Tydligare bild av risk och nytta vid HRT

Women´s Health Initiative, WHI, visade ökad risk för bröstcancer och koronarsjukdom hos kvinnor som fått kombinerad HRT (JAMA 2002; 288: 321–333). Million Women Study visade ökad risk för bröstcancer, speciellt efter lång tids användning av kombinerad HRT (Lancet 2003; 362: 419–427). Tolkningen av dessa stora studier är dock långt ifrån entydig. Många forskare och experter är kritiska till de nya rekommendationerna och till myndigheternas försiktiga hållning, och diskussionen om studiernas svagheter och begränsningar har varit livlig.

Vad har då hänt sedan dessa studier publicerades? Nu rapporteras från USA att bara under år 2002 minskade användning av HRT med 38 procent (NEJM 2007; 356: 1670–1674). Nästa år konstaterades en påtaglig, kvarstående minskning i bröstcancerincidensen hos kvinnor över 50. Författarna diskuterar tänkbara orsaker och kan inte utesluta att minskad användning av HRT förklarar att den tidigare årliga incidensökningen plötsligt vänt till en minskning. Försäljningen av HRT i Sverige, som var som högst 1996, har sedan dess minskat med över 60 procent. Den svenska bröstcancerincidensen har också sjunkit sedan 2003, något som bör analyseras innan slutsatser kan dras.

WHI, en studie av kvinnor mellan 50 och 79 år, visade ökad risk för koronarsjukdom under första året med kombinerad HRT jämfört med placebo. Forskare har föreslagit att tidpunkten när HRT påbörjas har betydelse för hjärteffekterna. Hypotesen är att östrogen skulle kunna förhindra uppkomst av ateroskleros hos kvinnor nära menopaus, men inte påverka redan utvecklad ateroskleros och till och med utlösa akuta koronarhändelser hos äldre kvinnor som har förändringar sedan tidigare. Att det skulle finnas ett ”window of opportunity”, där HRT skulle kunna verka skyddande, stöds av en ny sekundäranalys av WHI, som visar en icke signifikant sänkning av risken för koronarsjukdom jämfört med placebo hos kvinnor i åldrar 50 till 59 vid behandlingsstart (JAMA 2007; 297: 1465–1477).

En annan ny rapport från WHI visar att förekomsten av kalcifierade plack i koronarkärlen hos kvinnor mellan 50 och 59 år var 42 procent lägre hos östrogen- jämfört med placebobehandlade, vilket kan tala för att östrogen kan ha en skyddande effekt på uppkomsten av ateroskleros (NEJM 2007; 356: 2591–2602).

Många kvinnor lider av svåra besvär i samband med klimakteriet. De nya resultaten talar för att oro för negativa effekter på hjärta-kärl kanske inte behöver vara skäl att avråda från HRT. När det gäller bröstcancerrisk stöder de nya resultaten de nuvarande rekommendationerna, nämligen att HRT bör ges på tydlig indikation, med lägsta dos och under kortast möjliga tid.