Debatt
Absurt val mellan falska intyg och att döda patientens hopp
2009-10-28Ur psykiatrisk synpunkt framstår det som oklokt och direkt inhumant att ta bort möjligheten till tidsbegränsad sjukersättning. Den behöver återinföras, skriver Nils-Olof Jacobson.
Nils-Olof Jacobson
är specialistläkare i psykiatri vid psykiatriska kliniken, Centralsjukhuset i Kristianstad.
På mottagningen träffade jag häromdagen en man i 45-årsåldern tillsammans med en tjänsteman från Försäkringskassan (FK). Patienten har för ett tiotal år sedan haft sjukbidrag (tidsbegränsad sjukersättning) för psykiska problem men tagit sig ur dessa och startat ett eget företag.
Han klarade sig bra, tills han en kväll för några år sedan i anslutning till sitt arbete blev överfallen och rånad. Sedan dess har han psykiska besvär som vid ett svårt posttraumatiskt stressyndrom. Trots behandling har hans tillstånd försämrats de senaste två tre åren med tillkomst av alltmer uttalade koncentrations- och minnesstörningar. Han var länge 75 procent sjukskriven, då han försökte hålla företaget vid liv på 25 procent trots att han knappast hade några inkomster. Nu har han också blivit allt mer depressiv, med stora svårigheter att klara sin vardagliga tillvaro.
Han är en av de tiotusentals patienter som blir utförsäkrade vid årsskiftet.
Patientens arbetsförmåga är till följd av psykiska problem helt nedsatt. Det finns ingen behandling som på kort sikt kan beräknas förbättra hans tillstånd så pass att han blir arbetsför. Det är mycket tveksamt om han ens kommer att klara att medverka i en planerad tre månaders ”aktivering” genom Arbetsförmedlingen. Vid mötet betonade FK: s tjänsteman hur viktigt det var att patienten deltog i detta, annars blir han utan ersättning.
Vid vårt samtal efter mötet frågade patienten om sjukersättning, och sa i nästa mening att han ju hoppas kunna komma tillbaka i arbete någon gång, om något eller några år. Genom att uttrycka denna förhoppning har han förintat sin möjlighet att få sjukersättning. Den kräver ju att jag i mitt ”Läkarutlåtande om hälsotillstånd” intygar att hans arbetsförmåga i förhållande till hela arbetsmarknaden är (citat ur FK: s broschyr:) ”stadigvarande nedsatt, det vill säga för all överskådlig framtid”.
Vad betyder ”all överskådlig framtid”? Vid många kontakter med FK:s tjänstemän har jag och mina kollegor fått svaret att det betyder minst fram till pensionsåldern, och flera har krävt att ordet ”livslångt” betonas. Om det finns ens det svagaste hopp att patienten kan komma i någon grad av arbete om fem tio år, så är sjukersättning omöjlig. Jag ska alltså intyga att den helt nedsatta arbetsförmågan för min patient garanterat består 20 år framåt.
När jag förklarade detta för min patient undrade han: ”Måste jag ljuga för FK”? Med andra ord, måste jag hålla tyst om att jag trots allt hoppas kunna arbeta igen om några år?
Jag kunde på denna fråga bara svara ”Ja!”.
Där kommer det etiska dilemmat för mig som läkare. Enligt läkaretiken ända från Hippokrates tid är det min uppgift att om möjligt bota patienten eller åtminstone lindra hans lidande, eller annars i varje fall att trösta och uppmuntra. Här blir jag av det nuvarande regelsystemet tvungen att göra tvärtom, döda patientens hopp genom att säga att du blir aldrig arbetsför igen, annars kan jag inte skriva något godkänt intyg. Eller också får jag säga till patienten: ”Håll bara tyst om din förhoppning att någon gång kunna arbeta, säg till FK att du är absolut säker på att det inte kan bli möjligt!”, och sedan skriva ett vilseledande intyg.
Inom psykiatrin har vi mängder av patienter i liknande situation. Vi vet att det tar tid. Att rehabilitera människor med psykiska problem är ingen industriell process som går efter en given planering, något som FK många gånger tycks förutsätta, att döma av formuleringar i deras beslut.
Som specialistläkare i psykiatri känner vi oss i många fall säkra på att den nedsatta arbetsförmågan kommer att bestå i några år framåt, men det kan ändå finnas hopp om förbättring på ännu längre sikt. Vi vill ju följa läkaretiken och inte ta hoppet från patienten, men det tvingas vi göra med dagens absurda regelsystem.
Tidigare fanns ju tidsbegränsad sjukersättning. Enligt hörsägen togs den bort därför att den i de flesta fall ändå gick över till permanent. Men min patient klarade ju faktiskt att komma tillbaka till arbete. Ur psykiatrisk synpunkt framstår det som oklokt och direkt inhumant att ta bort denna möjlighet. Den behöver återinföras!
Tidigare var det krångligt med flera olika tidslängder. En enda kan räcka, förslagsvis fyra år. Då skulle patienterna få andrum att utan stress fokusera på sin läkning under två år, med alla möjliga terapeutiska insatser. Det tredje året skulle dessutom en ny bedömning av arbetsförmågan göras, med aktiva rehabiliteringsförsök. Detta kunde vid behov fortsätta och fullföljas under det fjärde året, med beslut om permanent sjukersättning i de fall där försöken att återkomma i arbete inte lyckas.
Då blev vi läkare också befriade från det absurda valet mellan att döda patientens hopp eller skriva felaktiga intyg.
Jag vore tacksam för svar från socialförsäkringsministern som bestämmer reglerna, och högste chefen för Försäkringskassan – som tolkar dem.
Nils-Olof Jacobson
Fler debattartiklar
Skriv kommentar
Dagens Medicin vänder sig till dig som arbetar i sjukvården och vår kommentarfunktion är endast avsedd för personer som i sin yrkesroll vill tillföra synpunkter och ny kunskap i ämnet.Kommentarer
Stort tack för din artikel. Jag känner precis igen dilemmat och har också diskuterat det öppet med några av mina patienter: i samråd med patienten ljuga inför FK och medverka till definitiv sjukersättning - som man sen kan avbryta - eller försätta patienten i en svår situation utan möjlighet till ersättning från sjukförsäkringssystemet. Förslaget med tre månader inom AF är en dålig plåsterlapp tillkommen i efterhand.
Hur påverkar ett sådant manipulerande av systemet oss alla inblandade?
Min tolkning är att beslutet är en eftergift till arbetsgivare som tidigare inte kunnat säga upp anställda med tillfällig sjukersättning. Men man undrar verkligen om beslutsfattarna hade tänkt igenom konsekvenserna.
Anmäl kommentar
Nyfiken!
Jag vet inte exakt, men det var flera decennier sedan.
Anmäl kommentar
När infördes tidsbegränsad sjukersättning?
Anmäl kommentar
Efter att ha läst inläggen tycker jag att det klart framgår att "de Krall" kan uteslutas från debatten - han kan inte tas på allv
ar.
Anmäl kommentar
Jag håller helt med Nils-Olof Jacobson. Situationen med borttagen tidsbegränsad sjukersättning är kontraproduktiv. Och efter att ha arbetat som privat psykiater i c:a 20 år så har jag god erfarenhet av att diskutera behov av sjukskrivning, för- och nackdelar med sjukskrivning och relaterade frågor. Jag håller med AT-läkare att det är viktigt med intygsdelen i vårt jobb. Har man byggt upp en bra relation till en patient så kan man mycket väl motivera att man säger nej till fortsatt heltidssjukskrivning t ex. Min erfarenhet är också att en psykolog, inkopplad i en serie samtal, likaväl som jag kan bedöma behovet av sjukskrivning, dvs arbetsförmågan. Det viktiga är att patienten känner att man som behandlare är 'med' och inte 'mot'!
Anmäl kommentar
Bäste AT-läkare, du kommer bara att kunna verka som sk läkare i Sverige men det synsättet. Tyvärr.
Sverige är unikt med denna sammanblandning mellan socialservice och sjukvård. Därför har vi mest läkare per invånare i världen efter Japan
Anmäl kommentar
Ursäkta stavfelen och syftningsfelen, orkade inte korrekturläsa. Hoppas ni har överseende med detta.
Anmäl kommentar
Dr.Krall, om du bemödade dig att läsa vad jag skrev så hade du kommit till insikten att jag delar det mesta av uppfattningen. Men i mina arbetsuppgifter ingår idag att skriva sjukintyg och för att vara ärlig så är det en av de svårare uppgifterna att motivera för en patient varför denne inte kan sjukskrivas. Jag anser att läkaren är det bästa idag för att göra bedömningen ifall en patient ska sjukskrivas eller inte med allt vad det innebär. Men som sagt det är inte det mest glamorösa men kan faktiskt ha mest betydelse i din läkar/patient kontakt. Peace out!
Anmäl kommentar
Det är väl inte så att Dr.Krall lever i föreställningen att det enbart är universitetssjukhus som bedriver utbildning? I Eksjö har vi utöver utbildningstjänsterna AT och ST också läkarstudenter ff a från Linköping men också från andra delar av Sverige och Europa. Och när är för övrigt en läkare färdigutbildad i ordets rätta bemärkelse?
Att skriva intyg har vi på vår klinik som stående föreläsning samt som träning under handledning på vårt utbildningsschema. Varför då? Jo en icke obetydlig del av läkarjobbet består av intygsskrivande.
AT-läkarnas utbildning i försäkringsmedicin har f.ö. inte psykiatriska kliniken beslutat om det är ett beslut jag tror är taget av sjukvårdsdistriktet.
Anmäl kommentar
Uppriktigt sagt AT-läkare, det här är mycket viktigt. Vi håller just nu på med en massvaccinering av svenska folket mot den sk svininfluensan. Här har man politiskt initierat en sådan pga masstrycket. Man har hoppat över vetenskap och beprövad erfarenhet och bara beställt det, 16 miljoner doser som ska ges på något sätt. Folk kommer inte till vaccinationerna av någon anledning trots krigsrubrikerna. Nu kommer rapporter om döda i influensa och döda i samband med vaccination. Vad som är sant och inte sant i det kommer vi inte att få klarhet i pga att man hoppat över de medicinska grundprinciperna sedan årtusenden. I slutet på 50-talet hade vi den sk Neurosedyn-katastrofen som gjorde att kraven på nya mediciner ökade ytterligare, det har man nu hoppat över pga politisk okunnighet och nonchalans. Vi, läkare, har mycket hög NATURVETENSKAPLIG utbildning och ska syssla med sådant. Att många läkare idag inte kan hantera det mest elemäntära inom medicinen och springer och gömmer sig när det kommer ett akutfall kan bero på att de lyckas undvicka dessa gömda i sina pappershögar. Hur folk försörjer sig är inte ett läkarjobb! Vi är heller inte deras försvarsadvokater! Vi ska göra en korrekt medicinsk bedömning som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det finns andra utbildningar som direkt är avsedda för människors sociala problematik. Att sedan FK(som är en variant på ett försäkringsbolag) har ett mycket omständligt sätt att kommunicera med sjukvården på måste bekämpas. Övriga försäkringsbolag begär endast journalkopior och betalar för dessa. Idag har vi inte råd med vår sk sjukvård. Då måste vi sanera bort sånt som vi inte är utbildade för
Anmäl kommentar
Nice comeback! Tyvärr visar sättet du väljer att argumentera att du endast att vinna diskussioner, inte vad som är bäst för dina patienter. Den sista frågan kanske du borde ställa dig själv...
Anmäl kommentar
AT-läkare: är du läkare eller socialsekreterare? Du kanske har valt fel..
Anmäl kommentar
Till Dr Krall, du skrev ju tidigare att du fått mycket bristfällig utbildning i att sjukskriva. Därför är det väl bra att AT-läkarna får utbildning i detta då detta är en mycket viktig fråga. Dessutom kan du effektivisera din sjukskrivningsprocess genom att bara berätta sånt som FK är intresserat av, spara tid för alla för alla parter samt inse att det även finns människor bakom FKs väggar. (dock är det väldigt inne hos läkare att hata FK)
Dock ska man ha i åtanke att människor som varit långtidssjukskrivna brukar generellt ha 10 år kortare livslängd. Om detta beror på sjukskrivningen i sig eller sjukdomen är ju svårt att säga. Men i mina ögon är det ju viktigt att man inte gör patienten en björntjänst med att sjukskriva i tron att man gör gott.
Anmäl kommentar
Mig veterligen har man inget universitetssjukhus i Eksjö som bedriver läkarutbildning. Att psyk.kliniken i Eksjö skickar sina AT-läkare på utbildning på FK är tragiskt och bekräftar bara behovet av politskt oberoende och fristående Universitet.
Anmäl kommentar
Så det var ett tag sedan du gick din läkarutbildning Dr.Krall. Idag skickar vi AT-läkarna på upprepade heldagskurser i FK:s regi. Bra tycker jag då det kan minska risken att patienterna kommer i kläm. Sen är det ju inte läkaren som sjukskriver utan FK. Det vi gör är att ge medicinskt underlag till FK som sedan beslutar.
Inte var det bra tidigare med socialförsäkringssystemets "kommunicerande kärl" där sjukskrivning enbart kunde vara ett försörjningsstöd i stället för socialbidrag eller A-kassa och utan att något eegentligt sjukdomstillstånd förelåg.
Samtidigt har det inte blivit bättre med "nyordningen" där FK har jagar "misstänkta" fuskare med blåslampa och där grundinställning varit att alla fuskar tills motsatsen är bevisad. Ett särskilt problem för oss inom psykiatrin blir det när våra erfarna och kompetenta distriktsläkares sjukintyg med depressionsdiagnoser ej godkänns hos FK utan en förnyad bedömning av psykiatriker. Här sätter sig FK över samtliga myndigheter inklusive SoS när de "bestämmer" att "alla"(?) depressioner ska bedömas inom psykiatrin. Mot bakgrund av att mellan 30-40% av befolkningen någon gång i livet drabbas av en behandlingskrävande depression kan vem som helst räkna ut att psykiatrins redan ansträngda resurser snabbt ebbar ut. Vem ska då ta hand om tvångsvården, akuta och "kroniska" psykoser, "självmördare" etcetera?
Kommer FK att ersätta psykiatrin för detta underskott? KNAPPAST!
Avslutningsvis tycker jag ditt första inlägg ger en obehaglig eftersmak och i huvudsak saknar relevans för sakfrågan.
Anmäl kommentar
Under min läkarutbildning fick vi ingen utbildning i sjukskrivningskonsten. Vad jag minns visades ett sjukintyg och skickades runt under en föreläsning vid ett tillfälle. Inom primärvården var en period då (på vissa håll) mer än 50% av arbetet handlade om sjukskrivningar på ena eller andra sättet. De flesta arbeten som folk uppger att de har, har jag ingen aning om vad de innebär. Trots detta ska jag ljuga ihop något på intyget. Jag har aldrig varit ute på arbetsplatserna och gjort studiebesök och vet heller inte vad för rehabiliteringspotential det finns hos de flesta. Det mesta liknar ett ALU-projekt där vi handterar enorma summor pengar. Däremot vet jag att många viktiga diagnoser har missats pga bördan av försäkringskassan verksamhet. Det har uppstått nya diagnoser där det inte finns någon, eller mkt begränsad, internationell litteratur att läsa om åkomman. Jag har träffad unga, döende människor i cancer som debuterat inom sjukvården med utbrändhets diagnosen. Ingen medicinsk utredning har gjorts! Sen har de (många gånger av någon anledning) fått en antibiotikados på vinst och förlust! Detta har hänt mer än en gång. FK- verksamhet verkar utarma sjukvårdskonsten (OBS! min åsikt)! Svåra sjukdomar debuterar ofta med diffusa symtom. Idag hadlar en mycket stor del inom primärvården om diffusa bekymmer vilket vi inte kan hantera, därför missar vi de sjuka. Varför? Att både utreda och försörja patienten under sk sjukdom är kontraproduktivt och tar oerhört mkt resurser. Vi har mest läkare i västvärlden men kan inte leva upp till EU`s arbetsmarknadslagar för jourverksamhet. Vad gör vi på jourerna? Intyg är en stor börda inom många specialiteter. Och av någon anledning får vi skriva intygen själva trots att dessa är mer omfattande än själva journalanteckningen. Av någon anledning befattar sig inte läkarsekreterarna sig med detta. Osv Osv. Skulle vi frigöras från FK`s verksamhet skulle skulle sjukvården minska i omfattning och vi skulle ha resurser att behandla folks sjukdomar. Skulle jag viljat arbeta med sånt vi gör som läkare skulle jag ha utbildat mig till socialsekreterare
Anmäl kommentar
@Postad av: Dr Krall, 15:02, 31 oktober 2009:
Du menar alltså att sjuka kan inte få äga och åka runt i en Mercedes 500 SEL? Vad har det med hans sjukdom att göra? Han kunde lika gärna åkt runt i en rostig Volvo 240, eller hur?
Skrämmande logik, om du är läkare. Vad menar du egentligen? Skulle han antagit en fattig image och låtit sin Mercedes stå hemma bara för att han blev sjuk? Vad han kör runt i har du inte att göra med såvida det inte har något som motbevisar hans sjukdomstillstånd, eller hur?
Bra ekonomi gör väl för fasens inte någon friskare!
Ursäkta, men jag kan inte annat än säga att du verkar ha tomtar på loftet. Inte undra på att pizzabagaren inte blev bättre om du var hans läkare. Jösses..
Anmäl kommentar
Dr Krall!
Är det ett vettigt svar på en seriös artikel om de svårigheter man möter, när man skall hjälpa människor med psykisk ohälsa till ett bättre liv?
Sjukskrivning är inte, och har aldrig varit, en behandlingsinsats i sig. Sjukskrivning är en åtgärd man måste använda, när en människa saknar eller har nedsatt arbetsförmåga. Den kan i det läget också utgöra ekonomisk grundtrygghet för människor, när insatser görs för att hjälpa dem tillbaka till ett drägligare och bättre fungerande liv.
Fusk och försäkringsbedrägerier har inte med frågan att göra, över huvud taget!
Anmäl kommentar
Uppriktigt sagt, han har ju inte blivit bättre av sjukskrivning. Personligen hade jag för 15 år sedan ett liknande fall som jag nekade sjukskrivning då han inte gick att mobilisera, vilket jag senare jagdes av både lokal TV samt kvällspressen för. Det var en pizzabagare som inte kunde jobba pga sensibilisering mot mjöl som åkte runt i de fina förorterna i en Mercedes 500 SEL. Tydligen blev han inte bättre av sjukskrivning men ekonomin var uppenbarligen bra...
Anmäl kommentar
För en enda gångs skull (sannolikt) är jag helt enig med Ulf Brettstam. Jag instämmer helt med dig, Nils-Olof Jacobson, och tackar dig ur djupet av mitt hjärta för ditt debattinlägg!
Haqvin
brukare och representant för brukarorganisation
Anmäl kommentar
Bäste kollega! Tack för att du sätter fokus på denna fråga där, antar jag, det stora flertalet kollegor helt delar din analys. Helt befängd blir situationen när vi ska behandla, inge hopp om framtiden samtidigt som vi mer eller mindre lögnaktigt måste intyga att patienten är "obotlig" för att så lång möjligt säkra behandlingsinsatsen.
Det är det ju så att trygghet, stabilitet och förutsägbarhet avseende patientens ekonomiska försörjningsförmåga, i sig är en förutsättning för läkeprocessen. I valet av lojalitet till våra patienter eller till FK får vi väl vara pragmatiska och "ljuga".
Anmäl kommentar