Debatt
Enfaldigt och farligt budskap om psykiatrisk behandling
2009-03-18Ett försök att återgå till ett skyttegravskrig om vilken behandling som måste sättas först kan bara skada psykiatrin, skriver Finn Bengtsson, som är kritisk till Socialstyrelsens agerande.
Finn Bengtsson
är professor i psykiatrisk behandlingsforskning vid Linköpings universitet, riksdagsledamot (m) och ledamot i riksdagens socialutskott.
Den 4 mars lämnade en projektledningsgrupp på Socialstyrelsen, Sos, i ett pressmeddelande synpunkter på kommande nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom. Innehållet till pressen var tyvärr både ensidigt och enfaldigt, en kränkning för fackpsykiatrin och i värsta fall farligt för berörda patienter. Entydigt fastslår projektledningsgruppen att viss form av psykoterapi nu ska tillgripas framför läkemedelsbehandling och att psykoterapeutisk intervention skulle vara garanterat riskfritt i alla sammanhang anfördes som argument.
Det är inte anständigt att tillsynsmyndigheten för sjukvården i vårt land tillåts lämna så missledande uppgifter kring en viktig verksamhet som alliansregeringen visat sig värna om, genom bland annat omfattande budgetsatsningar för att göra psykiatrin mer tillgänglig men också evidensbaserad. Om inte ens Sos tjänstemän själva är evidensbaserade på detta terapiområde, riskerar detta skada det goda initiativet från regeringen att kraftsamla för att stärka psykiatrins roll i svensk sjukvård.
Över ett sekel har psykiatrins be-handlingar gått från många tortyrliknande icke-fungerande inslag till att vara alltmer välfungerande och humana. I den psykiatriska verktygslådan har vi i dag en bred palett av olika och effektiva åtgärder som kan anpassas till den enskilda patientens behov. Det kan röra sig om allt ifrån specialiserade läkemedelsstrategier, olika psykologiska och/eller utbildande behandlingsmodeller till mer tekniska metoder som ljus- eller elbehandling vid säsongsberoende lättare respektive livshotande svåra depressionstillstånd.
I vetenskapliga sammanhang rör det sig inte om ett antingen eller utan om ett både och, och inte sällan tillsammans, när man funderar över valmöjligheterna för en psykiatrisk behandling. Eller, mer korrekt, ett val som tar mycket individuella hänsyn baserat på patientens detaljerade diagnos/er, samtidig annan förekommande sjukdom/ar, den sociala situationen och, i vissa fall, även av rimligt förväntad funktionsnivå att sträva efter. Därtill finns sedan ännu mer av bevisade behandlingsmöjligheter att komplettera med, som sjukgymnastik, arbetsterapi och olika former av kurators- och anhörigstöd.
När fackpsykiatern efter ställd diagnos vidtar behandlingsplaneringen ska naturligtvis också patientens, och i tillämpliga fall, anhörigas synpunkter vägas in innan valet görs. Vetenskapligt underlag visar då att, efter korrekt presentation från psykiatrin om vad som står till buds, väljer cirka en tredjedel av patienterna primärt läkemedelsbehandling och en något större andel väljer psykoterapialternativ, till exempel KBT. Kvar finns en mindre grupp som inte enkelt kan välja, där dialogen med vårdgivaren i stället fortsätter. Att Sos projektledningsgrupp nu aktivt och förenklat väljer att polarisera en vetenskaplig debatt som inte ska vara polariserad för val av individuell behandling är inte bara föråldrat, det medför uppenbara risker att skada professionens trovärdighet i dess dialog med patienter, politiker och tjänstemän hos sjukvårdshuvudmännen.
Hur kan det då ha gått så här snett, eller är arbete med nationella riktlinjer något i grunden eftersträvansvärt? På den sista punkten vill jag instämma. Sos 321-sidiga dokument Depressionssjukdom och ångestsyndrom, Vetenskapligt underlag för Nationella riktlinjer 2009, Preliminär version är i mångt och mycket ett gediget arbete utförd av en synnerligen vetenskapligt kompetent faktagrupp. Men sedan har uppenbarligen dess arbete i slutfasen inför den mediala lanseringen, antingen överprövats av den vetenskapligt helt oskolade projektledningsgruppen, eller så har den senare, kanske just genom den egna bristen på belagd vetenskaplig kompetens valt att gå ut med ett, som det då ofta blir, populistiskt tyckande utifrån egna upplevda preferenser men utan egentligt stöd från fackvetenskaplig psykiatri.
Om detta är för att själva synas i debatten framför att lyfta fram medlemmarna i faktagruppen, som gjort det faktiska vetenskapliga arbetet för förslaget till riktlinjer, eller om det finns någon annan agenda för att på ovetenskaplig grund år 2009 överpröva den evidensbaserade kunskap som faktiskt finns i dag inom psykiatrisk behandlingsforskning, är oklart. Klart är dock att ett försök att återgå till ett skadligt skyttegravskrig om vilken av alla fungerande behandlingsmodeller inom psykiatrin som måste sättas först bara kan vara till skada för psykiatrin och därmed dess redan utsatta och ofta hårt prövade patienter.
En ödmjukhet inför de många olika valmöjligheter som finns, och en förmåga att se behovet av att öka, inte minska, individanpassningen vid varje val av metod på egen vetenskaplig och/eller beprövad erfarenhetsgrund inom den vida psykiatriska behandlingsarsenalen ska i dag vara vägledande. Detta skapar också det hopp och den framtidstro som vi behöver ingjuta hos psykiatrins behövande genom att från centrala myndigheter rätt visa respekten för de multiprofessionella, skickliga team av vårdgivande medarbetare som finns. Team som fortlöpande håller på och utvecklar den psykiatriska behandlingen mot ett alltmer modernt synsätt med pluralism snarare än inskränkt, generalistisk restriktivit.
Denna brist på respekt för psykiatrin hos personer med bristande vetenskaplig kompetens på ledningsnivå inom Sos riskerar därför att haverera ett annars välkommet, bra och viktigt arbete som myndigheten försöker utföra, helt i enlighet med intentionerna från politiskt ansvarigt håll. Skärpning, Socialstyrelsen!
Finn Bengtsson
Fler debattartiklar
Skriv kommentar
Dagens Medicin vänder sig till dig som arbetar i sjukvården och vår kommentarfunktion är endast avsedd för personer som i sin yrkesroll vill tillföra synpunkter och ny kunskap i ämnet.Kommentarer
Precis som så många påpekat behövs ett helhetsperspektiv och hänsyn till individspecifika faktorer vid val och prioritering av behandlingsalternativ. Självklart! Och som så många verkar missa eller blunda för är detta också kontentan av dessa riktlinjer: Man lyfter fram att det finns goda, ganska ofta bättre, alternativ till traditionell farmakologisk behandling som bör göras tillgängliga i klinisk vardag och som skall övervägas. Vilket beslut som i slutänden fattas är och kommer alltid att vara resultatet av behandlares och patienters överväganden i den unika situationen. Om psykoterapi lyfts fram som det goda alternativ det är, och görs tillgängligt i tillräcklig omfattning, så som jag uppfattar att SoS och rehabgarantin avser, har patienter större chans att få den kort- och långsiktigt effektiva behandling som passar dem.
Ett varningens finger måste också lyftas för risken med att snabbutbilda i 'KBT Light' för att fylla det skriande behovet av psykoterapi, och därmed riskera att gå miste om hela syftet: att lyckas hjälpa patienter till hälsa. Om detta kan också läsas mer här: http://www.dagensmedicin.se/asikter/debatt/2009/04/08/staten-bor-finansiera-utbi/index.xml
Anmäl kommentar
Ok, håller verkligen med om eget behandlingsansvar och kompetensområde! Och i ett välfungerande team kompleterar vi kanske alla varandra mot ett gemensamt mål, patientens hälsa!
Anmäl kommentar
En viktig upplysning till föregående kommentator. Så ser kanske medicinarna på det. Andra yrkesgrupper ser det kanske som att de har ett eget behandlingsansvar och kompetensområde och således inte utgör något komplement.
Anmäl kommentar
En viktig upplysningen till föregående kommentator. Parapsykologer och paramedicinare är inte samma sak utan paramedicinare har mer med "medicinarna" att göra. Man går bredvid medicinaren, som ett komplement.
Anmäl kommentar
Paramedicinare och parapsykologer i samverkan!
Anmäl kommentar
Ett sätt att undvika polemik och skyttegravskrig är att politikerna, t.ex Finn Bengtsson tar större ansvar för helhetsfungerandet i den vård som skall ges. T.ex skulle politikerna kunna definiera det grundutbud på vårdkompetenser som rimligen skall finnas på en psykiatrisk öppenvårdsmottagning, för bibehållandet av flexibilitet för att möta patienternas olika behov och personlighet. Finn nämner t.ex sjukgymnaster. Hur många mottagningar har en psykiatriutbildad sjukgymnast? De team och mottagningar som jag stött på under mina 25 år har alla utmärks av multidisciplinära team och då menar jag inte 3-4 yrkeskategorier utan samtliga paramedicinska specialiteter samt medicinsk- och omvårdnadskompetens! Med en sådan grund kan patienterna erbjudas en grundlig bedömning inom utifrån flera perspektiv och därtill en eller flera specifika åtgärder. Långt ifrån all vård handlar om användandet av behandlingsmetoder. Många gånger är det arbetet med och samkörningen av patienternas olika problem och "hinder" som leder patienterna framåt i återhämtningsprocessen. Därför blir också fixeringen och uppförstoringen av evidensbaserade behandlingsmetoder felaktig och riktlinjerna riskerar snarare försämra kvaliteten i vården eftersom viktiga delar av "helheten" konkurreras ut. Framtills vi hittar metoden med stort M som botar samtliga patienter till 100 % skall vi vara försiktiga med att exkludera insatser som kliniskt uppfattas som relevanta och framgångsrika. Socialstyrelsens riktlijearbeten, med sitt snäva evidensbegrepp utgör på så sätt ett hot mot den andra stöttesstenen för god vård, multimodala eller multidisciplinära team! Man biter sig i svansen med andra ord!
Anmäl kommentar
Kan bara hålla med signaturen "men jag gillar ju mitt jobb". Verkligheten är inte svart-vit. Och som sagt, vart tog alla pengarna vägen??
Anmäl kommentar
Svårigheterna för klinikern, vid val av behandling/behandlingar är många. Här kommer några vanliga dilemman.
1.Dels skall den professionelle vårdgivaren beakta evidensen för olika behandligsalternativ och då visar det sig att inte alla dessa är tillgängliga på den enskilda mottagnigen. Speciellt inte det där lilla extra som inte tillhör den farmakologiska behandlingslinjen, läkare och sjuksköteskor...
2.Dels är det inte säkert att evidens som utgår från analyser på gruppnivå, gäller den enskilde patieten.
3. Dels har patienten redan en egen uppfattning och värdegrund som gör att vissa förslag på behandlingsinriktning ej blir möjligt.
4. Dels tror patienten inte ens att han eller hon är sjuk.
5 Dels är där ju den här kunniga psykodynamikern som är en kollega sedan 20 år och som evidensen till trots gör underverk med patienterna på bara 6 mån...Men nu var det ju det där med evidensen såklart..
6. Dels så behöver patienten omdiagnostiseras för det var nog så att den där första diagnosen stämde nog inte riktigt, eller så kan ju såklart behandlingen ha gjort att diagnosen nu är en annan, eller..
7. Dels så har ju patienten flera olika symtom så då har patienten flera olika diagnoser. Och då kanske han tillhör den andra kiniken så vi borde kanske överremittera honom...Vi har det så pressat med resurserna så alla patienter som inte tillhör oss måste bort.
8. och nog är det så att patienten uppvisar ett svårt socialt beteende och då finns det kanske även en personlighetsstörnig i botten. Hm,vart skickar man dem?
9. Dels så skall ju en del av stadens psykiatri privatiseras och de har redan lockat över flera duktiga och kompetenta personer i personalgruppen så vem blir då kvar som kan erbjuda kontinuitet?
10 Personalen som blir kvar är ledsna och upprörda och behöver ju nu också träffa några patienter som är oroliga för att de förlorar sin långvariga kontakt och några patienter är nog t.o.m. suicidala, åtminstone om man tror skattningsskalorna..
10. Men det löser sig nog för psykiatrin skall få nya pengar!! Undra bara var de andra utlovade 500 miljonerna blev av??
Kliniker sedan 25 år och vetenskapligt meriterad
Anmäl kommentar
Det var värst vilka ord, "enfaldigt och farligt", Bengtsson tar till mot Socialstyrelsens förslag. Han måste ha missat att hans beskrivning av de psykiatriska behandlingarna som "alltmer välfungerande och humana" och om antidepressiva, inte delas ens inom kåren. Kanske är det patentutgångarna för så många antidepressiva som tvingat fram den ändrade inställningen, men till skillnad från Bengtsson anser ju till och med Christina Spjut (ordförande för Svenska psykiatriska föreningen) att ”väldigt många människor blir sämre av det här [antidepressiva]” och att många tar pillren i flera år ”där antidepressiva gör att de fortsätter att vara deprimerade” (TV4 Nyhetsmorgon). Och "evidensbasering" är inte det ord som slår en om behandling med antidepressiva när man läser Kirschs/Moores artikel Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration
http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371%2Fjournal.pmed.0050045&ct=1
Dessutom vet Socialstyrelsen nu att en mycket stor andel av de männsikor som tar livet av sig i Sverige varje år behandlats med antidepressiva och neuroleptika - man kan förstå att Socialstyrelsen inte längre kan föra ut de myter om denna behandling som Bengtsson framför.
Anmäl kommentar
Det är klart man inte kan empiriskt påvisa något sådant! Sannolikt förekommer såväl en överförskrivning som en underförskrivning av antidepressiva samtidigt. En överförskrivning genom glidande på behandlingsindikationer och felaktig diagnostik och en underförskrivning på grund av att alla som har en behandlingskrävande depression inte "kommer till diagnos" och underdiagnostik av depressiva tillstånd i primärvården.
Hej Finn! Som vanligt är du precis och rationell i din analys och yttrande. Tack för din röst och ditt försvar för en "utsatt" specialitet och från en kollega. Att Socialstyrelsen skulle börja peka med hela handen ända in i vårt "konsultationsrum" har nog överraskat många. Detta trots att denna myndighet kommit med ett flertal "stolligheter" genom åren. Se också Prof. Levanders inlägg. http://tinyurl.com/clho4c
Anmäl kommentar
Ulf 11:28,
Kan det empiriskt påvisas att en "massiv övermedicinering med psykofarmaka" verkligen pågår? Hur?
Anmäl kommentar
Problemet som man ser över hela västvärlden är väl snarare att det sker en massiv övermedicinering med psykofarmaka.
Socialstyrelsens rapport ska nog snarast ses som ett sätt att ta tillbaka initiativet från de marknadskrafter som i ett par årtionden styrt valet av behandlingsmetod.
Anmäl kommentar
Jag tycker ju att Socialstyrelsen tydligt skulle ha varnat för att patienter och/eller läkare inte bara ska sluta med antidepressiva även om de verkar sakna effekt.
Risken är ju stor att många får för sig att göra det om när de hör om något "bättre" om effekten är dålig.
Det kan ju verkligen bli olyckligt. Verkligen underliga effekter som kan komma om man slutar plötsligt med antidepressiva. Och så naturligtvis förvärrad depression vilket ju inte sällan är dödligt.
Anmäl kommentar