Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Omvårdnad

Bara vart tionde allvarligt fall anmäls

Publicerad: 9 september 2015, 05:00

Endast var tionde allvarlig vårdskada på sjukhus anmäls till Ivo. Orsaker är oklara ansvarsförhållanden och att vården inget lär av händelseanalyser, enligt forskare.


Ämnen i artikeln:

Lex MariaIvo

På sjukhusen inträffar årligen 5 000 undvikbara vårdskador som resulterar i bestående men eller bidrar till att patienten avlider. Det visar den granskning av 30 000 journaler på 63 sjukhus som genomförts i SKL:s regi.

Men Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har de senaste åren endast fått ta emot 500–700 lex Maria-anmälningar om året från sjukhusen.

– Underrapporteringen är väldigt stor. Det är uppenbart att fler ärenden borde anmälas av sjukhusen och utredas av Ivo, säger Hans Rutberg, professor i patientsäkerhet vid Linköpings universitet och expert hos SKL.

Inget vet exakt hur stor underrapporteringen är. Men Hans Rutberg uppskattar att sjukvården borde anmäla tre fyra gånger så många ärenden som i dag.

Forskaren och barn­narkos­läkaren Jonas Wrigstad vid Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus studerar hur patientsäkerhetsarbete fungerar i praktiken. Brister i sjuk­husens internutredningar om vårdskador, så kallade händelseanalyser, bidrar till underrapporteringen till Ivo, anser han.

– Ansvaret för den övergripande patientsäkerheten ligger ofta på för låg nivå i organisationen, exempelvis hos en klinikchef som inte har mandat att lösa de aktuella problemen, säger han.

En åtgärd som rekommenderas i en så kallad händelseanalys kanske skulle kräva en dubbelt så stor budget eller en högre bemanning – faktorer som en enskild klinikchef inte kan göra så mycket åt. Då kanske utredningens viktigaste förslag, som verkligen skulle förbättra patient­säker­heten, faller platt till marken.

Sådana förlopp kan bidra till en påtaglig trötthet inför att jobba med händelseanalyser, uppföljning och återkoppling, enligt Jonas Wrigstad.

– Det tycks finnas en magkänsla hos vårdpersonalen att arbetet med händelseanalyser inte leder någonstans och det kan bidra till underrapporteringen.

Jonas Wrigstad och hans forskargrupp har visat att organisationen inte heller lär sig något av just händelseanalyserna.

– Lärdomar efter vårdskador tycks ske på något annat mer svårfångat sätt.

För att göra händelseanalyser krävs det också en stor administrativ apparat, påpekar Jonas Wrigstad.

– Det finns ett generellt motstånd hos vårdpersonal mot mer administration som tar tid från vårdarbetet. Det är ett enkelt mänskligt beteende man inte ska underskatta.

Det gamla synsättet om att myndigheter och sjukhusledning är ute efter att hitta syndabockar tycks också sitta kvar i väggarna, anser Jonas Wrigstad. Det kan göra att enskilda inom personalgrupper eller chefer inte vill lyfta upp olika brister till ytan, trots försäkringar om att det handlar om att hitta systemfel och arbeta med förbättringar.

I dagarna publicerar Jonas Wrigstad och hans forskargrupp en studie om hur Socialstyrelsen och Ivo arbetat med lex Maria-anmälningar under de senaste 20 åren.

– Myndigheterna har svårt att lära sig av sina tidigare lex Maria-utredningar. Arbetet och lärdomarna dokumenteras inte utan sitter i huvu­det på den enskilda utredaren, berättar han.

Den statliga klagomålsutredningen, som leds av Anders Printz, konstaterar i vårens delbetänkande att det finns ett stort antal vårdskador som varken rapporteras från vården till tillsynsmyndigheten eller anmäls av patient eller närstående. Men det är inget utredningen gått vidare med, enligt Anders Printz.

Vårdskador blir inte anmälda

500–700 lex Maria-fall avgörs per år. Men det totala antalet allvarliga vårdskador är 5 000, enligt SKL. Totalt orsakar sjukvården 124 000 skador som borde ha kunnat undvikas, enligt en SKL-rapport.

Källa: Ivo och SKL:s rapport  ”Skador i vården – skadeområden och undvikbarhet”

VIVIANNE SPRENGEL

Ämnen i artikeln:

Lex MariaIvo

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev