Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Forskning

Svenska läkare dåliga på att ta ställning när livet närmar sig sitt slut

Publicerad: 19 maj 2004, 08:45

Svenska läkare har svårt för att fatta beslut om att inte återuppliva svårt sjuka människor i livets slutskede. Och när läkarna väl gör det, har de svårt att kommunicera beslutet till sina patienter eller deras anhöriga. Detta trots att många patienter är positiva till sådana öppna och tydliga samtal.


Läkare borde fatta fler beslut om att avstå från hjärt-lungräddning av svårt sjuka patienter. En undersökning av Rolf Söderlind, sjuksköterska vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna, visar att så många som vart tredje larm om hjärtstopp aldrig borde göras.  Ej-HLR, eller "hjärtnollning", det vill säga ett beslut i förväg om att inte återuppliva patienten genom hjärt-lungräddning vid ett eventuellt hjärtstillestånd kan uppfattas som en dödsdom - men också som en möjlighet till ett värdigt slut på livet.  Men frågan är känslig. Enligt gällande riktlinjer ska patienten helst känna till och vara med vid beslutet. Men redan 1990 visade en studie att svenska läkare sällan talade med sina patienter om att de fattat beslut att inte göra återupplivning. Det var vanligare att de talade med anhöriga, men inte heller det skedde alltid.  Sedan dess har Socialstyrelsen kommit med riktlinjer där det slås fast att grunden för ett beslut om ej-HLR är att patienten inte vill ha behandlingen, eller att läkaren har ställt en diagnos om att HLR inte kommer att lyckas.  - Helst ska patienten känna till och vara med vid ett beslut om ej-HLR. I annat fall kan det leda till etiska problem. Det är viktigt att patienter får vara med och påverka om de vill utsättas för en stor hjärt-lungräddning säger Rurik Löfmark, överläkare på den kardiologiska kliniken vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna.  För en tid sedan disputerade han på en avhandling i ämnet. Avhandlingen innehåller bland annat en enkät till 220 läkare och sjuksköterskor på kardiologiska kliniker i Sverige om hur de ser på dessa frågor.  84 procent av läkarna hade fattat beslut om ej-HLR och 8 procent av sjuksköterskorna. 20 procent bedömde att patienten var förmögen att delta i beslutet, men bara en tiondel uppgav att de hade samrått med patienten.  Rurik Löfmark intervjuade också 20 svårt sjuka patienter och 21 anhöriga till patienter som avlidit efter beslut om ej-HLR. Svaren visade att patienterna uppskattar ett tydligt och öppet samtal om behandling i livets slutskede. Ett sådant samtal ger också en bra bild av patientens kunskaper, värderingar och känslomässiga reaktioner.  I intervjuerna med de 21 anhöriga framkom att åtta hade varit med och diskuterat eller informerats om att HLR inte skulle göras i händelse av hjärtstopp.  - Patienterna vill prata om dessa saker, men många läkare är rädda att ta hoppet från dem. Men ofta är patienterna mycket medvetna om att de inte har så lång tid kvar att leva. Detta pekar på att både läkare och sjuksköterskor behöver utbildning och träning i etiska frågeställningar, säger Rurik Löfmark.  Han berättar också att aktuell europeisk forskning visat att läkare i Sverige och Italien har svårast att ta upp dessa diskussioner med sina patienter. I ett land som Nederländerna är detta närmast en regel.  De patienter där ett beslut om ej-HLR kan vara aktuella ligger ofta på akutsjukhus. Ofta handlar det om patienter med svår hjärtsvikt efter upprepade infarkter, patienter med multi-  pel organsvikt, patienter med metastaserande cancer i framskridet skede, eller svårt dementa patienter.  Svenska läkaresällskapets delegation för medicinsk etik gav år 2000 ut riktlinjer för hur man bör fatta beslut om ej-HLR. Några sjukhus, med Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg som föregångare, har tagit fram mer detaljerade riktlinjer för det egna sjukhuset. Men på många sjukhus har man helt nyligen börjat arbeta med frågan på ett mer systematiskt sätt.  Det minskande antalet vårdplatser på sjukhusen gör att inneliggande patienter är allt sjukare. Därmed kommer frågan om ej-HLR allt oftare upp till diskussion.  Sjuksköterskorna, som är de som oftast startar en återupplivning, kräver tydliga beslut. Erfarenheter av meningslösa eller tveksamma försök till HLR kan vara mycket obehagliga. Det är lätt att revbenen går av på äldre patienter i samband med hjärtmassage. Inre blödningar kan förvärras eller uppstå på grund av den behandling som ges vid HLR. En del patienter kan också få svåra hjärnskador.  - Sannolikt finns fortfarande ett ganska stort antal patienter på våra sjukhus där man inte fattat beslut om ej-HLR, men där man ur etisk synpunkt borde ha gjort det, säger Rurik Löfmark.  Han hänvisar bland annat till en studie som gjordes vid Universitetssjukhuset i Lund år 1997. Den visade att cirka 10 procent av de inneliggande patienterna hade beslut om ej-HLR. Men enligt de anestesiläkare som gjorde undersökningen borde ytterligare lika många patienter ha fått ett sådant beslut.  Misslyckade försök med HLR inne på sjukhus är vanliga. Siffrorna varierar mellan olika sjukhus men ofta misslyckas man i mer än 70 procent av fallen.  På Karolinska universitetssjukhuset i Solna gjordes en undersökning av samtliga hjärtlarm till centralintensivens larmgrupp under första halvåret 2003. Undersökningen gjordes av Rolf Söderlind som är sjuksköterska och sektionsansvarig för larmteamet. Han har 20 års erfarenhet av HLR och undersökningen var en del av ett forsknings- och utvecklingsarbete.  Totalt skedde 29 hjärtstoppslarm under denna tid. Sju patienter överlevde, trots att behandlingen utfördes korrekt i så gott som samtliga fall.  Men när Rolf Söderlind, tillsammans med medicinjouren och berörd avdelningspersonal, i efterhand gick igenom samtliga fall, visade det sig att det i en tredjedel av fallen var tveksamt om HLR skulle ha påbörjats.  - Om vi hade låtit dessa patienter stilla somna in hade vi haft en överlevnad på 53 procent i stället för 24 procent, säger Rolf Söderlund.  Han konstaterar också att det under det första kvartalet 2004 har kommit betydligt färre hjärtstoppslarm till centralintensiven, cirka hälften så många, jämfört med motsvarande period förra året.  Om denna trend håller i sig kan det, enligt Rolf Söderlund vara en avspegling av att de diskussioner om etik och beslut om ej-HLR som bedrivits på Karolinska universitetssjukhuset den senaste tiden, har haft effekt.

Hasse Karlsson

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev