Skakningar blockeras med el

En stor multicenterstudie i den ansedda tidskriften New England Journal of Medicine visade förra året att stimulering med elektriska elektroder som blockerar funktionen i kärnan nucleus subthalamicus i mitthjärnans nedre del, ger mycket god effekt på de flesta symtom vid svår Parkinsons sjukdom. Förutom att metoden lindrar skakningarna har den också gynnsamma effekter på bland annat stelhet och rörelsearmod, som innebär en fördröjning från tanke till handling i patientens rörelser. Studien blev avgörande för FDA:s godkännande av metoden i USA. Men i Europa har subthalamicusstimulering använts sedan 1996. De senaste två åren har man vid Universitetssjukhuset i Lund gjort minst dubbelt så många ingrepp med subthalamicusstimulering jämfört med någon av de andra typerna av hjärnkirurgi mot Parkinson. Volymerna är dock totalt sett små. En till två patienter opereras varje månad i Lund. Stimulera i stället för att bränna De äldre metoder som finns tillgängliga bygger på två tekniker: - Elektrisk stimulering efter samma princip som subthalamicusstimulering, men i två andra områden i mitthjärnan - talamus alternativt pallidum. - Lesioner, det vill säga att man bränner vävnad, i talamus eller pallidum, så kallad talamotomi eller pallidotomi. Ingrepp i talamus har framför allt effekt på skakningar. Pallidumingrepp har viss effekt på skakningarna, men även på bland annat ofrivillig överrörlighet. För patienter där skakningar är huvudproblemet är talamusingrepp fortfarande förstahandsmetod när den medicinska behandlingen inte längre ger tillräcklig symtomlindring. En avgörande skillnad mellan tomier och elektrisk stimulering är att stimuleringen är en reversibel blockad. Om strömmen stängs av återkommer den normala funktionen i kärnan. Vid tomier förstörs nervcellerna permanent. En av 20 patienter får operation Trots att mycket tyder på att effekten av subthalamicusstimulering överträffar de tidigare metoderna är den inte problemfri. Ibland uppstår biverkningar i form av bland annat talrubbningar och förvirringstillstånd. En annan invändning mot metoden är att den kostar en hel del. Enbart själva utrustningen, som fungerar efter samma princip som en pacemaker, kostar drygt 100000 kronor. Till det kommer kostnader för operation och uppföljning. Neurokirurgerna är dock helt överens om att det opereras för få Parkinsonpatienter i Sverige i dag. Bara cirka 5 procent får genomgå hjärnkirurgi. Orsakerna är både en tröghet att remittera från allmänläkare och internmedicinare, och begränsade personalresurser inom neurokirurgin. .................................................. Panelen: Vilken framtid har subthalamicusstimulering vid Parkinson?

Överläkare Stig Rehncrona, neurokirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund: - Subthalamicusingreppen kommer definitivt att öka i framtiden. I princip har stimuleringsmetoder i subthalamicus eller talamus mer och mer börjat bli förstahandsmetod, de håller på att slå ut lesionsingreppen. Det är en gynnsam utveckling. I Lund är pallidumingrepp inget vi använder oss av vid Parkinson längre, däremot vid andra sjukdomstillstånd. Lesionella ingrepp är i nuläget ovanliga. Men det är ändå viktigt att man upprätthåller kunnandet för detta, så att man har en andrahandsmetod att falla tillbaka på. Överläkare Marwan Hariz, neurokirurgiska kliniken, Norrlands universitetssjukhus: - Subthalamicusstimulering är en är ganska effektiv och lovande metod. Men det finns risk för en överentusiasm. En neurokirurgisk grundregel är att ju mer effektiv en metod är desto större är risken för biverkningar. I dag pågår åtstramningar i indikationerna för subtahalamicusstimulering allt eftersom man lär sig vilka patienter som lämpar sig bäst för metoden. Det finns en stor grupp äldre Parkinsonpatienter som inte lämpar sig för subthalamicusstimulering, men där det går bra att operera med pallidotomi. Överläkare Lars Erik Augustinsson, neuro- kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping. - Subthalamicusstimulering har kommit för att stanna och kommer sannolikt att växa och det är bra. Vid lesionsingrepp bränner man sönder kanske tiotals miljoner friska nervceller, medan stimuleringsmetoderna är icke-destruktiva och minimalt invasiva och jag ser personligen ingen anledning att använda mig av lesionsingrepp längre. Den optimala filosofin är att ge elektrisk stimulering till relativt unga patienter, som man inte längre kommer åt tillfredställande med neuromedicinsk behandling.

Christer Wiklund