Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Nyheter

Fyra farmaceuter expedierade felaktig ordination

Publicerad: 7 mars 2012, 08:00

Patienten fick smärtlindrande plåster var sjunde vecka i stället för var sjunde dag. Till sist upptäckte patienten själv att hon fått läkemedel med fel styrka vid flera tillfällen.


Patienten skulle sätta på det smärtlindrande depotplåstret Norspan var sjunde dag, men fick det i stället var sjunde vecka då läkaren skrivit fel i ordinationen. Vid fyra tillfällen under cirka ett års tid expedierades plåstret fel­aktigt ­innan den 80-åriga kvinnan som skulle ha läkemedlet själv upptäckte felet.

Händelsen har anmälts både till Socialstyrelsen, enligt lex Maria, och till Läkemedelsverket. Social­styrelsen skriver i sin bedömning att någon av de fyra farmaceuter som expedierade det felaktiga receptet borde ha reagerat.

– Här har det blivit fel i två led. Först har läkaren skrivit fel på receptet och sedan har flera farmaceuter inte upptäckt felet, säger Birgitta Wallin, inspektör på Socialstyrelsen, som har handlagt ärendet.

När patienten efter att ha upptäckt felet kontaktade läkaren hade hon under cirka ett år upplevt bristande smärtlindring och hon hade enligt egen uppgift tagit stora mängder para­cetamol som kompensation. Hon fick ett nytt recept och en ursäkt av läkaren, men i övrigt ­hände inget. Patienten berättade om det inträffade när hon hämtade ut läke­medel hos ett av Apotek Hjärtats apotek varpå felet anmäldes.

Det felaktiga receptet hade expedierats vid ett tillfälle på det apoteket och på tre andra apotek till­hörande andra aktörer.

Efter att felet blev känt har ett antal åtgärder vidtagits på apoteket där det upptäcktes. Bland annat har läkaren som skrev de felaktiga recepten kontaktats och personalen på apoteket har fått en genomgång av rutinerna för slutkontroll. Enligt anmälan till Läkemedelsverket har då ”den stora risk som e-recepten inneburit att ta rätt dosering för given” påtalats.

Med e-recept anses ofta färre fel ske, men i det här fallet och i ett annat fall som nyligen anmäldes enligt lex Maria har fel skett just med e-recept.

I det andra fallet har dock inte personalen klandrats eftersom felet låg helt hos förskrivaren.

SAMUEL LAGERCRANTZ

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev