I Socialstyrelsens preliminära nya Nationella riktlinjer för diabetes mellitus, står det att motiverande samtal inte ska användas inom diabetesvården förrän det finns evidens för dess effektivitet. Denna slutsats grundas på en SBU-rapport, som i sin tur grundar sina slutsatser på fem studier på vuxna med diabetes. I tre av dessa studier redovisas förändringar av HbA1c, där några signifikanta skillnader inte kan ses.

Det framgår dock i SBU-rapporten att det är tveksamt om det verkligen är motiverande samtal, MI, som har utförts i dessa tre studier (”två av de inkluderade studierna saknade beskrivning av om interventionen verkligen tillämpade MI-metoden”).

I en av dessa studier, (Smith West et al, 2007), påvisas effekt på det målbeteende, viktnedgång, som var formulerat i studien, men inte för HbA1c. En multicenterstudie på ungdomar med typ 1 diabetes (Channon et al, 2007) visar att gruppen som bemötts med motiverande samtal förbättrat sina HbA1c-värden jämfört med sedvanlig vård.

Studien har inte inkluderats i metaanalysen på grund av sin målgrupp, vilket kan ifrågasättas då studien har hög relevans även för vuxna med diabetes.

Beträffande alkohol föreligger, vilket nämns i Janeth Leksells debattinlägg, god evidens, och den amerikanska federala myndigheten Samhsa, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, har inkluderat motiverande samtal i sitt nationella register över evidensbaserade program och evidensbaserad praxis.

Om praktikern möter en diabetiker som har ett riskbruk eller är beroende av alkohol, vilket uppskattningsvis var tionde torde ha, är det således evidensbaserat att använda Motiverande samtal. Det finns även lovande resultat för compliance, fysisk aktivitet och andra för diabetespatienten viktiga områden (Lundahl, Burke 2009, Rubak et al 2009). Det är lätt att instämma i Janeth Leksells åsikt om att budskapet till vården blir förvirrande.

De preliminära riktlinjerna om diabetes väcker frågan om vad per­sonalen ska göra i stället om nu motiverande samtal anses sakna tillräckligt stöd. Det finns i litteraturen ingen annan metod för individuella samtal som har bättre evidens. Det finns heller inga hållpunkter för att motiverande samtal skulle ha en negativ inverkan, tvärtom är det ett respektfullt och samarbetande förhållningssätt som brukar ta bort mycket skuld och irritation från samtalet. Som en patientcentrerad metod för att samtala om förändring har motiverande samtal visat sig vara lätt att ta till sig, vilket är en förklaring till metodens snabba spridning bland vårdpersonal.

Många av dessa rapporterar att det med denna metod är lättare att ta upp känsliga frågor och samtala om livsstilsförändringar. Vi känner heller inte till någon annan samtalsmetod där så intensiv forskning bedrivs för att få klarhet i vad som är verksamma delar av metoden, och hur detta ska påverka klinisk praxis.

Ett principiellt problem med de preliminära riktlinjerna är valet att aktivt avråda från metodik där man bedömer att evidensen är svag, men där bättre alternativ saknas. Evidensbaserad medicin handlar ju om att använda bästa tillgänglig evidens.

I detta fall menar vi i likhet med andra bedömare att evidensen är bättre än vad som framgår av rikt­linjerna och under alla omständigheter bättre än andra alternativ. Självklart är det angeläget med ytterligare forskning, bland annat med avseende på personalens kompetens i att föra samtal i MI-anda och effekten av detta på patientens HbA1c. Vi hoppas att den slutliga skrivningen i Socialstyrelsens riktlinjer för diabetes mellitus kommer att bli denna. Den nuvarande ger upphov till förvirring.

Astri Brandell Eklund
Sven Andréasson
Ulric Hermansson