Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Söndag29.11.2020

Kontakt

Annonsera

Meny

Starta din prenumeration

Prenumerera

Sök

Omvårdnad

Avled efter sjukhusets läkemedelsmiss

Publicerad: 25 September 2019, 04:00

Mannen avled i sepsis efter att ha fått för hög dos av läkemedlet methotrexate som hämmar snabb cellnybildning.

Foto: Jesper Cederberg

En multisjuk man avled efter att ha fått läkemedlet metotrexat en gång per dag i stället för en gång i veckan. I lex Maria-anmälan skriver Region Gävleborg att mannen avled i sepsis till följd av läkemedelsförgiftning.


Ämnen i artikeln:

Region GävleborgHudiksvalls sjukhusIvoLex Maria

Av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, framgår att det rådde oklarheter kring patientens läkemedel redan när han skrevs in på Hudiksvalls sjukhus. Läkemedlet ordinerades första dagen efter inskrivning utifrån en gammal läkemedelslista som en anhörig hade med sig till sjukhuset.

Ungefär en vecka senare blev mannen sämre. Då upptäckte sjukhuset att han hade brist på blodkroppar och såg feldoseringen av det immunsänkande läkemedlet metotrexat. I stället för en dos i veckan, hade han fått läkemedlet en gång per dag.

Region Gävleborg radar i lex Maria-anmälan upp flera orsaker till felordinationen. Till exempel upplevde underläkaren bristande stöd från överläkare, systemet varnade inte om att potenta läkemedel ordinerats i högre dos än tidigare, samtidigt som rutiner för läkemedelsgenomgång inte följdes.

För att undvika att något liknande händer igen har det bland annat införts obligatoriskt genomgång av läkemedelslista vid rond varje dag. Dessutom har läkare fortbildats i läkemedelsmodulen. Sjukhuset utreder också förutsättningarna för att anställa en farmaceut på kirurgavdelningen.

Ivo bedömer därmed att vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att det upprepas.

Annika Carpman

Reporter

annika.carpman@dagensmedicin.se

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev