Snabbt EKG i ambulansen minskade dödligheten vid infarkt

Varje år får omkring 7 000 svenskar stora hjärtinfarkter med så kallad ST-höjning på EKG. Ju kortare tid som passerar från det att proppen uppstår till att det drabbade kranskärlet kan öppnas upp, desto större andel av hjärtmuskulaturen går att rädda. Därför är det viktigt att patienter får så kallad reperfusionsbehandling så fort som möjligt efter att de känner symtom.

- Det finns förbättringspotential i hur vi i sjukvården kan korta fördröjningstiden till reperfusionsbehandling genom olika åtgärder. Men det finns också tid att vinna genom att få patienterna att söka akut vård snabbare, säger Ulf Stenestrand, överläkare vid kardiologiska kliniken på Universitetssjukhuset i Linköping och biträdande registerhållare för det nationella kvalitetsregistret för hjärtintensivvården,  Riks-hia.

På senare år har ballongvidgning, eller perkutan koronar intervention, PCI, mer och mer kommit att ersätta traditionella propplösande läkemedel, trombolys, som den vanligaste reperfusionsbehandlingen vid akut hjärtinfarkt med ST-höjning. Jämfört med trombolys har PCI visat sig ge färre nya infarkter och lägre dödlighet.

Effekten av akut behandling med ballongvidgning anses inte heller lika tidsberoende som för trombolys, där redan den första timmen är avgörande för om proppen kan lösas upp. Det gör att det vid PCI går att acceptera något längre tider innan patienten kommer till behandling.

Men även vid PCI kan fördröjningstiden spela en avgörande roll för det kliniska utfallet. Det illustreras av nya uppgifter från Riks-hia, där patienter som fått diagnos i ambulansen med prehospitalt EKG har jämförts med ambulanstransporterade patienter som fått diagnos vid ankomsten till sjukhus.

Den genomsnittliga fördröjningstiden var en timme kortare för patienter där ett prehospitalt EKG hade skickats från ambulansen. Det fick i sin tur konsekvenser för överlevnaden under de första 30 dagarna. I gruppen som fick prehospitalt EKG var dödligheten 3,5 procent. Motsvarande siffra i gruppen som fick diagnos på sjukhuset var 5 procent.

- När vi kompenserade för olika riskfaktorer minskade dödligheten med 35 procent i gruppen som fick prehospitalt EKG, jämfört med dem som inte fick det. Skillnaden var statistisk signifikant, säger Erik Björklund, specialistläkare vid kardiologkliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala, och ansvarig för studien.  

Undersökningen bygger på uppgifter om akuta PCI-behandlingar i Riks-hia under åren 2002-2004. Totalt hade ungefär 2 000 patienter åkt ambulans till sjukhuset och i hälften av fallen hade ett prehospitalt EKG tagits. Delar av studien presenterades vid den europeiska kardiologkongressen ESC i höstas.

- Tidsvinsterna med prehospitalt EKG tjänas ihop genom att man undviker stopp på akutmottagningar och mindre sjukhus. Ambulansen kan i stället styras direkt till ett angiolabb, där patienten genomgår kranskärlsröntgen och PCI, säger Erik Björklund.

- Det verkar som om tidsvinsterna med att göra prehospitalt EKG ökar i takt med att det totala antalet PCI ökar. Under studiens första år skiljde sig det inte mer än tio minuter mellan grupperna, men för år 2004 var tidsvinsten över en timme, säger han.

Enligt siffrorna från Riks-hia har andelen prehospitala EKG inför akut ballongvidgning ökat på senare tid och var 2004 drygt 50 procent för de patienter som transporterades med ambulans.

Ulf Stenestrand konstaterar att prehospitala EKG borde användas på fler patienter. Han oroas över att mediantiden från symtomdebut till akut PCI har ökat med drygt 20 minuter enligt de senaste siffrorna från Riks-hia för år 2004, se diagram här intill.

- På hela taget vill vi nog se kortare fördröjningstider, men utvecklingen går inte i den riktning vi vill. De ökande tiderna kan delvis bero på att patienterna färdas längre sträckor. Och när allt fler sjukhus börjar göra PCI tar det tid innan rutinerna sätter sig, säger Ulf Stenestrand.

I dag finns det stora variationer mellan fördröjningstiderna för olika sjukhus och för olika landsting. Enligt de senaste siffrorna från Riks-hia för län med fler än 20 registrerade uppgifter om akuta PCI-behandlingar är Dalarna snabbast med en mediantid strax under två timmar från symtom tills det att ballongvidgning görs. Längst mediantid har Kronoberg, se diagram.

Ulf Stenestrand vill inte ange något särskilt riktmärke under vilken genomsnittliga fördröjningstider bör ligga utan konstaterar bara att tiderna i dag generellt sett är för långa. Förutom att öka andelen prehospitala EKG tror han att det även går att kapa fördröjningstiderna på andra vis.

- Något man ibland slås av är till exempel att det kan ta längre tid för ambulanser att hämta patienter som fått konstaterad ST-höjningsinfarkt på sjukhus för vidare transport till PCI-enhet. Det verkar alltså som att det är svårare att få ambulans att hämta patienter på sjukhus jämfört med i bostäder, säger Ulf Stenestrand.

Fördröjningstiden till reper-fusionsbehandling kan även kortas om fler patienter som får symtom på hjärtinfarkt söker akut vård snabbare. Enligt data från Riks-hia innebär ambulanstransport att man i snitt kommer en timme tidigare till PCI än om patienten transporteras på annat sätt. I dag är det runt 65 procent av patienterna med ST-höjningsinfarkter som åker ambulans till sjukhuset, medan andelen är någrot lägre för mindre infarkter.

Allmänheten har vid olika tillfällen varit måltavla för utbildningskampanjer om hjärtinfarkt. Resultaten har inte varit entydigt positiva. I slutet av 1980-talet genomfördes en bred insats i Göteborg under parollen Hjärta, smärta 90 000. Johan Herlitz, professor och överläkare på hjärtsektionen vid Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska i Göteborg, var involverad i kampanjen.

- Under de första månaderna efter kampanjen fick vi ner fördröjningstiderna med 40 minuter för infarktpatienterna. Det var bra. Men samtidigt fick vi fler sökande med icke-kardiella bröstsmärtor och ambulansutnyttjandet ökade inte, säger han.

Nu tror Johan Herlitz att entusiasmen i Göteborg i dag är måttlig inför sådana stora satsningar. Han anser att informationen i stället bör "smygas ut" i samhället.   Patientens egna föreställningar om hjärtinfarkt och vad som får henne eller honom att söka akut vård vid symtom är i dag föremål för forskning på flera ställen i landet.

I en aktuell avhandling vid Linköpings universitet visar sjuksköterskan Ingela Johansson att tidigare erfarenhet av hjärtinfarkt inte påverkar beslutet att söka akut vård.   Närstående anhöriga som make eller maka kan ofta stärka patienten i tron att symtomen inte är allvarliga, konstaterar Ingela Johansson, se också Dagens Medicin nr 15/06.

De anhörigas roll är någonting som även sjuksköterskan Catrin Henriksson intresserar sig för i ett pågående doktorandarbete vid Uppsala universitet.

- Väldigt många som drabbas av hjärtinfarkt kontaktar anhöriga i samband med symtomdebut. Av de intervjuer jag har gjort framgår att anhöriga till infarktdrabbade inte får så mycket information från sjukvården. Därför tror jag att man bör involvera de anhöriga mycket mer för att uppmärksamma dem på vad som gäller om symtomen skulle komma tillbaka, säger hon.

Carl-Magnus Hake