Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Nyheter

Behandling av skört skelett splittrar specialisterna

Publicerad: 25 mars 2002, 09:52

Sjukvårdens syn på hur man bäst förebygger benskörhet är djupt splittrad. I Uppsala och Östergötland rekommenderas östrogenbehandling men inte i Blekinge. Jämtland har ingen rekommendation alls. Och i Region Skånes lista över rekommenderade läkemedel ges rakt motstridiga besked. Samtidigt finns tecken på en betydande underbehandling. En färsk rapport visar att Sverige har flest fall av benskörhet inom hela EU - men nästan lägst antal apparater för att mäta bentäthet.


Ett paradigmskifte kan vara på väg inom behandlingen av benskörhet.  Hittills har sjukvårdens arbete mest handlat om att förebygga sjukdomen med hjälp av östrogen och motion. Men nyttan av detta är nu ifrågasatt. I dag förskjuts fokus alltmer till att behandla patienter som redan fått sin första fraktur.  - För tio år sen sa man att osteoporos möjligen kunde förebyggas med östrogenbehandling. Men när väl frakturerna började komma, fanns inte mycket att göra. I dag skulle jag säga att det är precis tvärtom. Vi bör koncentrera oss på att lindra och bota dem som redan haft en fraktur. Det är för dem vi kan göra störst nytta, säger överläkare Dan Mellström, mångårig chef för osteoporosmottagningen vid Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra i Göteborg.  Han menar också att det finns en betydande underbehandling av osteoporos.  Hans egen forskargrupp vid Östra sjukhuset har nyligen avslutat en studie som understryker problemets omfattning. Genom att göra bentäthetsmätningar på alla kvinnor över 50 år som fått en handledsfraktur, kunde han och hans kollegor visa att hela 70 procent hade en behandlingskrävande benskörhet.  Så sent som förra året kom Läkemedelsverket med nya behandlingsrekommendationer vid benskörhet. Där sänktes bland annat den övre åldersgränsen för östrogenbehandling från 70 till 60-65 år.  Men flera experter ser dessa rekommendationer mer som en kompromissprodukt än som ett klargörande.  Nu sätts hoppet till den utredning av Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, som har till uppgift att utvärdera grunden för både diagnostik och behandling av osteoporos. Dess rapport kommer 2003.  En viktig fråga är relationen mellan bentäthet och frakturrisk. Man kan säga att en första bentäthetsmätning förutsäger risken för framtida frakturer.  Därför har Världshälsoorganisationen WHO satt gränsen för osteoporos till en bentäthet mindre än 2,5 standardavvikelser, i förhållande till unga vuxna.  Men upprepade bentäthetsmätningar, efter behandling, säger relativt lite om huruvida risken för fraktur har ökat eller minskat. Basbehandlingen mot osteoporos, det vill säga kalcium och D-vitamin, ökar inte bentätheten nämnvärt. Men risken för frakturer reduceras. Östrogen, å andra sidan, ökar bentätheten, men har ännu inte i någon randomiserad studie kunnat visa sig minska frakturrisken.  När det gäller östrogenbehandling och osteoporos, är det närmast en underdrift att säga att området är känsligt. Vissa - framför allt gynekologer - anser att östrogenbehandling minskar risken för frakturer.  I Region Skåne syns meningsskiljaktigheterna till och med i läkemedelsrådets nya lista över rekommenderade läkemedel. Där skriver den terapigrupp som har ansvaret för gynekologi följande:  "Vid terapigruppens genomgång av litteraturen när det gäller den frakturförebyggande effekten framkommer att flera randomiserade studier nu finns och att frakturförebyggande effekt är visad för kvinnor under 60 år."  Denna formulering kan lätt tolkas som att man menar att det finns enskilda randomiserade studier med östrogen som verkligen visat att östrogener kan förebygga frakturer. Men så är inte fallet.  - Vi menar att det finns det fog för en sådan samlad bedömning av östrogenbehandlingens förtjänster, trots avsaknaden av enskilda randomiserade studier som visat detta. Inom sjukvården görs mycket som inte har, eller kan få, någon entydig evidens, säger Stig Gårdmark, överläkare vid Helsingborgs lasarett och knuten till hälso- och sjukvårdsstaben i Region Skåne och chef för terapigrupp gynekologi.  På ett annat ställe i Region Skånes rekommenderade läkemedelslista skriver den terapigrupp som har ansvar för just osteoporos något helt annat:  "Studier av östrogenpreparat som givits postmenopausalt och som avsett undersöka effekter på frakturincidens har under ca 10 år bara undersökts i två prospektiva, randomiserade, kontrollerade studier (RCT). Dessa har inte visat signifikanta resultat."  - Jag kan bara beklaga att kollegorna i terapigrupp gynekologi inte har förstått vad de måste ha läst, när det gäller östrogen och frakturrisk. Det är inte visat att östrogen ger färre frakturer. Och man måste självklart sträva efter att byta ut behandlingar som saknar evidens mot sådana som har det, säger överläkare Hans Liedholm, ordförande i terapigrupp osteoporos och verksam vid Universitetssjukhuset Mas i Malmö.  Trätan i Skåne avspeglar en närmast världsomspännande diskussion. På den workshop som Läkemedelsverket och myndighetens norska motsvarighet anordnade förra året, gick diskussionsvågorna höga. Gynekologer stod mot ortopeder, geriatriker och endokrinologer.  Även i den amerikanska tidskriften Jama har frågan förts fram. Förra året publicerade tidningen en metaanalys där en rad olika studier med data om östrogenbehandling och frakturer vägts samman.  Författarna hävdade att man kunde se en minskad frakturrisk för kvinnor under 60 år.  Men den slutsatsen underkändes i en redaktionell kommentar, där man ansåg att evidensen för östrogen som prevention mot frakturer är svag.  Professor Olof Johnell på ortopediska kliniken vid Universitetssjukhuset Mas i Malmö sitter med i SBU:s projektgrupp.  - Enligt Läkemedelsverkets rekommendationer är östrogen inget förstahandsval i behandlingen av osteoporos efter 60-65 års ålder. Det som diskuteras och som SBU:s rapport ska ge svar på är vilken roll östrogen ska spela för yngre högriskpatienter, säger Olof Johnell.  En av SBU-gruppens gynekologer är överläkare Kerstin Nilsson, gynekolog på kvinnokliniken vid Universitetssjukhuset Örebro.  Hennes personliga uppfattning är att om man väger samman data från observationsstudier och studier om bentäthet, finns en "rimlig dokumentation" för att östrogen förebygger frakturer hos yngre kvinnor.  - Samtidigt vill jag inte ge någon generell rekommendation om att förebygga frakturer med östrogen. Det är yngre högriskpatienter, med tidig menopaus, ärftlighet och en tidig fraktur, som kan ha nytta av en sådan behandling, säger Kerstin Nilsson.  Under senare år har också biverkningarna av långvarig östrogenbehandling diskuterats alltmer. Nu i vår presenterar SBU en annan rapport i detta ämne. Professor emeritus Lars Werkö är ordförande i projektgruppen. Han menar att det i dag finns alltmer evidens för att östrogenbehandling innebär en ökad risk att få bröstcancer. Om hundra kvinnor tar östrogen i tio år, ökar antalet fall av bröstcancer från sju till cirka nio.  - Frågan är om det är värt att rekommendera östrogen som profylax mot osteoporosrelaterade frakturer. Det krävs många års behandling för att den ska göra någon nytta. Samtidigt kan en långvarig behandling öka cancerrisken, säger Lars Werkö.  För andra läkemedelsbehandlingar vid osteoporos är dokumentationen bättre. Det gäller basbehandlingen, med kalcium och D-vitaminer, men också bisfosfonater och selektiva östrogenreceptormodulatorer, SERM.  Det finns randomiserade studier som visar att såväl Fosamax (alendronat), som Optinate (risedronat) och Evista (raloxifen) reducerar risken för i första hand osteoporosrelaterade kotfrakturer.  - Bisfosfonater och SERM minskar risken för nya kotfrakturer med 50-90 procent. Bäst effekt har behandlingen på dem som haft flera frakturer och har en uttalad osteoporos, säger Dan Mellström.  Kostnaderna för behandling med bisfosfonater eller Evista är inte obetydliga. Det är minst dubbelt så dyrt, jämfört med östrogenbehandling.  - Det finns en ganska aggressiv marknadsföring omkring dessa preparat, som tenderar att överdriva de positiva effekterna. Men ingen läkemedelsbehandling kan i dag lösa problemet med osteoporos. Därför behövs både förebyggande livsstilsförändringar och omsorg för redan drabbade, säger Kerstin Nilsson.  Än så länge är den totala kostnaden för bisfosfonater och Evista inte anmärkningsvärt hög.  Under år 2000 såldes dessa preparat i Sverige till ett totalt värde av cirka 100 miljoner kronor. Fosamax stod ensamt för drygt hälften.  Samma år såldes det östrogenpreparat för 380 miljoner kronor, alltså nästan fyra gånger så mycket, även om det bör påpekas att östrogener skrivs ut av flera andra skäl, och det finns inga uppgifter om hur stor andel av förskrivningen som avser just osteoporos.  Ser man till hur osteoporospatienter behandlas i olika delar av landet, tycks detta variera ganska rejält.  I Västra Götalandsregionen säljs tre gånger så mycket bisfosfonater som i Örebro läns landsting, enligt aktuell statistik från Socialstyrelsen.  En stickprovskontroll av olika landstings rekommenderade läkemedelslistor, visar också på olikheter vid behandling av osteoporos.  I Uppsala och Östergötland rekommenderar man östrogener - men inte i Blekinge. Jämtland har ingen rekommendation alls för osteoporos, och i Skåne talar man, som visat, med kluven tunga.  .................................................  Sverige värst drabbat inom hela EU  Sverige är värst drabbat av osteoporosrelaterade höftfrakturer inom hela EU. Men vi har nästan lägst antal DXA-mottagningar för att mäta bentätheten, visar en färsk EU-rapport. När Portugal har 25 DXA-enheter per miljon invånare, har Sverige bara 4,8.  Internationellt har osteoporos fått allt större uppmärksamhet de senaste åren. EU har gjort två rapporter. Den senaste kom i december 2001 och bär titeln "A call to action".  Enligt den har antalet osteoporosrelaterade höftfrakturer stigit till över 480000 årligen inom EU. Det är en ökning med 25 procent under de senaste fyra åren.  Sverige är värst utsatt. Som enda EU-land har Sverige över 20 höftfrakturer per 10000 invånare.  - I Sverige och Norge har kvinnorna den högsta risken i världen att drabbas av frakturer i höft och kotor. D-vitaminbrist och ökad kroppslängd i relation till vikt och minskad fysisk aktivitet, är faktorer som ligger bakom, säger Dan Mellström, chef för osteoporosmottagningen vid Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra i Göteborg.  Det paradoxala är att långt ifrån alla svenska sjukhus har möjlighet att mäta bentätheten. Enligt samma EU-rapport har Sverige endast 4,8 mottagningar per miljon invånare med DXA-utrustning, det vill säga den mätteknik som rekommenderas av Världshälsoorganisationen WHO för att mäta bentäthet. Det betyder att det finns ett drygt 40-tal DXA-enheter i hela Sverige. Antalet sjukhus är drygt dubbelt så stort.  På vissa håll finns särskilda osteoporosmottagningar, medan det i andra landsting inte ens finns någon DXA-utrustning för att mäta bentätheten.  - I dag sköts behandlingen av många olika specialister, men jag anser att primärvården borde ta initiativet. Det är där riskbedömningen bör göras och eventuell behandling beslutas. Jag hoppas också att den SBU-rapport som kommer under nästa år ska leda fram till att Socialstyrelsen författar nationella riktlinjer för osteoporosbehandling, säger professor Olof Johnell vid ortopediska kliniken vid Universitetssjukhuset Mas i Malmö.  Inom allmänläkarkåren finns också ett växande intresse för osteoporospatienterna. Nyligen gav Svensk förening för allmänmedicin, SFAM, ut ett särskilt studie- brev om osteoporos som redan väckt intresse.  - Det här är en patientgrupp som primärvården är särskilt lämplig att sköta. Det är många olika faktorer som ska vägas in, och det är denna typ av helhetsbedömningar som vi är bra på, säger distriktsläkare Birgitta Bandh-Henning, Strömsbro hälsocentral i Gävle, och som författat SFAM:s studiebrev.

Hasse Karlsson

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev