Skilda läkemedelslistor orsakar vårdproblem

Behandlingen med blodförtunnande läkemedel hade avslutats och ändringen var införd i ordinationsverktyget Pascal. Men i journalsystemet Cambio Cosmic stod läkemedlet kvar.

När patienten behövde en akut operation utgick läkaren från läkemedelslistan i journalsystemet och valde därför att inte ge ryggbedövning då det inte ska användas i samband med blodförtunnande behandling. I stället sövdes patienten ner.

– Om vi hade vetat att patienten inte stod på blodförtunnande längre hade ryggbedövning varit ett bättre alternativ, säger Pär Lindgren, chefläkare i landstinget Kronoberg.

Han har nu anmält händelsen enligt lex Maria.

– Det är ett problem med dubbla läkemedelslistor i vården. Om man gör en ändring i Pascal borde den överföras till journalssystemet. Dessutom finns det en tredje läkemedelslista över det man hämtar ut på apoteken även om den inte var inblandad här.

Vad kan ni själva göra för att undvika de här problemen?

– Vi har infört en rutin att man alltid ska stämma av läkemedel vid inskrivning och utskrivning från slutenvård och det involverar bägge listorna samt information från patienten. Vi jobbar också på att öka följsamheten till det.

– Men ibland blir det fel och för att nå fullt ut måste det till en förändring på nationell nivå i systemen så att listorna är kopplade till varandra.

Patienten drabbades av en oväntat komplicerad vårdperiod efter operationen och enligt lex Maria-anmälan kan valet av narkos påverkat förloppet i negativ riktning.

Pär Lindgren uppger att det skett flera gånger att patienters läkemedelshantering har varit osäker på grund av att de två läkemedelslistorna inte är synkade med varandra och framhåller att det här är ett problem som finns i flera landsting.

SAMUEL LAGERCRANTZ