Härom veckan kom ett pressmeddelande från Karolinska Institutet om en spännande avhandling som utmanar iden att placeboeffekten endast är kopplad till medvetna förväntningar och tankar.
"– Om man exempelvis befinner sig i ett behandlingsrum omgiven av medicinsk utrustning, sprutor och vita rockar så skulle den här processen kunna starta automatiskt, eftersom vi uppfattar signaler som omedvetet associerar till erfarenheter av tidigare, liknande situationer. Det handlar om reaktioner i centrala nervsystemet som man inte har någon kontroll över, men som kan ha avgörande betydelse för hälsa och behandlingssvar, säger Karin Jensen, som lett studien."
"– Det är möjligt att en sådan mekanism är mer grundläggande för vårt beteende jämfört med avsiktliga bedömningar och förväntningar. Resultaten hjälper oss att förklara hur exponering för vanliga inslag i medicinska miljöer omedvetet kan aktivera kraftfulla inlärningsprocesser som leder till förbättringar i hälsan även när behandlingen som sådan är overksam. De ritualer som omger ett läkarbesök har alltså stor betydelse i sig, säger Karin Jensen."
Det är idag väl belagt att smärta i hög grad påverkas av omhändertagande, beröring, inställning, och förväntanseffekter, (bland annat). Kort sagt spelar placebo och ospecifika effekter en stor roll i all smärtbehandling. Samtidigt finns en inneboende konflikt mellan förväntanseffekter och ärlighet. Hur kan de goda effekterna nyttjas på bästa sätt utan att de etiska och moraliska gränserna passeras?
Att ett gott bemötande kan bära med sig goda hälsoeffekter är för övrigt att betrakta som en bonus, inte ett incitament. Patienter ska alltid bemötas på bästa möjliga sätt.
Utöver vissa läkemedel, fysisk aktivitet och beteendemedicinska åtgärder kan man övergripande säga att de flesta (icke-kirurgiska) behandlingsmetoder fungerar lika bra eller lika dåligt vid långvariga smärtbesvär. Allra bäst är när smärtpatienten får tillgång till ett multikompetent team och en multimodal behandling. Men multiteam är dyra och bristen på resurser och kompetens är reell.
Därav får många av oss som arbetar med smärtpatienter försöka så gott vi kan med att vara vårt eget multiteam. Att ge råd kring aktiva åtgärder såsom träning, ergonomi, kost och lättare beteendemedicinska åtgärder som avslappning är gissningsvis gängse för merparten av vårdgivare inom området, åtgärder som dock kräver god compliance, en svårighet jag ämnar adressera en annan gång.
Den vetenskapliga evidensen för många passiva icke-farmakologiska behandlingar (Massage, TENS, akupunktur, manipulation etcetera) är otillräcklig eller motsägande vilket, enligt mig, inte måste betyda att metoderna bör exkluderas. Tvärtom tror jag det kan vara negativt. Generellt vill de flesta smärtpatienter mer än gärna att "något behandlas", "att något görs" och det behövs flera icke-farmakologiska alternativ.
Chansen att en "behandlingsritual", med möjliga ospecifika och specifika effekter, hjälper patienten är presumtivt bättre än vid ingen åtgärd alls. För den enskilde patienten kan det i bästa fall innebära en stor skillnad. Om inte evidensen pekar åt ett visst håll spelar det möjligen mindre roll vilken eller vilka behandlingar som ges, förutsatt att:
- Allvarligare sjukdom och skador har uteslutits i största möjliga mån. Utopiskt har patienten också fått en kompetent bedömning av smärtbesvären och i bästa fall en specifik diagnos.
- Patienten får god och ärlig information kring behandlingen och dess möjliga effekter. Exempelvis att akupunkturens eventuella effekter med all säkerhet inte beror på manipulerade energimeridianer utan härrör från andra mekanismer, inklusive placebo.
- Behandlingen bedöms som säker.
- Behandlingen bedöms ha plausibla effekter utöver ren placebo.
- Det finns beprövad erfarenhet av metoden.
- Patienten förstår att det krävs aktiva åtgärder för att nå långvariga effekter och att en handlingsplan gällande detta finns.
- Vårdgivaren är vaksam på behandlings- och terapeutberoende, undviker långa behandlingsserier.
- Behandlingen bedöms som kostnadseffektiv.
- Bättre alternativ saknas eller är otillgängliga.
Vill avslutningsvis säga att ett dåligt bemötande också torde bädda för noceboeffekter samt spoliera framtida förväntanseffekter, (medvetna och omedvetna). Patienten förknippar besöket och i värsta fall hela sjukvården med negativa effekter.
Något utbroderat kan man säga att den enskilde vårdgivaren bäddar sängen som hela sjukvården kan få ligga i.
Tack för ordet!