Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Måndag19.10.2020

Kontakt

Annonsera

Meny

Starta din prenumeration

Prenumerera

Sök

Ledarskap

IVA-utrustning flög fram som en livsfarlig projektil

Publicerad: 21 Februari 2007, 06:01

En 23-årig man skulle undersökas i en MR-kamera. Men när sjuksköterskan skulle flytta på intensivvårdsutrustningen sögs denna plötsligt in mot kameran med stor kraft. Sedan krävdes fem man och ett rep för att dra loss den.


Vid Universitetssjukhuset i Lund finns två rum med MR-kameror. I det ena skulle en 23-åring man undersökas, och i rummet intill en intensivvårdspatient.

Eftersom MR-kameror är starkt magnetiska används särskild övervakningsutrustning när IVA-patienter ska undersökas. Denna utrustning behövde nu flyttas från 23-åringens rum till patienten i rummet intill.

Men i 23-åringens rum var det trångt. Sjuksköterskan valde därför att rulla utrustningen en annan väg än den vanliga, för att inte rulla vagnen över en infusionsslang som låg på golvet.

Då flög plötsligt IVA-utrustningen med hög fart rakt mot MR-kameran. Sjuksköterskan lyfte reflexmässigt upp armen för att hindra den kraftiga framfarten, något som styrde om projektilens riktning och gjorde att den fastnade på tvären vid MR-kamerans mynning.

Patienten hade på sig hörlurar och märkte ingenting av det tumult som utbröt.

Mannen kunde rullas ut ur MR-kameran och fick besked om att undersökningen skjutits upp.

Fem man fick slita med rep
Sedan hjälptes sammanlagt fem personer åt för att med rep få loss övervakningsutrustningen.

För personalen var den inträffade händelsen helt oväntad. De beskriver det som "alarmerande" att en utrustning som sålts som MR-kompatibel kunde slungas i väg med en kraft som motsvarar flera hundra kilo.

Personalen ansåg sig ha fått information från tillverkaren om att utrustningen skulle vara säker om den hölls utanför en gräns på 40 mT, en enhet som mäter magnetisk fältstyrka, som här motsvarade ungefär någon meter.

I det här fallet överträddes visserligen gränsen. Men personalen trodde att det endast skulle kunna leda till en påverkan på utrustningens funktion, alltså att IVA-övervakningen av patienten samt MR-kamerans bilder skulle kunna försämras.

Tillverkaren, Infiniti Medical AB, anser sig dock ha varit tydlig i sin information. Enligt en produktchef ligger felet helt och hållet på personalen, som hanterat utrustningen felaktigt genom att överträda säkerhetsgränsen.

En decimeter från livsfara
Fysiker på Universitetssjukhuset i Lund har utrett händelsen. Då framkom att även när den MR-säkra utrustningen står utanför säkerhetsgränsen räcker det att någon råkar stöta till den för att den ska komma över den säkra gränsen. Marginalen är endast en eller ett par decimeter innan utrustningen ovillkorligen flyger mot magneten och blir en livsfara för dem i rummet.

Vid sjukhuset har en rad säkerhetsåtgärder vidtagits. Numera finns en större säkerhetsgräns, på 20 mT, tydligt markerad på golvet och all personal är informerad om vad som kan hända om gränsen överträds. Dessutom har en kedja satts upp på väggen, där utrustningen kan hakas fast.

Socialstyrelsen har utrett händelsen som ett lex Maria-ärende. Myndigheten konstaterar att övergången från svagt till starkt magnetfält sker inom en mycket kort sträcka, så den som håller i ett magnetiskt föremål får ingen "varning" genom en ökad dragkraft. Helt plötsligt är kraften så stark att det är omöjligt att hålla fast ett föremål.

I Socialstyrelsens beslut läggs allt ansvar för händelsen på MR-verksamhetens chef. Det hade varit enkelt, menar Socialstyrelsen, att förutse vad som skulle kunna hända i rummet och förebygga risken.

Peter Hochbergs, sjukhusets verksamhetschef på bild- och funktionsdiagnostiskt centrum, håller dock inte med och hänvisar till att den information som lämnats från tillverkaren ansågs otydlig.

Har blivit en väckarklocka
Det säkerhetsarbete som har gjorts för att förhindra en upprepning av olyckan får dock godkänt av Socialstyrelsen.

– Det här har blivit en väckarklocka för oss och även för andra MR-enheter i landet, säger Peter Hochbergs.

Det har inträffat liknande olyckor på andra platser, och då med allvarligare utgång. I till exempel Danmark avled en sexårig pojke sedan han fått en syrgastub i huvudet i samband med en MR-undersökning.

Det har diskuterats om metallbågar liknande dem som finns vid säkerhetskontroller på flygplatser borde sättas upp vid ingången till det rum där MR -undersökningar görs, något som skulle göra det närmast omöjligt att oavsiktligt föra in metallföremål.

– Vi har bestämt oss för att inte satsa på denna lösning. Vi tror att det kan finnas en risk i att förlita sig för mycket på detta, och att säkerhetstänkandet tvärtom skulle trubbas av, säger Peter Hochbergs.

Socialstyrelsen riktar även viss kritik mot utrustningens leverantör. Användarmanualen bör bli tydligare med vilka risker det kan innebära att använda utrustningen nära en MR-kamera, menar myndigheten.

Så flög utrustningen genom rummet

Detta hände ...

En övervakningsmonitor flög rakt mot MR-kamerans magnetfält med stor kraft, vilket innebar en livsfara för dem som var i rummet.

... beroende på:
Omedvetenhet om riskerna. Det var även oklart vilket säkerhetsavstånd som krävdes, eftersom manualen var svår att förstå. Säkerhetsavståndet var dåligt markerat på golvet.

Så borde de ha gjort:
Som i dag: tydliga linjer på golvet markerar korrekta säkerhetsavstånd, som personalen känner till. Rörlig utrustning förankras med kedja som sitter i väggen.

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev