Kirurger ger allt oftare patienter påse på magen

Varje år upptäcks drygt 1 600 nya fall av rektalcancer. Av dem behandlas cirka 1 200 med så kallad resektionskirurgi, där tumör­massan och därmed en del av tarmen avlägsnas. Vid varje operation står kirurgen inför ett svårt val: Ska patienten få en stomi, påse på magen, eller en anastomos? Det senare ingreppet  innebär att de avskurna tarmdelarna kopplas samman.

I dag får drygt 40 procent en anastomos. Men andelen stomipatienter har ökat sedan i slutet av 1990-talet. Anledningen är att allt fler ingrepp görs med så kallad Hartmanns operation, som går ut på att sluta rektums nedre del och lägga ut sigmoideum, den nedre s-formade delen av kolon, i en stomi.

Utvecklingen är kontroversiell. Enligt Socialstyrelsen finns det inget vetenskapligt stöd för en ökad frekvens av Hartmanns operation och frågan har under flera år debatterats bland svenska kirurger, nu senast på kirurgveckan i Örebro, som avslutades den 25 augusti.

Stefan Skullman, docent och överläkare vid kirurgkliniken på Kärnsjukhuset i Skövde, framhåller stomi och därmed Hartmanns operation som ett bra alternativ för vissa patienter.

- Vi pratar om gamla, svårt sjuka personer med avancerad cancersjukdom. Vid en anastomos finns en stor risk för läckage som kan få livshotande komplikationer. Det kan yngre patienter klara, men en gammal och skör patient överlever inte, säger han.

Den stora svenska studien Rectodes, där 21 kliniker medverkat, visar att i genomsnitt nära var femte patient drabbas av läckage när skarven brister mellan två ihopsydda tarm­delar.

Risken var lägre bland de patienter som fick en tillfällig stomi, en så kallad loopstomi, som används medan anastomosen läker ihop. I denna grupp var det endast var tionde patient som drabbades av läckage.

Var tredje fick svår infektion  Men det finns risk för komplikationer även vid Hartmanns operation. En dansk studie visar att nära var tredje patient som opererats med så kallad låg Hartmann, där ändtarmen delas närmare än 7 centimeter från analöppningen, drabbas av kraftig infektion, bäckensepsis. Det beror på läckage från den del av ändtarmen som lämnas kvar vid Hartmanns operation.  

- Infektionsproblem i samband med Hartmann verkar vara större än vad vi tidigare trott. Vi har valt att inte göra så många Hartmanns eftersom vi har fått problem med dem, säger Mikael Machado, kolorektalkirurg på Ersta Sjukhus i Stockholm.

En studie gjord vid Kärnsjukhuset i Skövde visar att risken för bäckensepsis i samband med Hartmanns operation var 13 procent, vilket var lika stor som risken för läckage för de patienter som fått en anastomos.

Men valet av operations­metod handlar inte endast om säkerhet, utan är också en fråga om patientens livskvalitet. Stefan Skullman anser att en stomi kan ge patienten ett bättre liv.

- Det första året efter en ana­stomos har patienten ofta avföringar och bråttom till toaletten för att undvika olyckor. Upp till tolv avföringar per dag är inte ovanligt. Som jag ser det är en stomi som man har kontroll över bättre än en anastomos som man inte behärskar, säger Stefan Skullman.

Måste välja metod i samråd  Mikael Machado framhåller att det inte går att förutsäga hur pass bra tarmkontroll patienten får efter sin operation. Täta trängningar minskar med tiden för många patienter eller så lyckas de anpassa sig till sin nya situation.

Resultaten från de livskvalitetstudier som jämfört anastomos med stomi pekar åt olika håll, enligt Mikael Machado. Därför anser han att valet av operationsmetod måste göras i samråd med patienten så långt det är möjligt, och på denna punkt är han och Stefan Skullman överens.

Set Mattsson