Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Tisdag27.10.2020

Kontakt

Annonsera

Meny

Starta din prenumeration

Prenumerera

Sök

Läkemedel

Experter oense om nya trombocythämmare

Publicerad: 10 December 2009, 08:51

De nya läkemedlen prasugrel och ticagrelor kan få viktiga platser i behandlingen av kranskärlssjukdom, spår två experter som Dagens Medicin och Dagens Apotek talat med. Men deras exakta roller råder det delade meningar om.


Klopidogrel (Plavix) i tillägg till acetylsalicylsyra är sedan några år standardbehandlingen mot blodproppar hos patienter med akut kranskärlssjukdom, där de med instabil angina och hjärtinfarkt ingår. Men två nya trombocythämmare utmanar nu klopidogrel som förstahandsalternativ vid den aktuella indikationen.

Det är prasugrel (Efient), som godkändes i Sverige i början av året, och helt nya ticagrelor (Brilinta), som ännu inte har något svenskt godkännande.

Båda de nya preparaten har visat gynnsamma effekter, prasugrel framför allt i Triton Timi 38-studien där andelen dödsfall, stroke eller hjärtinfarkt var lägre än hos klopidogrelbehandlade patienter men till priset av något fler blödningar, se Dagens Medicin nr 1–3/09.

För ticagrelor är det den nya Plato-studien som talar till dess fördel. Även här sågs färre dödsfall, stoke och infarkter om patienter fick ticagrelor i stället för klopidogrel, men nu utan ökad blödningsrisk hos de flesta.

Ännu är det oklart hur dessa nya studier ska översättas till klinisk praxis. Det finns skillnader i verkningsprofil, i hur läkemedlen prövats och i pris. Klopidogrel har tappat sitt patent och Plavix är sedan november utbytbart mot billigare generika på apoteken. Därmed kommer dess kostnadseffektivitet sannolikt att öka avsevärt jämfört med de nya konkurrenterna.

– Professionen har inte hunnit diskutera igenom och ta ställning till om rekommendationerna av klopidogrel ska förändras och i så fall på vilket sätt, säger Paul Hjemdahl.

Han är professor och överläkare vid klinisk farmakologi på Karolinska universitetssjukhuset i Solna samt ordförande i expertgruppen för hjärt-kärlsjukdomar inom Läksak vid Stockholms läns landsting.

Trots att Paul Hjemdahl vill vara restriktiv i sina värderingar kan han se vissa fördelar med de nya preparaten jämfört med klopidogrel.

– En fördel med ticagrelor är att effekten är reversibel och förefaller avta snabbt. Klopidogrel och prasugrel verkar i upp till en vecka. Det gör att ticagrelor kanske kan användas som korttidsbehandling eller som överbryggning i samband med kirurgiska ingrepp, säger Paul Hjemdahl.

Klara minus med ticagrelor är dock, understryker han, att preparatet sannolikt blir dyrt när det kommer ut på marknaden och att det finns risk för sämre följsamhet. Ticagrelor ska tas två gånger om dagen medan det räcker med en gång per dag med de andra trombocythämmarna vid underhållsbehandling.

David Erlinge, professor och överläkare vid hjärt- och lungdivisionen på Universitetssjukhuset i Lund, var en av prövarna i Triton Timi 38.

Han är mer öppen för att ersätta klopidogrel i vissa situationer. Framför allt för de 20 till 40 procent av patienterna som inte svarar bra på klopidogrel: diabetiker och personer med en genetiskt bristande förmåga att aktivera läkemedlet i levern.

– Med ticagrelor och prasugrel finns inga non-responders vilket är en stor fördel, säger David Erlinge och föreslår ett möjligt behandlingsupplägg.

– Kanske kan det vara bra att alltid ge ticagrelor i det akuta läget. Det är lätt att sätta ut om angiografin visar behov av kirurgi. Därefter kan man fortsätta med ticagrelor eller prasugrel i en månad och sedan pröva om patienten kan gå över till det billigare klopidogrel. De som inte svarar kan fortsätta med något av de andra preparaten.

Men ett beslut från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ligger dock prasugrel i fatet med den strategin. Subventionen gäller bara för det fåtal patienter som fått stent-trombos trots behandling med klopidogrel.

Paul Hjemdahl tror att det är för tidigt att göra liknande behandlingsplaner. Han menar dessutom att klopidogrels effektivitet är långt ifrån utforskad. Skillnaden kan vara en dosfråga, hävdar han och hänvisar främst till en presentation av Current-studien från ESC-kongressen i slutet av augusti 2009.

– Resultaten tyder på att dubbla dosen klopidogrel, 600 milligram laddningsdos och 150 milligram underhållsdos, ger bättre effekt hos PCI-behandlade patienter, säger Paul Hjemdahl.

David Erlinge däremot tycker inte att Current-studien kan tolkas på det sättet. Effekten av högre klopidogreldos är ytterst tveksam, anser han.

– Studien i sin helhet visar ingen effekt och i subgruppen med PCI-behandlade sågs bara effekt hos dem som utöver klopidogrel även fick högdos aspirin, och det är en behandling vi inte använder i Sverige.

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev