Det finns en politisk vilja att införa fyratimmarsmål på våra akutmottagningar. Men är ett selektivt tidsmål ett bra sätt att säkra god vård och patientsäkerhet?

Socialminister Göran Hägglund (KD) hävdar i Dagens Nyheter den 14 september att vänte­tiderna på akutmottagningarna är oacceptabla och vill låta ett fyra­timmars­mål för vistelsetid ingå i vårdgarantin. Socialdemokraterna håller med. Social­styrelsen fick ett regeringsuppdrag att utreda ett nationellt tidsmål och i rapporten (mars 2011) föreslogs att vistelsetiden mäts nationellt från 2012. En klar majoritet av Sveriges regioner och landsting har redan infört tidsmål om tre–fem timmar på akutmottagningarna och i vissa landsting, till exempel Stockholm, kopplas dessutom en del av budgeten till måluppfyllelsen. Resurstillskott för att klara målen har emellertid inte föreslagits.

Är det bra att selektivt införa ett tidsmål för alla patienter på akutmottagningen? Att ett sådant mål kommer att förkorta vistelsetiden är ingen djärv gissning, speciellt om det kopplas till budgeten, men hur går det med sammantagen vårdkvalitet och resursanvändning? För vissa patientgrupper innebär snabbare processer högre medicinsk säkerhet, medan det för andra mest handlar om servicegrad (patientnöjdhet). Med oförändrade resurser tvingas kanske akutsjukvården prioritera dem som nu väntar längst, det vill säga de minst sjuka. Hur påverkar då tidsmålet den totala morbiditeten och mortaliteten? Antalet åter­besök? Kostnadseffektiviteten? Vi kan ha våra aningar, men inget vet. Det saknas helt enkelt kunskap om vad selektiva vistelsetidsmål leder till. Det har dock inte hindrat landsting från att införa dem och knyta dem till resurstilldelning.

Sätter man upp tidsmål för akutmottagningarna måste man vara medveten om att det kommer att styra vården, vilket möjligen är bra. Men risken är att verksamheten får ett administrativt i stället för medicinskt fokus; att det lönar sig att flytta patienten från en lista till en annan eller från en del av akutmottagningen till en annan, bara för att kunna kalla patienten färdigbehandlad och uppnå fyratimmarsmålet. Viktig kraft kan ägnas åt fel saker.

En positiv effekt av ett tidsmål kan vara att det belyser flaskhalsar och ineffektiva processer i akutflödet. De flesta som arbetar på en akutmottagning känner emellertid redan till flaskhalsarna. De uppstår ofta då patienten väntar på diagnostik på externa enheter som röntgen och klinisk kemi och på sängplatser på mottagande vårdavdelningar. Tidsmålen kan bara klaras om vi på akutmottagningen får organisera vården utifrån patienternas behov och får stöd av de enheter vi samarbetar med. Om fyratimmarsmålet bidrar till det vore det naturligtvis utmärkt.

Effekterna av ett selektivt tidsmål är alltså oklara, men när de nu trots allt införs finns det ytterligare en central fråga för oss i verksamheten: Hur kortar vi vistelsetiderna utan ökad kostnad? Jobba smartare, inte hårdare, säger politiker och beslutsfattare. Men hur? Vilka nya organisationsmodeller och arbetssätt ger kortare väntetider? Utvecklat processarbete enligt Lean? Standardiserat triage? Snabbspår för mindre sjuka patienter? Eget blodprovslab på akuten? Alla dessa metoder tillämpas runt om i världen, inklusive i Sverige, men evidensen för deras effektivitet är varierande, och data om kostnader saknas.

De flesta svenska akutmottagningar saknar dessutom en grundläggande förutsättning för ett effektivt utvecklingsarbete, nämligen fast anställda läkare och sjuksköterskor med specialistutbildning i akutsjukvård. Bara sådana läkare och sjuksköterskor kan ansvara för och utveckla de vårdprocesser som akutpatienterna behöver, och på lång sikt förbättra vården.

När myndigheterna ger akutvården nya verksamhetsmål är det rimligt att man också stöder upp­fyllande av dem, via forskning och utveckling. Medel måste anslås för studier kring akutsjukvårdens organisation och dess betydelse för god och säker vård. Sådana studier har i dag nästan ingen chans att få pengar – det är svårt att konkurrera med etablerad forskning inom stamceller eller neurontransplantation. Svenska Akutvårdsregistret som nu utvecklas blir ett mycket viktigt verktyg för studier, och vi kan bara hoppas att beslutsfattarna stödjer det fullt ut. Utan stark forskning och utveckling i akutsjukvården lär effekterna av nya verksamhetsmål, liksom lämpliga metoder för att uppfylla dem, förbli okända.

Effekterna av selektiva tidsmål i Sverige är okända, och det finns ingen samlad ansats för att klarlägga dem. I Storbritannien har man nu övergett det selektiva fyratimmarsmålet och adderat mål som speglar allmän vårdkvalitet. Mer fakta måste fram för att upplyst kunna diskutera fyratimmarsmålet. Stat och landsting bör inte besluta om nya verksamhetsmål utan adekvat underlag.