Flera bud är att vänta om den bästa behandlingstiden vid cystit

Ungefär 10 procent av kvinnor över 18 år behandlas med antibiotika mot nedre urinvägsinfektion varje år, enligt Socialstyrelsens läkemedelsregister. Av dessa får 30–40 procent ytterligare minst en infektion det följande året. Det är yngre kvinnor och kvinnor efter menopaus som drabbas mest.

Läkemedelsverket och Strama, Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens, har kommit med nya rekommendationer för behandling av nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor, se Läkemedelsverket informerar, 2007:2.

Symtom på urinvägsinfektion är sveda, trängningar och täta miktioner. Dessa symtom räcker för diagnostiken och kvinnan kan då erbjudas behandling.

Om endast ett av dessa tre symtom finns eller om symtomen är lindriga, bör man göra undersökning av urinen med testremsa för nit­rit och leukocytesteras. Om dessa är negativa kan urinodling göras och man kan avvakta med behandling. Kvinnor med andra symtom som flytningar skall undersökas av gynekolog med avseende på sexuellt överförbara infektioner.

E coli utgör 75 procent av alla urinvägsisolat i primärvården och är den vanligaste orsaken till urinvägsinfektioner hos kvinnor. De antibakteriella medlen pivmecillinam och nitrofurantoin, som har god effekt mot E coli, rekommenderas som förstahandspreparat vid behandling av cystit.

Trimetoprim har i studier visat sig ha en resistens mot 15 procent av E coli-isolaten, men kan ändå övervägas i vissa fall. Kinoloner uppvisar resistens mot E coli och Klebsiella i 5–10 procent av fallen och rekommenderas inte generellt vid behandling av nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor. Inte heller cefalosporiner bör användas som förstahandsmedel, detta för att undvika resistensutveckling.
Pivmecillinam har även effekt på Klebsiella och Proteus miralis. S saprophyticus är resistent mot pivmecillinam in vitro, men har ändå effekt på grund av höga koncentrationer i urinen.

Nitrofurantoin har god aktivitet mot E coli, S saprophyticus och E faecalis, men sämre mot Klebsiella och Proteus. Trimetoprim har i studier visat sig ha resistens mot 15 procent av E coli isolaten, men kan ändå övervägas i vissa fall. De nya antibiotika som har registrerats under de senaste åren kan inte användas vid cystit.

Urinodling eller annan urinvägsdiagnostik rekommenderas inte vid okomplicerad cystit, men bör göras vid behandlingssvikt, återfall inom de närmaste månaderna, graviditet, infektion i anslutning till sjukhusvistelse eller utlandsresa.

Vad gäller antibiotikabehandling rekommenderas en behandlingstid på tre till sju dygn, beroende på preparat och ålder. Pivmecillinam rekommenderas i dosering 400 mg x 2 i tre dygn hos kvinnor under 50 år. Äldre kvinnor rekommenderas fem till sju dygns behandling med 200 mg x 3 i fem dygn, alternativt 200 mg x 2 i sju dygn. För furadantin rekommenderas fem dygns behandling.

För trimetoprim räcker en tre dagars kur, på grund av lång halveringstid. Man rekommenderar korta behandlingstider, bland annat för att minska risken för biverkningar och risk för resistensutveckling.
Författarna menar också att man i vissa fall kan avstå från antibiotikabehandling, då 30 procent av patienterna blir symtom­fria utan behandling inom en vecka. Cystit ger sällan upphov till komplikationer som hypertoni eller nedsatt njurfunktion.

I en nyligen publicerad artikel i Scandinavian Journal of Primary Health Care (2007; 25: 49–57) med titeln ”Clinical outcome of different doses and duration of pivmecillinam compared with placebo therapy of uncomplicated lower urinary tract infection in women; the LUTIW project” jämförs olika behandlingstider med pivmecillinam mot placebo.

Artikeln är en av flera som publicerats från en stor studie som genomförts i Västerbotten 1995–97, där man inkluderat 1 143 patienter med symtom på ned­re urinvägsinfektion. Av dessa hade 884 patienter, 77 procent, signifikant bakteruri. Man randomiserade dessa 884 patienter i fyra grupper.
En grupp behandlades med pivmecillinam 200 mg x 3 i sju dagar, en grupp med pivmecillinam 200 mg x 2 i sju dagar, en grupp fick pivmecillinam 400 mg x 2 i tre dagar och en grupp fick placebo.

Studien visar att pivmecillinam i alla former var överlägset placebo. Vid första uppföljningen vid dag åtta till tio fanns en signifikant skillnad mellan tredagars och sjudagarsbehandling med pivmecillinam.

Fler patienter som behandlats tre dagar med preparatet hade kvarstående symtom och dessutom lägre bakteriologisk utläkningsgrad, jämfört med de patienter som behandlats under sju dagar. Någon grupp med femdagarsbehandling fanns ej.

Tranbärsjuice som behandling vid urinvägsinfektion har också diskuterats. Inga publicerade studier finns dock om detta. Det finns viss dokumentation när det gäller transbärsjuice som profylax för att förebygga cystit hos yngre kvinnor. Ytterligare studier pågår, men det finns inte tillräcklig dokumentation för rekommendation.

Utredning av okomplicerad cystit bör göras vid minst två antibiotikabehandlade urinvägsinfektioner senaste halvåret, eller minst tre det senaste året, i synnerligen vid växt av stenbildande bakterier samt vid kvarstående hematuri. I första hand rekommenderas ny urinodling, resurin, urinsticka och kreatinin, i andra hand gynekologisk undersökning, uretrocystoskopi, urodynamisk utredning och njurmedicisk utredning.

För behandling av cystit under graviditet rekommenderas pivmecillinam, nitrofurantoin, dock ej under sista månaden av graviditeten eller första månaden efter förlossningen, cefadroxil, eller cefalexin i fem dygn. Trimetoprim kan användas under andra och tredje trimestern. Asymtomatisk bakteruri ska alltid behandlas under graviditet.

Sista ordet är säkert inte sagt vad gäller behandlingstider vid cystit. Relativt få studier är gjorda, trots att denna patientgrupp är stor.

Katarina Westling