Patienten kom till Akademiska sjukhusets akutmottagning i ambulans och bedömdes som förvirrad. Sedan kroppsliga skador uteslutits skulle han till den psykiatriska mottagningen för bedömning. Men så skedde aldrig.
En månad senare återfanns mannen död på en undanskymd plats utomhus där han legat länge. Dödsorsaken är okänd, och händelsen har nu anmälts enligt lex Maria.
– Om han tagits omhand på sjukhuset skulle detta kanske inte ha hänt. Mannen hade en psykiatrisk problematik och skulle ha tagits omhand på ett annat sätt än vad som nu skedde, säger chefsläkare Bengt Sandén till Dagens Medicin.
Sjukhusets interna utredning visar att kommunikationen mellan personal på akutmottagningen inte fungerat optimalt.