Det var inför några hundra åhörare som Peter Pronovost öppnade årets Riksstämma med att berätta om sitt arbete för en säkrare vård.
Han är anestesiolog och professor vid Johns Hopkins University School of medicine i USA, och har drivit på för att införa checklistor i sjukvården.
Det hela tog sin början med en tragisk händelse, berättade Peter Pronovost och visade en bild på en liten flicka. Flickan dog på grund av en kateterinfektion som hon fick på sjukhuset.
– Jag ville inte döda människor, men undermedvetet gjorde jag det, sade Pronovost, som var en av läkarna som hade hand om flickan.
Händelsen fick honom att reflektera över vad sjukvården gör för att förhindra vårdrelaterade infektioner. Han gick igenom de checklistor som fanns och konstaterade att de vad hundratals sidor långa och inte så lätta att använda i vårdvardagen. Dessutom har brist på ödmjukhet gjort att checklistor tidigare inte använts i vården, enligt Peter Pronovost.
– Vi har inte varit villiga att erkänna att vi gör misstag.
Han utarbetade en enkel checklista med fem punkter för att minska risken för kateterinfektioner – något som dödar lika många som prostatacancer i USA varje år, enligt Pronovost.
Checklistan infördes på sjukhuset och Peter Pronovost gav order om att sjuksköterskorna skulle kontrollera att läkarna följde checklistan – vilket inte var populärt.
– Jag framkallade bokstavligen tredje världskriget.
Efter hand sjönk dock infektionsfrekvensen dramatiskt. Till sist var den nere på noll kateterinfektioner på sjukhusets sju intensivvårdsavdelningar under ett år. Checklistan spreds till andra sjukhus i Michigan och har gjort att risken att dö vid inläggning på intensivvårdsavdelning minskat med tio procent, åtminstone hos patienter över 65 år, enligt Peter Pronovost.
Peter Pronovost påpekade att läkarna inte ska vänta på att andra ska lösa patientsökerhetsproblemen åt dem – utan ta eget ansvar för att minska risken för misstag i vården, som enligt honom orsakar runt 300 000 dödsfall per år i USA.
– Jag misstänker att lika många dör i Sverige, och det är vi som kliniker som måste göra något åt det.
Han avlutade med att uppmana publiken att skriva en egen lista över vad de själva ska göra för att göra sjukvården säkrare.