Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Tisdag27.10.2020

Kontakt

Annonsera

Meny

Starta din prenumeration

Prenumerera

Sök

Nyheter

Rapporter om fel följs inte upp av sjukvården

Publicerad: 27 April 2004, 11:28

Sjukvården är dålig på att lära sig av misstag och fel. Det konstaterar Socialstyrelsen i en granskning. Ett av fallen rörde en vårdcentral som skrev ut narkotika till en patient som vårdats för tablettförgiftning.


Rapporteringen av fel och avvikelser i vården ska leda till åtgärder för att förbättra patientsäkerheten. Men när Socialstyrelsens tillsynsenhet i Umeå granskade avvikelsehanteringen vid sex kliniker och lika många vårdcentraler i Västernorrland när det gäller händelser som rapporterats under 2001, fann de att de interna avvikelserapporterna inte följdes upp, analyserades eller ledde till några åtgärder.  - Om personalen ser att rapporterna inte leder till någon förändring är detta oroande. Systemet riskerar att urholkas om avvikelserapporterna inte följs upp, säger Krister Lundström, byrådirektör på Socialstyrelsen i Umeå.  Tar tid att förankra arbetet  Bland de rapporterade avvikelserna fanns flera fall där patienter inte fick sin ordinerade medicin eftersom distriktssköterskan inte kände till att patienten var utskriven från sjukhuset. I ett fall skrev vårdcentralen ut narkotikaklassade läkemedel till en patient som hade vårdats på sjukhus för tablettförgiftning.  Som regel ledde avvikelserapporterna bara till att verksamheten gjorde korrigeringar för att mildra effekterna av det som redan hänt. Ofta saknades uppgifter om orsakerna till händelserna.  Bara knappt hälften av rapporterna beskriver vilka konsekvenser händelsen haft för patienten ifråga. En enhet har istället beskrivit konsekvenserna för personalen.  "Sannolikheten för att händelsen ska inträffa igen bedöms nästan aldrig", konstaterar Socialstyrelsen i rapporten Riskanalys i teorin baserad på avvikelsehantering i praktiken.  - Jag tror att vården saknar kompetens för att göra metodiska riskanalyser för att dra slutsatser av de missar som görs. I dag nöjer man sig med att konstatera vad som skett, säger Krister Lundström.  Den teoretiska delen i rapporten ger exempel på hur sjukvården utifrån olika riskanalysmodeller kan kartlägga faror och risker och göra "riskreduceringar".  - Vården måste föra in den här metodiken i arbetet, ta sig tid och analysera det material som finns och dra slutsatser av det, säger Krister Lundström.  Avvikelsehanteringen är en hörnsten i Socialstyrelsens patientsäkerhetsarbete. Men det tar tid att förankra arbetet ute i vården.  - Det händer saker, men det går lite långsamt. För flyget och luftfarten har det tagit 50 år att bygga upp ett fungerande säkerhetssystem. Så lång tid ska det inte behöva ta för sjukvården, säger Catarina Andersson Forsman, chef för Socialstyrelsens tillsynsavdelning.

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev