Sonnys blogg

Ny apoteksmarknad på allvar

Jag har precis kommit hem efter en snabbvisit till Sverige och kunde konstatera att det nu har börjat sändas tv-reklam från de nya apoteksaktörerna. Det är ju inte utan att man drar på smilbanden och undrar om det i Medstops reklam finns ett dubbelt budskap.

Jag vill börja med en friskrivning från att min beskrivning av reklamen på något sätt skulle vara korrekt – jag såg den endast en gång – och de tankar som här lyfts fram skall på intet sätt tolkas som att jag har något emot Medstop som företag. Min önskan är att detta inlägg ska tolkas utifrån de kommentarer, önskningar, förväntningar och fan-på-väggen-farhågor som har förekommit i debatten innan och under omregleringen av apoteksmarknaden.

Reklamen inleds med den obligatoriska vita rocken bakom en disk, en man med de grå tinningarnas charm inger leende förtroende för pappan som kommer in med sin lätt snoriga dotter och ett recept. Den gula papperslappen tas emot och försvinner ur bild tillsammans med vår vita rock. Pappan och det lilla barnet förvillar sig också ur bild strax innan “farbror Nezeril” dyker upp på disken i någon sorts dockteateruppsättning. Då vår vita rock tittar fram över diskkanten har dock den lilla flickan dockteatern var ämnad för bytts ut mot en inte helt okänd svensk komedienn. “Jag har huvudvärk och behöver Alvedon” och blixtsnabbt får herrn bakom disken en förpackning i handen och punchlinen (?) från vår komedienn kommer “…och en farbror Nezeril.” Jag tror att reklamen avslutas med “Välkommen till Medstop – ett nytt sorts apotek” men här kan jag mycket väl ha gjort en efterhandskonstruktion.

Jag kommer inte ihåg om frågan “Ska det vara något mer?” någonsin ställs, men i mitt stilla sinne lurar tankarna på begreppet ‘merförsäljning’… Att paracetamolförpackningen i princip materialiseras i vår vita rocks hand innan frågan har formulerats färdig – ska det tolkas som ett inlägg i ködebatten?

Och vad hände egentligen med det där receptet? Var det med bara för att poängtera att Medstop är ett ‘fullskaleapotek’? Jag menar vi har ju redan sett reklamen för ‘apoteket light’ med OKQ8:s helsidor om försäljning av huvudvärkstabletter och antacida. Och med tanke på all den interna högljudda debatten om yrkeskompetenser – varför får vi inte veta vilken grundutbildning vår vita rock har? Kan det bero på att det också rör sig om en skådis (precis som vår huvudvärkskund), och att jag vill minnas att reklamreglerna säger att endast personer med rätt utbildning får använda sig av yrkestitlar i reklam. Observera dock att vetenskapsman och forskare inte är yrkestitlar så det famösa Vitamininstitutet i Schweiz och dess likar kan fortsätta använda skådisar som auktoriteter.

Det börjar helt enkelt bli allvar nu på apoteksmarknaden. Det måste positioneras och raggas kunder. Övertagandet av klusterapoteken har blivit verklighet på många håll. Det har lagts bud på tre fjärdedelar av småföretagarapoteken. Och de första helt nya privata apoteken i Sverige sedan skapandet av Apoteksbolaget har öppnat upp sina portar. Nu är det upp till bevis för yrkeskårerna – kommer vi åter få stolta apotekare och en välförtjänt respekt för receptarier genom att tillhandahålla bra farmaci, eller kommer läkemedelsförsäljningen att lära sig följa dagligvaruhandelns marknadskrafter?

Trädgård i alzheimerskrud

Trädgården står i alzheimerskrud! Normalt brukar de tidigaste blomstren här vara kamelliorna, men i år verkar kylan ha satt stopp för kaskaderna av vita, rosa och röda blommor. Istället känns det nästan som svensk vår med snödroppar så gott som överallt, och en och annan påsklilja som försiktigt slagit ut i skyddade lägen (den stora narcissexplosionen är inte riktigt här än). Här är man nästan manisk när det gäller snödroppar. Det är till och med så att Storbritanniens näst äldsta trädgård har specialöppet för att visa snödroppar i helgen (normala öppettider är fyra dagar i veckan april till oktober)!

Denna trädgård heter Chelsea Physic Garden och gömmer sig på Themsens strand mittemot Battersea Park. Den grundades 1673 av The Worshipful Society of Apothecaries - alltså de beundransvärda droghandlarna, inte att missta för apotekare - som en utbildningsträdgård och för odling av hälsobefrämjande örter.

I dag drivs trädgården i form av en egen “charity” som har rätt att arrendera marken i evighet för summan 5 pund om året. Här visar man upp växter enligt systematiska tankar, med anknytning till trädgårdens historia, och naturligtvis har man “levande utställningar” baserade på etnofarmakologi och läkemedelsutveckling.

Sin roll som utbildningsträdgård för drogidentifiering har man förlorat, men en liten utbildningsgrupp anordnar aktiviteter för skolor och andra intresserade på regelbunden basis. Trädgårdens kanske störste man var dr Hans Sloane (1660-1753), mannen som fixade det förmånliga arrendeavtalet och dessutom var en ganska mångsidig man. Enligt lokalpatriotiska historiker var han den förste att erkänna kakaons hälsobefrämjande egenskaper, och för att få folk att acceptera denna uppfann han mjölkchoklad! Han har dock ingenting att göra med Dr Sloanes liniment...

Tillbaka till Alzheimer-tanken. Symtomatisk behandling av Alzheimer kan ske med acetylkolinesterasinhibitorer vilka har använts sedan andra halvan av 1990-talet. Av de i Sverige idag godkända substanserna togs donepezil fram genom klassisk läkemedelskemi på en “screening-hit”, rivastigmin är en (långtgående) utveckling av fysostigmin från kalabarbönan, och den senast godkända substansen galantamin är en ren naturprodukt.

Två-ett till farmakognosterna!?

Historien om den kliniska utvecklingen av galantamin är lite svårgenomtränglig, troligen på grund av att väldigt mycket av den tidiga litteraturen är skriven med det kyrilliska alfabetet i för oss västerlänningar obskyra tidskrifter, men man brukar hävda att användningen startade i gamla östblocket med indikationen polio.

Runt millenieskiftet godkändes det i Sverige för behandling av mild till måttligt svår demens av Alzheimertyp. Substansen har fått sitt namn från det vetenskapliga namnet på snödroppar, Galanthus, men i den första produktresumen kunde man läsa att substansen isolerades ur påskliljesorterna ‘Carlton’ och ‘Ice Follies’. Idag vet vi att galantamin kan isoleras ur flera olika växtsläkten i familjen Amaryllidaceae, till vilken både snödroppar och påskliljor hör. Jag finner det lite underhållande att just påskliljor används för framställning av ett läkemedel som ska hindra människor från att glömma bort sin omgivning. Varför? Jo, för att påskliljesläktet, Narcissus, är uppkallat efter den klassiska grekiske adonisen Narkissos som var så skön att ingen kunde undgå att bli förälskad i honom. Inte ens han själv lyckades eftersom han beundrande sin egen spegelbild i en källa tynade bort...

Så även om jag inte kan se snödroppar och påskliljor utan att tänka på Alzheimers sjukdom, tänker jag nog ta en tur till Chelsea i helgen för att beundra deras skönhet.

Massiva överdoseringar ledde till – ingenting

Vilket väl skulle bevisas. 1023-kampanjens manifestation (se blogginlägget 21 januari) i lördags genomfördes utan problem och fler än 400 personer intog var och en under några minuter en “läkemedelsdos” motsvarande tio dagars behandling.

Valet av “läkemedel” varierade men flertalet verkade testa gränserna ordentligt med potenta piller baserade på arsenik eller kräknöt (växten från vilken man kan isolera stryknin).

Nu är det väl tur att “läkemedlen” vi talar om och som kampanjdeltagarna glatt mumsade i sig tillhör produktgruppen homeopatika. En läkemedelsgrupp som i Sverige inte godkänns för försäljning utan endast behöver registreras.

Registrering kan göras efter att Läkemedelsverket konstaterat att läkemedlet tillverkats enligt en erkänd homeopatisk metod samt att det kan bedömas som säkert. Den erkända homeopatiska metoden innebär att de aktiva ingredienserna “potentieras” genom utspädning (i Sverige minst 10000 gånger eller med en maxdos av ‘en hundradel av den lägsta använda dos av en sådan aktiv substans som i läkemedel medför receptbeläggning’), så ur ett vetenskapligt perspektiv är säkerhetsbedömningarna oftast inte så svåra.

Eftersom kampanjen ville visa på hur ologiskt begreppet potentiering – att större utspädning leder till större effekter – är, använde de flesta deltagarna de starka preparaten med potensen 30c. Detta motsvarar en utspädning på 10 upphöjt till minus 60 – en dosering där arsenik och stryknin troligen kan betecknas som säkert även om man stoppar i sig en tio-dagars dos på en minut…

Inför denna massöverdosering har det förekommit en del diskussioner i media om etiken och marknadsföringen av homeopatika. Riskerna med överdoseringen har homeopaterna avfärdat med att sannolikheten att någon av deltagarna skulle ta ett homeopatikum som de skulle ordinerats av en homeopat (alltså ett “aktivt” läkemedel för behandling av ohälsa) är så liten att den kan bortses ifrån.

Att ta ett icke-ordinerat homeopatikum ska alltså vara helt riskfritt och verkningslöst. Hur kommer det sig då att man kan köpa homeopatikum med indikationer över disk här i Storbritannien?

På diverse websidor för apotek och andra “hälsoproduktstillhandahållare” marknadsförs homeopatika med påståenden som “stimulates the body’s own natural healing process”, “a side-effect free remedy” och “suitable for adults and children”.

Hos de stora apotekskedjorna har dessa produkter också de obligatoriska tilläggen “do not exceed recommended dosage”, “this is a medicine – consult your doctor or pharmacist if you have underlying medical conditions, are taking other medication or if symptoms persist”, “always read the label” respektive “keep all medicines out of the reach of children”.

Detta samtidigt som de flesta homeopatikum, såsom de ovan nämnda arsenik- och strykninpreparaten, är märkta med “this is a homeopathic medicinal product without approved therapeutic indication”. Det senare gäller naturligtvis inte de homeopatikum som säljs specifikt mot åksjuka, problem vid ‘tandframbrytning’ hos spädbarn, pollenallergi eller insomningsbesvär. De två sista preparaten naturligtvis baserade på pollen respektive kaffe som en konsekvens av homeopatins andra grundpelare bredvid potentieringen – boten erhålls av ett preparat baserat på något som “opotentierat” framkallar symtomen.

Så det sista om homeopati på ett tag - att homeopati inte fungerar i vetenskapligt oklanderliga kliniska prövningar erkänner till och med de flesta homeopater. De hävdar dock att principerna i behandlingen (den holistiska och individuella terapin baserad på ovannämnda antaganden) gör det omöjligt att pröva och jämföra effektiviteten av homeopatisk behandling i sådana vetenskapliga studier.

Min öppna fråga blir då – hur borde vi undersöka om homeopati är en god terapeutisk behandling som ska göras tillgänglig på skattebetalarnas bekostnad?

Lite för mycket på en gång?

Tänk vad fort vi glömmer och hur svårt vi har att anpassa oss till förändringar som står utanför vår egen kontroll. När jag flyttade till Storbritannien fann jag det extremt förvirrande att min bank inte var intresserad av mitt pass, utan ville ha en el- eller fast telefoni-räkning som “identifikation”. Hur jag skulle kunnat producera en sådan har jag ingen aning om eftersom de flesta el/telebolag kräver att man kan visa upp ett personligt bankutskick till den adress man vill ha abbonemanget för. Moment 22 eller? Det slutade med att bankkontorets chef tillkallades och godkände mitt bankkonto genom att skriva “Kew Gardens known by local branch.” och signera ansökan. Idag har jag vant mig vid att för “officiella” angelägenheter alltid ha med mig mitt senast bankutdrag (och en kopia på den samma med kontonummer och övriga bankuppgifter censurerade).

Lite grann känns det så i reaktionerna på omregleringen av apoteksmarknaden, nu när verkligheten har börjat hinna ifatt vardagen. En hel del av det man som farmacikund har kunnat ta för givet med gamla monopolet återgår nu till rutiner man kunde “avskaffa” runt millenieskiftet. Detta samtidigt som samhället, från min horisont tillsynes helt oberoende, försöker ta ett fastare grepp om “skenande” läkemedelskostnader. Kanske är det en fördel att omreglering och ändringar i förmånshantering sammanfaller, men det verkar som om det för många blir lite mycket på en gång.

När omregleringen initierades talades det en del om att den ökade tillgängligheten skulle ge patienterna möjlighet att skaffa sig en relation till sitt “kvartersapotek” och att kundrelationerna skulle höja kvaliteten. Naturligtvis kommer detta att påverka hur kundernas övriga servicegivare blir tvugna att agera. Jag jobbade senast på apotek innan införandet av “rikstäckande” telefonrecept. Det vill säga läkaren var tvungen att ringa det apotek där kunden ville hämta ut sitt recept. Nu jobbade jag i ett samhälle med endast ett apotek, vilket naturligtvis begränsade urvalet och innebar att majoriteten av “våra” läkares patienter ville hämta recepten hos oss.

Att så inte alltid var fallet blev dock uppenbart den dagen då jag tog emot ett telefonrecept och svarade med ett annat apoteks namn. Halvvägs in i förskrivningen avbröt läkaren mig med frågan “Vilket apotek har jag hamnat hos?” och jag svarar med fel apoteksnamn, inser vad jag har gjort och ursäktar mig. Det blev ett litet leende i båda ändarna av telefonlinjen. Okej - läkarna måste nu återigen skaffa sig större telefonböcker och prata med enskilda apotek, men kommer det att påverka patienternas expeditionsmönster? Kan vi få se lite statistik från Apoteket AB på spridningen av patienternas expeditioner av sina telefonrecept? Jag misstänker att integritetsfrågor sätter stopp, och det faktum att telefonrecept bara ska användas i undantagsfall så underlaget blir väl lite litet. Jag undrar hur det ser ut med elektronisk förskrivning? Kommer detta att vara möjligt eller återgår vi nu till pappersrecept för att kunna möjliggöra expedition hos flera olika apoteksaktörer?

Att TLV har fått uppdraget att minska samhällets läkemedelskostnader har ändrat utbytesprinciperna så att apoteket nu ska, inom systemet, byta ut till billigaste tillverkaren i riket. Detta kan jämföras med att jag i slutet av min senaste apotekskarriär var skyldig att byta till den billigaste tillverkaren vi hade i lager. Jag tror att de flesta kroniker börjar vänja sig vid generisk substitution även om det nu ser ut som om det blir snabbare svängningar och hårdare krav i utbytessystemet, men hur sköter man logistiken med utbytesändringar varje till var fjärde månad? Inte undra på att datorsystem blir dyra eller? För alla inblandade innebär detta också en uppgift mer att hålla reda på - nämligen TLVs senaste riktlinjer inom utbytessystemet. Fast vi kan nog lära oss leva med det också.

Det har rapporterats om en särskilt utsatt grupp patienter i omregleringens skugga - de med licensförskrivna läkemedel. Jag vet inte hur vanligt licensförskrivning egentligen är, men jag har stött på ett flertal fall. I de två fall då detta orsakade mig problem hade patienterna inte informerats av sin förskrivare om att de fått ett specialläkemedel. I det första fallet handlade det helt enkelt om att patienten inte var informerad om att läkemedlet inte fanns i Sverige och att jag inte kunde expediera det förrän licensansökan var behandlad av Läkemedelsverket. I det andra handlade det om att licensen var utfärdad för ett apotek i en annan del av landet och jag därmed var tvungen att spåra denna licens innan jag kunde göra expeditionen. Båda kunderna/patienterna var mycket upprörda över ineffektiviteten i hanteringen av deras recept. För mina andra licenskunder/patienter var det aldrig ett problem att deras läkemedel var speciella och att de var knutna till ett speciellt apotek. Jag inbillar mig att förskrivning av licensläkemedel inte är något man som läkare gör lättvindigt, och att då informera om de restriktioner i expediering som uppkommer kan inte vara alltför belastande eller vara något man är ovetandes om.

Nog är det här exempel på att läkemedel inte är vilken vara som helst, och saker hela hälso/sjukvårdssamhället kommer att vara tvungna att anpassa sig till. Under ett val år är det väl också bara att konstatera att regler och riktlinjer i offentlig och offentlighetsanknuten verksamhet alltid har ett visst mått av politisk styrning. Jag gissar dock att hantering av kunder och biznizrelationer kommer kunna bli vinnande konkurrensmedel på den omreglerade apoteksmarknaden. Förhoppningsvis leder det till förbättringar för alla inblandade, och om ett eller ett par år kommer vi se tillbaka på de rutiner som nu byggs upp eller återinförs med nostalgiska ögon. Eller så har vi glömt allt och fastnat på rutinens brant...

Kampanj mot homeopati

Hur når man ut med bakgrundsfakta så att patienter kan göra informerade val om sin behandling? Här i Storbritannien är det snart mindre än 10 dagar kvar till ett intressant farmaci-relaterat försök angående homeopati.

Det finns fem homeopatiska sjukhus som finansieras av den offentliga sjukvården (National Health System - NHS) här, och de flesta homeopatiska läkemedel går att få inom motsvarigheten till läkemedelsförmånen. När det gäller information om homeopatisk behandling talar NHS om att terapin uppfanns av Samuel Hahnemann i slutet av 1700-talet, samt att han baserar homeopatin på principerna om lika-botar-lika och potentiering genom utspädning. NHS hävdar att det går att få homeopatisk behandling hos många av deras husläkare. Det finns också en deklaration om att homeopati tillhör den komplementära eller alternativa medicinen (KAM). NHS definierar här KAM som behandlingar vilka inte baseras på konventionella vetenskapliga teorier. Ska vi anse att denna brasklapp duger för att en patient ska kunna göra ett informerat val om homeopati?

Homeopatiska läkemedel går att köpa på nästan alla apotek här, och Alliance Boots är just nu föremål för en kampanj vars mål det är att få kedjan att ta bort homeopatika från Boots-hyllorna. Att det är just Boots och inte apoteksvärlden som helhet som är målet handlar dels om marknadsandelar och dels om att representanter från Alliance Boots i en parlamentsutfrågning erkände att de inte anser att homeopati är efficacious [har avsedd effekt - min översättning]. Företaget försvarar sin fortsatta försäljning av homeopatika med att “kunderna tror/tycker att det fungerar”. Kampanjen undrar om inte detta är en form av renommé-snyltning, där homeopatika drar nytta av att exponeras på samma hyllor som vetenskapligt bevisade effektiva läkemedel, vilken Boots borde förhindra genom att inte sälja produkterna.

För att understryka allvaret i sina ‘anklagelser’ avser kampanjen, som kallas 1023 och har slagordet “Homeopathy - there’s nothing in it”, att iscensätta en massöverdosering av homeopatika utanför Boots-apotek klockan 10.23 den 30 januari. Mer än 300 frivilliga kommer att i ett svep inmundiga det totala innehållet i hela förpackningar av homeopatika. Genom att inte uppnå annat än en blodsockertopp hoppas man övertyga den brittiska befolkningen om att det inte finns tillräckligt av någon aktiv substans för att orsaka någon effekt i människokroppen. Med argumentet att ett effektivt läkemedel med samma överdosering skulle ge kraftiga biverkningar och förgiftningssymtom vill man påvisa orimligheten i homeopatisk medicin. Kampanjen kan följas på www.1023.org.uk, för den intresserade.

I Sverige fick man så länge kvacksalverilagen gällde inte sälja homeopatiska läkemedel om detta inte skedde i en behandlingssituation. Idag verkar denna regel inte längre finnas utan det skulle vara fullt möjligt att sälja homeopatika på apotek, och även om AllianceBoots förlorade i budgivningen ska det bli intressant att se vartåt utvecklingen går. Den brittiska homeopatikamarknaden uppskattas till 40 miljoner pund. Jag undrar dock vilket marknadsintresse som kan väckas av Läkemedelsverkets regelverk kring homeopatika.

För ett homeopatiskt läkemedel gäller bland annat att effekt och/eller användningsområde inte får anges, så hur ska jag marknadsföra och exponera produkterna? Jag hoppas att den ganska undanskymda position homeopati har i Sverige kan förhindras från att växa genom saklig upplysning även i framtiden.

Nya apotek?

Tisdagens webbupplaga av DN bjuder på artikeln “Många nya apotek inom kort”. Artikeln bidrar väl inte till så mycket mer information för de som följer omregleringen, men den bjuder mig på en del stilistiska språkfrågor. Som hur ska man definiera “ny”?

I ingressen får vi veta att “409 nya apotek” nu har Läkemedelsverkets tillstånd att öppna - de första redan till helgen. Det här är ju ett fantastiskt genomslag för omregleringen! Men när vi läser vidare, för det gör man väl, framgår det att bland de 650 ansökningarna som inkommit till Läkemedelsverket har hittills inte en enda godkänts för ett icke-befintligt apotek. De 409 “nya” apoteken har en annan ägare och driftansvarig än svenska staten via Apoteket AB inom kort, men de påverkar ju inte den geografiska tillgängligheten eller antalet apotek i Sverige. Vi får vänta och se hur lång den “parallella” behandlingen av de 50-60 ansökningarna om nyetablering av apotek tar.

Jag fascineras också av ett uttalande från Åhlénsgruppen om deras uppstart - “...det är viktigt att vi sätter patientsäkerheten först, så tar det en vecka längre så gör det inte så mycket.” När jag jobbade på apotek hette det att vi hade inga patienter utan endast kunder. Att en kommersiell varuhuskedja, som ju måste vara ganska van vid kundrelationer, talar om patienter gör att det drar lite i smilbanden. Allt går väl runt i cykliska förlopp antar jag. Kanske kommer begreppet patientförening betyda något helt annat i framtiden...

I artikelns faktaruta kan jag också läsa att “de nya apoteken känns igen genom den nya apotekssymbolen - ett stiliserat, tudelat grönt kors”. Här slog mina ‘messerschmidt’-tendenser i taket och jag visade till och med tänderna i ett leende. Ja, innan jag faktiskt började tvivla på mina egna språkkunskaper och var tvungen att slå upp verbet stilisera i SAOL. Och jag tog faktiskt en sväng över SAOB också, bara för säkerhets skull. Leendet kom tillbaka. Vi kan väl vara överrens om att ett kors är en mycket enkel symbol: två linjer lagda över varandra. Verbet stilisera betyder förenkla vid avbildning, så hur har man förenklat korset för att erhålla apotekslogotypen? Borde det inte vara en lite svårare variant av kors för att vara särskiljande? Och det faktum att det är en registrerad symbol indikerar väl att det finns en viss “verkshöjd”? Ja, egentligen spelar det väl ingen roll - jag kan lära mig att leva med två gröna falukorvar som apotekssymbol.

Framtiden är som alltid snart här - till skillnad från väskor som checkas in för transport av British Airways - och flera receptfria läkemedel kan redan köpas på bensinmacken. Farmaceuterna går mot bättre tider (?), medan övriga får nöja sig med att det blir ljusare.

Diversitet på gott och ont

Så har det blivit 2010 – FNs internationella år för biodiversitet. Som apotekare tycker man ju egentligen inte om diversitet, det är ju en nästan ständig källa till problem…

Jag menar vore det inte enklare om alla patienter bara var män i 20-25-årsåldern? Då skulle vi ju inte behöva fundera på dosjusteringar och ytterligare studier, utan kunde använda resultaten från de kliniska prövningarna direkt. Och hela den här historien med äldre och polyfarmaci går ju ut på att minska diversiteten, från läkemedelslistor med multipla läkemedel och preparat som borde satts ut för länge sen till bara det allra nödvändigaste. Eller ta parallellimport! Hur många olika askar behövs egentligen för samma substans för att garantera en fördelaktig prisdiversitet? Och på grund av omregleringen kommer ju snart de nya skyltarna till apoteken…

Fast vi får väl erkänna att diversiteten också leder till en hel del spänning. Är det inte så att vi vill ha möjligheter att testa gränserna ibland? Om det inte fanns skillnader mellan patientgrupper skulle vi väl förlora hela underlaget för att vara “samhällets läkemedelsexperter”? Fanns det bara ett preparat för varje sjukdom/symptom försvinner ju alla argument för att man ska behöva utbildning för att sälja läkemedel. Det är ju så att det är skillnaderna som gör livet intressant. Nog är det mer tillfredställande att kunna byta ut eller konstatera fysiologiskt orsakad överdosering av en patients läkemedel efter rapportering av biverkningar, än att falla tillbaka på att alternativet till behandling är ingen behandling. Ja, om det nu krävs ett läkemedel överhuvudtaget alltså.

På det professionella planet tror jag också att flera arbetsgivare leder till positiva effekter. Jag tror att kvalitet leder till kompetens och vice versa. När jag gjorde min praktik konstaterade jag att jag tyckte ganska bra om arbetsuppgifterna – den stora majoriteten av kunderna uppskattade mitt och mina kollegors arbete – men organisationsmässigt passade inte Apoteket AB mig. Just då var det en mycket stor fokusering på kötider och man hade precis initierat en stor omorganisation. Trots att jag upplevde att jag var omgiven av god kompetens och hög professionalism, låg det en tung filt av uppgivenhet för att företaget inte förstod arbetet på golvet över verksamheten. Nu är det snart tio år sedan och eftersom jag redan i princip hade säkrat min doktorandplats övervägde jag väl aldrig på allvar en apotekskarriär, så kanske är detta inlägg till viss del färgat av hur historien utvecklade sig. Hursom känns det skönt att vi går in i resultatet av omregleringen med flera aktörer som proklamerat att kvalitet kan byggas med kompetens.

Så även om det är biologisk mångfald FN anser att vi särskilt skall uppmärksamma under detta år, tror jag att det finns all anledning att fundera över och vara tacksam för all den mångfald vi har i vår värld. God fortsättning i det nya decenniet!

Upprörande av känd läkare på Newsmill

December är här och allt är som vanligt. Eller hur är det egentligen? Allt ska man hinna med innan året är slut både privat och i yrkeslivet - det ska skrivas årsrapporter, bokslutsarbetet ska påbörjas, flygbiljetter hem ska bekräftas, julluncher ska avhållas, de sista bitarna i protokollet för den kliniska prövningen ska fås igenom, bloggar ska skrivas, klappar ska ordnas, julkorten skickas, skinkan läggas in, sillen stöpas, ljusen saltas och kristyren få pepparkaksdekorationer...

Och mitt upp i allt hittar man en adventskalender vars lucka den 4 december innehåller ytterligare agitatoriska argument mot vetenskap. Så inte nog med att man stressar mer än vanligt och är full av julångest – nu blir man lite upprörd också.

Adventskalendern publiceras av Newsmill och luckan den 4 december är fylld av den omtalade läkaren Annika Dahlqvist. I ett kort och kärnfullt anförande får vi veta att det är “de rika, starka, multinationella företagen, ofta förstärkta med brottssyndikatens pengar” som driver igenom sina åsikter “helt utan vetenskapligt underlag”.

Förutom den i tiden hyperaktuella vaccinfrågan, följer doktor Dahlqvist upp sina resonemang om LCHF-kost med en attack på margarinindustrin och nämner produkten Becel vid namn. Att anledningen till att denna produkt har (eller iallafall har haft – osäker på dagsläget) ställning som funktionell föda/mervärdesmat har dock nog mest med dess innehåll av växtsteroler att göra och endast mindre med att det är ett margarin. Att växtsteroler konkurrerar i upptag och vid bildandet av kolestrol kan användas som kolesterolsänkande princip, att detta skulle sakna “vetenskapligt underlag” måste betraktas som en lögn.

Kliniska prövningar inom området har publicerats allra minst sedan 1977 i tidskrifter som Atherosclerosis, European Journal of Clinical Nutrition, American Journal of Cardiology, samt även i mycket välrespekterade tidskrifter som JAMA (Journal of the American Medical Association) och NEJM (New England Journal of Medicine). Jag vågar inte uttala mig om värdet av sterol-effekten för patienterna, men det finns definitivt vetenskapligt underlag.

Samma sak måste ju gälla för vaccinering. Denna metod är den enda som har bidragit till utrotandet av en infektionssjukdom! Vaccinering är ju dessutom en ‘extremt’ välstuderad metod med över 200-åriga rötter i västvärlden. Man kan argumentera för att hysterin är något uppblåst av media, i genomsnitt (baserat på de senaste 300 åren) drar en influensapandemi över världen vart 30:e år.

Och vi har ju den årliga influensan, även om den har en tendens att starta i Sydostasien och inte i Mexiko. Doktor Dahlqvist argumenterar att “vår naturliga förmåga att tillverka antikroppar med livslång effekt mot olika influensavirus är det bästa vapnet mot influensaepidemierna”. Vad hon då, medvetet eller för att förenkla, inte talar om är ju att du för att på detta sätt bilda antikropparna faktiskt måste infekteras av viruset. Huruvida du insjuknar i en obemärkt, lätt eller svår influensasjukdom kan vi inte sia om på befolkningsbasis. Influensapandemin som härjar nu har två saker gemensamt med spanska sjukan som härjade 1918-1920 (och i Sverige ledde till omkring 34 000 dödsfall): den tillhör samma antigengruppering av influensavirus A nämligen hemagglutinin-typ 1 och neuraminidas-typ 1 (H1N1); och det verkar som om risken för allvarlig sjukdom är större i befolkningsgruppen under 65 år än för de som är 65 år eller äldre (tillskillnad från de årliga influensaepidemierna).

Epidemiologiska studier har visat att vaccinering är en säker metod för den stora majoriteten, men att effektiviteten av vaccinering för att förhindra smittspridning är beroende av att stora andelar av populationen är vaccinerade. För mig finns inte några tydliga medicinska argument för att inte vaccinera sig, men det kan finnas privatekonomiska argument för att inte göra det. Jag valde till exempel, mot min vaccinatörs inrådan, att inte vaccinera mig mot rabies för en kostnad på 2520 kronor innan jag genomförde en fältresa till Madagaskar – kostnaden stod inte i relation till riskerna att utsättas för smitta.

Detta argument fallerar dock i Sverige när det gäller ‘den nya influensan A(H1N1)’, sannolikheten att utsättas för viruset är hög och kostnaden för vaccineringen obefintlig.

Doktor Dahlqvists adventsönskan är “att världens folk inser att de inte kan lite på någon överhet”. Min önskan är att vi alla inom ”överheten” – jo doktor Dahlqvist, både du och jag har ställning som “överhet” eftersom vi betraktas som auktoriteter i större eller mindre utsträckning oavsett om det är väl- eller helt ogrundat – lär oss att betänka vad i våra utsagor som baseras på åsikter och tro och vad som har stöd i vetenskap.

Det ena är oftast obändigt och ihållande, det andra konstant utsatt för prövning och utvärdering. Visst är evolutionen bara en vetenskaplig teori, men till skillnad från intelligent design kan vi pröva hur väl den stämmer överens med vår upplevelse av verkligheten.

Om tryggmedicin.se

Webbtjänsten ‘tryggmedicin.se’ har lanserats och debatteras flitigt. Debatten känns ungefär som en blandning av de tidigare ‘monopol eller inte’- och ‘apotekare vs receptarie’-debatterna – ska läkemedel behandlas som vilken vara som helst och vem är bäst lämpad för försäljningen?

Jag ser lanseringen som en naturlig utveckling av farmacimarknaden, det som är förvånande är att den kommer först nu. Vi har talat om läkemedelsgenomgångar i (minst) tio år, och ett monopol på farmacitjänster bortom försäljningen har ju inte funnits i Sverige. Att ingen har sålt in sig i verkligheten kan jag förstå då Apoteket AB har tillhandahållit tjänsten till små eller obefintliga kostnader för de stora vårdgivarna, men att snickra ihop en webbaserad lösning sägs ju varenda fjortonåring klara av  (Jag själv är en datoranvändare och har all respekt för att det krävs kompetens, eller minst stort intresse och tid, för att få till den tekniska lösningen – men jag har svårt att se att det är tekniken som satt stopp hittills).

Visst kan man argumentera för att informationen redan finns gratis på nätet, men precis som för butiksförsäljningen måste ju marknaden gälla även den virtuella världen. Och om omregleringen av apoteksmarknaden kommer leda till bättre service, får vi väl förutsätta att fler internetsiter kommer ge samma resultat. Det senare är ju tyvärr en utopi, se bara på läkemedelsinformation på nätet, men principen är väl densamma?

Och det är information det handlar om, något som inte är lätt och därför har stor potential som konkurrensmedel. Jag har inte använt Pharmatechs tjänst (som apotekare inbillar jag mig att jag har koll på mina mediciner) så jag vet inte hur deras rapport ser ut, men efter att ha surfat runt kan jag konstatera att tillgängligheten av de flesta siter med motsvarande tjänst/information kanske inte är de mest kundvänliga.

Vad betyder till exempelt uttrycket “klinisk relevans”? Att hitta, kompilera och tillhandahålla ‘fakta’ är den lätta biten - att förstå relevansen och betydelsen något svårare; och det som är precis nästan oöverkomligt svårt (för väldigt många) är att sedan förklara och förmedla detta till en annan part.

Eftersom jag jobbar med att studera kvalite och aktivitet hos komponenter i både läkemedel och kosmetika har jag kontakt med två olika informationsvärldar. Den ena handhar fakta och statistik: ett läkemedel godkänns eller registreras för en viss indikation och förväntas ha en viss effekt. Den andra handhar fakta och förväntningar: vilken aktivitet kan substansiera ett uttalande för produkten som talar till köparens upplevda resultat av användning. Det som är fascinerande är ju att detta är en konstlad uppdelning som enbart grundas på lagar och regleringar. Oavsett om man köper ett huvudvärksmedel eller en antirynkkräm har man ju som kund samma mål - att ordna det upplevda problemet.

Som akademiker och yrkesföreträdare är det ofta lätt för oss att rygga och/eller le lite överseende när PR-människorna kommer med sina pitchar, men borde vi inte istället försöka förstå deras perspektiv (som ju ligger närmare kunden än alla de farmakoterapiseminarier jag varit på) och se till att rätta till de pitchar som har förenklats eller marknadsanpassats så mycket att de blivit felaktiga.

Jag har precis fått en förfrågan från ett förlagsombud om de genom att publicera ett manuskript om växter som använts som afrodisiakum är okej att publicera som vetenskaplig litteratur - faktakollen har ju gjorts av den farmaceutiska fakulteten i Montpellier.

Och det är ju nu man kommer till pudelns kärna – jag kan inte invända mot den fakta som presenteras (inte utan att få tillgång till alla deras referenser och själv göra en värdering av deras tolkningar), men den vetenskapliga informationen kan jag ju bedöma genom att gå igenom litteraturen och värdera resultatet av användningar av dessa växter.

Detta kräver dock viss erfarenhet. På samma sätt handlar ju ‘tryggmedicin.se’ om vad som händer efter att man fått resultatet – som någon kommenterat Dagens Apotek-artikeln: kommer användarna att ta upp saken med sin läkare eller sitt apotek?

Spänning stiger inför ny apoteksmarknad

Så har det offentliggjorts i veckan - de nya apoteksaktörerna är (nästan) här! Spänningen stiger nu om hur apoteksmarknaden i Sverige faktiskt kommer att utvecklas. Det har ju blivit lite mer verkligt när man vet vilka som står bakom butikskoncepten. För visst kommer väl apoteken även i fortsättningen att i huvudsak betraktas som butiker? Eller kommer vi se en explosion av kundrelaterade farmacitjänster?

När jag kliver in på något av mina lokala apotek här i London kan jag inte låta bli att hoppas att utvecklingen i Sverige inte tar samma väg. Visst är tillgängligheten till apotek betydligt mycket större här, jag har inom gångavstånd från bostad och arbete inte mindre än sju apotek att välja mellan. Och då räknar jag inte det homeopatiska apoteket eller den traditionella kinesiska herbalisten, eller det faktum att de vanligaste vardagsläkemedlen går att köpa i varenda matvaruaffär och off-licens. Det är ju dock inte så att jag som svensk känner igen mig på ett brittiskt apotek. Det är lite som att kliva in i min mammas redogörelser för hur det var att arbeta i morfars färgaffär. I mitt minne drev morfar en färgaffär, det vill säga han sålde målarfärg, tapeter, penslar och tillbehör. När mamma berättar handlar det även om parfymer, hårvårdsprodukter och kosmetika. Precis som det ser ut på ett brittiskt apotek...

Jag måste erkänna att jag inte har gjort några djupdykningar i brittisk farmaceutisk service, men utbudet av hälsorelaterade tjänster på apoteket är betydligt större (åtminstone för de stora kedjorna) med erbjudanden om blodtrycksmätningar, läkemedelsgenomgångar, kolesterolundersökningar och diabetesvård. Saker som vi i Sverige kanske mer förknippar med vårdcentraler än med apotek. Kommer dessa vårdtjänster att ta steget in i de svenska apoteksbutikerna?

Jag är i viss mån faktiskt en monopolkramare, stordrift har sina fördelar. Att hitta den där flaskan vitt australiensiskt vin du läste om i tidningen på bussen kan här i London innebära kilometerlånga vandringar mellan vinbutiker, matvarukedjor och off-licenses – hemma i Sverige vet jag att jag bara behöver uppsöka närmaste Systembolag.

Och när det kommer till kompetens, som skall skiljas från specialisering, finns det inget som säger att ett monopol är sämre än en fri marknad. Faktum är att innovationer kan spridas mer effektivt inom en rörelse än mellan olika aktörer. Trots dessa inlägg tror jag att omregleringen av den svenska apoteksmarknaden är av godo. Jag tror att det kommer att gynna kunder och farmaceuter, och hoppas att det kommer att föra kvalitetsfrågor kring läkemedelsförsäljning till allmänheten närmare vårddebatten och bort ifrån kötider och försäljningsservice.

Från min horisont som forskare vid en botanisk trädgård ser det ut som en tanke att resultatet av omregleringen kommer att slå igenom under nästa år - 2010 är det internationella året för biodiversitet. Precis som utmaningarna kring hur arter uppstår, utvecklas och (numer) ska bevaras inför framtiden kommer att diskuteras på mitt jobb hoppas jag att den nya apoteksdiversiteten kommer att diskuteras i den svenska farmacivärlden, både de nya möjligheterna och läxorna vi kommer att lära oss av de barnsjukdomar som kommer upptäckas. Farmaciframtiden ser ljusare ut!

Socker är INTE kokain

Det är onsdag förmiddag och jag lyssnar på P3 via webradion. Man diskuterar uttalandet att “socker är lika beroendeframkallande som kokain” som yttrats av “beroendeforskaren Bitten Jonsson” i ett inslag på TV4. Programmet är av slaget ring in och berätta om du håller med eller om det är hitte-på...

Själv blir jag bara besviken och undrar åter varför det är så svårt att via media förmedla skillnaden mellan vetenskap och åsikter.

Jag är absolut ingen specialist på beroende, men jag anser att jag har ganska goda förutsättningar att bedöma huruvida en "expert" baserar sina uttalanden på personliga åsikter eller vetenskap. Jag anser också att media nog ska ha lite högre krav på sina experter än vad som verkar vara fallet här.

Går man ut med påståendet att kokain kan jämställas med socker i förmåga att framkalla beroende bör man kunna motivera detta med god forskning. Jag gjorde två snabba sökningar med kravet att orden “sugar” och “cocaine” skulle finnas med i innehållet på sökportalerna Entrez (som bland annat söker igenom PubMed) och Google Scholar. Jag lyckades inte hitta några studier på människor bland de första hundra träffarna...

Vad det dock verkar vara gott om är studier på råttor, exempelvis efter behandling med kokain väljer de glukoslösningar med högre koncentration om de inte får kokain, intensivt söta lösningar kan skjuta upp abstinenssymtom hos råttor på kokain, och högdossocker aktiverar belöningssystemet på liknande sätt som opioider (observera att kokain inte är en opioid).

Det är ingen grävande vetenskaplig översikt jag har gjort, och jag har bara gjort en snabb bedömning av en bråkdel av träffarna (Google Scholar ger 22500 träffar). För att förvissa mig om att jag inte dömt ut Bitten Jonsson på grund av min selektiva referenssökning stoppade jag också in hennes namn i sökmotorerna med kravet som författare. Ingen träff i Entrez och en citatträff i Google Scholar för boken “Sockerbomben: bli fri från ditt sockerberoende” av B Jonsson och P Nordström.

En citatträff innebär att uppgiften finns i en referenslista i en publikation som hittas av Google Scholar. I det här fallet har boken använts två gånger, dels i en artikel under avdelningen “Medicinsk kontrovers” i Läkartidningen, och dels i en C-uppsats från Halmstad Högskola.

Jag försöker inte misskreditera Bitten Jonsson men är mycket intresserad av hur media väljer sina auktoriteter. För att därför inte döma ut Bitten Jonsson på grund av hennes påvra vetenskapliga publikationslista (jag anser ju mig själv vara en expert inom kemosystematik men
publikationslistan är ju inte särskilt omfattande ännu) gjorde jag en sista sökning via Google på “Bitten Jonsson”.

Det visar sig dock att många av mina föraningar besannas... Bitten Jonsson visar sig vara legitimerad sjuksköterska (även om hon verkar föredra den amerikanska beteckningen RN) som lever på frågan om sockerberoende genom företaget Bittens Addiction AB.

Hon stoltserar med ett medlemskap i NAATP, en amerikansk paraplyförening för beroendeterapeuter i ordets vidaste betydelse. Medlemskapet verkar inte ha andra krav än att betala medlemsavgiften, och bland övriga medlemmar hittar vi flera av den scientologi-associerade organisationen Narconons kliniker och förespråkare för att heroinberoende kan botas med ibogain (en hallucinogen och beroendeframkallande alkaloid från flera olika växter).

Bland Bittens uppdragsgivare/referenser återfinner jag också kända "pseudovetenskapare" som svenskan Sanna Ehdin och amerikanen Eric Braverman, som båda dock har "riktiga" vetenskapliga karriärer bakom sig.

Den vetenskapliga träningen verkar dock ha glömts bort under åren, och de har nu blivit vad jag kallar “kommersiella auktoriteter” - genom föredrag, böcker och annan media skapar de en plattform för pseudovetenskapliga (i bästa fall) eller helt ovetenskapliga (tyvärr det vanligare) påståenden baserade på kombinationen av “sunt förnuft och unika vetenskapliga insikter”.

Jag hoppas att den absoluta majoriteten av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal håller med om att skattefinansierad vård till det yttersta ska vara evidensbaserad, eller allra minst baserad på "vetenskap och beprövad erfarenhet" i juridisk mening.

Här i Storbritannien kan man numer utbilda sig till herbalist och läsa kurser i homeopati vid ansedda universitet vilket luckrar upp synen på vetenskap, förhoppningsvis kommer vi inte att se den utvecklingen i Sverige.

Till sist undrar jag hur det är med det där jag fick lära mig i biokemin - att hjärnan var ett organ som endast kunde utnyttja glukos som energikälla. Någon som vet?

Vitkål mot cancer...

Okej - nu ska det bli av!

Jag har försökt skriva färdigt detta inlägg i snart två veckor. Med notisen om åtal mot en läkare som “försökte bota cancer med vitkål” motiverar DN mig att bli klar.

Här i England (sic!) pågår just nu ett förtalsmål där British Chiropractic Association har stämt vetenskapsjournalisten och den disputerade fysikern Simon Singh – i Sverige kanske känd för böcker som “Fermats gåta”, “Kodboken” och “Salvekvick och kvacksalveri: alternativmedicinen under luppen” – för hans ordval i en tidningskrönika.

Singh skrev “The British Chiropractic Association claims that their members can help treat children with colic, sleeping and feeding problems, frequent ear infections, asthma and prolonged crying, even though there is not a jot of evidence. This organization is the respectable face of the chiropractic profession and yet it happily promotes bogus treatments.”

Anledningen till stämningen är fraserna (i fri översättning) “inte ett jota av bevis” och “gladeligen förespråkar påhittade behandlingar”. För den som vill följa ärendet rekommenderas bloggen Jack of Kent (jackofkent.blogspot.com), som förklarar den snåriga juridiken.

I Sverige hade detta fall förhoppningsvis sett lite annorlunda ut. Tidigare fanns kvacksalverilagen från 1967, vilken stipulerade vad som var otillåtet att göra utan adekvat sjukvårdsutbildning. Dessa regler är nu inkorporerade i lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (SFS 1998:531).

Om man inte har läst kvacksalverilagen eller SFS 1998:531 kan det vara omöjligt att veta när alternativ- och komplementärmedicinare har klivit över gränsen – vilket BCA hade gjort om de befunnit sig i Sverige.

Faktum är att vi i Sverige har ett ganska bra regelverk (i alla fall från min horisont) som borde hindra KAM-praktiker från att göra stor medicinsk skada. Det enda stället jag har stött på en tydlig myndighetshänvisning till dessa regler är Läkemedelsverkets information till allmänheten om homeopati. Under rubriken LMVs rekommendationer står: “Enligt kvacksalverilagen (SFS 1960:409) infogad i 4 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område är det förbjudet att, utan läkarlegitimation eller motsvarande, behandla sjukdomar eller komplikationer i samband med graviditet eller förlossning samt att undersöka eller behandla barn som inte har fyllt åtta år.”

Så långt allt väl, men varför har man stoppat där? Kapitel 4 i SFS 1998:531 listar ju flera saker man inte får göra om man inte har en legitimation för uppgiften. Här kommer en snabbvariant: en KAM-praktiker (såsom homeopater, akupunktörer, kiropraktorer, naturläkare, TCM-praktiker osv.) får inte heller behandla - anmälningspliktiga infektionssjukdomar (till exempel svininfluensa, pest och HIV); cancer och andra elakartade svulster; diabetes; eller epilepsi. De får heller inte använda allmän bedövning (eller lokalbedövning genom injektion), radiologiska metoder, prova ut kontaktlinser eller behandla patienter under hypnos.

Det som slår en är att de två sjukdomar som brukar hamna högst upp på listor över varför patienter använder KAM finns med: HIV-infektion och cancer. Det brukar hävdas att kroniskt och dödligt sjuka är extra sårbara för overksamma och oprövade terapier då de griper efter varje “sista” halmstrå. Hur ska vi kunna övertyga dessa patienter om att det inte finns någon konspiration gentemot verkningsfulla terapier inom skolmedicinen?

Om det vore så att vitkål kunde bota cancer skulle det idag finnas vitkålskliniker på vart stort sjukhus i världen. Hur ska vi bemöta argument som att alternativa terapier inte kan utvärderas med vetenskapliga metoder? Hur får vi ut informationen om att många fallrapporter inte har samma bevisvärde som en randomiserad klinisk prövning? Varför är det så svårt att i media hitta erkännanden om missvisande medicinsk rapportering eller att sensationsstudier har falsifierats?

Ett ordspråk säger att den friske har många önskningar, den sjuke blott en – jag önskar att alla sjuka hade möjlighet att förstå på vilka grunder en viss terapi “fungerar”, om det så är som ett bra placebo eller en statistisk fördel från kliniska prövningar.

Äntligen!

Så var det klart – nobelpristagarna har offentliggjorts. Ja, i alla fall hälften av dem när jag skriver detta...

Den hälft som många i min bekantskapskrets tycker inte spelar någon roll. Så liksom så många gånger förr vid den här tiden på året blir jag lite extra retlig i diskussionerna kring naturvetenskap vs “mjuka kunskaper” såsom litteraturvetenskap och ekonomi. I dagens krisläge kanske det sista av exemplen borde omklassificeras i en “hård” kategori, men vad vet jag.

Det som upprör mig är att jag som naturvetare förväntas ha insikter i samhällsvetenskap och filosofi; veta varför “Räddaren i nöden” av J. D. Salinger och “Dödssynden” av Harper Lee räknas som moderna amerikanska klassiker; hur många Oscar-statyetter “Borta med vinden” vann; vem som innehar listrekordet på Svensktoppen; och hålla med om att Piet Mondrians storhet är helt oförståelig för gemene man.

Detta samtidigt som det är helt accepterat att inte ha några associationer överhuvudtaget till namn som James Watson och Louis de Broglie; inte kunna förklara vad volymprocenten alkohol på en ölburk betyder; eller vad de där bubblorna som dyker upp i kokande vatten består av. Nej, allt det rör ju såna där svåra saker som kemi, fysik och matematik. För det måste man ju ha fallenhet...

En bekant till mig (historiker till vardags) har till och med försökt övertyga mig om att Nobelprisens erkännande endast står i relation till hur kontroversiell litteraturpristagaren är och den ständigt återkommande diskussionen om varför ingen bästsäljarförfattare kan få priset någon gång.

“Uppmärksamheten kring Gert Fylkings Äntligen!-utrop har ju genererat mer massmediatid än alla offentliggöranden av de “vetenskapliga” prisen tillsammans” är ett annat argument jag fått höra. Kanske, kanske kan årets “vetenskapliga” pris ändra på någras uppfattningar om att dessa upptäckter ligger så långt ifrån vår vardag att det är okej att inte bry sig!

Medicin/fysiologi-priset som i år gick till upptäckten av telomeras, ett enzym som skyddar kromosomernas ändar, kanske inte ligger längst fram i “vardagsvänlighet” men eftersom förstörelsen av kromosomändarna har förts fram som den kanske största orsaken till att celler åldras finns en intuitiv förståelse för upptäcktens grundtanke. Att åldersstigna celler fungerar sämre än unga, och att tillräcklig stor förstörelse av kromosomändarna kan leda till celldöd ligger helt i linje med vår vardagliga föreställningsvärld. Vi föds, växer upp, åldras och dör - och nu kan vi skylla allt detta på tre nobelpristagare! Det enda som är oroande är att vi nog får se en ökning av kvacksalveri kring telomerasskyddande terapier - att ha positiva associationer till det man inte riktigt förstår kan ju tyvärr ge upphov till en viss naivitet eller utsatthet...

Kemipriset sitter inne med stora delar av svaret på mediernas hets kring antibiotikaresistens. Tre vetenskapare har i “vänlig tävlan” separat beskrivit strukturen av ribosomen. Ribosomen är den “fabrik” som översätter den genetiska koden till proteinerna som bygger upp och styr våra biologiska livsprocesser. Denna struktur ser lite olika ut mellan olika organismgrupper. Genom nobelpristagarnas atomskalemodeller kan man nu i detalj studera flera typer av antibiotika och “slipa på detaljerna” för att motverka spridningen bland bakteriernas resistensutveckling. För visst är det till och med så att bland de mest inbitna humanisterna (definitivt bland de infekterade) finns en önskan om att vi även i framtiden ska kunna bota halsfluss med tio dagars pillerkur.

Men det pris som definitivt har en potential att få fäste i till och med min ovannämnda bekante (som har en liten fotohooby), är fysikpriset. Det är nästan ett inlägg i piratdebatten eller en reaktion på undersökningen som placerade Sverige i bredbandstoppen - halva priset går till utvecklandet av fiberoptiken. Det som möjliggör överföringen av stora mängder data över långa avstånda på hanterlig tid. Den andra halvan belönar upptäckten av CCD-sensorn, den elektroniska “filmen” i digitalkameror. Nog kan vi väl konstatera att fysikpriset i år finns i vart svenskt hem (eller i alla fall nära nog)!

Jag ser fram emot att se vad de “humanistiska” priserna belönar, för nog är det väl okej att intressera sig för “båda” sidor? Det som stör mig är att det borde vara självklart...

Skräck för E. Coli avlöser svininfluensahysteri

Svininfluensaskräcken har här i Storbritannien börjat ebba ut, allt medan hälsovården varnar för att en andra våg är på väg. Istället har en gammal goding bland infektionskällorna skapat stora rubriker under veckan som gått: Escherichia coli O175:H7. Flera fall av HUS (hemolytiskt uremiskt syndrom) hos små barn som tvingats till dialys har spårats till kom-och-klappa-bondgårdar.

Jakten på syndabockar är i full gång: är det HPA (den brittiska motsvarigheten till “hälsovårdsnämnderna”) som inte har stängt dessa bondgårdar i tid; är det bondgårdarna som inte har haft tillräckligt god hygien eller inte informerat besökarna tillräckligt om riskerna med att klappa djur; är det föräldrarna som inte har sett till att tvätta barnen direkt efter kelstunden?

Allt sedan tiden mellan världskrigen har vi i västvärlden levt i en värld där infektioner har blivit allt mer sällsynta dödsorsaker. Vid slutet av andra världskriget startade användningen av penicillin, mirakelmedlet mot exv. halsfluss, syfilis och gonorré, som sedan följdes av tetracyklin vilket hjälpte till att utrota kolera i industriländerna (tillsammans med bättre sanintetslösningar), och rifampicin som revolutionerade behandlingen av tuberkulos.

Sedan de sista decennierna av förra årtusendet har vi också en läkemedelsindustri fokuserad på virala sjukdomar, med zidovudin mot HIV som startskottet och neuramidinashämmarna mot influensavirus som det mest aktuella exemplet. Dessa exempel kan alla hänföras till naturprodukter, vilka har stått sig lite bättre än de syntetiska exemplen med sulfapreparaten från 1930-talet (som sedan utvecklades och blev mer framgångsrika som diuretika), och kinolonerna under 60-talet. Det senast utvecklade syntetiska medlet linezolid lanserades kring millenieskiftet.

I pressen får vi till och från veta att vi nu befinner oss på resistensutvecklingens rand, och att framför allt bakteriesjukdomarna snart kommer att komma tillbaka om ingenting händer. Den stora användningen av penicilliner och strukturella släktingar har lett till omfattande problem med resistens, och otillräcklig behandling av tuberkulos har gett upphov till fruktade resistenta stammar för vilka det idag saknas adekvat behandling. Redan när linezolid lanserades fanns vissa bakteriestammar som utvecklat resistens. Man uppskattar att multiresistenta bakterier orsakar 25 000 dödsfall inom EU varje år, och i den EU-rapport som lades fram i förra veckan identifierades endast 2 kandidatsubstanser som utvecklas för att behandla gramnegativa bakterier (som står för cirka två tredjedelar av dödsfallen).

Så hur ska vi komma vidare? Kommer vi att återvända till naturen för att hitta nya antibiotika? Eller kommer de stora genom-projekten att infria löftet om en bättre förståelse för varför organismer orsakar sjukdom och visa på nya potentiella mål för nästa “penicillin”? Kanske behövs en kombination av att vi åter lär oss leva med infektioner, får effektiv information om behandlingsalternativ och -rekommendationer, samt en satsning på antibiotikaforskningen.

Ayurveda i primärvården

Hösten är här! Vi märker det på olika sätt - i Sverige rapporterar tidningarna om utländska bärplockare och i DN kunde vi läsa att “Svenska blåbär är nyttigast i världen”. Här på jobbet handlar det mer om att vår “gifttelefon” handlar om svampar och magproblem istället för om växter och hudutslag, samt att de “obduktionsanalyser” vi gör har svamptema.

Normalt handlar dessa uppdrag om att avgöra huruvida vi kan hitta idegrans- eller sprängörtsgifter i prover från hästar och kor, men varje höst får vi in ett antal prover från misstänkta svampförgiftningar hos oförsiktiga (eller tyvärr ibland väldigt målmedvetna) människor. Förra veckan blev det mycket provupparbetning i “jakten” på svamptoxiner - vi får väl se vad resultaten säger...

Vi märker också att hösten är här genom att skolorna börjar. Allt från sexårsverksamhet till doktorandvardagen återgår till sina utbildningsrutiner. Jag gästspelade faktiskt på masterprogrammet i läkemedelsanvändning och säkerhet vid Uppsala universitet under deras tema omvärld, och pratade om “herbal health” - det här med att “naturlighet” har blivit en storsäljare i västvärlden men att det handlar om den hårda verkligheten för stora delar av världens befolkning.

Enligt WHO är 80 procent av Indiens befolkning fortfarande hänvisad till traditionell medicin i primärvårdssteget. De terapier som vi anser vara pseudovetenskap och för in under begrepp som alternativ- eller komplementärmedicin, exempelvis ayurveda, är för dessa människor ofta den enda vård som finns tillgänglig.

Nu kanske det låter som om jag dömer ut den traditionella medicinen, och för egen del stämmer det, men nog har väl den traditionella medicinen sin plats i de kulturer där den har utvecklats. Vi har varken ekonomiska möjligheter eller moraliska förpliktelser att tvinga fram en konvertering från ayurveda, unani och traditionell kinesisk medicin till vår vetenskapliga skolmedicin. Däremot har vi väl alla en plikt att se till att använda mediciner är säkra? Personligen har jag dessutom stora problem med att man kan tjäna (ibland till och med stora) pengar på verkningslösa behandlingar, utan att ha krav på sig att informera om vilka förväntningar man kan ställa på behandlingen.

Finns det en konflikt här? Kanske, kanske inte – traditionell medicin är kulturbunden medicin, när det praktiseras som den dominerande medicinen finns dess förväntningar och risk-nytta-överväganden inbyggda redan. När man flyttar över kulturgränserna blir läget ett annat, västerlänningar använder mediciner för att bli av med symptom och är vana vid att en veckas behandling med en tablett tre gånger dagligen fixar problemet. Vi har dessutom vant oss vid att riskbedömningen redan är gjord av Läkemedelsverket eller dess systermyndigheter varför vi antar att innehållet i unanikapslarna också har undergått motsvarande värdering.

Själva synen på sjukdom är ju också kulturellt betingad, en trolig orsak till att kroniskt sjuka ofta upplever att traditionell medicin ger dem mer hjälp än skolmedicinen. Den alternativa och komplementära medicinen hävdar sig också vara ett alternativ för många med terminala sjukdomar eller de med fysiologiska funktionsnedsättningar - men det man brister i när det gäller informationen till patienten är ju att du inte bara köper behandlingen utan hela konceptet.

För att det homeopatiska läkemedlet ska hjälpa gäller det ju att man faktiskt köper hela skiten (ursäkta ordvalet) om att skakat vatten är ett läkemedel och att man kan välja läkemedel genom irisdiagnostik, tandilningsprövningar eller rena utmattningsprov där det gäller att hålla emot när homeopaten försöker tvinga ned patientens utsträckta arm.

Jag tror (eller iallafall hoppas väldigt starkt) att det inte finns så många som skulle använda sig av homeopatika om de faktiskt blev korrekt informerade om Samuel Hahnemanns bakomliggande principer och teorier...

Förra året genomfördes den första WHO-samordnade världskongressen om traditionell medicin i Peking och i dess slutdokument lyfts följande fram: det måste till fler studier för att utröna säkerheten hos traditionella mediciner, man måste erkänna och inkorporera traditionell medicin som en del i primärvården, den traditionella medicinens resurser måste bevaras (exempelvis hållbar tillgång till växter och djur som används), och kontinuerlig utbildning av utövarna av traditionell medicin måste uppmuntras och utvecklas. Man talar också om att kliniska prövningar behövs, men eftersom effekterna ofta är svårbevisade talar man hellre om säkerhet än om effektivitet...

Jag tror att både skolmedicinen och den traditionella medicinen måste ge och ta i frågan för att få bort rent kvacksalveri och faktiskt utnyttja alla erfarenheter. Farmaceuterna har här en stor utmaning i att fortsätta leda vägen mot säkra och effektiva mediciner för alla.

Hur blir den nya utbildningsmarknaden?

Är det nästa Socialstyrelsen nu? Apotekarsocieteten, eller iallafall dess sektion för sjukhusfarmaci, arbetar nu för certifiering av kliniska farmaceuter. Detta bygger vidare på den bas av professionellt erkännande som organisationen redan har i form av diplomet i klinisk prövning.

Jag kan inte låta bli att undra över hur det blev med planerna hos Lunds universitet att utbilda “färdiga klinikapotekare” – att redan inom ramen för ett fem-årigt Bologna-anpassat apotekarprogram erbjuda landstingen kliniska farmaceuter. Detta till skillnad från de “klassiska” apotekarprogrammen i Uppsala och Göteborg för vilka det finns en specialiserande magisterutbildning i klinisk farmaci. Härmed inte sagt att man måste ha gått den för att arbeta som klinisk farmaceut – jag har ingen aning om hur arbetsmarknaden på klinik fungerar, det är inte det jag försöker blogga om.

Omregleringen av apoteksmarknaden skulle vara en entreprenörernas möjlighet, och kanske har vi nu nått så långt i vår dagliga verklighet att de reella möjligheterna börjar bli tydliga. Jag ser certifieringen (och diplomet) som tydliga exempel på entreprenörsanda, man ser att marknaden lämnar öppet för ett behov och skapar en tjänst för att fylla det behovet. Förhoppningsvis leder det till kvalitetssäkring och bättre hälsovård.

Ibland blir jag dock lite oroad av vågade aktörer som ger sig in på marknader där de ser behov utan att ha på fötterna själva. Under slutet av 1900-talet “omreglerades” utbildningsmarknaden för farmaceuter – från att ha varit en monopolutbildning i Uppsala (som en rest av Kungliga Farmaceutiska Institutet) fanns det plötsligt utbildningar i Göteborg, Stockholm, Linköping, Kalmar, Karlstad, Luleå och Umeå (Lund valde att vid denna tidpunkt satsa på en forskarskola istället för ett apotekarprogram).

I dag finns förutom i Uppsala utbildningar kvar i Göteborg, Kalmar, Karlstad och Umeå. Farmacie kandidat-programmet vid Södertörns Högskola och receptarieprogrammen vid universiteten i Linköping och Luleå har intagningsstopp eller har avvecklats på initiativ av respektive högskola. Noterbart är att utbildningen vid Södertörn i princip var en uppdragsutbildning köpt av fakulteten i Uppsala, och att Högskoleverket riktade kritik mot utbildningen i Luleå för att det fanns för få disputerade farmaceuter bland lärarna (universitetet beslutade om avveckling av programmet innan HSV följde upp kritiken).

Hur kommer utbildningsmarknaden se ut efter omregleringen? Enligt pressmeddelanden och nyhetsartiklar här på Dagens Apotek vill Lund starta sitt “klinik farmaceut”-program och Umeå vill satsa på en kompletterande distansutbildning för receptarier som vill bli apotekare. I Uppsala erbjuder fakulteten magisterprogram i klinisk farmaci, för den som är apotekare eller farmacie magister, och masterprogram i läkemedelsanvändning och –säkerhet, respektive läkemedelsutveckling, och en receptarie-till-apotekar-kompletteringsutbildning är under utveckling.

Det ska bli enormt spännande att följa utvecklingen – kommer marknaden att kräva certifieringar och diplomeringar för att vara säker på vad den får, och hur kommer egentligen farmacigrundutbildningen att se ut?

För övrigt anser jag att ansvarig för farmaceutisk verksamhet ska uppfylla kraven i EU-direktivet om ömsesidigt erkännande av yrkesutbildningar…

Sean Connery som excentrisk vetenskapseremit

Kommer ni ihåg filmen “Medicine Man”? Sean Connery har som excentrisk vetenskapseremit mitt i djungeln hittat botemedlet mot cancer. Som farmakognost kan man inte bara vara avundsjuk på den porträtterade upptäckten, man kan också få konstiga tvångstankar om att man nog skulle ge sin högra arm för att få tag på den tekniska utrustningen. En liten (i alla fall inom det kemiska området) manick som efter en enkel kalibrering ger dig information om samtliga substanser i ditt prov - inklusive dess strukturformel! Hur mycket skulle inte denna manick underlätta mitt arbete? Att den dessutom verkar så robust att den utan problem kan hantera luftfuktighet och elförsörjning mitt i regnskogen är ju bara ett plus.

Nu invänder säkert någon att “det är ju på film” - men efter ett biobesök under en sommarforskarskola i Paris har jag ganska höga förväntningar! Vi såg den fanatiskt dåliga filmen “The Hulk” (det var den eller “Kangaroo Jack” som gick i “version original” - dvs ej dubbad till franska), i vars inledning man visar en gelelektroforesapparat som separerar de undersökta DNA-fragmenten på mindre än en minut. Själv stod jag på labb och väntade mellan 30 och 40 minuter på att få samma resultat, men ett eller två år senare fanns 1-minutsmanicken på marknaden! Så var är “Medicine Man”-apparaturen? Att den av Sean Connery upptäckta strukturen å andra sidan strider mot de flesta konventioner för naturprodukters biosyntes (speciellt med tanke på dess ursprungsorganism) talar väl för att “det är ju på film”-förespråkarna nog har en poäng...

Hur ser det då ut i verkligheten? I somras fick jag frågan om hur många blockbuster-läkemedel som faktiskt har kommit fram ur forskning på regnskogens resurser. Tyvärr kunde jag inte komma på ett enda tydligt exempel, inte ens med hjälp av flera tunga namn inom farmakognosin. Det närmaste vi kom var camptotecin, en substans som efter vidare utveckling gett oss en serie av cancerläkemedel av vilka det mest kända nog är irinotekan som används vid tarmcancer. Denna substans kan isoleras ur flera växter, exv. Camptotheca acuminata från södra Kina, Nyssa ogeche från sydöstra USA och Ophiorrhiza mungos från Malaysia och Indonesien, av vilka i alla fall den sista nog uppfyller regnskogskriteriet. Andra upptäckter som vinkaalkaloider och taxolanaloger föll bort på grund av “icke-djungelursprung” - Vinca rosea odlas med framgång i subtropiska klimat och Taxus brevifolia växer ju i nordvästra USA. Bland äldre trotjänare som fortfarande har lite av sitt naturliga ursprung kvar kan kanske kurareanalogerna, som används vid operationer, räknas ha ett regnskogsursprung.

Frågan om läkemedel från regnskogen kom sig av ett föredrag om hur man studerar användning av biodiversitet lokalt för att kunna använda denna information vid planering av gruvdrift, skogsavverkning och inrättandet av naturreservat i utvecklingsekonomier. För den lokala befolkningen är ju ofta regnskogen viktig i sig, inte för att dess biodiversitet är stor utan för att den tillhandahåller byggnadsmaterial, mat och mediciner. Vi har ofta använt argument om att bevarandet av biodiversitet kan ge oss nya mediciner och att utrotning av arter kanske omintetgör upptäckten av nästa penicillin (i egenskap av ett revolutionerande läkemedel - inte nödvändigtvis som antibiotikum). Men kanske är det viktigare att bevara de miljöer som innehåller de arter lokalbefolkningen använder än de mest artrika miljöerna? Föredragets “clou” var det lite deprimerande konstaterandet att inga biodiversitetsfrågor i världen kommer att kunna hindra utnyttjandet av ekonomiskt viktiga naturresurser i längden, men att det nu internationellt finns en ny aktör på “bevarandespelplanen”.

Det faktum att regnskogen kan utgöra en kompensationsmekanism för koldioxidutsläpp gör att det nu finns andra incitament än den potentiella läkemedelsmarknaden för inrättandet av naturreservat. Och även om läkemedelsresultatet för naturprodukter räknat i antalet arter är skralt har vi fortfarande bara studerat mindre än 10% av världens flora (och ännu mindre av den kemiska mångfalden i dessa växter) - så om handel med koldioxidutsläppsrätter kan bevara naturliga miljöer vinner nog vi farmakognoster på det också!

Som avslutning kan jag, eftersom jag bor och lever i Storbritannien, inte låta bli att citera “Medicine Man” - Swine flu killed the entire village! (Men det är ju bara film...)

United Airlines? Nja...

Nu är jag tillbaka efter sommarens äventyr! Jag tillbringar mina sista semesterveckor hemma i Svea Rike, och trots att jag faktiskt planerat att “jobba” lite nu när bara jag styr över min tid blir det nästan ren ledighet.

Det är väl bara att acceptera att alla de där ideerna som dyker upp hela tiden och som man tänker att man ska ta tag i när man får en stund över får vänta lite till.

Sommaren har varit omtumlande på många sätt. Kongressen på Hawaii var mycket bra och det var med stort nöje jag följde Youtube och svensk nyhetsrapportering om flygbolaget United Airlines gitarrförstöring efter hemkomsten.

Min resa med nämnda bolag handlade mindre om förstört bagage och mer om problem att inom stipulerade tidsramar transportera passagerarna från A till B. Utreseproblemen handlade dock om eventuella medicinska komplikationer, och med hänvisning till mitt försommarinlägg får man vara tacksam för att potentiella neurologiska skador minimerades av flygbolaget genom en hastig omdirigering och landning i Kanada. Damen som skadat sitt huvud hämtades, efter att passagerarna uppmanats att sitta ned och hålla gångarna fria för sjukvårdspersonalen, av SJU sjukvårdare och fördes till sjukhus i Winnipeg.

Att lokalisera hennes bagage, besluta huruvida våra piloter fick avsluta flygningen till Los Angeles eller bara hade tillräcklig arbetstid kvar för att nå Chicago, och passa in i Winnipegs ordinarie flygningar försenade oss i sådan omfattning att jag fick tillbringa en kort natt på lyxhotell med ett nytt anslutningsflyg till Honolulu (som när det blev dags vart fyra timmar försenat!).

Fascinerande är också det här som man bara trodde existerade i hollywoodmanus: “Is there a doctor on board?” – vilket i vårt fall resulterade i åtta legitimerade amerikanska läkare varav två gifta neurologer på väg hem. Om jag slår i huvudet under en flygning över Atlanten vill jag också ha två neurologer på planet!

Utreseresultat: en missad kongressfri dag i Honolulu… Efter en intensiv vecka började hemresan bra och ankomst till anslutningsflyget i LA var i tid, dock stoppades vår uttaxning av meddelandet att Denvers flygplats där vi skulle byta plan hade stängt på grund av åska. Efter två timmar taxar vi ut och flyger dock till Denver, där vi informeras om att söka upp närmaste servicerepresentant för att få reda på vidare resplaner.

Kön till “min” servicestation visar sig vara fyra timmar lång, och efter att tillslut nått disken informeras jag om att de har haft lite problem med att få folk tillbaka till London men att de ska se hur illa det är… Det visar sig att jag faktiskt redan är ombokad – till ett plan tillbaka till LA för byte till flyg hem till London!

Klockan är nu 01.00 och jag informeras vänligt om att inga kompenseringar är aktuella eftersom förseningen beror på naturfenomen och att jag förväntas vara tillbaka på flygplatsen 05.00 för att passera säkerhetskontrollen. Om jag vill kan jag boka billiga rum på ett hotell 45 minuter från flygplatsen…

Jag beslutar mig för att för att övernatta i terminalen, vilket blir mycket obekvämt eftersom varje enskilt säte på terminalsofforna har utrustats med fasta armstöd! På vägen tillbaka till LA har jag för andra gången på mindre än ett dygn en fantastisk utsikt över Grand Canyon – kan man verkligen förstå dess storslagenhet från marknivå?

När jag nästan två dagar försenad till slut landar på Heathrow kan jag bara summera att jag har tillbringat mer än ett halvt dygn på terminal 7 på Los Angeles flygplats, vars mest exklusiva restaurang heter McDonalds, och att United Airlines nog inte kommer att transportera mig nästa gång.

Hemma på jobbet har det också blivit en rejäl omställning – vår projektpartner har bytt inriktning i ena halvan av projektet och nu är det full fart framåt med förhoppning om produktlansering under första halvan av nästa år. Jag har nu fått uppleva “first hand” det där med skillnaden mellan akademiska och industriella projekt vilket har varit en mycket intressant erfarenhet. Det blir en spännande höst och vinter…

Mot föreläsningssalarna vid Waikiki Beach

Vad ska man egentligen oroa sig för?

Jag har ett fantastiskt jobb som har gett mig möjligheten att besöka flera exotiska (och mindre exotiska) platser till i alla fall lite lägre kostnad – tack till alla stipendieutbetalare därute!

Men hur ska man förhålla sig till hälsoriskerna som är förenade med att resa lite längre och kanske lite mer primitivt? Under en resa till Madagaskar åt jag malariaprofylax med instruktionen “bör tas med måltid, gärna tillsammans med fettrik mat för bättre upptag”. Det skulle väl inte bli några problem tänkte jag...

Och eftersom man försöker att ha en god compliance – lite ansvar måste man väl ta som apotekare (eller åtminstonde vara ett föredöme för övriga profylaxare på resan – tänkte jag att en tablett om morgonen blir mer regelbundet än en tablett till middag eller lunch.

De senare måltiderna är inte så regelbundna när man är på fältresa, och minnet är inte direkt på topp när man väl kommer tillbaka till “BaseCamp” under kvällen.

Allt väl på planeringsfronten, men som ganska ofta händer vill verkligheten annorlunda - en fettrik frukost var inte direkt det lättaste att hitta. Faktum var att man var glad över vitt bröd och snabbkaffe utan mjölk! Så vitt jag vet fick ingen av oss malaria, men lite led vi allihop av det i bipacksedeln påpekade “kan orsaka gastrointestinal irritation”...

Nu sitter jag här igen och ska bege mig ut på resande fot. Det är dags att besöka en vetenskaplig kongress – och då återkommer frågan: vad ska man oroa sig för?

Den aktuella flygresan är sammanlagt cirka 17 timmar, och då kan man ju inte låta bli att som lite för välutbildade och hobbyhypokondriker vara orolig. Hur är det egentligen med ventromboser? Hjälper det om man tar en aspirin (ursäkta min anglisering) eller två när man passerar säkerhetskontrollen? Vad är i så fall halveringstiden för ASA? Eller var det så att antitromboseffekten berodde på
självmordsinhibering? Borde man kanske skaffa sig en heparinspruta? Hur får jag i så fall tag på en till hemresan? Får man ha med sig sprutor genom säkerhetskontrollen? Om jag hamnar i en kontroll hur ser tullen på sprutor i väskan? Om man nu skulle vara allergisk mot jordnötter får man ha med sig egna adrenalinsprutor då?

Ja, som ni hör vet man inte var det slutar, men jag intalar mig att det kommar att gå bra - precis som det har gjort alla tidigare gånger. Och lite måste man ju offra ibland. Den här gången går resan till vad som borde vara ett av de sämre kongressresmålen: Honolulu och Waikiki Beach på Hawaii.

Hur har arrangörerna tänkt sig att behålla deltagarna i föreläsningssalar och på postervisningar? Jag vet att jag redan har planerat in lite "egentid" under resans gång - man kan ju inte bara jobba.

Så vi hörs nästa gång efter äventyret...

Kanderade vaxbär

Jag har en kollega från Kina och en annan som jobbar stor del av sin tid i Kina. De har just kommit tillbaka därifrån - de var dock där i olika ärenden - och som brukligt är bjuds det på kulinariska minnen vid morgonfikat.

Dessa små munsbitar faller dock inte alla i smaken varje gång, mitt försök att introducera saltlakrits var inte lyckat... Den här gången fanns tre artiklar att tillgå: kinesiska chokladkastanjer, kanderade vaxbär och marmeladbitar a la Buddhas fingrar. Eftersom de flesta av oss i gruppen är involverade i att avgöra om innehållet i påsen faktiskt innehåller det som finns i ingredienslistan är det en utmaning med kinesiska importer.

De verkar dock bli mer och mer västvänliga eftersom det numer är standard med inkluderad engelsk text på varorna som hamnar på vårt fikabord iallafall. Chokladkastanjerna saknade dock annan engelsk text än "Chinese Choclate Chestnut" (observera stavningen!) så intresset för dessa var naturligtvis störst.

Tyvärr visade de sig dock vara en besvikelse rent överraskningsmässigt - det var helt enkelt chokladpraliner med nougatfyllning... Kanske var det någon spännande kinesisk nöt gömd därinne men smakupplevelsen var ingenting bortom en Aladdinask.

De kanderade vaxbären blev en större utmaning! Bilden på påsen liknar ett mellanting mellan jordgubbar, plommon och litchi men smaken är mer åt ett kryddigare håll, kanske lite pekinganka...

Exakt vad vaxbär är har vi inte lyckats utröna ännu då detta engelska namn (waxberry) inte finns representerat i vår heliga bok: Mabberley’s Plant-Book, a portable dictionary of plants. Precis som övriga kinesiska sötsaker vi stött på fanns det en mycket utpräglad sötma mitt i kryddigheten och efter att ha konsulterat innehållsförteckningen förstod vi varför...

Av cirka tio ingredienser är fem sötningsmedel: socker, sockerrörssirap, natrium sackarinat, acesulfam K och steviosid! Det sista är ett naturligt sötningsmedel från en sydamerikansk maskrossläkting som har stor användning i Japan, och dess närvaro gladde naturligtvis mitt farmakognosthjärta. Frågan varför man behöver fem olika sötningsmedel i en och samma produkt kvarstår dock fortfarande.

Det tredje alternativet slog dock de övriga i min interna tävling. Dessa marmeladbitar innehöll många farmakognostiska ingredienser. Förutom Buddhas fingrar, som är en kulturform av citrusfrukten bergamott vilken inte är rund utan har som tappar som hänger ned (=fingrar eller händer), hittar vi bland ingredienserna lakrits, bittergurka, kaprifol, apelsin, “båtfruktig sterkulia”, ballongblomma och mentol.

Ja, och socker naturligtvis... Enligt reklamen gäller att “dessa är bra att äta för vemsomhelst närsomhelst, kvinna som man, gammal som ung; de ger energi till tankarna och bättre samliv”, från bilderna på påsen sluter vi oss till att du får bättre sångröst, bordsskick och en naturlig rytmkänsla också. Smaken är ganska så “halstablettig” med en söt citron som grundsmak med lite mintkänsla, efter ett tag känner du också lite lakrits och honung. På det hela taget en helt okej sötsak.

Huruvida den gav oss alla de insinuerade fördelarna vågar jag dock inte gå in på, men en sak överraskade oss alla. Dessa testningar skedde ju som sagt i samband med kaffedrickande (eller te för de mest brittiska) och efter att ha ätit av Buddhafingermarmeladen upplevde vi ytterligare en dimension – det fanns absolut ingen som helst smak kvar i kaffet!

Att dricka kaffe efter att ha tuggat sig igenom marmeladen var bara som att dricka halvvarmt vatten... Så betyget för marmeladen blir högt med reservationen att den inte ska ätas om man tänker sig att njuta av en kopp kaffe inom nära framtid!

Nu ska vi bara ta reda på vad i marmeladen som förstör vår sensoriska upplevelse av kaffet – någon forskningsfinansiär där ute som också undrar?

Rosenrot kan göra nytta

Jag har varit i Sverige en sväng och återigen försökt slingra mig runt frågan varför jag inte ska köpa ett apotek nu när de säljs till både höger och vänster. I bekantskapskretsen, som trots att de är välinformerade om min geografiska lokalisering, har har man tolkat omstruktureringen av Apoteket AB som min ultimata möjlighet att driva mitt eget lilla apotek. De ser verkligen framemot att få sin “kvartersapotekare” den första juli. Att saken inte riktigt kommer lösas så har inte kommit fram i deras flyktiga faktainsamlande ...

Att det finns åtta apotekskluster att slåss om i första vågen har varit något av en nyhet, och en del har haft svårt att dölja sin besvikelse när de fått veta att några omvälvande personalbyten inte är att vänta. Själv sitter jag kvar här i London ett tag och är inte ett dugg avundsjuk på er i omställningen –men jag hoppas att det blir som ni vill ha det och önskar er apoteksentrepenörer all lycka!

Bland de sista sakerna jag jobbade med innan jag kom till Kew var att utveckla en kurs om växtbaserade läkemedel. Vissa av de tankar jag hade med den kursutvecklingen strömmade tillbaka med ljusets hastighet då jag fick se ett DN-debattinlägg efter att ha kommit hem. Den debattartikel som jag åsyftar är skriven av Dan Larhammar med två kollegor och handlar om rosenrot. Denna växt förekommer i ett av de preparat som var först med att få klartecken som registrerat traditionellt växtbaserat läkemedel i Sverige, och är en adaptogen – alltså ett preparat som ska öka din motståndskraft och vitalitet.

Jag har redan skrivit om mina invändningar mot begreppet “traditionella växtbaserade läkemedel” (blogginlägg den 18 maj) och min grundinställning är att det bör finnas någon typ av evidens för produkter som säljs som läkemedel, men debattinlägget förnyar en del tankar om individens ansvar för sin hälsa. Här i Storbritannien kan man få homeopatika utskrivet av sin familjeläkare och det verkar finnas ett kinesiskt örtapotek i vart tredje gathörn, reklam om kristallterapi, kiropraktik och aromaterapi är mer regel än undantag. Kort sagt så är “alternativmedicinen” betydligt mer accepterad och livskraftig här än hemma.

Hur ska man som “vetenskapare” kunna rå på dessa i våra ögon hemska villfarelser? Och ska vi verkligen bedriva den form av vetenskapligt korståg som Dan Larhammar ger en röst åt?

Jag skulle aldrig använda ett homeopatikum, men skulle inte tveka att lägga in mig på en holistisk alternativmedicinsk klinik om jag diagnostiserades med “obotlig” cancer. Hur kommer det sig? Kanske beror det på utbildning ... Jag “vet” att ett homeopatikum inte kan ha någon som helst vetenskapligt förklarad effekt, och jag inbillar mig att jag aldrig kan vara så sjuk att jag tror att skakat vatten ska bota mig.

Däremot tror jag att vårdandet på, till exempel, Vidarkliniken nog kan bidra till att jag har en bättre hälsa än vårdandet på sjukhuset i Knäckebröhult eller Metropolis. För min hälsa är ju något av summan av hur jag mår, och visst mår jag bättre om jag blir lyssnad på och ägnad tid. Hur ska man bedöma skillnaden mellan evidensbaserad medicin och “hälsovård”?

Jag tror att här krävs utbildning och kulturförståelse. I min idealvärld väljer sjuka bort homeopati för att de är informerade om att de betalar dyrt för skakat vatten, och endast de som accepterar den traditionella användningen (“bevisningen”) och faktiskt mår bättre av produkten använder rosenrot. Jag tror inte på alla traditionella växtbaserade läkemedels effekt, eller ens deras potentiella effekt, men jag tror att det i begreppet hälsa ligger ett personligt ställningstagande där vetenskapen måste ha viss förståelse för “icke-evidensbaserad” medicin.

Genom att faktiskt registrera dessa produkter hoppas jag att vi som jobbar seriöst i branschen får verktyg för att bemöta frågor från allmänheten och möjligheter att mota mirakelreklam med kraft. Jag tror dock inte att taktiken Dan Larhammar och hans likar använder med att på vetenskapligtvis motbevisa och förkasta produkterna är rätt - låt oss starta en kampanj för att alla ska veta skillnaden på ett godkänt respektive registrerat läkemedel! Jag har koll (hoppas jag iallafall) - har du?

Glycyrrhizinsyra

När man emigrerar är man beredd på att saker kommer att vara annorlunda.

Jag har nu efter ett och ett halvt år börjat acceptera att sädesärlorna här saknar svarta huvuden och har gula magar, att den främsta identifikationshandlingen består av adress och mammas efternamn som ogift, samt att jag bara hade tur under de där två dagarna med snö i vintras.

Jag har nyligen påmints om att detta med “annorlundaheten” gäller även när man köper saker från främmande länder.

Jag är en stor älskare av lakrits, speciellt av den där svenska specialiteten med salt och salmiak som är så svår att få tag på här, men allt motsvarar ju inte ens förväntningar. Inom traditionell medicin används lakrits på alla möjliga indikationer, och kvalitetsaspekter på växtmaterialet blir mer och mer aktuella.

Det finns dock svårigheter med att bedöma denna kvalitet. Delvis beror det på att “farmaceutisk” lakrits ska vara roten från ärtväxten Glycyrrhiza glabra L. - en växt som mycket lätt blandas ihop med kinesisk lakritsrot, Glycyrrhiza uralensis Fisch. & Mey., eller amerikansk lakritsrot, Glycyrrhiza lepidota Pursh.

Traditionellt skiljer man dessa arter åt genom att titta på deras ärtskidor, men det är ju inte direkt det man får i påsen när man köper rötter...

Att de också verkar kunna korsa sig med varandra och ge upphov till hybrider gör ju inte saken enklare. Tack och lov verkar det dock som om de ämnen man är intresserad av inom medicinen förekommer i alla tre arterna, även om amerikanerna har en lite annorlunda profil.

Det ämne man framför allt vill åt är glycyrrhizinsyra, som är en triterpen glykosid som är cirka 50 gånger sötare än socker. En del av mitt arbete här handlar om att koppla ihop kemiska profiler med växtmaterial som man tackvare botaniska experter vet vilken art det rör sig om. Ibland får vi förfrågningar från företag som vill att vi ska kontrollera kvaliteten hos deras råvaror - och nyligen fick vi en sådan fråga angående lakrits.

Företaget köpte sin lakrits från Brasilien men tyckte att deras nya leverantör verkade ha dålig kvalitet eftersom de var tvungna att använda mer rotmaterial än tidigare. När vi undersökte rötterna visade det sig att de inte innehöll någon glycyrrhizinsyra, så vi tog kontakt med den brasilianska leverantören och bad att få se deras kvalitetsfakta för lakritsen. När dessa dök upp här fick vi förklaringen till “kvalitetsproblemet” - den brasilianska lakritsen görs på en annan ärtväxt: Periandra dulcis Martius ex Bentham.

Eftersom vårt brittiska företag bara beställt “lakritsrot” hade man naturligtvis levererat det man benämner som lakritsrot i Brasilien. Detta bevisar att det där med vetenskapliga namn inte bara underlättar för botaniker och farmakognoster, utan också kan ha ekonomiska konsekvenser. Men det är ju klart att inte ens vetenskapliga namn alltid löser problemen - hur är det till exempel med vår svenska blåsippa: Anemone hepatica L. eller Hepatica nobilis Mill./Schreb.?

PS. Alla ornitologer där ute, jag vet att det är forsärlor jag ser och inte sädesärlor – men inte ens de få sädesärlorna jag har sett ser ut som hemma eftersom de tillhör en annan underart.

Visioner för svensk farmaceututbildning 2020

Jag tycker att jag har gått en mycket bra utbildning!

Inte för att jag kan säga att jag hade stor nytta av mina kemikurser som sådana under min begränsade erfarenheter från apoteksverksamhet (inte fullt ett år, och endast som student), men jag intalar mig dock att flera av de farmakologiska och farmaceutiska frågorna jag fick under praktiken hade varit väl kluriga att svara på utan dem.

I dag använder jag nog varje vecka kunskaper jag tillgodogjort mig från alla kurser (utom receptföreskrifterna...), till och med lite galenik brukar smyga sig in till min förfäran.

Skulle jag välja samma utbildning idag som färsk student? Ja definitivt, troligen eftersom jag aldrig valde yrkesutbildningen utan såg en möjlighet att kombinera mina stora studieintressen.

När jag följer omregleringsdebatten och läser inläggen om kompetenskrav inser jag dock att de flesta har andra mål när de väljer utbildning. De farmacevtiska yrkesrollerna har i Sverige urholkats, och även om min grundinställning är att en läkemedelsansvarig farmacevt i lagens mening ska ha den inom EU ömsesidigt erkända utbildningen (dett vill säga motsvarande apotekarexamen), betyder det inte att jag anser att receptarierna “bara” är apotekare light.

Här kommer ett par visioner för svensk farmaceututbildning 2020.

1. Yrkesutbildningarna är avskaffade och farmaciutbildningen är anpassad till ett 3+2-system a la Bologna. De tre första åren innehåller kurser på grundnivå och leder till en farmacie kandidat-examen. De två åren på avancerad nivå innehåller fördjupade kurser inom alla farmacidiscipliner och examen benämns farmacie magister.

2. Arbetsplatsförlagd praktik är borttagen ur utbildningen och har ersatts med en farmaceut-motsvarighet till läkarnas AT-utbildning, att genomföras på apotek med närvarande läkemedelsansvarig. Denna praktik är nödvändig för att erhålla legitimation och dess innehåll styrs av kravspecifikationer från Socialstyrelsen.

3. För att behålla legitimationen har krav på kontinuerlig fortbildning inom apoteksrelaterad farmaci införts. Denna fortbildning kan vara intern eller extern, och dess relevans och kvalitet styrs med hjälp av certifiering från t.ex. Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Apotekarsocieteten eller liknande.

4. Utbildning på avancerad nivå bedrivs endast vid högskolor med etablerad farmacirelaterad forskning och forskarutbildning.

Huruvida apotekar/receptarie-yrkena kommer att leva kvar beror i dag på politisk vilja, och denna vilja verkar titta på helt andra faktorer än bildning och kunskap. I Sverige har vi sedan monopolets införande suddat ut gränserna för farmaceuterna på apotek, och med det kontinuerliga bortfallet av minnen från tiden före monopolet finns snart bland allmänheten ingen som vet skillnaden på en apotekare och en receptarie.

Betyder det att skillnaderna är oviktiga? Jag hoppas inte det...

När vi nu skapar en “ny” apoteksmarknad, låt oss då också titta på hur vi i framtiden ska försörja den med arbetskraft. Se till att Socialstyrelsen bestämmer sig för vad som krävs av en svensk farmaceut. Se till att utbildningarna har tillräcklig och kontinuerlig kompetens i att utbilda farmaceuter. Se till att det finns en fungerande karriärplan för farmaceuter och att utbildning betalar sig för så väl individen som för samhället.

Nordisk språkförbistring

Det är inte alltid lätt med språket. Det här med vad ord innebär handlar ju alltid om kontext och situation.

Jag har precis kommit tillbaka från en tripp till Köpenhamn, och väl hemma påminns jag om den gamla historien om nordisk språkförbistring: Det var en svensk som klev in i en dansk taxi och på frågan “Hvorhen rejser du?” svarade han “Vart som helst, bara det är en rolig plats!” - med stor förvåning släpptes han av vid kyrkogården. (Rolig på danska betyder lugn.)

I historien är två språk inblandade, men lika ofta uppstår situationen mellan olika användare av samma språk.

Ta det för oss farmaceuter välbekanta ordet läkemedel. Det finns väl ingen som känner en tveksamhet om vad ordet läkemedel innebär, många kanske till och med rabblar utdrag ur läkemedelslagen om substanser som “har egenskaper för att förebygga eller behandla sjukdom”.

Ordet läkemedel står också i allmänhetens ögon som garant för varor med just dessa egenskaper, och därför har vi en myndighet hos vilken jag måste få min vara godkänd eller registrerad innan jag kan sälja den.

Tack vare implementering av EU-direktiv har dock en konflikt uppstått i vad jag som farmaceut kan säga om läkemedel. I en harmonisering (underbart ord i kansli-EU-iska) av begreppet läkemedel finns det nu två kategorier produkter man som farmaceut eventuellt riskerar sin legitimation för om man skulle rekommendera.

I det ena fallet känner jag inga som helst problem med detta, jag kan nämligen inte förlika mig med tankarna kring homeopatiska läkemedel. Men språkligt brukar detta inte vara ett problem eftersom produkterna oftast benämns just homeopatika. Att de är så speciella att de förtjänar sitt eget “reklamnamn” är nog här att betrakta som en fördel.

I det andra fallet blir situationen lite mer komplicerad och då syftar jag på de traditionella växtbaserade läkemedlen. Här finns inte någon term som kan ersätta läkemedel, utan dessa produkter hamnar automatiskt i samma begreppsvärld som paracetamol och acetylsalicylsyra. Det som skiljer dessa två grupper är att de inte godkänns för försäljning i Sverige, utan att det räcker med en registrering där man visar att kvaliteten är god och att normal användning är oskadlig i sig.

Så var kommer legitimationen in i bilden? Jo, enligt svensk lag skall legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal “utföra sitt arbete i överrensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet”. Eftersom vetenskapen visar att homeopatikum inte har bättre effekt än placebo faller dessa produkter direkt, och i övrigt är ju hela konceptet (med lika botar lika, potentiering genom sekventiell utspädning, ingen enhetlig diagnostisering) så ovetenskapligt att till och med dess utövare håller med på den punkten. Fast de anser ju fortfarande att deras produkter är verksamma...

När det gäller de traditionella växtbaserade läkemedlen blir bilden lite mer svårfokuserad. Dessa produkter har tydliga egenvårdsindikationer och stipulativa effekter vars resultat oftast bara kan bedömas subjektivt. Bland de stora grupperna återfinner vi till exempel rogivande medel och adaptogener. Hur mycket bättre du sover eller hur mycket piggare du blir kan ju bara du avgöra. Det finns också många studier, vilka dock nästan alltid uppvisar brister som gör att eventuella metaanalyser brukar gardera med konklusionen “fler och större studier behöver göras för att avgöra effektiviteten”.

Det vetenskapliga stödet för dessa traditionella läkemedel är alltså lågt till obefintligt, och då kan inte legitimerad hälsovårdspersonal enligt Socialstyrelsens Anna Karin Gullberg “ge några som helst synpunkter på om kunden ska använda dem eller inte.” Läkemedelsverket är lite tydligare på sin hemsida och skriver “att ge en förbehållslös rekommendation eller ordination kan komma att stå i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet.”

Och det är här någonstans min språkkänsla hamnar i konflikt med myndigheternas uttalande. För mig implicerar ordet läkemedel en produkt med viss effekt, och som samhällets läkemedelsexpert måste jag ju kunna ge synpunkter och rekommendationer om användningen av såväl godkända som registrerade läkemedel.

Och nog har väl vi farmaceuter integriteten att inte rekommendera eller ordinera några läkemedel förbehållslöst? I samma paragraf i “Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område” som talar om vetenskap och beprövad erfarenhet står att “Vården skall så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt.”

Varje gång jag har en kund som söker hjälp och inte har en läkarordination måste jag ju försäkra mig om att läkarkontakt inte är nödvändig och sen avgöra i samråd med kunden vilken behandling som är bäst.

Detta oavsett om det gäller att välja mellan paracetamol och salicylsyra mot huvudvärk, eller fjärilsranka och vitamin C mot förkylning. I egenvården finns en enorm kundmakt och min skyldighet som farmaceut handlar ju om informationen.

Vi måste nu bara se till att apoteksvärlden också har eller får tillgång till rätt information och de grundläggande metoder som behövs för att tolka den rätt. Att vi inte har ett siffervärde från en klinisk prövning får inte riskera vår yrkesverksamhet när det finns ålägganden om att vi är skyldiga att tillhandahålla produkterna. Kunderna har ju rätten att vetenskapligt göra fel val även efter farmaceutens information...

Stjärnanis ger oss Tamiflu

Stjärnanis! I dessa tider när vi vaknar upp till nya influensalarm kan jag inte sluta tänka på stjärnanis. Medan övriga världen verkar frukta scenarier från Hitchcock-film eller Orwell-romaner tänker jag på lakrits och rökelse. Kan det vara så att jag faktiskt är en fanatisk farmakognost?

Här i Storbritannien försäkras vi om att den antivirala behandlingen som finns tillgänglig (oseltamivir/Tamiflu och zanamivir/Relenza) biter på svininfluensan, och om pandemihotet blir verklighet kan vaccinproduktionen vara igång på 3 månader. Vi matas också med historisk epidemiologi om att de tidigare influensapandemierna faktiskt har “sköljt över” världen i ganska maklig takt, så det verkar som om vetenskapssamhället inte är så oroat.

Men var kommer då stjärnanisen in? Jo, den främsta råvaran för oseltamivir är shikimisyra. Denna lilla organiska syra är (eller borde iallafall vara) välkänd för alla som har gått en grundkurs i farmakognosi eller biokemi som startpunkten för växternas biosyntes av de aromatiska aminosyrorna.

Den finns i alla växter men isolerades först ur shikimi-no-ki, eller japansk stjärnanis (Illicium anisatum L.) ett träd som odlas för användning i produktion av rökelse. Dess nära (och ogiftiga) släkting kinesisk stjärnanis (Illicium verum L.) är den lakritssmakande kryddan i asiatisk matlagning och i desserter, och under 2005 användes 90 procent av världsproduktionen för framställning av shikimisyra åt läkemedelsindustrin.

Så trots att oseltamivir ses som ett syntetiskt läkemedel är det endast tack vare en naturprodukt vi hittar det på apoteket. Så därför verkar jag inte kunna sluta tänka på stjärnanis...

"Nikotinfloppen" – en framgång?

Som svensk apotekare i exil är det spännande att följa debatten om omregleringen av apoteksmarknaden, men som "vetenskapare" är det ännu roligare att följa nyhetsrapportering relaterad till läkemedel.