Ultraljud och koksalt effektivt för att hitta cancer i livmodern

Den vanligaste orsaken till att kvinnor som passerat menopausen söker gynekolog är onormala blödningar.  Det är samtidigt en signal för att utreda om det finns cancer i livmoderslemhinnan. Olika studier pekar på att cirka 10 procent av dessa kvinnor har sådan cancer.  Hittills har ett första ultraljud, i syfte att bestämma slemhinnans tjocklek i livmodern, ofta följts av en skrapning som fångat upp vävnad för vidare patologisk analys.  Men nu visar forskning av Elisabeth Epstein, gynekolog vid kvinnokliniken på Universitetssjukhuset Mas i Malmö, att träffsäkerheten i denna metod är dålig. Det kan leda till onödigt många upprepade skrapningar alternativt en försenad cancerdiagnos.  I sin aktuella avhandling jämförde Elisabeth Epstein två olika diagnosmetoder på 105 kvinnor med post-menopausala blödningar, och som hade en slemhinna tjockare än 5 millimeter vid inledande ultraljud. Hon jämförde dels skrapning, dels riktad provtagning med stöd av hysterskopi, det vill säga att biopsin tas under ögats uppsikt med hjälp av endoskopisk utrustning inne i livmodern.  - För de kvinnor som har en slemhinna tjockare än 5 millimeter, missar skrapning hälften av alla polyper, hälften av alla hyperplasier och 10 procent av cancerfallen, berättar Elisabeth Epstein.  Konsekvensen blir att vissa kvinnor ges lugnande besked som är falska. Besvären fortsätter, vilket leder till nya skrapningar.  - Skrapning görs under narkos, vilket inte är riskfritt för vissa äldre. Brister i diagnostiken skapar osäkerhet hos både patient och behandlande gynekolog. Upprepade undersökningar kostar naturligtvis också pengar, påpekar Elisabeth Epstein.  Å andra sidan är hysteroskopi en undersökning som kräver särskild träning och relativt stora resurser, eftersom den i dag vanligen görs under narkos. Men Elisabeth Epstein hävdar att metoden inte är svår att lära sig, och att de flesta hysteroskopier skulle kunna göras med bara lokal eller spinal bedövning.  På basis av sina studier föreslår hon också att alla kvinnor med en förtjockad slemhinna omedelbart undersöks med hydrosonografi, för att säkert se vilka som har polypösa förändringar och som därmed bör skickas till hysteroskopi. Hydrosonografin innebär att en koksaltlösning sprutas in i livmodern i slutet av den inledande ultraljudsundersökningen, vilket gör att polypösa förändringar syns mycket tydligare.  De kvinnor som inte uppvisar polypösa förändringar vid hydrosonografi, behöver inte gå vidare till provtagning och hysteroskopi, anser Elisabeth Epstein.  - Man ska ha klart för sig att alla polyper är potentiellt maligna och bör tas bort. Detta kan göras på ett tillförlitligt sätt vid en hysteroskopi, säger Elisabeth Epstein.  Hon tänker också föreslå att ultraljudssektionen inom Svensk förening för obstetrik och gynekologi under året ska diskutera gemensamma riktlinjer för hur utredning av kvinnor med postmenopausala blödningar bör gå till.  Inför denna diskussion har Elisabeth Epstein också genomfört en enkät bland landets kvinnokliniker. Den visar att handläggningen i dag varierar kraftigt.  Endast två kliniker av de 57 som svarat gör alltid hydrosonografi för att säkert se eventuella polypösa förändringar. 20 kliniker gör det aldrig. Och hela 45 procent av klinikerna gör aldrig hysteroskopi utan förlitar sig enbart på skrapningar.  - Det är långt kvar till en optimal handläggning av dessa patienter, menar Elisabeth Epstein.  I sin avhandling visar hon också att cellprovstagning med hjälp av "sugrör", som Endorette och Pipelle, har ännu större felprocent än skrapning för kvinnor med tjockare slemhinna i livmodern.  Enligt Elisabeth Epstein bör "sugrören" endast användas då man uteslutit att det finns polypösa förändringar eller om slemhinnan är tunnare än 5 millimeter.  Men om slemhinnan är så tunn, är det å andra sidan tveksamt om det behövs någon cellprovtagning över huvud taget, eftersom cancerrisken i denna grupp ligger på under 1 procent.

Hasse Karlsson