Nu publicerar New England Journal of Medicine vad som troligen kan bli en av de mest kontroversiella analyserna av PSA-screening för tidig upptäckt av prostatacancer.
Studien är mycket välkommen. Den gör ett viktigt försök att jämföra fördelen med screening – att annars dödliga cancrar kan botas – med alla nackdelar i form av oro, överdiagnostik och biverkningar från behandlingar.
Huvudresultatet i studien är att screening sammantaget ändå medför en vinst av kvalitetsjusterade levnadsår, eller ”qalys”, som är det vedertagna sättet att studera livskvalitetseffekter av olika behandlingar.
Bland 1 000 män som screenas i medelåldern skulle den sammantagna vinsten bli 56 extra levnadsår med optimal livskvalitet.
För att komma fram till denna slutsats har forskarna använt sig av olika uppskattningar i forskningslitteraturen av vad det innebär för livskvalitet att genomgå diagnostik och behandling och att leva med prostatacancer i olika sjukdomsstadier.
Kruxet är bara att det (förstås) finns olika uppgifter om vad sådana tillstånd innebär för livskvalitet. Enligt forskarnas egna beräkningar skulle screening i det sämsta scenariot medföra en förlust av 21 qalys, medan det bästa scenariot innebär en vinst av 97 qalys.
Störst inverkan på resultatet hade det livskvalitetsvärde, eller ”utility score”, som tillskrevs att leva med en potentiellt botad cancer med olika möjliga biverkningar från operation eller strålning. Om detta värde sattes till 0,93 i stället för 0,95 så försvann i stort sett hela den totala vinsten av kvalitetsjusterade levnadsår. Screening skulle då i praktiken bli ett nollsummespel.
Detta faktum tillsammans med att det nu finns svart på vitt i världens mest välrenommerade medicinska tidskrift att PSA-screening faktiskt kan innebära en förlust av levnadsår med optimal livskvalitet kommer garanterat trigga igång motståndarna till screening.
Å andra sidan kommer förespråkarna att framhålla forskarnas ”basvärde” på 56 vunna qalys.
Urologen Ola Bratt, som uttalar sig i vår artikel här, poängterar att livskvalitet kan betyda olika för olika individer. Hans slutsats är att studien snarare understryker betydelsen av att män som genomgår PSA-test först måste ha tänkt igenom beslutet noga. ”Är det värt att få ett extra levnadsår om jag först måste leva 15 år som prostatacancerpatient?”
Att män måste informeras om fördelar och nackdelar inför ett eventuellt PSA-test är förstås en självklarhet. Socialstyrelsen har sedan flera år en informationsbroschyr för detta ändamål, men hur mycket den i praktiken används är det si och så med.
Den viktiga frågan blir hur aktiv samhället ska vara med att informera män om PSA-test. I Skåne har man nyligen utvärderat ett intressant försök där den aktuella broschyren skickades ut till 1 470 medelålders män med erbjudande om PSA-test för dem som ville. Det ledde till att något fler män än vad som annars skulle ha gjort det tog ett PSA-test. Regionledningen kommer snart att fatta beslut om försöket ska permanentas
Men gissningsvis skulle ett motsvarande försök i en annan landsända där PSA-test är betydligt mindre vanligt förekommande än i Skåne leda till en betydligt större ökning av testaktiviteten. Det vore olyckligt med tanke på de osäkerheter som fortfarande finns kring nyttan med PSA-screening, något som inte minst understryks av den nypublicerade studien i New England Journal of Medicine.
Klyschan att det behövs mer forskning gäller alltså. I ett svenskt perspektiv vorde det inte minst intressat att se en qaly-analys av den randomiserade PSA-screeningstudien i Göteborg, vars resultat delvis ligger till grund för den nu aktuella studien.