Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Nyheter

USA ställs mot Australien i tvist om blodtrycksstudier

Publicerad: 17 mars 2003, 14:59

Ska svensk behandling av hypertoni göras "the American way" eller som på familjeläkar- mottagningar i Australien? Svenska läkare är oeniga om de motsägelsefulla resultaten från två nya blodtrycksstudier och om de går att överföra till svenska förhållanden.


De senaste månaderna har två stora blodtrycksstudier publicerats: den amerikanska Allhat-studien med 33357 patienter och den australiensiska ANBP2, Second Australian National Blood Pressure Study med 6083 patienter.  Mottagandet har varit blandat, liksom tolkningarna av deras resultat.  ANBP2 var en öppen, prospektiv studie där analys av utfall granskades blint, det vill säga av personer som inte kände till patientens läkemedel. Patienterna var i åldrarna 65-84 år och fick behandling för sitt höga blodtryck vid 1594 familjeläkarmottagningar i Australien. Syftet var att jämföra effekten av behandling med antingen ACE-hämmare eller diuretika.  Resultaten visade att risken för att drabbas av en hjärt-kärlhändelse eller dö under studiens gång var 11 procent lägre i gruppen som fick ACE-hämmare, jämfört med patienterna som fick diuretika. Bland män var riskminskningen 17 procent, medan utfallet bland kvinnor var lika i grupperna.  Detta resultat motsägs av den amerikanska Allhat-studien, världens hittills största blodtrycksstudie. De 33357 patienterna i denna randomiserade och dubbelblinda studie var 55 år och äldre och hade utöver högt blodtryck minst en annan riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom.  Syftet var att i första hand studera om en ACE-hämmare eller kalciumantagonist var bättre än ett diuretikapreparat för att förhindra kranskärlssjukdom eller andra hjärt-kärlrelaterade händelser. Resultaten visade ingen skillnad i effekt mellan de tre olika läkemedlen.  I andra hand studerades bland annat effekten på total dödlighet, stroke, hjärtsvikt, perifer kärlsjukdom och sjukhusinläggningar. Det diuretikamedel som användes i studien, klortalidon, skyddade bättre mot hjärtsvikt än både kalciumantagonisten amlodipin och ACE-hämmaren lisinopril. Risken för stroke var högre i gruppen som fick ACE-hämmare.  Allhat i en klass för sig  Arne Melander, professor vid Nepi, Nätverk för läkemedelsepidemiologi och känd debattör om blodtrycksläkemedel, anser att Allhat och ANBP2 inte spelar i samma liga.  - Ingen annan studie kommer i närheten av Allhat i storlek, bredd, tillämpbarhet och kvalitet. Efter Allhat kan vi ännu tydligare än förut säga att tiaziddiuretika i låg dos är förstahandsvalet för hypertonipatienter över 55 år. Intressant är att det gäller även för dem i riskzonen för diabetes, säger Arne Melander.  Peter Nilsson, docent vid avdelningen för medicin, Universitetssjukhuset Mas i Malmö, drar andra slutsatser.  - En lärdom av Allhat är att ett diuretikapreparat, en ACE-hämmare och en kalciumantagonist var likvärdiga i de parametrar som studerades i första hand, säger han.  Att sedan ACE-hämmare föll ut sämre än diuretika i sekundära frågeställningar, som strokerisk, kan enligt Peter Nilsson kopplas till mindre effektiv blodtryckssänkning i ACE-hämmargruppen. Detta förklarar han med den stora andelen afroamerikaner och spansktalande i studien, 55 procent. Personer med afroamerikanskt ursprung svarar särskilt bra på diuretika men mindre bra på ACE-hämmare.  Studie med svensk profil  Den australiensiska studien hade en helt annan uppläggning än Allhat.  - Deltagarnas sammansättning var mer lik den som gäller i svensk primärvård med cirka 95 procent vita. Riskprofilen påminner också om svenska primärvårdspatienter. Detta gör resultaten intressanta. ACE-hämmare föll ut bättre än diuretika, särskilt för män, säger Peter Nilsson.  Arne Melander är dock tämligen kallsinnig till ANBP2. Det går inte att jämföra denna studie med Allhat, hävdar han.  - Antalet patienter var flerfalt lägre, och strikt vetenskapligt fanns ingen signifikant skillnad i effekt mellan diuretika och ACE-hämmare. P-värdet var precis 0,05 och inte lägre, vilket krävs för signifikans. Att endast några få patienter rekryterades från varje vårdcentral sänker värdet, säger han.  Om man ändå gör en direkt jämförelse mellan Allhat och ANBP2 när det gäller primära end-points, blir Arne Melanders slutsats att båda visar att terapi med diuretika är likvärdig med behandling med ACE-hämmare i så måtto att det inte finns någon signifikant skillnad i resultat.  I debatten efter Allhat har studiens hantering av biverkningar ifrågasatts. Det gäller bland annat risken för impotens. Historiskt anses både diuretika och betablockerare kunna orsaka erektionsproblem.  Samband mellan impotens och läkemedel mot högt blodtryck är inte enkelt att reda ut, eftersom sjukdomen i sig försämrar potensen. Det enda läkemedel där impotens nämns som biverkning i FASS är ACE-hämmaren lisinopril - men inte tiaziddiuretika eller kalciumantagonisten amlodipin.  Diabetes är en annan komplikation som historiskt kopplats till både tiazider och äldre former av betablockerare.  - Men det handlade ofta om att man då använde mycket högre doser tiazider; 100 mg tiazider per dag mot de 12,5 mg som ofta ges idag. Ett intressant inslag i Allhat är att diuretika visserligen påverkade sockernivån, men att man inte kunde se några kärlskador. Dock måste man reservera sig mot vad som kan ske vid längre uppföljningstid, säger Arne Melander.

Sten Erik Jensen

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev