Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Nyheter

Ekonomisk kris sätter spår i den hårt drabbade sjukvården

Publicerad: 16 juni 2003, 08:55

Fallande intäkter, kraftigt ökade kostnader och dramatiska budgetunderskott. Anställningsstopp och risk för uppsägningar. Man får gå tillbaka till det tidiga 1990-talets krisår för att hitta en situation lik den som landstingen brottas med i dag.


Den svenska ekonomin i stort mår - än så länge - bättre i dag än för tio år sedan, vilket är viktigt för landstingen. Men samtidigt pekar flera av de experter som Dagens Medicin har talat med på att de "enkla" besparingarna redan är gjorda i landstingen och att de kommande årens förändringar riskerar att bli betydligt smärtsammare.

Efter ett 1980-tal med devalveringar, stigande inflation och växande budgetunderskott lades den svenska ekonomiska politiken om i början av 1990-talet. Sverige gick igenom en svår ekonomisk kris, inflationsbekämpningen fick högsta prioritet, statens budget skulle hållas och statsskulden skulle börja betalas tillbaka. Den ekonomiska krisen i Sverige slog igenom i landstingen i form av en kombination av minskade skatteintäkter och fallande statsbidrag.  Stefan Ackerby, chefsekonom på Landstingsförbundet, känner igen dagens grundproblem från det tidiga 1990-talet - stigande kostnader och fallande intäkter. Från att tidigare ha haft en optimistisk bild av hur konjunkturen kommer att utvecklas under 2003 är han nu mera pessimistisk.  - Vår tidigare bedömning att konjunkturen ska vända uppåt till hösten gäller fortfarande, men det är klart att man blir mer och mer orolig när allt fler signaler, som en stor pessimism bland inköpscheferna enligt inköpschefsindex, tyder på att återhämtningen verkar dröja, säger Stefan Ackerby.  Andel av BNP  Hur mycket ett land satsar på sin sjukvård kan mätas på en mängd olika sätt. Ett är att jämföra hur stor andel av BNP, det samlade värdet av varor och tjänster som produceras i ett land under ett år, som går till hälso- och sjukvård. En jämförelse mellan tidigt 1990-tal och i dag visar att sjukvårdens andel av BNP har minskat från 8,8 procent till cirka 8,7 procent. Efter en nedgång under 1990-talet har sjukvårdens resurser åter vuxit. Så sent som år 2000 var siffran 8,5 procent.  Ingen stor skillnad, kan tyckas, men enligt Landstingsförbundets beräkningar skulle landstingen år 2000 ha haft 6 miljarder kronor mer att röra sig med om andelen av BNP då varit på samma nivå som tio år tidigare. Som jämförelse kan nämnas att landstingssektorns samlade underskott i fjol uppgick till drygt 7 miljarder kronor.   Socialminister Lars Engqvist har under en längre tid poängterat att han anser att hälso- och sjukvårdens andel av BNP bör stiga till 10 procent till omkring år 2010. Detta kan i praktiken bara ske på två sätt, antingen via ökade intäkter i landstingen eller genom att staten omfördelar resurser till landstingen från andra samhällssektorer. Ett annats sätt, i dag politiskt omöjligt, är att tillåta finansiering via privata försäkringar. I en intervju med nyhetsbyrån TT i mars sade socialministern att 10 procent av BNP ska nås genom att skatterna höjs i landstingen.   - Trots den kraftiga skattehöjningen i Stockholms läns landsting så har vi ju inte haft några stora demonstrationståg ute på gatorna, därför att folk tycker att det är rimligt att man betalar, sade Lars Engqvist i intervjun med TT.  Paul Håkansson (s), landstingsråd i Östergötland, anser att Lars Engqvists uttalande är orealistiskt.  - Det skulle innebära att landstingen måste höja skatten med i genomsnitt 50 öre varje år fram till 2010 och då skulle vi ha en skattenivå som är mellan 3 och 4 kronor högre än den som vi har i dag, säger Paul Håkansson.  Enligt honom skulle ett så högt skattetryck minska den privata konsumtionen och därmed tillväxten, vilket skulle drabba landstingen. Paul Håkansson anser att landstingen borde ha stabilare skattebaser och inte som i dag vara beroende av relativt svajiga intäkter från inkomstbeskattning och statliga bidrag. En tankegång som drivits av Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet har varit att landsting och kommuner skulle överta beskattningen av fastigheter.   Inte heller Anders Anell, vd för Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, IHE, är speciellt imponerad av Lars Engqvists 10-procentsmål.   - Man kan ju dra till med 15 procent. Men vad betyder det i praktiken? En förutsättning för att få till stånd ett nationellt samtal om hälso- och sjukvården och de utmaningar den står inför är att det finns en öppenhet i frågan. Under 1990-talet arbetade utredningen HSU 2000 väldigt öppet med oberoende experter, vilket ledde till en bred diskussion. Under de senaste åren har utvecklingen till stor del drivits i det fördolda i form av nationella handlingsplaner som endast förankrats hos de närmast berörda, säger Anders Anell.  Frågan är vad Lars Engqvists 10-procentsmål egentligen är värt. Men bara talet om att sjukvården bör tillföras mer resurser är en skillnad mot tongångarna i början av 1990-talet. I en intervju med Dagens Medicin i oktober 1994 svarade Ingela Thalén, som då var nytillträdd socialminister, så här på frågan om det hade sparats för mycket på landstingens sjukvård under de senaste åren, se nr 1/94:  - Vi kan inte tillföra så mycket mera resurser. Landstingen och kommunerna måste nu vara i fred. Deras andel av BNP måste få vara den vi har i dag.  Skatter och avgifter  Men vad kan då landstingen göra för att på egen hand öka sina intäkter? Den skattereform som genomfördes 1990 innebar bland annat att ett kommunalt skattestopp infördes. Detta togs dock bort efter den socialdemokratiska valsegern 1994.   Under 1994 och 1995 ökade också skatteintäkterna för landsting och kommuner när skatterna höjdes runt om i landet. 1997 infördes en ny restriktion som innebar att landsting och kommuner som höjde skatten straffades med lägre statsbidrag. Höjda skatter var alltså en tidvis blockerad åtgärd och bidrog endast i begränsad utsträckning till att minska de ekonomiska problemen under den förra stora krisen.   I dag finns inga formella restriktioner mot att höja skatterna. Flera landsting har också nyligen höjt skatterna och ytterligare andra har aviserat att höjningar är på väg.  De flesta bedömare är trots detta ense om att höjda skatter knappast är en framkomlig väg för att påtagligt förbättra landstingens ekonomi. En orsak är att skatterna redan ligger på en relativt hög nivå. Den genomsnittliga sammanlagda kommunal- och landstingsskatten i Sverige har stigit stadigt från 28 kronor 1980 till dagens 31,15 kronor.   Stefan Ackerby på Landstingsförbundet ser stora problem med fortsatta skattehöjningar i landstingen. Han väntar sig visserligen höjningar i ett antal landsting även under 2004, men inte i samma omfattning som i år.  - På sikt är det ingen rimlig väg att gå för att komma till rätta med de ekonomiska problemen. Samhällsekonomiskt är omfattande skattehöjningar ett problem eftersom de slår tillbaka mot landstingen i form av kostnadsstegringar. Dessutom finns det fördelningspolitiska problem med att höja landstingsskatterna eftersom de slår lika hårt oavsett hur mycket man tjänar, säger Stefan Ackerby, som dessutom, tvärtemot Lars Engqvist, anser att det kan bli svårt att få acceptans för höjda skatter.  - Det finns sannolikt en stor förståelse för skattehöjningar om sjukvården förbättras, men under de närmaste åren skulle det handla om skattehöjningar för att klara dagens standard eller till och med en försämrad sjukvård.  Paul Håkansson är inne på samma linje:  - Om man ställer sig i ena änden av en gata och frågar folk om de är beredda att betala mer i skatt för att få en bättre sjukvård säger nästan alla ja. Om man sen frågar samma personer lite längre ner på gatan vad de tycker om skatterna så svarar samma personer att de är för höga, säger Paul Håkansson.  Ett annat sätt för landstingen att öka sina inkomster är att höja avgifter. Under krisen i början av 1990-talet sågs höjda avgifter som ett sätt att öka intäkterna och staten uppmanade också landstingen till ökad avgiftsfinansiering. En tillbakablick visar dock att denna uppmaning endast delvis fick genomslag. Intäkter från avgifter för läkemedel, tandvård och äldreomsorg ökade kraftigt under 1990-talet men samtidigt sjönk intäkterna på avgifter från såväl öppen som sluten vård. Detta beror främst på avgiftsbefrielsen för barn och ungdomar i många landsting och det minskade antalet vårddygn.   Det finns flera förklaringar till att avgifterna totalt sett inte har vuxit som intäktskälla för landstingen. Vid mitten av 1990-talet ändrade staten till stor del uppfattning om avgifter. Från att ha sett dem som en intäktskälla började staten betona avgifternas roll främst som styrinstrument. Avgifterna kom alltså att alltmer ses som ett medel att styra folk till rätt vårdnivå och på så sätt minska överkonsumtion, vilket indirekt leder till besparingar.    I regeringens budgetproposition för budgetåret 1997, proposition 1996/97:1, står att "Patientavgifter skall inte i första hand vara en finansieringskälla utan användas för att styra vårdsökande till rätt vårdnivå. Den som är sjuk skall få den vård och omsorg som behövs oberoende av egen ekonomi."   Denna formulering är viktig eftersom höjda patientavgifter visat sig ha negativa effekter då en del av de patienter som verkligen är i störst behov av sjukvård avstår från denna av ekonomiska skäl.    Region Skåne och Stockholms läns landsting har aviserat höjda patientavgifter. I Skåne beräknas höjningarna, som träder i kraft den 1 juli, enligt en preliminär bedömning ge 100 miljoner kronor på årsbasis.  - Under detta året blir det alltså bara hälften av den summan. Men med prognoser som visar på ett underskott på 790 miljoner kronor i stället för som tidigare beräknat 420 miljoner måste vi se över alla poster, säger Harald Lindström, ekonomidirektör i Region Skåne.  - Besparingarna ligger både i att patienterna styrs till rätt vårdnivå och att intäkterna från avgifterna växer, även om det senare är svårt att beräkna eftersom fler kommer upp över högkostnadsskyddet.   Precis den fällan betonar också Roger Molin, biträdande avdelningschef vid avdelningen för hälso- och sjukvårdspolitik vid Landstingsförbundet. Enligt honom krävs ett beslut om höjt högkostnadsskydd för att avgifterna på ett avgörande sätt ska kunna förändra landstingens ekonomi. Och det är ett beslut som bara kan fattas av riksdag och regering.  - Om man i dag höjer avgifterna kraftigt får det bara effekten att fler kommer över högkostnadsskyddet. Därför är höjda avgifter inget som landstingen kan använda för att förbättra sitt läge, säger Roger Molin.

 Personalen  Trots rubriken i faksimilen ovan om varslade läkare visar Landstingsförbundets personalstatistik att läkare och sjuksköterskor gick helskinnade ur 1990-talskrisen. Hotet om massarbetslöshet bland de högutbildade inom sjukvården blev aldrig verklighet. År 1993 hade de svenska landstingen 22094 anställda läkare. En siffra som steg under hela 1990-talet och år 2002 var 25191, en ökning med 14 procent.  Även sjuksköterskorna blev konstant fler också under krisåren och ökade från 71450 till 76715 mellan 1993 och år 2002. I stället var det undersköterskor, sjukvårdsbiträden och skötare som försvann. Tillsammans medförde detta att antalet anställda minskade med nästan 16000 personer mellan 1993 och 2002.  Men dessa siffror ger en delvis skev bild eftersom andelen heltidsarbetande har ökat. Enligt beräkningar från Socialstyrelsen var antalet arbetade timmar i hälso- och sjukvården oförändrat mellan 1993 och 1999.   - Det är en annan situation i dag än för tio år sedan. Då fanns det möjlighet att göra lika mycket med mindre resurser. Det gick att effektivisera relativt smärtfritt och på ett sätt som gjorde att kvaliteten kunde upprätthållas. Det blir svårt att göra om samma sak nu, säger Stefan Ackerby.   Nära hälften av landstingen har under våren 2003 infört anställningsstopp eller andra restriktioner mot nyanställningar. I Region Skåne råder tills vidare totalt anställningsstopp. Formellt gäller att alla avsteg från detta måste beslutas av en förvaltningschef, på ett sjukhus sjukhusdirektören.   - Om vi ska genomföra våra planerade besparingar på 1 miljard kan vi inte utesluta uppsägningar. Det är orimligt att tro att vi skulle klara det med naturliga avgångar, säger Harald Lindström, ekonomidirektör i Region Skåne.   Han vill inte kommentera vilka personalgrupper som riskerar att drabbas först eller mest om varsel blir aktuella.  Anders Anell, vd för IHE, anser att besparingar genom uppsägningar skulle bli betydligt mer komplicerade i dag än för tio år sedan. Då kunde man enligt honom utan alltför stora svårigheter minska antalet vårdplatser samtidigt som undersköterskorna, skötarna och biträdena blev mycket färre.   - I dag har vi en helt annan personalmix, som främst består av sjuksköterskor och läkare. Om man skulle minska deras antal skulle man ställas inför stora strukturella förändringar, säger Anders Anell.  Enligt honom måste vårdens makthavare ställa sig frågan om vad som driver professionerna. Detta för att komma fram till hur genomgripande strukturförändringar ska bli möjliga. Anders Anell anser att sjukvården egentligen inte förändrades så mycket under 1990-talet: Prioriteringarna görs likadant i dag som för tio år sedan, specialiseringen har löpt på utan några tvära kast, sjukhusen är inte dramatiskt färre och de fungerar på samma sätt som tidigare.  De förändringar som, enligt Anders Anell, måste till är bland annat förbättrad samverkan mellan kommunernas och landstingens sjukvård, framväxten av närsjukvård och ett fortsatt ökat ansvar för primärvården.  - Det är inte så att företrädare för olika professioner och olika specialistinriktningar vill vara elaka men det finns ett stort revirtänkande som märks av när man ska göra förändringar, detta har bland annat märkts tydligt under Socialstyrelsens utredning kring de medicinska specialiteterna. Det är viktigt att känna till professionernas drivkrafter eftersom vi denna gång inte bara kan fortsätta att göra ungefär samma sak som tidigare fast i mindre skala, som var fallet under 90-talet, säger Anders Anell.  Paul Håkansson, landstingsråd i Östergötland, befarar att både svenskar i allmänhet och de som arbetar inom sjukvården riskerar att få ett bryskt uppvaknande när de inser hur pass illa ute de svenska landstingen är ekonomiskt.  - Vid ingången av 1990-talet fanns ett starkt krismedvetande. Folk var inställda på tuffa tag, så är det inte i dag, därför kan det bli chockartat när folk inser hur djupa problemen är, säger Paul Håkansson.  Demografin  Som framgår av diagrammet i grafiken (se länk till höger) så är antalet personer i befolkningen som är 85 år eller äldre betydligt fler i dag än de var 1993. Effekten av en åldrande befolkning försvårar för landstingen på flera sätt: Samtidigt som efterfrågan på sjukvård kommer att stiga minskar antalet yrkesverksamma. Detta medför två problem: Skatteintäkterna faller, samtidigt som utbudet av arbetskraft minskar. Det senare är trevligt för dem som arbetar inom sjukvården eftersom det pressar upp lönerna. Mindre trevligt blir det för landstingsekonomer som ska hålla budget.   - Det är en tuff situation att spara och förändra och samtidigt vara attraktiv som arbetsgivare för att klara dagens verksamhet och framtida rekryteringar, säger Anders Anell.  Men det finns också de som ger en betydligt ljusare bild. Enligt Roger Molin på Landstingsförbundet har Sverige redan märkt av de demografiska problemen mer än många andra länder. Roger Molin hänvisar till statistik som visar att antalet svenskar över 85 år ökade mer under 1990-talet än de kommer att göra under 2000-2010. Enligt honom kommer den riktigt stora ökningen av de riktigt gamla först mellan 2020 och 2030.  - Det är svårt att säga exakt hur stort det demografiska problemet kommer att bli. Det är under det sista levnadsåret som sjukvårdskonsumtionen stiger kraftigt, oavsett vid vilken ålder man dör. Om hälsan bland de äldre fortsätter att utvecklas på ett bra sätt behöver demografin inte bli något större problem - då är jag mer oroad över demografin när det gäller personalrekryteringen, säger Roger Molin.   Svensk ekonomi, som ytterst sätter ramarna för landstingens ekonomi och därmed sjukvården, är mycket stabilare i dag än för tio år sedan. Statens finanser är i ordning och någon akut kostnadskris för exportindustrin kan inte uppstå så länge kronan flyter mot andra valutor. Men lågkonjunkturen har redan blivit längre än vad många förutspådde, arbetslösheten är på väg uppåt och tillväxten är låg. När det gäller det allmänna ekonomiska läget är situationen alltså bättre för landstingen i dag än för tio år sedan, men högst osäkert.  När Dagens Medicin inför valet i fjol frågade de politiska partierna hur de såg på sjukvårdens resursbehov svarade samtliga klart och tydligt att resurserna måste öka och flera lovade tvåsiffriga miljardsatsningar, se nr 37/02. Fast svar från rösthungriga politiker är en sak, mer kronor och ören till landstingen en annan, det visar inte minst Lars Engqvists uttalande om 10-procentsmålet för TT i mars.   Som landstingspolitiker bör man bli nervös av två skäl, minst:   *Lars Engqvists uttalande kan tolkas som att det inte är han som ska göra jobbet, alltså slåss för att sjukvården ska få en större del av den totala kakan. Det har i så fall blivit landstingens egen sak att öka sina inkomster.    *Höjda landstingsskatter har ett antal negativa ekonomiska konsekvenser och lär inte fungera som röstmagneter vid valet 2006 om inte sjukvården blivit avsevärt mycket bättre.   Men sammantaget bör det finnas förutsättningar för ökade resurser till sjukvården om bara ekonomin börjar växa.   Exakt när vården ska få mer resurser har visserligen varit otydligt, men den politiska ambitionen är tydlig. Det blir svårt för Lars Engqvist att komma undan resursförstärkningar utan att få en svekdebatt på halsen.

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev