Patienter utsätts för höga stråldoser på lösa grunder

På ett barn som kommer in till akuten med en bruten tumme begärs trauma- CT , och strax därefter görs samma undersökning på en 14-årig pojke som tacklats i en amerikansk fotbollsmatch. Sådana exempel har fått Inga Redlund-Johnell, docent och överläkare i diagnostisk radiologi vid Universitetssjukhuset i Lund, att misstänka att trauma- CT utförs i onödan.

Datortomografi vid trauma innebär att hela kroppen utsätts för strålning. Huvudet, magen, könsorganen och ända ner till låren. För 14-åringen som tacklats hade det kanske räckt med att röntga nacken och för barnet hade troligtvis bara armen behövt undersökas. Men i dag väljer man ändå att göra en trauma- CT . Vi vet att strålningen inte är helt ofarlig och därför är det allvarligt om vi utsätter patienter, och då tänker jag framför allt på de unga, för dessa stråldoser om det inte är absolut nödvändigt, säger Inga Redlund-Johnell.

I en undersökning som presenteras vid kongressen Nordiskt radiologmöte i Malmö i början av maj, har Inga Redlund-Johnell retrospektivt gått igenom alla fall under 2004 då trauma- CT begärts på universitetssjukhuset i Lund.

Materialet i studien utgörs av totalt 133 kvinnor och 160 män varav närmare en tredjedel är i åldern 15 till 24 år. Resultatet visar att i hela 65 procent av fallen visade trauma- CT inga fynd alls bortsett från enstaka perifera skelettskador. Vidare visar studien att 13 procent av patienterna hade skall- eller ryggskador vilket hade motiverat en riktad undersökning.

Endast 22 procent hade buk- eller thoraxskador, men bland dessa hade nästan hälften så lätta skador att det inte föranledde några ytterligare röntgenkontroller. Enligt Inga Redlund-Johnell tyder det på att nyttan med trauma- CT bör ifrågasättas.

Inga Redlund-Johnell tror att det är läkarnas syn på undersökningen som är orsaken till resultatet och hon tycker sig ha sett en förändring när det gäller just inställningen till trauma- CT .

Förr var det vanligt att man gjorde riktade undersökningar. I dag gör man en datortomografi direkt för att det är bekvämt att få svar på allt. Det har sakta men säkert glidit mot att man gör det för ofta och utan att tänka efter om det egentligen är nödvändigt, förklarar hon.

Inga Redlund-Johnell tror att detta bland annat beror på att yngre läkare är rädda för att få kritik om de inte gör trauma- CT . Man oroas över att eventuellt missa något och gör undersökningen för säkerhets skull. Och den hållningen tycks fungera eftersom läkare i dag sällan får kritik om det visar sig att den utförda datortomografin visade sig vara gjord i onödan.

Själv medger Inga Redlund-Johnell att hon inte är någon expert när det gäller att avgöra hur skadlig strålningen vid datortomografi kan vara. Men hon understryker att man inte kan bortse från riskerna. Och strålningen kan föra med sig allvarliga konsekvenser. En av patienterna i Inga Redlund-Johnells studie kom exempelvis in till akuten med svåra ansiktsskador. En trauma- CT gjordes på kvinnan och då uppdagades det att kvinnan var gravid.

Att man missat att kolla en så viktig och avgörande sak är mycket allvarligt och strålningen kan påverka både kvinnan och fostret, säger Inga Redlund-Johnell.

Enligt Inga Redlund-Johnell behöver inga drastiska åtgärder vidtas för att minska antalet trauma- CT . Hon ger kort och gott rådet att vara aktsam och tänka efter varje gång man begär trauma- CT på en patient. Rent generellt efterfrågar Inga Redlund-Johnell en kritisk diskussion inom vården om riskerna med strålningen.

Jag tycker att man borde föra frågan högre upp på dagordningen och hela tiden ha en dialog om riskerna vid datortomografi.

Bertil Leidner, överläkare vid röntgenavdelningen på Karolinska universitetssjukhuset Huddinge håller med om att det ibland utförs trauma- CT på för lösa boliner, men poängterar samtidigt att det finns stora risker med att minska användningen för mycket, så att allvarliga skador riskerar att missas. Och han tycker inte att man kan dra några långtgående slutsatser av Inga Redlund-Johnells studie som är gjord retrospektivt.

Med facit i hand kan man naturligtvis påvisa om undersökningen gav några fynd eller inte, men när en patient kommer in till akuten efter att ha utsatts för reellt stort våld är det svårt att kliniskt utesluta att patienten drabbats av en allvarlig skada.

Bertil Leidner exemplifierar med ett patientfall som är snarlikt det med tonårspojken som tacklades i en amerikansk fotbollsmatch. I detta fall var det en pojke som tacklats kraftigt i ishockey. Han åker in till sjukhuset men där beslutar man att det inte är nödvändigt att göra någon trauma- CT . Patienten återvänder hem men hamnar på akuten igen i chocktillstånd några dagar senare efter en ny lättare sammanstötning i hockeyrinken. Då uppdagas att pojken fått stora mjältskador vid den första tacklingen. Beslutet att inte göra trauma- CT höll på att kosta honom livet.

Vad kan en miss innebära? I slutänden är det den frågan vi måste ställa oss. Det kan handla om liv och död, säger Bertil Leidner.

Han hänvisar till en stor tysk studie från 2006 som visar att mortaliteten minskade med 13 till 25 procent vid de centra där man genomförde trauma- CT jämfört med dem som gjort riktade undersökningar.

Hur ska man då se på detta dilemma? Enligt Bertil Leidner gäller det att arbeta aktivt på varje sjukhus för att optimera indikationerna för trauma- CT . På hans egen arbetsplats har man under de senare åren gått från 300 utförda trauma- CT årligen till ungefär 200.

Stor vikt läggs vid att analysera olyckan och händelseförloppet så detaljerat som möjligt för att värdera traumats allvarlighetsgrad. Radiologen deltar
aktivt tidigt i omhändertagandet och kirurgen följer sedan i sin tur med patienten till röntgen för att direkt kunna följa upp resultatet. Ingen patient sänds slentrianmässigt eller för säkerhets skull till trauma- CT .

"Step-down", det vill säga klinisk observation vid ringa skademisstanke, har blivit ett vanligt alternativ till trauma- CT . Ett nära samarbete mellan kirurger och radiologer har varit en förutsättning för att lyckas, berättar Bertil Leidner.

Jag var med när man utförde de första trauma- CT -
undersökningarna i Sverige på 1990-talet. Utvecklingen har gått oerhört snabbt och vi kan nu med en undersökning på mindre än 20 minuter kartlägga nästan alla skador som kan drabba en människokropp. Riskerna med strålningen måste tas på allvar men det är också viktigt att ta tillvara på dagens möjligheter med radiologisk diagnostik,
säger Bertil Leidner.

Anna-Karin Andersson