Patient fick andningsstopp – syrgas saknades

Det var efter att en patient med sväljningssvårigheter hade genomgått en så kallad fus-undersökning, fiberendoskopisk undersökning av sväljning, på sjukhuset som patienten lämnades ensam en stund. När personal åter kom in i undersökningsrummet påträffades patienten utan kännbar puls, blek i ansiktet och blå om läpparna. Med ett fiberskop kunde personalen se att en slemklump täppt till luftstrupen.

På mottagningsrummet saknades syrgasmätare och någon akutväska kunde inte hittas. Slangarna till syrgasen i väggen var för korta och någon syrgasmask fanns inte heller. Syrgastuben på mottagningen visade sig vara tom. Personalen akutlarmade och försökte göra en Heimlich manöver på patienten. Ytterligare personal kom med akututrustning. En narkosläkare kom snabbt till rummet och patienten togs vidare till intensivvård. Efter några timmar kunde patienten skrivas ut.

I den lex Maria-anmälan som vårdgivaren gjort står att förvaltningen jobbar med nya larmrutiner där standardiserade akutvagnar på sjukhusets avdelningar ingår. De nya larmrutinerna kommer ”troligen” att fungera från den 1 oktober.

Inspektionsmyndigheten för vård och omsorg, Ivo, anser att vårdgivaren vidtagit tillräckliga åtgärder för att utreda och anmäla händelsen, men skriver i sitt beslut att ärendet kan komma att följas upp i en kommande tillsyn.