Nyheter
Man med skallskada nedprioriterades av ambulans – avled
Publicerad: 30 juli 2019, 05:00
Foto: Daniel Stiller/Bildbyrån
Händelsen ägde rum centralt i en stor stad, men det dröjde över 40 minuter innan patienten fördes till sjukhus. En orsak var att SOS-operatören uppfattade den inringande polisen som auktoritär och med kontroll över situationen.
Mannen, som var i tjugoårsåldern, avled senare på sjukhus av sina skallskador. Ärendet anmäldes enligt lex Maria efter att anhöriga inkommit med ett klagomål.
Enligt internutredningen, som Dagens Medicin tagit del av, nåddes SOS Alarm av ett samtal från polisen vid 04-tiden på morgonen med uppgifter om en man som krampade. Operatören följde inte den standardiserade samtalsprocessen enligt Svenskt index för akutmedicinsk larmmottagning, vilket bland annat ledde till att patientens vitalparametrar inte efterfrågades. Inte heller ställdes frågor om skador mot huvudet eller om vittnesuppgifter om vad som hänt. Att patienten krampade dokumenterades inte.
Larmet lades som prioritet två, misstanke om hjärnskakning, och den ambulans som tilldelades uppdraget påbörjade inte framkörningen förrän närmare en kvart efter tilldelningen, och då utan blåljus. Först 48 minuter efter larmsamtalet fördes mannen till sjukhus där han senare avled.
Enligt slutrapporten som skrivits om händelsen fastslås att fördröjningen och den för lågt prioriterade ambulansen berodde på låg följsamhet till riktlinjerna. SOS-operatören ska ha påverkats av att polisen som ringde in gav ett auktoritärt och kunnigt intryck, så att SOS-operatören fick uppfattningen att polisen hade full kontroll över situationen, även ur ett medicinskt perspektiv. Det var rörigt på platsen för händelsen, och SOS-operatören ska ha känt att hen så snabbt som möjligt borde avsluta samtalet och låta polisen återgå till arbetet på plats.
Det framkommer också att larmoperatören varit inblandad i tidigare avvikelser, som inte följts upp enligt SOS Alarms systematiska kvalitetsarbete.
Inspektionen för vård och omsorg har begärt komplettering från SOS Alarm, bland annat om hur de ska säkerställa operatörernas kompetens att handlägga larmsamtal från inringare som uppfattas som auktoritära. SOS Alarm har vidtagit åtgärder, bland annat rutinmässig samtalsavlyssning och förtydligande av handlingsplaner för chefer då återkommande brister upptäcks hos enskilda medarbetare.