Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Apotek

Förvaringsmiss drabbade epileptisk pojke

Publicerad: 5 november 2015, 12:32

En treårig pojke med epilepsi fick sämre effekt av läkemedel som förvarats fel hos apoteket och även i hemmet efter felaktig information, enligt en lex Maria-anmälan.


Ämnen i artikeln:

LäkemedelLäkemedelsföretagLäkemedelsverket

Apoteket har gjort en mycket noggrann genomgång av vad som gick eller kan ha gått snett när läkemedlet Buccolam, som används mot långvariga krampanfall, hamnade i ett kylskåp på apoteket och dessutom lämnades ut till föräldrarna med fel information.

Läkemedlet beställdes i januari 2012 och dagen efter kom det till apoteket i en frigolitlåda i grön back från grossisten. Eftersom det var lång tid sedan händelsen inträffade var det svårt att reda ut exakt vad som hände då. Men troligen lades läkemedlet i ett kylskåp och apoteket tror att emballaget lurade den som plockade upp varorna att tro att det var just en kylvara.

Och den farmaceut som sedan färdigställde läkemedlet kan ha trott att läkemedlet var en kylvara eftersom det låg i kylen.

När föräldrarna sedan hämtade läkemedlet togs det ur kylen, enligt dem, och vid kunddialogen ska föräldrarna fått information om att det var så läkemedlet skulle förvaras.

Vid nästa leverans av samma läkemedel till pojken blev en annan farmaceut osäker på hur läkemedlets förvaringskonstruktion skulle tolkas, eftersom hen plockade läkemedlet ur kylen för färdigställande. Dessutom var texten som löd ”Förvaras i skydd mot kyla, får ej frysas” otydlig, enligt apotekets anmälan. I det läget kontaktades föräldrarna för att de skulle få information om varför den leveransen försenades. Och då verkar informationen ha missuppfattats, så att missförståndet kring läkemedlets förvaringsinstruktioner kvarstod hemma hos pojken.

Först i juli samma år dyker förvaringsfrågan upp igen i kunddialogen och en tredje farmaceut förstår att familjen förvarat läkemedelet i kylen. Först därefter får pojken Buccolam som förvarats i rumstemperatur och läkemedlet ger sedan bättre effekt.

Apoteket har efter händelsen informerat anställda om emballage, förvaringssätt och vikten av att kunddialogen verkligen når fram samt kontaktat företaget om risken för missförstånd med emballaget.

CHARLOTTA KJELLBERG

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev