetat och lyckats hålla omvärlden ovetandes. Han har vetat vad han gjort. Det störda är bristen på empati och säkert drivkrafter som han skulle kunnat kontrollera. Störningen resulterar i ondskefulla handlingar och det är svårt att behandla personen med annat än kontroll och skydd för omgivningen, som nu kommer för sent.

Hade det kunnat hända i Sverige? Invandrarfäders kontroll över familjen har vi kunskap om och håller ögonen på. De svenska familjer som styrs av en far som har all makten i familjen, och utanför den kretsen ofta är en total nolla, finns, jag har sett dem. Barnen kommer ibland efter ett suicidförsök till psykiatrin, men vågar inte ens i vuxen ålder gå emot fadern.Märkligt nog är det inte bara personer med låg begåvning. De har hjärntvättats och fadern har ofta en hållhake som han utnyttjar vid behov. De är beredda gå i graven för sin hemlighet. Det är ovanligt. De upptäcks inte genom checklistsystemet.

Och även om de avslöjades - vad kan man göra från psykiatrin? Vuxna får välja att fara illa och de jag talar om kommer inte att själva våga söka hjälp hos kommunen och går inte tvångsvårda. Dessutom försvårar sekretess mellan psykiatrin och de sociala myndigheterna.

Jag vill förändra, därför bloggar jag

Min första blogg, lite pirrigt. Jag hoppas att kunna reta till diskussioner. Tycker det är alldeles för lite av det i vardagen, särskilt kring de viktiga och svåra frågorna. Jag förvånas hela tiden över vad som händer, brist på samarbete och hur saker och ting utvecklar sig. Kan kanske verka pessimistiskt men egentligen är det tvärtom, jag tror ju att det går att påverka och det är en av anledningarna till att jag vill blogga. Sannolikt är det bara så att de flesta inte vet hur det fungerar, eller hur det INTE fungerar.

Mitt upplägg kommer vara att jag ska försöka ha en måndagsblogg med någon fråga som jag tycker är viktig. En del gånger kommer jag nog ha en följetong som går över några dagar, för att kunna belysa något mer ingående för saker kan ju vara komplicerade och går inte alltid att beskriva med några rader.

Jag uppskattar som sagt respons och korrigera mig gärna om det inte verkar stämma det jag skriver, även om jag månar om att försök kontrollera uppgifter innan de ”går i tryck”. När det gäller rättspsykiatriska tankar kommer det förstås att vara just att vara allmänna resonemang med relevans till ett specifikt ärende, men domar är offentliga så ni behöver inte oroa er eller misstänka mig för sekretessbrott om jag återger något från en dom. Redan nu vet jag att jag kommer ta upp en hel del juridiska frågor. Sjukvårdpersonal är ofta okunniga på det, men jag tycker det är viktigt att veta vad lagen säger.