Dosapotek skickade fel dos och läkemedel

I båda anmälningarna till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som skedde den 10 respektive den 23 mars, anses händelserna ha kunnat medföra allvarliga skada för patienterna.

I den första anmälan så upptäcktes inte förskrivarens dubbelordination av Alvedon av farmaceuten när dosunderlaget godkändes. Därför producerades dospåsar med dubbel maximal dos Alvedon, 500 mg, till patienten. Patienten tog dosen i tre dygn. Därefter upptäcktes felet av vårdpersonal.

Efter detta gjorde sjuksköterska hembesök och kontrollerade att patienten mådde bra. Leverprover togs och patienten bedöms inte ha tagit skada.

Den andra anmälan avser ett handhavandefel, där dospåsar inte korrigerades innan utskick till kund, vilket ledde till att några av de dospåsar som patienterna emottog var felaktiga. I stället för Anafranil Retard fick patienten Venlafaxin depotkapsel.

Patienten fick som en följd av det i sig fel läkemedel. Felet upptäcktes efter att dostillfället för en patient hann passera. Övriga felaktiga påsar hann personalen ersätta med korrekta dospåsar. Även här kontrollerade sjuksköterska att patienten mådde bra och att någon medicinsk fara inte hade uppstått. När felet begicks var arbetsbelastningen högre än normalt och fler än normalt arbetade med det aktuella arbetstillfället.

MARTIN WALLSTRÖM