Onsdagen den 6 oktober var ett återkommande inslag i radionyheterna att eftervården av patienter med hjärtinfarkt i Sverige var för usel. Året efter utskrivningen hade enligt Hjärt-lungfondens utredning en tredjedel av patienterna fortfarande för högt blodtryck och för höga kolesterolvärden. Professorerna i fondens forskningsråd måste emellertid ha missat några viktiga fakta.
I SBU:s utredning ”Måttligt förhöjd blodtryck” från 1994 (SBU-rapport nr 121) framkom att ingen av 22 randomiserade och kontrollerade blodtryckssänkande experiment hade lyckats förbättra sjuk- eller dödligheten i hjärtinfarkt. Ganska visst skrevs det ingenting om detta i rapportens sammanfattning, men det framgår med all tydlighet av en tabell i dess appendix (sidorna 18-19). Dessa studier omfattade till och med endast patienter vars diastoliska BT var högre än 90 mm Hg.
En uppföljande rapport (nr 170) publicerades 2004 och en korrigerad variant 2007. Dessa rapporter omfattade mer än dubbelt så många studier, men endast i fyra av dem hade man lyckats minska hjärtdödligheten med statistisk säkerhet. I tre av dessa var blodtryckssänkningen dessutom blott några få millimeter och kan knappast ha förklarat den positiva behandlingseffekten och den fjärde studien ansågs ha allt för låg kvalitet för att kunna tas på allvar.
I SBU:s rapporter nämndes naturligtvis de talrika studierna, som visat att högt blodtryck är en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom, och detta har även varit ett viktigt argument för blodtryckssänkning i alla år. Att en riskfaktor inte nödvändigtvis är identisk med själva orsaken är emellertid gammal kunskap, och resultaten från SBU:s rapporter illustrerar detta med all tydlighet.
I en intervju i SBU:s tidskrift Vetenskap & Praxis med rubriken ”Finns det några friska kvar?” kommenterar Kurt Svärdsudd, professor i allmänmedicin och en av medförfattarna till SBU:s första rapport resultaten med dessa ord: ”Det finns nog även i Sverige en utbredd missuppfattning att måttligt förhöjt blodtryck är en sjukdom. Jag tror att många läkare bidrar till den missvisande sjukdomsstämpeln ... De här siffrorna från SBU-rapporten illustrerar att man inte ska dra igång behandling av stora befolkningsgrupper förrän man är helt säker på att åtgärden gör mer nytta än skada.”
Riskfaktorargumentet har även hållit liv i kolesterolfrågan. Mer än tjugo studier har emellertid visat att äldre människor med högt kolesterol lever längst (Referenser finns på www.ravnskov.nu/svmyte7.htm). En vanlig bortförklaring är att många som haft högt kolesterol har dött, men här glömmer man att mer än 90 procent av dem som dör i hjärtinfarkt har passerat pensionsåldern.
Detta faktum visar med all tydlighet att det knappast kan vara statinernas kolesterolsänkande effekt som gör nytta och det finns annat som pekar i samma riktning. Två amerikanska studier har till exempel visat att patienter med akut hjärtinfarkt har lägre kolesterol än normalt, inte högre. Resultaten är inte lätt att vifta bort; ena studien omfattade nämligen drygt 138 000 patienter (Am Heart J 2009;157:111-7).
Ännu ett bevis på att kolesterolsänkningen inte gör nytta är att prognosen var sämst hos dem vars kolesterol var lägst. Tre år efter utskrivningen var det dubbelt så många bland de vars LDL var lägre än 2.7 som hade dött jämfört med de som hade ett högre värde (Cardiol J 2009;16:227-33).
Författarna av dessa studier har inte själva insett betydelsen av deras fynd. De konkluderade nämligen att kolesterolet måste sänkas ännu mer. Det är tydligen också vad Hjärt-lungfondens experter menar.
Får jag även påminna om resultatet från Framinghamstudiens 30-års uppföljning. Jag citerar: ”... for each 1 mg/dl per year drop in serum cholesterol values ... there is an 11% increase in both the overall death rate (p<0.01) and the CVD death rate (p<0.01).” (JAMA 1987;257:2176-80). Det är beklämmande att man i alla senare studier har ignorerat detta och påstår motsatsen.
Heder däremot åt Doktor Åsa. Samma kväll använde hon en halvtimme på TV åt att diskutera förebyggande åtgärder vid hjärtinfarkt utan att nämna ett ord om kolesterolsänkning.
Kan det tänkas att den bristfälliga kontroll av blodtrycket och kolesterolet hos våra hjärtpatienter beror på att fler och fler läkare börjar inse det tveksamma värdet i denna typ av behandling?
Uffe Ravnskov,
läkare och docent i Lund.