Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Torsdag29.10.2020

Kontakt

Annonsera

Meny

Starta din prenumeration

Prenumerera

Sök

Läkemedel

Här är de rätta svaren i SM i EKG-tolkning - klass 1

Publicerad: 26 Juni 2011, 20:29

Här är de korrekta svaren och tolkningarna i klass 1 för specialister i kardiologi och klinisk fysiologi i SM i EKG 2011. Vinnare i klassen blev Sten Östensson, överläkare, specialist i klinisk fysiologi och kardiologi, Centralsjukhuset i Kristianstad.


EKG 1

Man, 70 år.
 Anamnes:

 Permanent förmaksflimmer och  pacemakerbärare (kammarstimulerande pacemaker med basfrekvens 70  slag/min) på indikation AV-block III. Kammarpacing 100 %. Har ingen  bakomliggande egenrytm på kammarnivå. För drygt ett år sedan RF ablation  mot VT med sitt ursprung i RVOT. Då även utredd avseende  kranskärlssjukdom med negativt resultat. Pacemakerkontroll 1 år efter  ablationen har inte påvisat några snabba kammarrytmer.

Aktuellt:
 Söker  nu akut pga återkommande episoder med hjärtklappningar. Förnekar yrsel  eller svimningar. Hjärtfrekvensen tagen manuellt, 70 slag/min. BT 130/80  mmHg. Inga inkompensationstecken.

Mediciner:
 Metoprolol Retard 200 mg/dygn, Waran.

Tolkning:
 EKG  visar olika rytmer. På förmaksnivå ser man förmaksflimmer. Den lilla  arytmiremsan börjar och slutar med en regelbunden takykardi med breda  QRS och en frekvens på 185 slag/min. Utifrån QRS-komplexens morfologi  kan man misstänka att arytmin har sitt ursprung i septum/LVOT, och att  det rör sig om VT (patienten har permanent AV-block och ingen  förmaksaktivitet överleds till kamrar). I registreringens mittparti syns  en pacemakerstyrd kammarrytm, 70 slag/min (VVI-pacing). Tydliga  pacemakerspikar syns även inom de fragment med VT vilket talar för  intermittent undersensing av kammarrytmen.

Svarsalternativ:
 15. Förmaksflimmer 1 poäng
 25. Ventrikulär takykardi 1 poäng
 79. VVI pacing 1 poäng
 84. Undersensing i kammarkanalen 1poäng

EKG 2

Man, 25 år.
 Anamnes:

 Mångårig missbruk i anamnesen.  Staphylococ aureus sepsis men engagemant  av trikuspidalis klaffen. Nyligen hjärtopererad med implantation av en  biologisk trikuspidalisklaffprotes. Postoperativt utvecklat AV block III  och fått en DDD pacemaker inlagd.

Aktuellt:
 Kommer för en rutinmässig pacemakerkontroll. Välmående. Afebril

Mediciner:
 Ingen medicinering.

Tolkning:
 EKG sinusrytm 83/min. Förmaksstyrd, effektiv kammarpacing (det finns  tydliga pacemakerspikar framför varje QRS). QRS utseende talar för  vänsterkammarpacing (RBBB morfologi av QRS). Med tanke på  trikuspidalisprotes fick patienten en elektrod lagd via höger förmak  till coronarsinus och man har lämnat kammarelektroden i en anterior  sidogren realtivt basalt. För detta talar utseende av QRS komplex i  extremitetsavledningar (inferior elektisk axel).

Svarsalternativ:
 2. Avledningar felplacerade 0 poäng
 4. Sinusrytm 1 poäng
 34. Komplett AV-block (III) 0 poäng
 43. Avvikelse höger axel (+90 till +180 grader) 0 poäng
 80. DDD pacing 0 poäng
 81. Förmaksstyrd kammarpacing (VAT) +1 poäng

EKG 3

Ung man, 17 år.
Anamnes:
Frisk. Ingen medicinering. Saknar herediteten för hjärt- kärlsjukdomar. Influensaliknande symtom för ca 3 veckor sedan. Då febril upp till 40 grader i ca 3 dagar.

Aktuellt:
Söker akut med klagomål över fladdrande känsla i bröstet, onormal trötthet. Blev yr och svimfärdig utan någon anledning för ca 2 timmar sedan. Ej avsvimmat. Sedan ca 60 minuter även retrosternalt tryck med viss andningskorrelation.
 I status: RLS I, afebril. Hjärtrytm ej helt regelbunden 80-105/min. Avlägsna hjärttoner. BT 90/60 mmHg. Lungor ua.

Mediciner:
Ingen medicinering.

Tolkning:
EKG visar sinustakykardi 105-110/min. AV block II typ I (Wenckebach). Breddökade QRS-komplex med låg voltage i de flesta avledningarna ( förutom aVL och I). Patoligiska Q i inferiora avledningar. Utbredda repolarisationsstörningar i form av ST-höjningar som är av horisontell karaktär i de inferiora avledningarna, nedåtslutade och sammanlödda med T-vågor o precordiella avledningar.
 Ovanstående EKG-bild tillsammans med anamnestiska uppgifter talar för en akut myokardit, möjligen perimyokardit.

Svarsalternativ:
 4. Sinusrytm 0 poäng
 5. Sinustakykardi (>100 slag per minut) 1 poäng
 29. Mobitz typ 1, AV-block II (Wenckebach) 1 poäng
 34. Komplett AV-block (III) 0 poäng
 47. Låg spänning (mindre än 0,5 mV total QRS-amplitud i varje)
 extremitetsavledning och mindre än 1,0 mV i varje prekordial avledning) 1 poäng
 55. Icke-specifik avvikelse, ST-segment och/eller T-våg 0 poäng
 57. ST tyder på skada 1 poäng
 72. Akut perikardit 0 poäng
 101. Perikardiell effusion 1 poäng

EKG 4

Kvinna, 55 år.
 Anamnes:
Kvinna, 55 år med bipolärt syndrom. Rökare. Känd KOL av lindrig  grad. Hittills hjärtfrisk. Tidigare behandlad med Lithium. Pga sviktande  terapieffekt byttes det sistnämnda preparatet mot  kombinationsbehandling av Moklobemid (MAO-hämmare), Venlafaxin  (serotonin- och noradrenalin återupptagshämmare, monocyklisk  antidepressivum) och Karbamazepin. Samtliga preparaten i relativt höga  doser.
 Tidigare tagna EKG (det sista för 6 månader sedan, strax före medicinbyte) varit ua.

Aktuellt:
 Söker akut med klagomål över konstant tryckkänsla i bröstet med utstrålning mot vä armen.
 I status: RLS I, afebril. Hjärtrytm regelbunden 70/min. Normala  hjärttoner. BT 80/60 mmHg. Lungor ua. Ingen halsvensstas. Ingen cyanos.

Mediciner:
 Ovannämnda psykofarmaka och antiepileptikum.

Tolkning:
 EKG visar sinusrytm 70/min. Normal PQ tid. QRS-komplexen på gränsen till  breddökade med icke specifika intraventrikulära retledningshinder.  Avvikande ST-T i form av ST-sänkningar ( max 2 mm) i avledningar V3-V5  och negativa T vågor i de avledningarna (mycket djupa i V3-V4) liksom  mindre djupa i V6 och i extremitetsavledningarna. QTc är förländ till  max 540 ms i V3-V4.

I detta fall kommer i första steget två diagnoser ifråga:
 1. Ischemi
 2. Överdosering av psykofarmaka och karbamazepin. Framför allt  monocykliska antidepressiva kan ge QT-förlängning. Överdosering av  karbamazepinet kan också påverka QT-sträckan, ge myokardischemi och  påverka vänsterkammarfunktionen vilket uttrycker sig i form av hypotoni.

Vänsterkammarhypertrofi eller hypertrof kardiomyopati är mindre sannolikt då EKG bilden var normal för 6 månader sedan.

Lång QT-syndrom (latent form) kan komma ifråga.

Patienten utreddes avseende ACS, hade inget troponinutsläpp,  kranskärlen var normala. UKG bilden visade måttligt sänkt systolisk  vänsterkammarfunktion. Höger kammare ua.
 Efter justering av psykofarmakadoser har EKG bilden-normaliserats och de somatiska symtomen avklingat helt.

Svarsalternativ:
 4. Sinusrytm 1 poäng
 38. Icke-specifik intraventrikulär fördröjd överledning 1 poäng
 51. Vänstersidig ventrikulär hypertrofi med sekundär ST-T-avvikelse 0 poäng
 55. Icke-specifik avvikelse, ST-segment och/eller T-våg 0 poäng
 56. ST- och/eller T-våg tyder på ischemi 0 poäng
 59. Förlängt QT-intervall 1 poäng
 94. Hypertrofisk kardiomyopati 0 poäng
 97. Långt QT-syndrom 0 poäng

EKG 5

Kvinna 75 år
 Anamnes:
Hypertoni. Typ II diabetes. Paroxysmalt förmaksflimmer sedan ca 5 år  tillbaka. På sistone tillkomst av yrselattacker, presyncope. Utredning  med 24 timmars bandspel-EKG visar symtomgivande SSS taky-brady. Vilo EKG  taget i samband med undersökningen visade sinusrytm 50/min med AV block  I (PQ=220 ms). Smala QRS komplex med icke avvikande ST-T. På   indikation symtomgivande SSS taky-brady fick patienten en DDDR  pacemaker. Ingreppet ägde rum för 3 dagar sedan. Därefter har man även  intensifierat behandling med frekvensreglerande farmaka. Utskriven hem 2  dygn efter ingreppet.
 Pacemakern inställd på basfrekvens 60/min (max. sensor rate = max. tracking = 120/min). Postoperativ kontroll ua.

Aktuellt:
Patienten söker akut på grund av arytmikänsla som är annorlunda än förut,  yrsel. Ej svimmat. Förnekar bröstsmärtor. Man har tagit EKG,  medicinjouren vill ha din hjälp med EKG-tolkningen då han bedömer EKG  som gravt patologiskt.

Mediciner:
 Metoprolol retard, Isoptin, Enalapril, Waran.

Tolkning:
EKG-rytmremsa visar en regelbunden förmakstakykardi (isoelektrisk linje  mellan P-vågor syns i avledningarna V1 - V3. P-P-avstånd ligger kring  200 ms. AV-överledningen är bevarad med förhållandet 5:1 vilket ger  spontan kammarfrekvens kring 60/min. Skulle det dock hända att  kammarfrekvensen sjunker under 60/min bör kammarfrekvensen säkerställas  av pacemaker. QRS- komplex nr 1 visar kammarpacing som bevis på detta.

Hos patienter med en DDDR-pacemaker förväntas det att dosan känner av  tillkomst av förmakstakykardi och byter pacingmönster så kallad MODE SWITCH-  till DDI, VVI eller DVI med eller utan aktiverat sensor. Då är det  kammarfrekvensen som styr pacemakerklockan.
 Det förekommer dock att förmakssignalstyrkan under pågående arytmi är  betydligt lägre och det inträffar undersensing av förmakssignalen (kan  vara både intermittent och permanent).
 När man tittar på QRS nr 2 så ser man att det plötsligt kommer en  pacemakerspik mitt i QRS-komplex och ca 100-120 ms därefter en spik  till.  Den förstnämnda pacemakeraktiviteten rör förmakskanalen då  pacemakern inte känner av förmaksaktiviteten. Själva kammaraktiviteten  (QRS-komplex) sensas sent i komplexet vilket innebär att pacemakern  hinner leverera förmaksstimuli innan kammaraktiviteten sensas i  kammarkanalen.

Att det kommer nästa pacemakerspik så snabbt efter den första beror på  en säkerhetsmekanism som aktiverats. Den kallas VSP (ventricular safety  pacing) och kan inträffa endast efter förmaksstimuli. Mekanismen har  till uppgift att skydda DDD-pacemakrar för följder av så kallade  crosstalk (pacemakern avkänner förmakspacing i kammarelektroden och kan  bli blockerad).
 Efter förmaksstimuli är pacemakersystem helt okänsligt (ca 12-40 ms),  därefter öppnas så kallade CROSS TALK SENSING WINDOW (ca 100 ms).

Genom att det inte är möjligt för pacemakern att avgöra huruvida sensad  kammaraktivitet under första 100 ms efter förmakspace är felaktig eller  ej (så snabbt överleder inte AV-knutan i alla fall) är kammarpacing i  slutet av detta fönster en kompromisslösning - å ena sidan säkerställer  det kammarrytmen om det skulle röra sig om crosstalk, å andra sidan  undviker man kammarpacing med inprogrammerade AV-tid som kunde inträffa  mitt i T-vågen eller ännu senare och öka risken för livshotande  kammararytmier.

Efter QRS nr 2 förefaller pacemaker modeswitcha rätt. QRS nr 4 kallas  för fusion (summerad egen och pacemakerns aktivitet). Detta inträffar  när kammarfrekvensen ligger nära base rate. Det förekommer att  pacemakern inte hinner känna av R-signalen och skickar elektrisk impuls  (pseudofusion).

Sammanfattningsvis kan man endast konstatera att det föreligger en  tillfällig undersensing på förmaksnivå. Annars agerar pacemakern rätt.

ST-T formförändringar som väckt medicinjourens oro (patienten hade ju normalt EKG innan pacemakern inopererades).

Med största sannolikheten har kammarpacing varit igång - det fanns  AV-block I i bilden, hon fick högre dos av bromsande farmaka.

Förekomst av kammarpacing leder till utbredda repolarisationsstörningar i  form av ST-sänkningar och T-negativisering som kan hålla i sig upp till  4 veckor efter man har kopplat bort kammarpacing (så kallade  repolarisationsminne). Avvikande ST-T är i princip inte diagnostisk  avseende pågående ischemi särskilt då patienten saknar några symtom som  man kunde relatera till myokardischemi.
 I hennes fall kan Troponinbestämning också vara vilseledande (det behövs  en serie med tydlig dynamik) - hon opererades för 3 dagar sedan,  elektrodkontakt med myokardium (oftast skruvelektroder) ger  troponinutsläpp.

Svarsalternativ:
13. Unifokal ektopisk förmakstakykardi 1 poäng
 15. Förmaksflimmer 0 poäng
 55. Icke-specifik avvikelse, ST-segment och/eller T-våg 1 poäng
 79. VVI pacing 1 poäng
 80. DDD pacing 1 poäng
 83. Undersensing i förmakskanalen 1 poäng

Relaterat material

Här är rätt svar i SM i EKG-tolkning - klass 2

Här är de rätta svaren i SM i EKG-tolkning - klass 3

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev