Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Söndag18.04.2021

Kontakt

Annonsera

Meny

Starta din prenumeration

Prenumerera

Sök

Nyheter

Bostadsorten avgör svenska barns chans att få immunterapi

Publicerad: 11 April 2002, 14:10

Specifik immunterapi, populärt kallad allergivaccination, används i mycket olika omfattning på landets barnkliniker, trots att de flesta allergispecialister tycks vara överens om nyttan. Det visar Dagens Medicins granskning.Gunilla Hedlin, barnallergispecialist, tycker att metoden borde användas mer.


Bristande personalresurser, olika behandlingstraditioner och en kvardröjande försiktighet efter 1980-talets dyrköpta lärdomar, begränsar dagens användande.  Pendeln håller på att svänga tillbaka. De vaccinationer som undan för undan vänjer allergikernas immunförsvar vid allergiframkallande ämnen är på frammarsch. Men chansen för landets allergiska barn att få tillgång till behandlingen beror till stor del på var de bor. I Karlstad är allergisjuksköterskorna flitigast i landet med att ge barn allergisprutor, medan inga barn i Norrbotten får behandlingen, enligt en kartläggning som Dagens Medicin har gjort.  Under 1980-talet slutade nästan alla att använda sig av denna typ av immunterapi, som blivit allt vanligare under de föregående decennierna. Orsaken var att ett antal vuxna patienter råkat ut för häftiga allergiska reaktioner till följd av behandlingen, för några blev till och med utgången dödlig.  I dag finns renare och bättre allergenextrakt, som i stora kliniska studier har visat sig vara säkra, samtidigt som de ger en långsiktig lindring av besvären vid en rad olika typer av allergier.  Så allergivaccinationer är på uppgång. Men den specifika immunterapin borde få större genomslag än den har i dag, anser bland andra docent Gunilla Hedlin, som är barnallergispecialist vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna, och tidigare ordförande i Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergi.  - Jag måste säga att den här behandlingen används oerhört sparsamt i dag i förhållande till behovet. Att det inte ens erbjuds på samtliga håll i landet är oacceptabelt, säger hon.  Hon har nyligen i en enkätundersökning kartlagt i vilken omfattning barn allergivaccineras vid olika kliniker runt om i landet. Hon vill inte lämna ut siffrorna, men Dagens Medicins rundringning till region- och länssjukhusens barnkliniker bekräftar bilden av att verksamheten är ojämnt spridd.

I södra Sverige är tillgången god, länssjukhusen i Kristianstad, Helsingborg, Karlskrona och Halmstad ger just nu immunterapi för ett 70-tal barn vardera. Vid barnkliniken på Universitetssjukhuset Mas i Malmö får däremot inga barn allergivaccinationer - ett fåtal remitteras dock för att få behandlingen vid sjukhusets öron-, näs- och halsklinik.  Landstinget i Östergötland har en relativt låg aktivitet på området, på Universitetssjukhuset i Linköping går cirka 15 barn i behandling och vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping fem barn.  I norra Sverige är det, med undantag för Norrlands universitetssjukhus i Umeå, tunnsått med allergivaccinationer. I Jämtlands läns landsting får tre barn behandlingen, och i Norrbottens läns landsting har någon verksamhet för allergivaccination ännu inte kommit i gång.  - Vi ska starta upp en verksamhet i september. Den har varit nedlagd i många år, sedan metoden började ifrågasättas på 1980-talet. Behovet här uppe har heller inte varit helt klarlagt, vår pollensäsong är ju relativt kort, säger Per Fahleson, verksamhetschef för barnkliniken vid Sunderby sjukhus.  Orsaken till att kliniken åter ska börja ge immunterapi är de nya och bättre allergenextrakten, och att man har tagit intryck av att behandlingen blivit vanligare på andra barnkliniker i landet. Efterfrågan har dock inte varit stor i Norrbotten, och Per Fahleson tror inte heller att den kommer att bli det när sjukhuset börjar erbjuda allergivaccination.  - De geografiska avstånden är så stora här. Behandlingen kräver ju att man kommer till sjukhuset ofta, under en lång tid. Därför kommer den här typen av behandling aldrig att kunna bli helt rikstäckande. Det blir barn som bor i närheten av sjukhuset som blir aktuella, säger han.  Vid Centralsjukhuset i Karlstad är däremot trycket för att få tillgång till allergivaccination stort, trots att sjukhuset har cirka 160 barn under behandling. Det är är rekord på läns- och regionsjukhusens barnkliniker.  - Vi har en lång väntelista, de som kom på remiss i höstas kommer inte att kunna starta förrän efter sommaren. Vi har inte tillräckligt många allergisjuksköterskor och inte tillräckligt mycket mottagningstid, säger Anders Berner, överläkare och barnallergolog vid barn- och ungdomskliniken.  Att situationen ser ut som den gör beror inte på att effekten av behandlingen är ifrågasatt. Det finns i dag ett gott vetenskapligt stöd för att allergi i många fall lindras och för att risken för astmautveckling minskar till följd av allergivaccination. Ett konsensusdokument som publicerades år 2000 av en expertgrupp inom Svensk förening för allergologi, under ledning av docent Hans Formgren, ger god ledning kring vilka kriterier som gör allergiska barn och vuxna lämpliga för allergivaccination. Framför allt handlar det om patienter där allergin inte kan hållas i schack med symtomlindrande mediciner. Vaccinationer mot pollenallergi är vanligast och har bäst vetenskapligt stöd, men vaccination mot bland annat katt-, kvalster- och bi- och getingallergi har också stöd i litteraturen.  - De allra flesta som har att göra med allergiska barn inom vården vet i dag att allergivaccination har effekt, men det kan nog ändå vara så att man uppfattar betydelsen av behandlingen olika, säger Gunilla Hedlin.  Det är i stor utsträckning behandlingstraditionen vid de olika barnklinikerna som styr i vilken mån allergivaccinationer ges. Där det finns intresserade läkare som känner engagemang för den här behandlingen är verksamheten ofta mer omfattande, poängterar hon.  Den bilden bekräftas av Anders Berner i Karlstad.  - Riskerna med behandlingen var väldigt omtalade för tio år sedan, men vi har hela tiden varit positivt inställda. Vi slutade aldrig helt med allergivaccinationerna, och var därför väl rustade att komma i gång när trenden vände, säger han.  Han framhåller att det i Värmland också finns en samsyn med de barnläkare som arbetar i öppenvården runt om i landstinget.  - De skickar barnen till oss för uppstart, och de tar hand om underhållsbehandlingen, säger Anders Berner.  Men tillgången på immunterapi är i många fall även en fråga om resurser. På barnklinikerna måste allergivaccination vägas mot andra, mer akuta öppenvårdsbehandlingar. Det blir en fråga om hur man ska prioritera resurserna mellan patienter med olika behov. Det är en prioritering som inte bara kommer an på den enskilda läkaren utan minst lika mycket på klinikens ledning, anser Gunilla Hedlin.  Vid barnkliniken på Södra Älvsborgs sjukhus i Borås upplever överläkare Nele Sigurs just att det är resursbristen som är det största hindret för en utbyggnad av allergivaccinationsverksamheten.  - Just nu har vi bara ett tiotal barn som går i allergivaccination. Behovet är helt klart större. Vi skulle gärna ta emot fler om det inte vore på grund av att bristen på läkare och sköterskor tvingar oss att prioritera mer akuta behandlingar och svårare sjuka barn, säger hon.  Allergivaccination är en resurskrävande behandling. En behandlingsomgång sträcker sig ofta över mer än tre år och kräver åtskilliga läkarbesök och injektioner. I grova tal kostar den mellan 6000 och 10000 kronor plus personalkostnader, enligt uppgifter från företaget ALK Sverige AB, som marknadsför allergenextrakten.  Det har gjorts hälsoekonomiska analyser som tyder på att allergivaccination innebär en samhällsekonomisk besparing på lång sikt, men de bygger då på antaganden kring förändringar i medicinförbrukningen och sjukfrånvaro som inte blivit bekräftade i kliniska studier.  - Som jag ser det är det definitivt en ekonomiskt försvarbar behandling, även om vi ännu saknar hårda data som visar på minskad medicinförbrukning. Framför allt måste man se till vad man vinner i livskvalitet. Patienterna börjar må mycket bättre och det är oerhört tacksamt att vara doktor för de här barnen, säger Christian Möller, barn- och ungdomsallergolog vid barn- och ungdomskliniken, Nyköpings lasarett.  Han är en av dem som står bakom den internationella Pat-studien, som visade att allergivaccination nästan halverar risken för astmautveckling hos allergiska barn. Studien publicerades i mitten av februari i år i den vetenskapliga tidskriften The Journal of Allergy and Clinical Immunology, och omfattar 205 barn i åldrarna 6 till 14 år från Sverige, Finland, Tyskland, Österrike och Danmark.  Christian Möller anser att förebyggande behandlingar och behandlingar som förbättrar livskvaliteten måste få högre prioritet inom vården i dag. Och han tror att landstingen spelar en viktig roll för vilket genomslag allergivaccination kommer att få i framtiden.  - Vi måste gå till sjukvårdshuvudmännen och berätta att detta är något som är värt att satsa på, säger han.  Gunilla Hedlin. Foto: Anders Kallersand." BORDER="0"Gunilla Hedlin. Foto: Anders Kallersand.  Men Gunilla Hedlin på Astrid Lindgrens barnsjukhus tror inte att det någonsin kommer att bli sjukvårdspolitiskt möjligt att erbjuda allergivaccination till alla som skulle må bättre av det. En sådan satsning skulle kräva en långsiktighet som inte finns inom sjukvården i dag, anser hon.  Men det finns också de som vill skynda långsamt. En av dem är Tony Foucard, som är överläkare vid barnkliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala. Akademiska sjukhuset har i förhållande till sin storlek relativt få barn under behandling med immunterapi, 35 stycken.  Tony Foucard anser att det kan finnas risk för att entusiasmen över allergivaccination och viljan att sprida behandlingen blir överdriven.  - Om vi ligger på en rimlig eller möjligen något överdriven nivå för barnen i dag är ännu för tidigt att säga, säger han.  Han poängterar att det bara är en mycket avgränsad grupp av allergiska barn som uppfyller kriterierna för allergivaccination. Dessutom är behandlingen ofta lång och besvärlig. Därför är det oerhört viktigt att barnen är motiverade för den.  - Min inställning är i grunden positiv. Men det finns krafter som säger att vi bör behandla mer, börja tidigare och så vidare, och det håller jag inte med om. Det är på gränsen till barnmisshandel att ge så mycket injektioner till så små barn om de inte förstår syftet, säger Tony Foucard.  Han tycker även att det är viktigt att behandlingen inte sprids utanför specialistvården, för att garantera att det finns kompetens att hantera en eventuell anafylaktisk chock, det vill säga en häftig överkänslighetsreaktion.  Att specialistkliniker är de enda som är lämpliga för att ge allergivaccination får inget stöd av Kenneth Holmberg, överläkare vid allergikliniken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och vetenskaplig sekreterare i Svenska föreningen för allergologi. Han anser att fler astma- och allergimottagningar på fler vårdcentraler borde kunna lära sig sköta allergivaccinationerna - i varje fall när det gäller vuxna patienter.  - Det talas ibland om att vårdcentralerna skulle kunna sköta underhållsfasen av vaccinationsbehandlingen, men jag tror att det finns risk för att det kan kännas påtvingat och tråkigt. Det är bättre om man får sköta hela biten själv. Allergivaccinering mot pollenallergi hos vuxna kan man göra på vårdcentraler om det bara finns tillgång till utbildning och kompetens, säger Kenneth Holmberg.  Han tror att en del av problemen kring att allergivaccination inte når alla som skulle kunna ha nytta av den, ligger i att alla allmänläkare ännu inte fått upp ögonen för behandlingen. Därför remitterar de inte i den utsträckning som skulle kunna vara motiverat.  Att detta skulle vara någon huvudsaklig begränsning för användningen av allergivaccination tror dock inte Björn Ställberg, allmänläkare på vårdcentralen i Trosa och engagerad i astma- och allergifrågor i primärvården.  - Det kan nog snarare vara en fråga om behandlingstraditioner och resurser, som framför allt tidigare skilt sig mellan olika allergimottagningar i landet. De allra flesta allergiker som en enskild allmänläkare möter kan oftast bli symtomfria med gängse farmakologisk behandling. Detta innebär att det för varje allmänläkare bara är ett mindre antal patienter som blir aktuella för remittering, säger han.  Gunilla Hedlin tror att utbildning riktad till allmänläkare såväl som allergologer och barnläkare är viktigt för att metoden ska vinna större spridning.  Svenska föreningen för allergologi har utvecklat ett tvådagars utbildningspaket som har genomförts på olika håll i landet, berättar hon.  Hon tycker inte att entusiasmen inför allergivaccination är omotiverat stor i dag.  - Nej, att en sådan här typ av behandling skulle bli för mycket använd i ett sjukvårdsystem som det vi har i Sverige är det mycket liten risk för. Däremot skulle jag önska att behandlingen utvecklades till att bli enklare och mindre resurskrävande, säger hon.

Christer Wiklund

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev