Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Nyheter

Var tredje patient utsattes för fel när spruta skulle ges

Publicerad: 13 mars 2009, 08:21

Var tredje patient som injiceras med läkemedel inom intensivvården utsätts för någon form av fel i samband med medicineringen, visar en stor studie som publiceras i dag, fredag.


Ämnen i artikeln:

Läkemedel

Att misstag begås i vården och ofta i samband med att läkemedel ges har visats i flera undersökningar. Men den nu aktuella studien, som publiceras online i tidskriften British Medical Journal i dag visar att fel vid medicineringen verkar ingå i ett gemensamt mönster på intensivvårdsavdelningar runtom i världen.

I studien, som letts av forskare från det medicinska universitetet i Wien, Österrike, mättes fel som begåtts när läkemedel skulle injiceras vid 113 intensivvårdsenheter i 27 länder, bland annat Sverige. Totalt ingick 1 328 patienter i studien.

Undersökningen visar bland annat att en tredjedel av patienterna, 441 stycken, utsattes för 861 misstag och att 191 patienter utsattes för mer än ett misstag.

Studien utfördes under 24 timmar vid två givna dygn under januari 2007. All läkare och sjuksköterskor som var i tjänst ombads att notera alla misstag i samband med injektion av läkemedel på ett formulär som fanns vid sängen hos varje patient.

De absolut vanligaste misstagen var:
- att preparatet injicerades vid fel tidpunkt, vilket skedde i 386 av fallen.
- att vårdpersonalen glömde att ge läkemedlet, 259 av fallen.
- att patienterna fick fel dos av läkemedlet, i 118 fall.
- att de fick fel läkemedel, i 61 av fallen
- att läkemedlet gavs på ett felaktigt sätt, i 37 fall.

British Medical Journal, publicerad online den 13 mars

Följden av dessa misstag ledde i 71 procent av fallen inte till att patienten påverkades. Men 12 patienter blev mycket allvarligt skadade eller dog på grund av misstagen som gjorts på sjukhuset.

Orsakerna till misstagen var enligt de anställda på intensivvårdsavdelningarna i en tredjedel av fallen trötthet eller stress. Andra orsaker var att ett läkemedel nyligen hade ändrat namn eller missar i kommunikationen. I 9 procent av fallen rörde det sig om att vårdpersonal bröt mot rutiner eller riktlinjer.

Resultaten i undersökningen gör inte Johan Carlson, chef för Socialstyrelsens tillsynsavdelning, vidare förvånad.

– Jag kan nog tänka mig att i en stressig miljö som intensivvården så kan det svaja lite. Men vår allmänna uppfattning är att denna typ av vård är väl skött, säger han.

Att misstag görs så att ett läkemedel ges tidigare eller senare än beslutat behöver inte heller betyda att patienten kommer till skada, påpekar Johan Carlson.

Har du någon uppfattning om situationen är liknande i Sverige?

– Vi har inga jämförelser, men gissningsvis ligger vi ganska nära i Sverige.

När det gäller fallet med den anklagade läkaren på Astrid Lindgrens barnsjukhus så gällde det ju också läkemedel som har injicerats – kan det ligga misstag bakom även i sådana fall?

– Jag vill inte gärna kommentera detta fall. Men rent generellt är det så att ett vanligt misstag är att inte föra in åtgärder i journalen.

Ämnen i artikeln:

Läkemedel

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev