Apotek
Receptarie utredde inte hög dos
Publicerad: 8 april 2011, 09:08
En 78-årig kvinna fick dubbelt så hög dos av ett läkemedel som hon skulle ha, vilket riskerade att förvärra hennes digitalisförgiftning. Dosapoteket anser att receptarien gjorde fel som inte utredde dosen.
Patienten hade vårdats på en medicinklinik och när hon skrevs ut gjorde en AT-läkare ändringar i hennes läkemedel mot hjärtproblem. Dels ordinerades kvinnan digoxin och dels höjdes dosen av metoprolol.
Läkaren valde dock fel tablettstyrka, så att dagsdosen av metoprolol blev 300 milligram istället för 150. ”Farmaceuten som kontrollerade ordinationsändringarna gjorde ingen vidare utredning av den höga metoprololdosen”, skriver Apoteket AB i en lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen.
När kvinnan kom hem drabbades hon av illamående, bristande aptit och kraftig viktnedgång. Efter en och en halv månad var hon på återbesök på medicinmottagningen. Det upptäcktes då att hon led av digitalisförgiftning samt att hon åt för mycket metoprolol.
Det fanns ingen anledning för receptarien att ifrågasätta digoxindosen. Men den maximala dygnsdosen av metoprolol är 200 milligram, även om Fass lämnar ett visst utrymme för en annan tolkning, enligt anmälan. Och även om det inte påvisats i detta fall, så fanns det åtminstone en teoretisk risk för att den höga metoprololdosen skulle ha kunnat förstärka vissa av symtomen från förgiftningen. Framför allt gäller det långsam hjärtverksamhet.
Receptarien som expedierade patientens läkemedel hade lång erfarenhet av arbete på apotek. Enligt rapporten från det dosapotek där hon arbetade inträffade händelsen under semesterperioden, i augusti förra året. ”Arbetsbelastningen var hög och bemanningen var låg den dag felet skedde”, skriver dosapoteket i rapporten.
Den 78-åriga kvinnan återhämtade sig från digitalisförgiftningen och fick inga bestående men.