Ny propphämmare bättre än Waran vid förmaksflimmer

Blodförtunnande behandling med läkemedlet Waran (warfarin) är i dag rekommenderat till många patienter med förmaksflimmer. Oro för blödningar och den svårinställda doseringen gör dock att bara runt hälften av patienterna med hög risk för stroke verkligen får behandling med Waran.

Läkemedelsindustrin har därför under lång tid försökt utveckla bättre alternativ. Nu verkar det som att man har lyckats.

I dag, söndag, presenteras resultaten från den hittills största behandlingsstudien vid förmaksflimmer. Den visar att det nya blodförtunnande läkemedlet dabigatran (Pradaxa) gav bättre skydd mot stroke än Waran.

Kardiologen Jonas Oldgren, som varit koordinator för den svenska delen av studien, betecknar resultaten som ”banbrytande”.

– Nu finns ett blodförtunnande läkemedel som ger effektivt skydd mot stroke utan att man behöver övervaka patienten med blodprover.

Totalt 18 113 patienter med kroniskt eller paroxysmalt förmaksflimmer lottades till tre typer av blodförtunnande behandling: Waran, eller dabigatran i två olika doser, 110 eller 150 mg, taget två gånger dagligen.

Uppföljningen  var i median två år. I gruppen som fått Waran drabbades 1,69 procent per år av  stroke eller systemisk blodpropp jämfört med 1,53 respektive 1,11 procent i  dabigatrangrupperna med låg respektive hög dos.

Skillnaden jämfört med Waran var signifikant i gruppen som fått hög dos dabigatran och motsvarar en relativ riskminskning med 34 procent. Andelen patienter som fått allvarliga blödningar var här den samma i bägge grupperna.

I den lägre styrkan var dabigatran alltså lika effektivt mot stroke som Waran, men här var andelen patienter som fick blödningar färre.

Vilken dos av dabigatran är då att föredra, en hög som ger bättre effekt men lika mycket blödningsbiverkningar som Waran eller en låg som ger samma effekt men mindre biverkningar?

– Jag tror att man i första hand kommer att välja den höga dosen för att stärka skyddet mot stroke. Hos patienter med hög risk för blödningar kanske man väljer den lägre styrkan, säger Jonas Oldgren.

Han betonar att den lägre förekomsten av stroke bland patienterna som fått dabigatran i den höga styrkan ska ses mot bakgrund av att Waran i sig minskar strokerisken med runt 60 procent jämfört med placebo.

– Studiedeltagarna i kontrollgruppen som fått Waran var också välinställda, vilket ytterligare stärker risk-nyttoprofilen med dabigatran.

– I säkerhetshänseende är det också viktigt att framhålla att förekomsten av den svåraste typen av blödningsbiverkningar, hjärnblödningar, var lägre jämfört med Waran också i gruppen som fått dabigatran i hög dos.

Ett möjligt hinder för att införa behandlingen i den kliniska vardagen är det höga priset på dabigatran i förhållande till Waran. Med nuvarande förpackningsstorlekar skulle en årslång behandling med Pradaxa 150 mg kosta 15 624 kronor. En årslång behandling med Waran är mycket billigare.

Men i prisbilden för Waran måste man samtidigt väga in kostnader för regelbundna kontroller, analys och ordination, vilket totalt med läkemedelskostnaden kan uppgå till runt 6 000 kronor per år.

– Frågan om vilken behandling som är mest prisvärd är betydelsefull. Den kommer säkert att bli föremål för noggranna hälsoekonomiska analyser, säger Jonas Oldgren, som är överläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och verksam vid Uppsala kliniska forskningscentrum.

Den aktuella studien presenteras i dag vid den europeiska kardiologikongressen ESC i Barcelona. Den publiceras också samtidigt online i tidskriften New England Journal of Medicine.

Lars Wallentin, professor vid Uppsala kliniska forskningscentrum, har varit internationell koordinator för studien, tillsammans med Stuart Connolly och Salim Yusuf, bägge vid Population Health Research Institute i Hamilton, Kanada, samt Michael Ezekowitz vid Lankenau Institute for Medical Research i Philadelphia, USA.

Undersökningen har finansierats av läkemedelsföretaget Boehringer-Ingelheim, som marknadsför Pradaxa.

Läs studien:

￭ New England Journal of Medicine, publicerad online 30 augusti 2009