Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

torsdag06.05.2021

Kontakt

Annonsera

Meny

Starta din prenumeration

Prenumerera

Sök

Nyheter

Socialstyrelsen vill öka användningen av vissa nya och dyra cancerläkemedel

Publicerad: 22 mars 2006, 12:02

Om en månad presenteras den första versionen av de nationella riktlinjerna för behandling av bröst-, kolorektal- och prostatacancer. Men redan nu kan Dagens Medicin berätta om de viktigaste punkterna i de kommande riktlinjerna. En nyhet är att Socialstyrelsen stödjer användning av vissa nya och dyra läkemedel, som bröstcancerläkemedlet Herceptin. En annan "vinnare" är den palliativa vården som får högsta möjliga prioritet.


I  två år har Socialstyrelsens experter arbetat med att ta fram de första nationella riktlinjerna för de tre största cancerdiagnoserna: bröst-, kolorektal- och prostatacancer. Sammantaget har ett 80-tal experter varit inkopplade i arbetet.   De har dels tagit fram medicinska faktaunderlag för över 250 olika kombinationer av tillstånd och åtgärder inom de tre dia-  gnoserna, dels rangordnat dessa kombinationer från 1-10 efter svårighetsgrad, patientnytta och kostnadseffektivitet.

En första preliminär version av riktlinjerna kommer att finnas tillgänglig på webben i slutet av april. Men redan nu kan Dagens Medicin berätta om de delar av riktlinjerna som kommer att få störst betydelse för hur cancersjukvården bedrivs.

En av de hetaste frågorna som Socialstyrelsens experter har tagit ställning till är prioriteringen av nya och kontroversiella läkemedel vid framför allt bröst- och kolorektalcancer, som Herceptin, Avastin och Erbitux.

Preparaten är dyra och vissa kliniker har tvingats inskränka användningen på grund av kostnadsskäl, se bland annat Dagens Medicin nr 7/05 och 38/05.

En expertgrupp har särskilt granskat kunskapsunderlaget för ett antal av de nya läkemedlen, vilket har lett fram till att vissa av dem har fått en relativt hög prioritet medan andra får en låg prioritet. Sammantaget öppnar riktlinjerna för en bredare användning av aktuella läkemedlen än i dag.

- På de kliniker där man inte har tagit steget fullt ut och använder dessa läkemedel i rutinbehandling får man nu Socialstyrelsens stöd för att använda det här preparatet på rätt indikation, säger Hans Starkhammar, docent och överläkare vid onkologkliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping, som har lett prioriteringsarbetet i de kommande riktlinjerna.

Det mest omdiskuterade av de aktuella läkemedlen är bröstcancerläkemedlet Herceptin. Detta är i nuläget godkänt för behandling av metastaserad sjukdom. Studier pekar dock på god effekt även vid adjuvant behandling, det vill säga för att förebygga återfall efter kurativ operation. Därför har det bland bröstcancerspecialister funnits ett tryck att använda preparatet på en bredare indikation.

Mycket pekar på att adjuvant behandling med Herceptin så småningom kommer att få minst en medelhög prioritet. Men i avvaktan på ett godkännande kommer riktlinjerna att förorda att preparatet enbart används inom ramen för kliniska studier. Socialstyrelsen kommer också att understryka vikten av uppföljning och biverkningskontroll vid en adjuvant behandling med läkemedlet.

Hans Starkhammar sticker inte under stol med att en del prioriteringar i riktlinjerna kan komma att verka kostnadsdrivande för sjukvården. Förutom synen på nya och dyra läkemedel gäller detta även synen på palliativ vård i livets slutskede. Sådan vård kommer, med några undantag, att få den absolut högsta rangordningen i de nya riktlinjerna.

- Jag tror att det finns både en oro och en beredskap bland politiker och tjänstemän i landstingen inför de här riktlinjerna. Våra slutsatser kommer säkert att svida i kostnadshänseende. Samtidigt handlar det inte bara om att tillföra resurser utan också om att fördela resurser. Det gäller att se till helheten och inte bara värna om en viss del av cancersjukvården, säger Hans Starkhammar.

Det faktum att den palliativa vården får en hög prioritering i de nya riktlinjerna är någonting som framhålls av flera experter som Dagens Medicin har talat med. Hur den palliativa vården utförs är också någonting som i stort är gemensamt för de tre diagnoserna, men även för all annan cancervård.

- Det här är nog första gången man i den här typen av dokument beskriver betydelsen av palliativ vård på samma gång som andra insatser som kan verka mer glamorösa ur vetenskaplig eller professionell synpunkt, säger Johannes Järhult, professor och överläkare vid kirurgiska kliniken på Länssjukhuset Ryhov i Jönköping, som har varit medicinskt sakkunnig i riktlinjearbetet.  

- Att lyfta fram den palliativa vården är från min synvinkel den viktigaste slutsatsen i hela riktlinjerarbetet. Alla landsting ska kunna ge en god palliativ vård och god smärtlindring. Här kan det i dagsläget finnas en stor variation. Men vård i livets slutskede är ingenting man kan räkna ner, säger Johannes Järhult.

Förutom palliativa insatser får primär utredning och diagnostik - som är av avgörande betydelse för val av behandling, samt mycket av den botande behandlingen - en hög prioritet.

- Vi tar visserligen inte hänsyn till ledtider i riktlinjearbetet. Men någonting som har väldigt hög rangordning innebär inte sällan att det ska göras inom rimlig tid. Här tror jag att riktlinjerna kan användas som piska på sjukvårdsorganisationerna att effektivisera, säger Hans Starkhammar.

I riktlinjerna kommer man också att lista vilka åtgärder som ännu inte är mogna för rutinsjukvård och därför bara ska bedrivas inom ramen för forskning och utveckling. Hit räknas till exempel profylax med acetylsalicylsyra vid koloncancer och finasterid vid prostatacancer samt strålbehandling för mastektomerade kvinnor med en till tre regionala lymfkörtelmetastaser

Mer uppseendeväckande tror experterna blir de åtgärder som hamnar på "icke göra-listan", det vill säga insatser som över huvud taget inte ska göras i rutinsjukvård och som i vissa fall till och med kan anses vara skadliga.

Hit räknas till exempel "hemmagjorda" utredningar som inte har en klar och definierad träffsäkerhet, vissa kirurgiska och dia-  gnostiska åtgärder i livets slutskede samt att lägga bukdränage efter operation av tjocktarmscancer, se även Dagens Medicin nr 35/05.

Nyttan av mammografiscreening av bröstcancer har på senare tid ifrågasatts. Men i fackkretsar råder enighet om metodens värde. I de nya riktlinjerna kommer mammografi att vara en prioriterad åtgärd för kvinnor i åldern 40-74 år.

Inom diagnostiken av bröstcancer lyfter riktlinjerna fram hormongradering av tumören, liksom bestämning av HER2-receptorer. Det framhåller Bo Nordenskjöld, professor och överläkare vid onkologiska kliniken i Linköping, som har deltagit i det medicinska faktaarbetet om bröstcancer.  

- Dessa undersökningar görs inte på alla sjukhus i dag, så jag tror att de nya riktlinjerna kommer att innebära ett lyft för en säker diagnostik och en bra grund för behandling av bröstcancerpatienter, säger han.

Dokumentet poängterar också rätten att bli informerad om så kallade sentinel-nodteknik vid bröstcanceroperation.   Tekniken innebär att kirurgen under operation kan få reda på huruvida tumören har spritt sig till intilliggande lymfkörtlar.   Vinsten blir att kvinnan inte behöver få alla lymfkörtlar borttagna i onödan, vilket i sin tur minskar risken för biverkningar i form av svullna armhålor.

- Metoden används i dag på ungefär hälften av landets kirurg-  kliniker, men nu bör den finnas tillgänglig för att en god bröstcancervård ska kunna utövas. Alternativet är att kvinnor som önskar få tekniken använd ska kunna bli opererade någon annanstans, säger Bo Nordenskjöld.

I arbetet med att ta fram riktlinjer för kolorektal cancer har det inom faktagruppen varit störst diskussion om värdet av screening av blod i avföringen. Det berättar Rune Sjödahl, professor och överläkare på kirurgkliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping, som har lett den medicinska faktagruppen för kolorektal cancer. Enligt honom finns det egentligen motsvarande evidens för screening av kolorektalcancer som det finns för bröstcancer.

- Skillnaden är att mammografi är en mycket mer etablerad metod. Det finns även en större risk för komplikationer vid koloskopi jämfört med röntgen, även om den är liten. I vår grupp anser vi att det behövs mer forskning om screening för kolorektal cancer. Men det har förts diskussioner om att metoden kan vara värd att testa i någon region, säger Rune Sjödahl.

Screening har också varit omdiskuterat vid prostatacancer. Men för så kallad PSA-screening finns klart mindre evidens än vad som finns vid bröst- och kolorektalcancer. Slutsatsen är därför att Sverige bör invänta de stora screeningstudier som nu utförs i Europa och som väntas ge preliminära resultat 2007-2008.

Likväl utförs många PSA-tester vid hälsokontroller runt om i landet, framför allt i storstadsregionerna.   Det leder till att man i dessa regioner oftare diagnostiserar och gör botande behandling av prostatacancer. Problemet är bara att många av dessa tumörer är små och aldrig hade inneburit någon risk för patienten. Resultatet blir en viss överbehandling.

Vilket tillvägagångssätt som är mest riktigt går inte att säga, anser Ola Bratt, docent och överläkare vid urologkliniken på Universitetssjukhuset i Lund. Han har deltagit i faktainsamlingen om prostatacancer.

- Däremot får en strukturerad information till den enskilde individen om testets för- och nackdelar en hög prioritering i riktlinjerna. För sjukvården tror jag att det är riktlinjernas mest betydelsefulla slutsats inom prostatacancerområdet, säger han.

- I dag gör många män PSA-test utan att känna till risken av att bli "märkt" som cancerpatient och behandlas fastän att tumören kanske är ofarlig. Vi håller därför på och tar fram ett informationsmaterial som ska finnas tillgängligt på alla vård- och hälsocentraler i landet, fortsätter Ola Bratt.

Han framhåller också cytostatikabehandling hos prostatapatienter med långt framskriden cancertumör som inte längre svarar på hormonbehandling.

- Det här är en ganska ny behandling, som kan vara aktuell för mellan 500 och 1 000 patienter varje år. I riktlinjerna får sådan terapi en medelhög prioritet vilket bör medföra en ökad användning, säger Ola Bratt.

I maj och juni kommer Socialstyrelsen att genomföra seminarier med sjukvårdshuvudmännen i de olika regionerna om riktlinjerna. En slutgiltig version kommer att vara klar vid årsskiftet.

Carl-Magnus Hake

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev