Skärpta rutiner ska förhindra nya fall av ESBL-spridning

Det var i augusti 2009 som totalt sju för tidigt födda spädbarn smittades av den multiresistenta ESBL-bildande bakterien klebsiella på Centrallasarettet i Västerås. Händelsen fick stort utrymme i media inte minst på grund av att tre av spädbarnen senare avled.

Sjukhuset gjorde efter händelsen en lex Maria-anmälan och i dagarna skickades den färdiga utredningen till Socialstyrelsen.

Utredningen slår bland annat fast att samtliga patienter smittats av samma bakterie. Vad som orsakade dödsfallen har dock inte helt kunnat fastställas.

– Det är möjligt att ESBL-infektionen kan ha påverkat utgången för ett av spädbarnen, men för de andra två spädbarnen är det osannolikt. De dog av andra orsaker, säger Michael Gårdebäck, landstingsöverläkare.

Utredningen har inte heller helt kunnat slå fast hur spädbarnen smitttats.

– De här bakterierna finns i samhället och troligtvis har de burits in på sjukhuset av föräldrar eller vårdpersonal, säger Michael Gårdebäck.

Centrallasarettet i Västerås.

Landstinget har på grund av händelsen nu beslutat om en rad skyddsåtgärder.

• Färre vårdplatser på avdelningen.
• Striktare följsamhet till hygienrutinerna.
• Bättre information till föräldrar och anhöriga.
• Bakterieprovtagning en gång i veckan på alla barn.
• Bättre rutiner och dokumentation.

– Vi tar mycket allvarligt på det inträffade och har gått igenom händelsen noggrant. Vi gör allt vi kan för att undvika att något liknande inträffar igen. Patientsäkerheten är en högt prioriterad fråga inom Landstinget Västmanland, säger Michael Gårdebäck.

Har ni haft fler fall av multiresistenta bakterier efter den här händelsen?

– Ja, vi har haft ytterligare något fall av ESBL.