Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Nyheter

Sjukhuset där patienten får vara med när misstag utreds

Publicerad: 30 augusti 2006, 09:27

En egen haverikommission utreder misstag i vården på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Patienten har en central roll i arbetet för analysera det som hänt. Syftet är inte att peka ut syndabockar, utan att förhindra att misstagen upprepas.


När det som inte får hända ändå händer. När sjukvården misslyckas, en patient skadas och kanske till och med dör. Är då ansvarsutkrävande och straff det bästa sättet att se till att det som hänt inte upprepas?

Det tycker inte Anders Fagerlund, som arbetar halvtid som barnläkare på Akademiska sjukhuset. När Dagens Medicin möter honom saknas dock läkarrocken, det är i hans andra yrkesroll som han tar emot, som utvecklingsstrateg och ansvarig för den nya form av händelseanalyser som genomförs vid sjukhuset. Ett arbete som i juni gav honom ett hedersomnämnande i Dagens Medicins tävling Guldskalpellen, för nytänkande i sjukvården.

Anders Fagerlund är en av de första som sett vikten av att lyfta in även patienter och anhöriga vid händelseanalysarbetet.

- Det är en självklarhet egentligen, att ta med den drabbade patienten i ett sådant här arbete. De har ju väldigt viktig information för oss inom vården att lära av. Samtidigt som  vi får en möjlighet att hjälpa dem om de mår dåligt, säger han.

Tar fram ett åtgärdspaket
De händelseanalyser som Anders Fagerlund genomför sker efter allvarligare tillbud av lex Maria-karaktär, det vill säga när en patient har skadats eller har riskerat att skadas till följd av den vård som har getts. Händelseanalysen bygger på det  så kallade London Protocol som har tagits fram vid Imperial College i London. Den går till  så här:

1) Berörd personal intervjuas enskilt och får svara på frågor efter en färdig mall om sin roll i händelsen, händelsen i sig, varför den inträffade och hur den hade kunnat undvikas.

2) Även den drabbade patienten intervjuas, eller i vissa fall anhöriga till patienten.

3) Med intervjuerna och tillgänglig dokumentation som bas upprättas ett händelsediagram med en orsakskedja som ligger till grund för ett uppföljande möte.

4) Vid detta möte träffas samtliga inblandade ur personalen tillsammans med verksamhetschefen och tar fram ett åtgärdspaket för att undvika liknande händelser i framtiden.

5) Slutligen är det verksamhetschefens ansvar att se till att åtgärderna blir genomförda.

Känner inte personalen att de kallas till förhör vid intervjuerna?

- I början fanns det inslag av sådant, någon kom till intervjun med sin fackrepresentant. Men när en händelseanalys görs handlar det inte primärt om vilken person som har varit inblandad, utan om vad som hänt, varför och vad som skulle ha kunnat förhindra det, säger Anders Fagerlund.

Intervjuerna som görs med den inblandade personalen tar runt en halvtimme. Samtalen med patienterna och anhöriga kan ta flera timmar.

- När jag började involvera patienterna upptäckte jag att en del mådde väldigt dåligt, led av posttraumatisk stress och behövde hjälp, säger han.

Anders Fagerlund tror att det leder till en starkare kraft att förändra det som är dåligt om ock så patienten involveras.

- Det finns ett offer som  vi faktiskt måste bry oss om. Den personen förstår oftast att man kan göra fel och hennes främsta önskan är att detta inte ska hända igen, säger han.

Har du stött på motstånd mot att dra in patienten i analysarbetet?

- Visst finns lite av attityden att sådant här händer i sjukvården, det måste du förstå. Och det är sant att saker och ting händer. Men det handlar alltid om en människa. Det måste  vi lära oss att beakta, annars skadar  vi henne en gång till.

Handlar om systematik
Det finns flera exempel på konkreta förändringar på sjukhuset efter att händelseanalyserna visat brister i verksamheten. Anders Fagerlund nämner checklistor som inte fanns tidigare, läkemedel med olika styrkor som har särskiljts, höjda kompetenskrav och utbildning.

Hans åsikt är att sjukvården överlag har en dålig beredskap för att ta hand om situationer när något har gått snett.

- I vår utbildning är  vi lärda att  vi är perfekta och inte kan göra fel. Men om  vi håller fast vid ett gammalt sätt att tänka  så får det konsekvenser. Det avslöjas vid händelseanalysen, och det är klart, det gillar inte alla.

Ursprungligen är metoden med händelseanalys framtagen i kärnkraftsindustrin för att utreda tillbud. Att ta en metod som syftar till att se de tekniska och handhavademässiga bristerna i olika system, och applicera den på en miljö som till  så stor del handlar om interaktion mellan människor, skulle kunna ses som en svårighet.

Det håller dock inte Anders Fagerlund med om.

- Främst handlar händelseanalys om systematik, att ta reda på vad som hänt och vad som ska göras för att det inte ska hända igen. Men detta är ju inte kärnkraftsindustri,  så självklart kommer det andra bitar in, det handlar ju om att hjälpa människor.

Uppsala låter bli att jaga syndabockar

Problemet:

Det fanns en dålig beredskap för att hantera allvarliga händelser och tillbud på sjukhuset. I stället för att söka efter systemfel letades syndabockar, samtidigt som den drabbade patienten ignorerades.

Lösningen:
Införande av ett systematiskt händelseanalysarbete efter tillbud, där intervjuer av samtliga inAblandade ingår. Även den drabbade patienten intervjuas under analysarbetet. Analysen ligger sedan till grund för ett åtgärdspaket.

Resultatet:
Struktur- och systemfel tydliggörs och kan åtgärdas på ett bättre sätt än då uppföljning och utredning av tillbud sker enbart med dokumentation. Genom att även patienten är delaktig framkommer aspekter på händelser som annars inte skulle uppmärksammas. Samtidigt ges en möjlighet att hjälpa en av händelsen traumatiserad patient.

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev

Se fler branschtitlar från Bonnier News