Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Nyheter

Varnar för medel som kan ha orsakat spädbarns död

Publicerad: 8 november 2005, 19:52

Ett spädbarn har avlidit och ett annat har utsatts för stor risk att dö på grund av feldosering med kramplösande medel.


Ämnen i artikeln:

Neonatalvård

Svårtolkad text i Fass kan ha bidragit till misstagen. Socialstyrelsen varnar nu sjukvården för preparatet.

En felaktig dos med det kramp-lösande preparatet Pro-Epanutin (phenytoin) kan ha orsakat att ett spädbarn avled vid Helsingborgs lasarett i våras. Doseringen till barnet gjordes med ledning av text och tabeller för dosberäkning i Fass, men blev för hög eftersom informationen var svårtolkad.

Socialstyrelsen har senare fått kännedom om ytterligare ett fall då en överdos med preparatet gavs till ett barn i Kalmar. Barnet var 4,5 år och utgången blev inte lika allvarlig som i det tidigare fallet i Helsingborg. Men även i detta fall ska svårigheten att förstå Fass-tabellerna för dosberäkning ha varit en bidragande orsak till överdoseringen.

Har gått ut med en varning  Eftersom otydligheten om dosblandningen i Fass kan leda till allvarliga konsekvenser har Socialstyrelsen gått ut med en varning till barnklinikerna runt om i landet.

- Det är ovanligt att Socialstyrelsen gör den här typen av varningar till sjukvården men sedan det andra fallet, med det äldre barnet, blivit känt för oss kunde vi inte vänta med att gå ut med den information vi har. Bara tanken på att ytterligare ett barn skulle kunna drabbas gjorde att vi agerade, säger Mette Marklund, byrådirektör på Socialstyrelsens tillsynsenhet i Malmö.

På Socialstyrelsen pågår en lex Maria-utredning om fallet i Helsingborg. Denna är ännu inte avslutad. Fallet i Kalmar anmäldes till Socialstyrelsen i går, den 8 november.

Även om Pro-Epanutin bara rekommenderas för behandling av barn över fem år används det, i bland annat USA och England, ofta som förstahandsval för behandling av kramper hos spädbarn. Detta kan vara en bidragande orsak till att även svensk neonatalvård tagit efter behandlingsmetoden.

- Det kan därför finnas anledning att anpassa rekommendationen för preparatets användande även till mindre barn. Dessutom behöver doseringsrekommendationerna bli tydligare. Vi skulle gärna se att Läkemedelsverket agerade för detta, säger Per Manhem, chef för Socialstyrelsens tillsynsenhet i Malmö.

Arbetar med förtydligande  I våras uppmärksammade Socialstyrelsen både Läkemedelsverket och läkemedelsbolaget Pfizer, som tillverkar Pro-Epanutin, på svårigheterna med att förstå Fasstexten vid beräkning av doser.

- Det är bra att Socialstyrelsen går ut med denna varning eftersom Fass-tabellerna har förenklats på ett olyckligt sätt. Vi kan inte ge andra rekommendationer för användningen av ett preparat än den som produkten är godkänd för, säger Gunilla Sjölin-Forsberg, chef för biverkningsenheten på Läkemedelsverket.

Pfizer arbetar nu med ett förtydligande av texten.

- Vi har gjort förslag på förändringar i doseringsanvisningen som vi hoppas ska minska risken för missförstånd och fel. Så fort dessa är godkända av Läkemedelsverket kommer vi att lägga in den nya texten på Fass hemsida, säger Petra Eurenius, pressinformatör om läkemedel på Pfizer.

En sjuksköterska i Kalmar har tidigare dömts för vållande till annans död, sedan hon 2002 givit ett spädbarn en för hög dos av ett annat kramplösande medel. Fallet uppmärksammades av åklagare som drev ärendet som ett brottsmål.

Detta skall nu upp för prövning i Högsta domstolen som kan ge en prejudicerande dom om huruvida denna typ av misstag inom sjukvården kan ses som brottsmål. Se även Dagens Medicin nr 44/05.

Ämnen i artikeln:

Neonatalvård

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev