Psykiatrin har uppdraget och förtroendet att under vissa förutsättningar utsätta människor för tvångsvård och tvångsåtgärder. Detta är en komplicerad och ibland livräddande uppgift där psykiatrin ständigt måste föra en öppen dialog om de stora utmaningar det innebär att vårda med tvång.

Inom all sjukvård förekommer fel som måste uppmärksammas och rättas till. Inom psykiatrin förekommer tvångsingripanden som är både rättsosäkra och medför risker för patientens fysiska och psykiska hälsa. Att den allmänna hälso- och sjukvårdslagstiftningen utgör det absoluta fundamentet även för tvångsvård tycks ibland glömmas bort.

De vanligaste tvångsåtgärderna är injektion med lugnande medicin och fastspänning i bältessäng. Tvångsvårdslagen är tydlig med att dessa åtgärder endast får utföras efter läkarbedömning och ordination och på specificerad indikation.

Ibland sker dock händelser akut där patientens beteende kan medföra omedelbar och allvarlig fara för patienten själv eller andra som vistas på vård­avdelningen och där läkare inte alltid är för ögonblicket tillgänglig.

Personal från alla yrkeskategorier kan beskriva en etisk balansgång mellan att försöka främja patientens självbestämmande och integritet och samtidigt säkerställa att ingen kommer till skada. Samhället kräver att psykiatrin levererar en god vård baserad på humanistiska grundprinciper men också att det är säkert att vistas på avdelningen.

Vi ser två viktiga frågor: Att minimera tvångs­åtgärder och samtidigt utföra dem som ändå behövs med högsta säkerhet och medmänsklig omtanke.

För det första, vi måste ta bort de tvångsåtgärder som utförs slentrianmässigt utan tillräcklig juridisk och etisk grund. Okunskap, olämplighet och avtrubbningseffekter av att arbeta i en stressig vårdmiljö en längre tid kan bidra. Här krävs att psykiatrin blir mer självkritisk och mindre defensiv kring de miss­för­hållanden som ibland råder.

Huvudansvaret ligger på organisationen snarare än på individen. Det måste finnas en lyhördhet både vad gäller kritik från utsatta patienter och från personal som brottas med att hitta ett vårdande förhållningssätt även i samband med tvångsåtgärder.

Den obligatoriska inrapporteringen till Social­styrelsens patientregister är viktig men har länge varit bristfällig. Trots det ger registret redan nu viktiga signaler för psykiatrin att titta närmare på. Detta gäller till exempel överrepresentationen av unga kvinnor som läggs i bälte eller de stora regionala skillnaderna i förekomsten av både intagning för tvångsvård och tvångsåtgärder.

En minskning av tvångsåtgärder kräver att en aktiv våldsprevention måste finnas både i vårdens vardag och i situationer med ökad risk för våld. Detta innebär att psykiatrin behöver utveckla ett proaktivt snarare än reaktivt förhållningssätt där goda relationer mellan patient och personal och en hälsofrämjande avdelningsmiljö prioriteras.

SKL:s projekt Bättre vård – mindre tvång är i dag en konstruktiv kraft som hittills har engagerat ett 60-tal psykiatriska enheter i hela landet i olika förbättringsarbeten. Ofta i samråd med personer som har tidigare erfarenhet av att vara patienter i slutenvårdspsykiatrin. Ett annat exempel är Stockholms läns sjukvårdsområde, SLSO, som nu inleder ett projekt där ett antal så kallade ”sensoriskt stimulerande avslappningsrum” installeras på vårdavdelningar. Patienter kommer där att vid ökad oro själva eller tillsammans med personal kunna välja att dra sig undan och ta hjälp av rummets olika avslappningsverktyg.

För det andra måste psykiatrin vara tydlig med att tvångsåtgärder kan vara oundvikliga. För många patienter innebär en tvångsåtgärd en traumatisk händelse som kan påverka förtroendet för psykiatrin. Därför måste vi kräva att tvångsåtgärder utförs med högsta säkerhet och kvalitetsmässigt innehåll baserat på kunskap om hur människor reagerar fysiskt och psykiskt på att bli fastspända och medicinerade mot sin vilja.

I dag vet vi att många patienter upplever tvångs­åtgärder som mindre skrämmande och kränkande om åtgärden signalerat omsorg, om personalen varit lugn och kontinuerligt informerat patienten om orsaken till åtgärden och vad som händer i den akuta ­situationen. Det är också viktigt att patienten får berätta och diskutera kring sin upplevelse efter åtgärden. I dagens psykiatri sker detta alltför sällan.

I landet syns dock flera tecken på utveckling även inom detta område. I psykiatrin i bland annat Stockholm, Skåne och Dalarna arbetar man nu med att minska hot och våld och behov av tvångsåtgärder genom införande av den så kallade Bergenmodellen/Terma som baseras på nyare kunskap och relationen till patienten.

De övervägande negativa erfarenheter av tvångs­åtgärder, i första hand från patienter, som fram­kommer i samhällsdebatten är en tydlig signal om att psykiatrin måste fortsätta att utvecklas och granskas. Flera intressanta initiativ har tagits där vi hoppas att på sikt se en minskning av tvångsåtgärder och ett ökat förtroende för psykiatrins tvångsvård.

Anna Björk­dahl,
psykiatrisjuksköterska i Stockholms läns landsting och ­medicine doktor, Karo­linska institutet.

Henrik Anckar­säter,
över­läkare och professor i rättspsykiatri, Göteborgs universitet.

Herman Holm,
överläkare inom psykiatrin i Malmö och medarbetare i projektet ”Bättre vård mindre tvång”.

Tom Palm­stierna,
överläkare, docent vid Karolinska institutet.

Lise-Lotte Risö Berger­lind,
psykiater och ordförande för Svenska psykia­triska föreningen.

Tuula Wallsten,
chefläkare psykiatrin Västmanland, ordförande för grupp med uppdrag att ta fram kliniska riktlinjer för tvångsvård.