Mäktig muskel räddar stjärten när cancerkirurgerna gjort sitt

Dagens operation börjar strax efter klockan åtta på kvällen när cancerkirurgerna gjort sitt. Det är trångt i operationssalen, som kallas "bunkern" av personalen.   Den ligger i Radiumhemmets källare för att man ska kunna strål-  behandla tumörområdet under pågående operation om det visar sig vara nödvändigt.

Plastikkirurgerna tar över en patient med rektalcancer som blivit av med urinblåsa, prostata, ändtarm, bäckenbottenmuskulatur och svanskota. Tomrummet efter det radikala ingreppet gapar stort. En bit in i såret ligger en specialkompress med blodstillande medel som så småningom upplöses i kroppen.

Cancer i tjocktarmen eller ändtarmen, kolorektalcancer, är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige. De svåraste fallen av rektalcancer remitteras från hela landet till Radiumhemmet vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna, där man använder en radikal operationsmetod som minskar risken för återfall.

För att vara säker på att ingen tumörvävnad finns kvar tar man bort en stor del av bäckenbottenmuskulaturen. Dessutom är vävnaden nästan alltid påverkad av strålbehandling.

Runt om i världen syr man ofta bara ihop huden efter den här typen av operation. Kvarvarande tarmar och andra organ ramlar ner och vilar direkt mot operationsärret. I mellan 35 och 66 procent av fallen tillstöter svåra komplikationer, som infektioner och sårrupturer.

- Det är ett förskräckligt ställe att få ett öppet sår i, svårläkt och smärtsamt för patienten, säger Jakob Lagergren, biträdande överläkare vid kliniken för rekonstruktiv plastikkirurgi på Karolinska universitetssjukhuset i Solna.

För att minska risken för komplikationer har han och hans kolleger utvecklat en metod där de täcker såret med en del av kroppens största muskel, gluteus maximus, den stora sätesmuskeln. Den sträcker sig ända från korsryggen långt ner på lårets utsida.

- Men vi lämnar mellan hälften och två tredjedelar av muskeln intakt så att patienten behåller funktionen i höftleden, säger Jakob Lagergren.

Trianglar gör sårkanterna jämna  När kirurgerna lossar tejpen som hållit isär skinkorna under canceroperationen får de en uppfattning om hur stor vävnadsförlusten är.

- Ibland räcker det med att utnyttja muskeln på den ena sidan, men i det här fallet behöver vi nog ta från båda sidor, säger Jakob Lagergren.

Hans kollega Anders Ljung har positionerat sig ovanför patientens högra höft och ritar snabbt och vant upp linjerna där snitten ska läggas: En båge utgår från korsbenet och löper ner mot vänster lår, den andra går från mellangården upp mot höger höft.

Båda linjer avslutas med en liten triangel.

- Den kallas Bürows triangel. Vi skär bort lite hud och fett där så att sårkanterna blir lika långa trots att snittet går i en båge, säger Anders Ljung medan han sprutar in lokalbedövning i huden längs markeringen.

Han lägger snittet i huden med skalpell och Jakob Lagergren går på fett och bindväv direkt med en "elkniv", diaterminål. Anders Ljung nyper tag i små blodkärl med pincett och så fort Jakob Lagergren eller operationssjuksköterskan Irma Zetterlund nuddar med diaterminålen fräser det till och blodflödet stoppas.

När muskeln blottas sticker Jakob Lagergren in vänster pekfinger under den och med fingret som stöd skär han av fiberbuntarna med elkniven.

- Det är viktigt att inte skada de större blodkärlen och nerverna för att patienten ska behålla känsel och blodcirkulation, säger han och testar om de skurit tillräckligt för att muskeln ska räcka fram till mitten.

Lambåns hudflik når fram men det drar i muskeln. Anders Ljung bestämmer sig för att ta till saxen och klippa upp den en bit till. Samtidigt snittar Jakob Lagergren i den tunna muskelhinnan, fascian, med skalpell och vips så har de frigjort skinkan med både blodförsörjning och nerver intakta.

Vävnaden sys ihop i fyra lager  Efter en knapp timmes arbete är de redo att ta sig igenom vävnaden i den andra skinkan på samma sätt.

När det är gjort och Anders Ljung slutligen skär bort huden i Bürows trianglar matchar sårkanterna perfekt, sånär som på ett litet överskott av hud längs mittlinjen. För att undvika att det blir ett veck där skär han bort några millimeter extra.

Nu återstår det att sy ihop vävnaden i fyra lager: muskeln, hinnan i fettlagret, läderhuden och överhuden. Muskeln sys med flätad tråd som ger friktion i stygnet och så småningom löses upp av kroppen. Med de första stygnen förankras lambån uppåt i benhinnan utanpå korsbenet och nedåt i bindväv.

Kirurgerna håller den korta skärformade nålen med peang och knyter fem knutar med en teknik som skulle imponera på den skickligaste brodös.

Till hinnan i fettet och läderhuden använder de en tunnare tråd som också absorberas medan överhuden sys med "fiskelina" som måste tas bort när såret har läkt.

När tre dräneringsslangar från muskel och underhud har fästs vid utgångarna är kirurgerna nöjda. På två timmar och en kvart har de lagt ett stadigt "golv" i bäckenet och samtidigt skapat en bakdel som skulle platsa i en jeansannons.

- Det ser väldigt bra ut, konstaterar Irma Zetterlund som assisterat vid de operationer som hittills genomförts med samma metod.

Cancerkirurger klarar av metoden  Av de 36 patienter som teamet hittills opererat läkte 32 ihop fint. Tre patienter fick infektion i såret trots förebyggande behandling med antibiotika och en fick opereras om på grund av en blödning från en skadad artär i området.

- Jämfört med gamla metoder är det ett mycket bra resultat, säger Jakob Lagergren.  

En annan teknik, som praktiseras i bland annat Kanada, går ut på att ersätta bäckenbottenmuskulaturen med vävnad från patientens mage. Men den innebär fler nackdelar för patienten med operationsärr på både fram- och baksidan av kroppen.

- Risken för cirkulationsstörning och vävnadsdöd är större med den metoden. Dessutom förtvinar muskeln en del eftersom nerverna inte fungerar och den inte kan dra ihop sig, fortsätter Jakob Lagergren.

Den kräver dessutom specialistkunskaper i plastikkirurgi medan den svenska metoden även kan användas av cancerkirurger.  Hittills har inga patienter som genomgått den nya rekonstruktionen fått några märkbara funktionshinder. Gluteus maximus är en kraftfull muskel som tycks klara dubbel-  jobbet bra. Den är också mindre viktig när man går än när man springer eller klättrar.

- Vår sjukgymnast håller på att utarbeta ett program för att vi ska kunna mäta exakt hur mycket muskel-  funktionen påverkas, säger Jakob Lagergren.

Teamet har demonstrerat metoden i Sverige, Danmark och Storbritannien och deras första vetenskapliga utvärdering är antagen för publicering.

Gunilla Eldh