Chefsåklagaren Peter Claeson har beslutat att åtala en läkare vid Astrid Lindgrens barnsjukhus för dråp. Rättegången inleds den 13 september. Åklagaren påtar sig genom sitt åtal en tung bevisbörda. Han avser att leda i bevis:

  • att den lilla flickan tillfördes narkosmedlet tio­pental strax innan hon avled,
  • att det var den misstänkta läkaren som personligen tillförde medlet till flickan,
  • att läkemedlet orsakade flickans död,
  • att ingen har ordinerat läkemedlet,
  • att det inte var medicinskt motiverat att ge flickan läkemedlet,
  • att läkemedlet inte har tillförts av misstag.

Det är högst troligt att han går bet redan på någon av de första punkterna. Det är ju till och med oklart om läkemedlet verkligen orsakat flickans död. Det vore förstås till lättnad för den åtalade läkaren, men ändå på sätt och vis synd, eftersom det skulle innebära att en viktig principfråga aldrig blir utredd.

Här vill jag diskutera denna principfråga och lämnar skuldfrågan därhän. Man kan enkelt uttrycka principfrågan på följande vis: Anta att åklagaren lyckas bevisa alla punkterna han själv har listat, innebär det i så fall att läkaren kan fällas för dråp? Svaret på den frågan är inte så uppenbart som åklagaren tycks tro.

Inom västerländsk medicinsk praxis har det blivit vanligt att läkare ibland aktivt avslutar patienters liv. Det handlar om patienter som är döende, och som ges medicinering för att motverka smärta och andra plågor såsom till exempel kramper eller andnöd. Sådan behandling kan aktivt komma att påskynda en patients död. Detta förfarande försvaras, i länder där eutanasi är förbjuden, med stöd av principen om dubbel effekt. Det viktiga är, då ett liv aktivt avslutas genom medicinska insatser, att påskyndandet av döden inte är avsiktligt, att patienten inte befrias från plågor genom att dödas.

Att döden påskyndas kan emellertid mycket väl vara en effekt (den dubbla), som läkaren förutser. Det viktiga är att hon inte avser (önskar) den. Det är alltså möjligt att avsiktligt tillföra ett läkemedel, utan att det föreligger något misstag, vilket läkaren vet är dödande, om detta sker, inte med det primära syftet att avliva patienten, utan för att garantera att hon får dö utan plågor.

Det är då avgörande att hon verk­ligen ändå är döende. Då kan man säga att det råder en rimlig proportion mellan den goda effekten man eftersträvar (besvärsfrihet) och den onda man endast förutser (att döden påskyndas).

Sådant påskyndande av döden har stöd i rikt­linjer från Svenska läkaresällskapets delegation för medicinsk etik. Redan 1991 skrev man: ”Läkare får under inga omständigheter vidta åtgärder med det primära eller huvudsakliga syftet att avliva en patient, även om det sker på patientens uttryckliga begäran eller av barmhärtighetsskäl. Däremot har läkaren rätt att i smärtlindrande syfte ge smärtlindrande medel även om doserna kan bli så höga att den dödliga utgången påskyndas.”

Sveriges läkarförbund har valt att ändra sina yrkesetiska riktlinjer i ljuset av denna insikt. Tidigare sades där att läkare aldrig får vidta åtgärder som aktivt påskyndar döden. Nu är ordalydelsen i stället: ”Läkaren ska besinna vikten av att skydda och bevara människoliv och får aldrig medverka i åtgärder som syftar till att påskynda döden (min kursivering).”

Den åtalade läkaren förnekar att hon alls har gett det aktuella läkemedlet till den döende flickan. Låt oss ändå anta att åklagaren kan göra troligt att hon gett det. Låt oss också anta att hon avsiktligt, inte till följd av något misstag, gav det i en dos som hon visste var dödande. Innebär det att hon har gjort sig skyldig till dråp?

Inte nödvändigtvis om vi tar rådande medicinsk praxis som utgångspunkt för vår bedömning. Hon kan ju ha bedömt att läkemedlet behövdes, för att undvika kramper hos barnet. Det viktiga är hennes motiv när hon gav det. Ville hon döda barnet med läkemedlet, eller ville hon befria det från besvär? I det senare fallet har hon handlat i överens­stämmelse med rådande medicinsk praxis. En annan sak är att hon i så fall borde ha dokumenterat sin handling. Men det är inte brottsligt att slarva med dokumentationen.

Men är rådande medicinsk praxis juridiskt acceptabel? Jag har trott att så är fallet. Ledande juridisk expertis har gjort samma bedömning, till exempel Madeleine Leijonhufvud, emeriterad professor i straffrätt vid Stockholms universitet.

Klart är emellertid att chefsåklagaren Peter Claeson gör en annan bedömning. Det framgår av hur han har uppfattat sin bevisbörda. Det framgår också av vad han tidigare har skrivit (Dagens Nyheter den 10 mars 2009):

”Brottsmisstanken grundar sig på att flickan efter att den livsuppehållande behandlingen avbrutits fått en dos av två läkemedel som direkt orsakat hennes död … Det faktum att flickan skulle ha avlidit inom en kortare tid utan den livsuppehållande behandlingen medför enligt nu gällande lagstiftning, inte att någon har rätt att vidta en aktiv åtgärd som medför att hon avlider tidigare.”

Är doktrinen om dubbel effekt verkligen juridiskt etablerad i vårt land har åklagaren huggit i sten. Han försöker inte ens påvisa att läkarens syfte var att döda barnet. Han tror det räcker att visa att behandlingen gavs med insikten om att den hade denna effekt.

Det ska medges att själva tankegången bakom doktrinen om dubbel effekt, det vill säga att man kan vara utan skuld för något ont som man förutser ska följa av ens handlingar, men som man inte önskar, är främmande för juridiken. Där talar man om lik­giltig­hets­uppsåt och man är van att hålla människor ansvariga också för den ”dubbla” effekten.

Det är min förhoppning att detta åtal ska kasta ljus över denna viktiga principfråga. Om det skulle visa sig att juridik och medicinisk praxis har gått olika vägar är det nödvändigt att politikerna ingriper. De bör se till så att juridiken i fortsättningen respek­terar, inte obstruerar emot, en god medicinsk sedvänja. I annat fall kan vi inte tryggt förlita oss på att vi, då det blir vår tur, får dö utan onödiga plågor.

Torbjörn Tännsjö,
professor i praktisk filosofi vid Stockholms universitet.